1、p p p 广东工业大学p 学生干部医保知识培训p p 2013年11月第1页，共29页。需要了解的几个数据需要了解的几个数据p120元元/人人.年年p300元元/人人.月月p230000.3元元/人人.年年第2页，共29页。p个人缴费：个人缴费：120元元/人人/年度年度p普通门急诊报销限额：普通门急诊报销限额：300元元/人人/月月p一个医保年度年度累计最高支付限额为上年度本一个医保年度年度累计最高支付限额为上年度本市居民年人均可支配收入的市居民年人均可支配收入的6倍。倍。2013年约为年约为23.3万万第3页，共29页。120元元/年年300元元/月月230000.3元年度累计最高限额年
2、度累计最高限额包括：住院、普通门急诊、特殊门诊的费用个人缴费普通门急诊费用每月报销限额第4页，共29页。参保人享受的医疗待遇 范围及标准第5页，共29页。一、住院（包括生育或终止妊娠住院）一、住院（包括生育或终止妊娠住院）二、门诊二、门诊 1.特殊门诊特殊门诊 门诊特定项目门诊特定项目 门诊指定慢性病门诊指定慢性病 产前门诊检查产前门诊检查 2.普通门（急）诊普通门（急）诊p普通门诊限额管理模式普通门诊限额管理模式 按按6060元元/人人/年拨给学校管理，年拨给学校管理，报销限额报销限额300300元元/人人/月，主要报药费和基本检查月，主要报药费和基本检查p中小学生普通门诊就医模式中小学生普
3、通门诊就医模式第6页，共29页。享受待遇范围第7页，共29页。支付范围支付范围基本医疗费用：属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及标准（简称“三个目录”）规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。第8页，共29页。名词解释：基本医疗费用p在三个目录内，不含个人按规定比例先自付的费用第9页，共29页。5种医疗保如何享受种医疗保如何享受 就医情况就医情况 医保范围内的费用报销医保范围内的费用报销 1.住院住院 2.门诊特定项目门诊特定项目 3.指定慢性病指定慢性病4.产前门诊检查产前门诊检查 由所就诊的定点医疗机构直接通过医保由所就诊的定点医疗机构直接通过医保系统进行结算，
4、学生仅缴属于个人支付系统进行结算，学生仅缴属于个人支付的费用。的费用。4种情况的报销比例各不相同种情况的报销比例各不相同（见后）（见后）5.普通门（急）诊。普通门（急）诊。按所在学校的相关规定结算。按所在学校的相关规定结算。校内就诊仅缴须自付部分，校内就诊仅缴须自付部分，校外指定医院就诊费用：报销校外指定医院就诊费用：报销60校外非指定公立医院急症：报校外非指定公立医院急症：报50 第10页，共29页。门诊特定项目的类别及登记门诊特定项目的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观急诊留观二、三级二、三级医疗机构医疗机构无需登记无需登记恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗一年一年一
5、年一年尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗指定的二、三级医疗机构机构肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗指定的三级指定的三级医疗机构医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构指定的医疗机构六个月六个月(最多登最多登记三次记三次)重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗指定的二、三级指定的二、三级医疗机构医疗机构终身有效终身有效慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床家庭病床指定的医疗机构指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗诊断证明到指定定点医疗机构办
6、理机构办理三个月三个月第11页，共29页。门诊特定项目类别门诊特定项目类别起付标准起付标准（元）（元）共付段统筹基共付段统筹基金支付比例金支付比例（%）基金最高支付限额基金最高支付限额（元（元/月）月）未成年人未成年人及在校学及在校学生生非从业居民非从业居民老年居民老年居民与参保人在住与参保人在住院的支付比院的支付比例一致例一致急诊留观急诊留观480/480/居民医居民医保年度保年度1600/1600/居民居民医保年医保年度度1120/1120/居民居民医保年医保年度度恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗 /放疗放疗无无尿毒症血透尿毒症血透 /腹透腹透肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗6000600
7、0肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗55005500重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗30003000血友病治疗血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗50005000慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗35003500家庭病床家庭病床120120元元/期期400400元元/期期280280元元/期期与参保人在一与参保人在一级定点医疗级定点医疗机构住院的机构住院的支付比例一支付比例一致致第12页，共29页。门慢（门慢（17种慢性病）种慢性病）糖尿病糖尿病慢性心力衰竭（心功能慢性心力衰竭（心功能级以上）级以上）阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎（乙型
8、）（乙型）心脏瓣膜替换手术后抗心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗凝治疗 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎高血压高血压慢性肾功能不全慢性肾功能不全（非透析）（非透析）肝硬化（失代偿期）肝硬化（失代偿期）系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮冠心病冠心病 类风湿性关节炎类风湿性关节炎帕金森综合症帕金森综合症精神分裂症精神分裂症慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 情感性精神病（躁情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作狂发作、抑郁发作及双相障碍）及双相障碍）癫痫癫痫第13页，共29页。门慢待遇支付门慢待遇支付统筹基金统筹基金支付比例支付比例社区卫生服务机构及社区卫生服务机构及指定基层医疗机构指定基层医疗机构85%85%其它医疗机构
9、其它医疗机构65%65%统筹金最高统筹金最高支付限额支付限额城镇居民参保人每人每月每病种城镇居民参保人每人每月每病种100100元，最多选择3种当月有效，不滚存、不累计当月有效，不滚存、不累计第14页，共29页。门诊特定项目、指门诊特定项目、指定慢性病定慢性病持医保卡或社保持医保卡或社保卡、有效身份证卡、有效身份证件等资料件等资料在医院办在医院办理理待遇确待遇确认登记认登记后后到诊室就诊到诊室就诊收费处收费处持持医保卡或社保卡、医保卡或社保卡、有效身份证件有效身份证件通过通过系统结算系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分定点医院定点医院第15页，共29页。住院住院p基金支付住
10、院医疗费用，设定有起付线（基金基金支付住院医疗费用，设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额）额）第16页，共29页。每次住院起付标准每次住院起付标准定点医疗机构等级住院起付标准一级一级120元元二级二级240元元三级三级480元元第17页，共29页。共付段基金及个人支付比例共付段基金及个人支付比例定点医疗定点医疗机构等级机构等级首次参保或重新参保首次参保或重新参保连续两年及以上参连续两年及以上参保保基金基金个人个人基金基金个人个人一级一级85%15%90
11、%10%二级二级75%25%80%20%三级三级65%35%70%30%第18页，共29页。住院流程住院流程持医保卡或社保卡、有效身份持医保卡或社保卡、有效身份证件等资料证件等资料病人需住院病人需住院办理住院手续办理住院手续、治疗治疗达到出院标准达到出院标准出院处出院处持持医保卡或社保医保卡或社保卡、有效身份证卡、有效身份证件件通过系统结算通过系统结算病人只需病人只需交纳个人交纳个人应交部分应交部分出院出院定点医院定点医院第19页，共29页。第20页，共29页。异地就医异地就医p参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民参保学生属于以下异地就医情形的，可按规定享受相应的居民基本医疗
12、保险待遇：基本医疗保险待遇：p1经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；经审批同意转诊到异地医疗机构住院的；p2异地急诊住院或急诊留观的；异地急诊住院或急诊留观的；p3在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异在校学生寒暑假、因病休学期间，回到户籍所在地，或异地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进地分校学习、外地实习期间在当地医疗保险定点医疗机构进行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病行住院、已办理确认登记手续的门诊特定项目、指定慢性病治疗或急诊的；治疗或急诊的；p4政策规定的其他异地就医。政策规定的其他异地就医。不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保
13、险基金不予不属于以上范围异地就医发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。支付。第21页，共29页。零星报销（一）符合异地就医范围的基本医疗费用；（二）经核准，参保学生确因患病急诊或抢救，以及病情特殊需要，在非我市社会保险定点医疗机构住院或急诊留观发生的符合规定的医疗费用；（三）因待遇追溯、系统故障等客观原因导致未能在定点医疗机构正常结算，而定点医疗机构又不能补办系统结算的、已由参保学生垫付的基本医疗费用；（四）符合医疗保险政策规定的其他特殊情况。第22页，共29页。向我市医保经办机构申请零星报销，向我市医保经办机构申请零星报销，经审核结算后，属于居民医保基金支付的费用将经审核结算后，属于居民
14、医保基金支付的费用将划拨到参保学生社保卡（医保卡）。划拨到参保学生社保卡（医保卡）。零星报销需提供哪些资料？零星报销需提供哪些资料？第23页，共29页。医保须知医保须知p一、了解医保知识的途径有很多渠道：p 最方便的是上网看校医院主页的学生医保专栏、还有手头的书。p请注意翻看我的大学从这里开始p学生医保管理规定请翻看学生手册第24页，共29页。二、在校期间患病如何就诊？二、在校期间患病如何就诊？需先凭学生证在校医院就诊，因条件所限需转外校外就诊的医生会开具转诊单，非急症未经转诊自行校外就诊费用自理。三、患病就诊后如何结算医疗费？三、患病就诊后如何结算医疗费？1.普通门急诊的医疗费：普通门急诊的
15、医疗费：按参保学生60元/人拨给学校（作为普通门急诊专项资金），由学校负责管理参保学生普通门（急）诊基本医疗费的报销。详细内容请查阅学生手册上的广东工业大学学生参加城镇居民医保普通门(急)诊医疗管理暂行办法。2.门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住门诊特定项目（如急诊留观等）、指定慢性病、产前门诊检查、住院等费用院等费用的结算：在指定的校外医院看病时，按规定办理相关手续、出示医保卡和身份证，由就诊医疗机构直接通过医保系统进行结算。因特殊情况未能直接结算的，可送医保局作零星报销。第25页，共29页。四、各类情形的医疗费报销比例四、各类情形的医疗费报销比例1、普通门急诊费用的
16、报销（委托所在学校管理）：、普通门急诊费用的报销（委托所在学校管理）：校内、外普通门急诊医疗费：每月最高报销限额共300元/人（注：按费用发生日期进行统算）。校内看病：校内看病：凭学生证、医保卡由普通门诊专项资金支付90%（缴费时直接扣除），个人仅支付10%；在校外选定医疗机构门急诊就诊在校外选定医疗机构门急诊就诊：在就诊日期后1个月内（最迟不超过2个月）按规定提交资料，经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费用予报销60%，个人支付40%.假期或实习期：假期或实习期：在户籍所在地公立医院或实习所在地公立医院所发生的急诊基本医疗费用：在就诊2个月内按规定提交资料，向学校医保办公室申请报销，
17、经校医院医保办公室审核后属于医保范围的医疗费予报销50%，个人支付50%.2、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：、住院及特殊门诊（包括急诊留观）费用的结算：参保学生因病需要住院治疗者，需在广州市公立的医疗保险定点医院住院，在办理入住手续时应出示医保卡，出院结账时凭医保卡仅支付属于个人应支付的部分（起付线以下部分和共付段的35%），属于医保基金支付的（共付段的65%）由医疗机构记账。3、零星报销交医保局审批、零星报销交医保局审批：各类符合零星报销的情形医保基金分别按各类规定的报销比例支付。第26页，共29页。五、报销流程指引五、报销流程指引（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处
18、领取报销金额（一）普通门急诊费用经校医院医保科审核后到财务处领取报销金额 1.不接待个人报销，每隔1-2月定时按班级到年级统一收齐后由医保联络员上交 2.个人须备齐校外资料、并整理成平整的一叠后，按时交给生活委员，再由生活委员交给学院的医保联络员。经医保办审核后发回资料，最后凭发票及结算单到财务处领取所报销的医疗费。3.报销审核时必须提供以下资料，缺一不可：发票；转诊单；清单；病历（需有相应的记录）；医保卡原件；实习、休学期间要有学院的实习、休学证明。（二）零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。（二）零星报销交医保局审核，所报销的金额由医保局注入个人的医保卡。1.由个人备
19、齐零星报销所需资料，每周三交到大学城医院中医院一楼大厅的医保专窗。2.哪些是属于零星报销？零星报销需要提供哪些资料？具体请参阅我校医院部门主页上学学生医保专栏生医保专栏里的相关内容。第27页，共29页。六、有关医保卡的注意事项六、有关医保卡的注意事项领到医保卡时请核对卡上的姓名、身份证号，如有误尽快到学校医保办公室办理更正。修改密码：在光大银行任一营业网点或多媒体查询机、ATM机上修改密码；医保卡仅作为享受医保待遇的凭证，不设个人医疗账户（即原始卡内金额为0），但具有普通储蓄卡的金融功能；参保人零星报销的医疗费由医保局注入该卡账户；医保卡遗失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，须由本人持身份证原件到制卡银行广州市区内任一营业网点挂失、补办新卡。医保卡遗失或重制期间，凭有效身份证件和挂失证明或重制卡回执可暂时替代医保卡。第28页，共29页。演讲完毕，谢谢观看！第29页，共29页。
