1、气道与通气管理中山大学附属第一医院麻醉科莫利求目的目的 在完成本章的学习后，同学们将能够识别各种已经存在或紧急的气道阻塞，了解创建开放性气道并确保通气充足的各项技术。而医师们将能做到以下几点：了解临床上哪些设备可用于处理紧急的气道阻塞；能够识别各种紧急气道梗阻的临床表现；描述各种开放气道并确保充足通气及氧供的技术，以及脉搏氧饱和度二氧化碳的监测；明确“稳定性气道”的概念，并能描述在建立气道的整个过程中如何确保充足的氧供。引言 缺氧能让脑及各重要器官的功能迅速地受到损伤，而在预防低氧血症的措施中，开放气道及足够的通气是最首要的。气道的通畅必须得到保障，我们才能为机体提供充足的氧供及通气支持。补充
2、氧对所有受到创伤的病人都是必要的。创伤后由于气道问题而造成早期死亡的原因主要有 没有意识到开放气道的必要性；无法建立一个开放的气道；没有意识到建立了错误的气道；已经建立好的气道移位；没有意识到通气的重要性；胃内容物的反流、误吸。牢记：开放气道及足够的通气开放气道及足够的通气是至关重要的。气道气道问题评估气道梗阻的发生可能是突然完全性的、部分潜伏性的或周期渐进性的。虽然患者通常会表现出疼痛或焦虑，但气促是气道阻塞和通气不足的最早期的临床表现，而对气道及通气情况做反复多次的评估是十分重要的。有意识改变的病人有相当大的风险会发生气道梗阻，像头部受伤无意识的病人、酒精或其它药物中毒的病人、胸部受创的病
3、人都有可能存在通气功能的障碍，对于这些病人来说，气管内插管能为他们建立一个通畅的气道，以维持机体所需氧供。保持足够的氧供及预防高碳酸血症在创伤病人,尤其是头部受创病人的管理中至关重要。呕吐误吸的防范 医师们需要警惕创伤病人发生呕吐的可能性并做好相关准备，如果发现病人的口腔中有胃内容物的存在，则表示患者发生误吸的风险十分大，此时应立即将病人置于头低位并将头转向一侧，同时应将口咽腔及气管内的呕吐物及返流物吸出。不同部位损伤的气道评估颌面部的创伤颈部的创伤 喉部的创伤 颌面部的创伤面部受创的病人需要进行更积极的气道管理，颌面部的骨折会造成鼻咽及口咽部的堵塞，而出血、牙齿脱落等则会为我们建立一个稳定的
4、气道造成更多的问题。下颌骨骨折的患者，尤其是当两侧下颌骨都存在骨折时，由于其失去了支持气道的正常生理结构，在仰卧位时由于舌根后坠面造成气道梗阻，因此，拒绝平卧的病人往往提示其存在通气及处理气道分泌物的困难。颈部的创伤 颈部创伤往往会损伤血管以致大出血、气道移位及堵塞，此时若无法进行气管内插管，应行紧急气管切开术，而邻近血管的大出血也是需要手术才能得到控制。颈部的创伤也可能造成喉或气管的断裂，而导致气道阻塞及大量的血液进入气管及支气管，对于稳定气道的需求则是十分迫切的。颈部的创伤也可能因为喉或气管的断裂以及血肿的压迫等而造成气道的部分堵塞。最初，这些病人也许能维持足够的通气，然而，一旦存在这种可
5、疑的气道堵塞时，我们必须尽快行气管内插管，建立一个稳定的气道以防止其进一步发展，因为在患者已经发生气道堵塞时再进行操作，往往会太过仓促，以致需要行气管切开术。喉部的创伤 尽管喉部的骨折十分罕见，但是却往往造成急性气道梗阻。而喉部受创的症状可能有：声音嘶哑、皮下气肿及明显的骨折。如果患者存在气道梗阻或呼吸窘迫，我们应尝试行气管内插管，在时间允许的情况下，我们可以考虑在纤维光镜的引导下行插管术。如果插管失败，则必须行紧急气管切开术，随后再行手术修复创伤。因为在这种紧急情况下，由于大量出血而造成操作困难及时间上的限制，虽然气管切开术不作为首选，但却往往能拯救患者的生命。开放性的喉或气管的损伤需引起我
6、们的高度重视，因为气管的完全离断以及血液或软组织堵塞气道会引起急性气道梗阻，需要立即纠正，而且其往往伴随着食道、颈动脉、颈内静脉及周围组织的广泛性的损伤。气道阻塞评估经验谈 大力呼吸常提示患者存在部分的气道阻塞，停止呼吸则表示其已经发展成完全性的气道阻塞。而对于意识水平低下的患者，气道梗阻的症状常不明显，我们应更加细致地监测。用力呼吸往往是气管或支气管损伤的唯一表现。在喉部骨折的情况不能明确的情况下，我们可以通过CT检查来确定创伤的情况。在进行最初的气道评估时，能够与我们交谈的病人常提示其通气功能是良好的。因此，与病人交流并刺激其应答是早期气道评估的最重要的标准。积极正确的应答提示患者的气道通
7、畅，通气功能良好且脑的血流灌注是充足的，不能或错误的应答往往提示患者意识水平的改变或存在气道梗阻。气道梗阻的体征 1、密切观察病人的精神状态，烦躁不安提示患者存在缺氧，神志淡漠表示其已存在高碳酸血症。机体的缺氧还表现为甲床、嘴唇皮肤等的紫绀。2、注意不正常的呼吸音。嘈杂的呼吸音，如鼾声、喉鸣、喘息声等是喉咽部部分梗阻的标志，声音嘶哑、发音困难提示喉头阻塞。3、迅速确定气管位置是否居中。通气通气问题确保气道的通畅是保证机体氧供首要前提，但并非唯一步骤，我们还需要保证足够的通气。气道阻塞、呼吸机制的改变、中枢神经系统抑制都会通气功能造成影响.当清理呼吸道后，通气情况得不到改善时，我们应找寻其它病因
8、。如胸部的创伤，特别是伴随肋骨骨折时，由于呼吸时的疼痛而导致的浅快呼吸都会造成通气不足及低氧血症，老年病人及已经有肺功能障碍的病人在这种情况下则有发生呼吸衰竭的风险。颅内损伤也能造成呼吸模式的异常及通气不足。颈椎损伤时，尤其是损伤到第三、四颈神经时，可导致膈神经功能障碍而产生呼吸肌的麻痹，导致通气量的不足，此时行辅助通气是十分必要的。通气不足的临床表现 1、观察胸壁的起伏情况。胸廓起伏不对称、连枷胸、呼吸费力等症状都提示患者通气功能不佳。2、双肺的听诊。在胸外伤的患者，听诊时呼吸音的减弱或消失需引起我们的高度警惕。呼吸频率增快也提示患者存在通气不足。3、使用脉搏血氧饱和度仪。它能够为我们提供患
9、者的氧饱和度及末稍循环灌注情况的信息，但血氧饱和度正常并不代表通气已经足够。管理我们对气道及通气情况的评估必须做到迅速、准确。此时脉搏血氧饱和度的监测是十分必要的。当确定问题存在或对其表示怀疑时，应立即制定方案以改善氧合及防止通气不足情况进一步恶化，其中包括呼吸道的修复、确实气道的建立、补足通气等的措施方法。由于这些操作可能移动颈部，因此对于所有患者我们应尽量保护其颈椎，尤其是对于那些已经存在颈椎损伤或可疑损伤的患者。对脊髓的保护必须重视，直到其损伤的可能性已经被临床评估及X线检查排除。患者应佩带颈托，当我们进行操作须移除颈托时，也必须使其头颈部保持正中位。此时需要两人一起操作，一人在下方对患
10、者的头部实行手法固定，另一人从侧面移除颈托。在整个气道管理过程中也应手法固定患者的头部以保护患者的颈椎，而对于已知颈椎损伤的病人，则可以采取快速切割的办法以尽量减少移除颈托时造成其颈椎的移动。补充氧气应在气道管理措施实施前或后立即进行，吸引设备也应随时备用。面部受伤的病人可能存在筛骨的骨折，因此当从鼻腔置入吸引管或胃管时，可能进入颅腔。维持气道通畅的技术意识水平低下的患者易发生舌后坠而堵塞呼吸道，此时可以通过提颏或托下颌来防止舌根后坠。但此种手法可能造成或加剧颈椎的损伤，因此手法固定使患者的头部位于正中位在这个过程中也是十分必要的。1、提颏法2、托下颌法3、口咽通气道 4、鼻咽通气道5、食管-
11、气管联合导管6、喉罩通气道7、稳定性气道8、外科气道 喉罩通气道 喉罩不能提供一个稳定性气道，且对未经过专业的训练的人来说，操作有一定的难度。喉罩的应用在急救复苏中的地位还不明确。当插喉罩的患者抵达急诊科后，医生应对其进行迅速评估，决定是否可以移除喉罩或行气管内插管。稳定性气道稳定性气道是指将带有套囊的导管置入气管，并将其用胶布牢牢固定，通过该导管可进行供氧及辅助通气稳定性气道有三种形式：经口气管插管，经鼻气管插管，外科气道。此操作的执行取决于科室的设备条件及患者存在以下情况时：（1）呼吸暂停；（2）用其它方法不能维持气道通畅；（3）保护气道，防止血液、呕吐物等进入气道；（4）预计可能发生气道
12、的堵塞，如吸入性损伤、面部骨折、咽后壁血肿、癫痫持续发作等；（5）闭合性的颅脑创伤，需行辅助通气（GCS评分8）；（6）面罩辅助通气无法维持正常的血氧。患者及周围环境情况决定了实行气道干预的方法和途径，而继续行辅助通气，则需要在充分镇静、镇痛、肌肉松弛剂等的辅助下进行。脉搏血氧饱和度的监测能为我们是否需要建立一个稳定气道以及插管后的成效提供信息。经口及经鼻插管是最常用的方法。脊髓受伤的病人基本是需要行气管插管的稳定性气道-气管内插管 确定患者是否存在颈椎的损伤是十分重要的，但我们也不能为了获得其X线检查结果而延误其气道建立的时间，若患者GCS评分小于8分，则应立即行气管内插管。但是若患者没有行
13、紧急气管内插的必要，则可以考虑先行颈椎X线检查，但正常的X线检查结果并不代表一定不存在颈椎的损伤。经口/经鼻插管注意事项快速顺序诱导插管程序1 做好能随时开放外科气道的准备；2 使用高流量纯氧预充氧；3 按压环状软骨；4 给予镇静剂，如依托咪酯0.3mg/kg或30mg，或咪唑安定2-5mg静脉注射；5 司可林1-2mg/kg或100mg静脉注射；6 肌松作用起效后，行经口气管内插管；7 听诊双肺、观察呼吸末二氧化碳波形确定导管位置后，气囊充气并固定导管；8 停止按压环状软骨；9 行机械通气。外科气道 气管插管失败是建立外科气道的适应症。比如声门水肿、喉部骨折、咽部大量出血而致无法插管时，我们
14、常需开放外科气道。而在需要紧急开放外科气道时，我们常选择环甲膜切开术而不是气管造口术，因为环甲膜切开术相对更容易操作，且出血少，耗时短。外科气道 1、经气管穿刺喷射通气 2、环甲膜切开术 3、经皮气管切开术 E 气道建立法则 气道建立法则仅适用于呼吸窘迫或可疑颈椎受伤且需要紧急行气道管理的患者。我们首先需固定颈椎及保持体持续的氧供。托下颌、气管插管等方法来解决，这些我们都已经讨论过了。对于尚存在自主呼吸的患者，对于操作熟练的医师，可以选择经鼻插管。当然，在有一人能辅助操作固定患者头部时，也可选择经口插管。当经鼻或经口插管失败，而病人呼吸情况十分危急的情况下，我们应行环甲膜切开术。对于窒息的患者
15、，需两人一起操作，一人固定头部，一人行插管术，当严重的颌面部创伤或其它原因导致插管失败时，应行环甲膜切开术。吸氧及辅助通气必须在气道管理的整个过程中一直进行，尽量避免患者出现长时间的缺氧及通气不足。氧合情况 最好的供氧方式是使用合适的面罩并保持氧流量为11L/min，当然，也有很多其它方法可以提高吸入的氧浓度。脉搏血氧饱和度仪监测要求有充足的末稍灌注，且它不能分辨氧合血红蛋白与碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白，于低灌注及一氧化碳中毒病人，其测量值会存在一定的误差。对严重贫血（Hb5g/dL）及低体温（30度）的患者，其测量结果也不可靠。而对于严重创伤的病人，脉搏血氧饱和度的持续监测可对我们的治疗措施
16、是否有效作出及时的评估。通气 带气囊的面罩能够为机体提供有效的通气。而两人操作要比单人操作更能更加有效，因为双手操作能使面罩封闭更为严密而减少漏气，因此我们应尽量双人操作。在给低通气或呼吸暂停的患者进行插管时，也许不能一次成功而需要多次尝试，在此过程中我们也需要定时的给予患者辅助通气。我们可以试着在插管前深吸一口气然后屏住呼吸，当我们需要呼吸时则表示此时应停止操作行辅助通气。气管插管完成后，则需要使用正压通气设备来辅助通气，我们可以采用容量或压力模式。此时我们需要警惕胸内压改变时可能造成的严重并发症，如可能将简单的气胸转变成张力性气胸，或造成严重的气压伤。经验分享 1、在病人严重缺氧且情况持续
17、恶化以致没有时间行插管或开放外科气道时，此时应行环甲膜穿刺并行高频喷射通气来争取时间以开放气道；2、创伤病人可能发生呕吐、误吸，吸引设备必须随时备用，以确保其气道安全；3、使用带气囊的面罩行辅助通气时，会导致胃膨胀，而使病人发生呕吐、误吸，而膨胀的胃也可能压迫腔静脉而导致低血压及心动过缓；4、设备有可能发生问题且不能被预料，如喉镜的灯突然熄灭，电池没电，导管气囊漏气，脉搏血氧饱和度仪不能正常工作等。总结A、对于任何受伤的患者我们应考虑到其发生呼吸道梗阻的可能；B、在所有的气道管理操作中，都需要固定头部在正中位以保护颈椎；C、对于呼吸道梗阻的患者，我们需要为其开放一个稳定的气道并维持充足的氧供和
18、通气；D、当对患者的气道的完整性存在怀疑时，我们应为其开放稳定性气道；E、在开放气道前，我们就应让患者吸氧及辅助通气，尽量避免患者出现长时间的呼吸暂停；F、在气道管理的过程中需要进行反复的评估气道的稳定性，导管的位置，通气的效果等；G、是选择经口还是经鼻插管关键取决于操作医师的经验及对操作的熟练度；H、当插管失败时应开放外科气道。经口气管内插管术和经鼻气管内插经口气管内插管术和经鼻气管内插管术的并发症管术的并发症 导管误入食管，这会导致缺氧甚至死亡；导管进入右主支气管内，会导致只有右肺进行通气，而左肺萎陷；插管失败，这会导致缺氧甚至死亡；呕吐，会引起误吸、缺氧甚至死亡；损伤气道，会引起出血及潜在误吸的危险；牙齿松弛及破碎（是由于使用喉镜片撬开牙齿所致）；套囊破裂漏气，直接导致在通气时无法固定导管，这时需要重新插管；使原本没有神经受损的颈椎骨伤转为颈髓受损；神经受损。环甲膜穿刺术的并发症：环甲膜穿刺术的并发症：通气不足而引起的缺氧和死亡；误吸；食管裂伤；血肿形成；气管后壁损伤；皮下和纵隔气肿；甲状腺的损伤。环甲膜切开术的并发症环甲膜切开术的并发症 误吸；形成软组织通道；声门下狭窄或水肿；喉头水肿；出血或血肿形成；食管裂伤；支气管损伤；纵隔气肿；声音嘶哑、声带麻痹。谢谢！
