1、非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病诊疗诊疗淮南市第一人民医院消化内科淮南市第一人民医院消化内科金铭金铭概念概念l非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素）是一种与胰岛素 抵抗（抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤性肝脏损伤l非酒精性单纯性脂肪肝（非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、）、l非酒精性脂肪性非酒精性脂肪性 肝炎（肝炎（nonalcoholic ste
2、atohepatitis，NASH）l及其相关肝硬化和肝细胞癌及其相关肝硬化和肝细胞癌。新版指南（新版指南（20102010中国）中国）lNAFLD 是是 21 世纪全球重要的公共健康问题世纪全球重要的公共健康问题之一，之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题l2010年年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组专家，性肝病学组专家，修订了修订了非酒精性脂肪性肝非酒精性脂肪性肝病诊疗指南病诊疗指南（2010版）版）推荐意见的证据分级推荐意见的证据分级随机对照试验随机对照试验-1非随机对照试验非随机对照试验-2分组或病例对照分析
3、研究分组或病例对照分析研究-3 多时间系列，明显非对照试验多时间系列，明显非对照试验专家、权威的意见和经验，流行病学描述专家、权威的意见和经验，流行病学描述新版指南（新版指南（20122012美国）美国）l2012年年美国胃肠病协会、美国肝病研究学会共同美国胃肠病协会、美国肝病研究学会共同发表非酒精性脂肪肝临床实践指南发表非酒精性脂肪肝临床实践指南l该指南已经联合发表在该指南已经联合发表在2012年年6月的肝病和月的肝病和美国胃肠病学杂志上美国胃肠病学杂志上l指南共涉及指南共涉及45条推荐意见，条推荐意见，“1或或2”为推荐强度，为推荐强度，“A、B、C”为证据的等级。为证据的等级。指南内容指
4、南内容监测与随访6自然转归2诊断策略3病情评估4两点思考7治疗措施5流行病学11 1 流行病学流行病学lNAFLD 是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因病最常见的原因，中国发达地区成人中国发达地区成人 NAFLD 患病率在患病率在 15%左右左右1 1 流行病学流行病学lNAFLD 的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结的危险因素包括：高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式，构、多坐少动的生活方式，IR、代谢综合、代谢综合 征及其征及其组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和组分（肥胖、高血压、血脂紊乱和 2 型糖尿病）型糖尿病）l体重和腰围增
5、加与体重和腰围增加与 NAFLD 发病有关，腰围比发病有关，腰围比 BMI 更能准确预测脂肪肝更能准确预测脂肪肝2 2 自然转归自然转归lNAFLD进展很慢，随访进展很慢，随访1020年肝硬化发生率年肝硬化发生率低低0.63%；NASH 患者患者1015 年内肝硬化发生年内肝硬化发生率高达率高达1525%lNAFLD患者预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、患者预期寿命缩短，死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病动脉硬化性心血管疾病2 2 自然转归自然转归病情进展的危险因素：病情进展的危险因素：年龄年龄50 岁岁肥胖（特别是内脏性肥胖）肥胖（特别是内脏性肥胖）高血压高血压2 型糖尿型糖尿 病病肝
6、功能损害肝功能损害以及血小板计数减少等以及血小板计数减少等 3 3 诊断策略诊断策略-临床诊断临床诊断鉴于肝组织学诊断难以获得，鉴于肝组织学诊断难以获得，NAFLD 工作定工作定义：义：（1）肝脏影像学表现符合弥漫性脂）肝脏影像学表现符合弥漫性脂 肪肝的诊断标肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释；准且无其他原因可供解释；（2）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原）有代谢综合征相关组分的患者出现不明原 因因的血清的血清 ALT 和（或）和（或）AST、GGT 持续增高半年以持续增高半年以上。减肥和改善上。减肥和改善 IR 后，异常酶谱后，异常酶谱 和影像学脂肪肝和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明
7、确改善甚至恢复正常者可明确 NAFLD 的诊断的诊断 3 3 诊断策略诊断策略-影像学诊断影像学诊断l超声诊断：超声诊断：（1）肝脏近场回声弥漫性增强（）肝脏近场回声弥漫性增强（“明亮肝明亮肝”），回声强于肾脏；），回声强于肾脏；（2）肝内管道结构显示不）肝内管道结构显示不 清；清；（3）肝脏远场回声逐渐衰减。）肝脏远场回声逐渐衰减。lCT 诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝诊断脂肪肝的依据为肝脏密度普遍降低，肝/脾脾 CT 值值 之比小于之比小于 1.0。轻度轻度：0.7肝肝/脾脾 1.0，中度中度：0.5肝肝/脾脾 0.7，重度重度：肝肝/脾脾 0.5 3 3 诊断策略诊断策略-排除标
8、准排除标准首先，首先，需除外需除外其他原因导致的脂肪肝其他原因导致的脂肪肝 lALD（酒精性肝病）（酒精性肝病）l慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎l自身免疫性肝病自身免疫性肝病l肝豆状核变性等肝豆状核变性等其次，还要其次，还要除外除外其他疾病继发的脂肪肝其他疾病继发的脂肪肝l全胃肠外营养全胃肠外营养l炎症性肠病炎症性肠病l甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症l库欣综合征库欣综合征l脂蛋白缺乏血症脂蛋白缺乏血症等等 3 3 诊断策略诊断策略-综合诊断综合诊断l病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV、HCV）+NAFLDlALD+NAFLDl病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV、HCV）+ALD+NAFLD4 4 病情评估
9、病情评估-肝活检肝活检建议肝活检组织学评估主要用于：建议肝活检组织学评估主要用于：（1）经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者；）经常规检查和诊断性治疗仍未能明确诊断的患者；（2）有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化）有进展性肝纤维化的高危人群但缺乏临床或影像学肝硬化证据者；证据者；（3）入选药物临床试验和诊断试验的患者；）入选药物临床试验和诊断试验的患者；（4）由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、）由于其他目的而行腹腔镜检查（如胆囊切除术、胃捆扎胃捆扎术）的患者；术）的患者；（5）患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。）患者强烈要求了解肝病的性质及其预后。5 5 治疗措
10、施治疗措施-改变生活模式改变生活模式l通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体重，通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体重，通常都可以减少肝脏脂肪沉积。通常都可以减少肝脏脂肪沉积。(1,A)l体重至少下降体重至少下降3-5%才能改善肝脂肪变，但是只有才能改善肝脂肪变，但是只有高达高达10%的体重下降才能改善肝脏的炎症坏死程的体重下降才能改善肝脏的炎症坏死程度。度。(1,B)5 5 治疗措施治疗措施-改善改善IRIR，纠正代谢紊乱，纠正代谢紊乱l二甲双胍并不能改善患者的肝组织学损害，故不推荐用于二甲双胍并不能改善患者的肝组织学损害，故不推荐用于NASH的治疗。的治疗。(1,A)l皮格列酮可用于肝活
11、检证实的皮格列酮可用于肝活检证实的NASH患者患者，该药长期应用该药长期应用的效果和安全性尚待明确。的效果和安全性尚待明确。(1,B)l维生素维生素E(-生育酚，生育酚，800 IU/d)可改善无糖尿病的可改善无糖尿病的NASH成人的肝组织学损伤，故可作为无糖尿病的成人的肝组织学损伤，故可作为无糖尿病的NASH成人的成人的一线治疗药物。一线治疗药物。(1,B)lomega-3脂肪酸可作为脂肪酸可作为NAFLD患者高甘油三酯血症治疗患者高甘油三酯血症治疗的一线治疗药物。的一线治疗药物。(1,B)l他汀类药物可以用于他汀类药物可以用于NAFLD和和NASH患者血脂紊乱的治患者血脂紊乱的治疗，但不应
12、作为疗，但不应作为NASH的特异性治疗措施。的特异性治疗措施。（I，B）5 5 治疗措施治疗措施-保肝治疗保肝治疗l目前并无足够证据推荐目前并无足够证据推荐 NAFLD/NASH 患者常规患者常规使用使用保肝保肝药药 物物l根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合合理选用理选用1-2种保肝药物种保肝药物疗程通常需要疗程通常需要 612 个月个月以上以上l不推荐应用熊去氧胆酸治疗不推荐应用熊去氧胆酸治疗NAFLD或或NASH。5 5 治疗措施治疗措施-减肥手术减肥手术lNAFLD或或NASH不是不是肥胖症肥胖症患者前肠减肥手术的患者前肠减肥手术的禁忌证，
13、除非有明确的肝硬化禁忌证，除非有明确的肝硬化(1,A)l对于对于NAFLD导致的肝硬化且各方面符合减肥手术导致的肝硬化且各方面符合减肥手术的患者而言，减肥手术的类型、安全性和有效性的患者而言，减肥手术的类型、安全性和有效性尚缺乏支持性依据尚缺乏支持性依据（I，B）l将减肥手术作为将减肥手术作为NASH患者的一项成熟性治疗手患者的一项成熟性治疗手段推荐为时尚早段推荐为时尚早（I，B）6 6 监测与随访监测与随访l每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和每半年测量体重、腰围、血压、肝功能、血脂和血糖，每年做包血糖，每年做包 括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹括肝脏、胆囊和脾脏在内的上腹部超声检查部超声
14、检查（）l根据患者实际情况并参照有根据患者实际情况并参照有 关诊疗指南，筛查恶关诊疗指南，筛查恶性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝性肿瘤、代谢综合征相关终末期器官病变以及肝硬化的并发症（例如肝硬化的并发症（例如肝 癌和食管癌和食管-胃静脉曲张）胃静脉曲张）（）7 7 两点思考两点思考 NAFLD属于代谢性疾病在肝脏的表现，我们属于代谢性疾病在肝脏的表现，我们在临床治疗和评估病情时应考虑到疾病的整体，而在临床治疗和评估病情时应考虑到疾病的整体，而不能够只看局部；在科研方面，应拓展思路，发挥不能够只看局部；在科研方面，应拓展思路，发挥多学科联合优势，在慢性肝病方面努力做点工作。多学科联合优
15、势，在慢性肝病方面努力做点工作。横向思考，全面评估病情横向思考，全面评估病情肝脏评估指标：肝脏评估指标：血生化、血生化、AFP，肝脏超声检查结论不清，特肝脏超声检查结论不清，特别是不能除外恶性肿瘤时，作别是不能除外恶性肿瘤时，作CT和磁共振检查；和磁共振检查；必要时完必要时完善胃镜和钡透检查明确是否存在食管胃镜静脉曲张善胃镜和钡透检查明确是否存在食管胃镜静脉曲张；代谢评估指标：代谢评估指标：（1）血糖、血糖、血粘度、超敏血粘度、超敏 C-反应蛋白、尿反应蛋白、尿 酸以及尿微量白酸以及尿微量白蛋白等检测代谢综合征有关组分；蛋白等检测代谢综合征有关组分；（2）颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化；）
16、颈部血管彩色多谱勒超声检测动脉硬化；（3）相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、）相关检查明确有无铁负荷过重、睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合多囊卵巢综合 征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症征、甲状腺功能减退症、垂体前叶功能减退症等情况；等情况；横向联合，拓展科研方向横向联合，拓展科研方向（1）引进）引进fibroscan开展开展肝脏瞬时弹性超声检查等肝脏瞬时弹性超声检查等，早期诊断肝纤维化早期诊断肝纤维化（2）联合影像科：）联合影像科：磁共振波谱分析检测肝脏磁共振波谱分析检测肝脏 TG（甘油三脂）（甘油三脂）含量；双源含量；双源 CT 检查检查心脑血管心脑血管；（3）联合内分泌科：）联合内分泌科：葡萄糖钳夹技术测定葡萄糖钳夹技术测定 IR 或通或通过空腹时肝脏葡过空腹时肝脏葡 萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝萄糖输出量与胰岛素的乘积计算肝脏脏 IR 指数；指数；（4）联合生殖中心：脂肪肝与不孕、不育相关性）联合生殖中心：脂肪肝与不孕、不育相关性的研究等。的研究等。Thank you!
