1、1第1页，共255页。西安中美合资长安医院西安中美合资长安医院伏军贤伏军贤 第2页，共255页。一、成人基本生命支持一、成人基本生命支持(BLS)(BLS)二、高级生命支持二、高级生命支持(ACLS)(ACLS)三、特殊情况下的复苏三、特殊情况下的复苏四、复苏后的治疗四、复苏后的治疗五、小儿心跳骤停和复苏五、小儿心跳骤停和复苏六、六、20042004年中国心肺复苏的关注问题年中国心肺复苏的关注问题七、心跳骤停后脑复苏的研究进展七、心跳骤停后脑复苏的研究进展八、国际心肺复苏和心血管急救指南八、国际心肺复苏和心血管急救指南20002000 关于高级心血管生命支持关于高级心血管生命支持(ACLS)(
2、ACLS)急诊处理的原则急诊处理的原则九、九、ACLSACLS流程图流程图3第3页，共255页。心肺复苏心肺复苏(CPR)是针对心脏是针对心脏,呼吸骤停所呼吸骤停所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采时的人工循环并恢复心脏的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸用人工呼吸代替自主呼吸,快速电除颤转复快速电除颤转复心室颤动心室颤动,以及尽早使用血管活性药物来重以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。新恢复自主循环的急救技术。4第4页，共255页。5第5页，共255页。BLS是是CPR的基础，是成活的保证。的基础，是
3、成活的保证。(一一)基本生命生命支持（基本生命生命支持（BLS）适应征）适应征1.呼吸骤停呼吸骤停:很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、很多原因可造成呼吸骤停，包括溺水、卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会咽炎、药物过卒中、气道异物阻塞、吸入烟雾、会咽炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤以及各种原因引起的昏迷量、电击伤、窒息、创伤以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸骤停。原发性呼吸骤停1min1min心脏也将停止跳动。此时做心脏也将停止跳动。此时做胸外按压时数分钟内仍可得到氧合的血液供应。当胸外按压时数分钟内仍可得到氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行呼吸骤停或自主呼吸不足时，保
4、证气道通畅，进行紧急人工气道通畅非常重要，可以防止心脏发生骤紧急人工气道通畅非常重要，可以防止心脏发生骤停。心脏骤停早期，可出现无效的停。心脏骤停早期，可出现无效的“叹气样叹气样”呼吸呼吸动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。动作，但不能与有效的呼吸动作相混淆。6第6页，共255页。2.心脏骤停心脏骤停:除上述引发呼吸骤停并进而引除上述引发呼吸骤停并进而引起心脏骤停的原因外，还包括起心脏骤停的原因外，还包括AMIAMI、严重、严重的心率失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏的心率失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血。药物或毒物或大血管破裂引起的大失血。药物或毒物中毒，严重的电解质紊乱如
5、高血钾或低血中毒，严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血流循环停止，各重要钾等。心脏骤停时血流循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟内恢复血脏器失去氧供，如不能在数分钟内恢复血供。大脑等生命重要器官将发生不可逆的供。大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。损害。7第7页，共255页。(二二)复苏程序复苏程序 BLS的判断极其关键，患者只有经准确的判断的判断极其关键，患者只有经准确的判断后，才能接受更进一步的后，才能接受更进一步的CPR(纠正体位、开放气道纠正体位、开放气道、人工通气或胸外按压、人工通气或胸外按压)。判断患者心脏呼吸骤停要。判断患者心脏呼吸骤停要涉及急救人员的反应能
6、力，无论是判断过程，还是涉及急救人员的反应能力，无论是判断过程，还是相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。相继采取的急救，时间要求非常短暂、迅速。CPR中中A、B、C每一步，即：气道、通气和循环，首先每一步，即：气道、通气和循环，首先需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。如果发需要判断患者有无反应、呼吸和循环体征。如果发现无任何反应，应首先求救急救医疗服务（现无任何反应，应首先求救急救医疗服务（EMS）系统，即尽快启动系统，即尽快启动EMS系统。如果有名急救者，系统。如果有名急救者，一名立即实施一名立即实施CPR，另一名快速求救。，另一名快速求救。8第8页，共255页。1 1、判断患者反应、
7、判断患者反应 当目击者如非医务人员，发现患者没有呼吸，不当目击者如非医务人员，发现患者没有呼吸，不咳嗽，对刺激无任何反应咳嗽，对刺激无任何反应(如眨眼或肢体移动等如眨眼或肢体移动等)即即可判定呼吸心跳停止，并立即开始可判定呼吸心跳停止，并立即开始CPRCPR。2 2、启动、启动EMSSEMSS 拨打急救电话拨打急救电话 立即开始立即开始CPRCPR。对游泳、严重创伤。对游泳、严重创伤、中毒应先、中毒应先CPRCPR再电话急救，并由医生在电话里提供初再电话急救，并由医生在电话里提供初步的急救指导。如果有多人在场，启动步的急救指导。如果有多人在场，启动EMSSEMSS与与CPRCPR同时同时进行。
8、进行。9第9页，共255页。3 3、患者的体位、患者的体位 须使患者仰卧在坚固的平须使患者仰卧在坚固的平(地地)面上，若翻转患者面上，若翻转患者时，颈部应与躯干始终保持在同一轴面上。头颈部创时，颈部应与躯干始终保持在同一轴面上。头颈部创伤或疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者伤或疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对脊髓损伤者不适当的搬动可能造成截瘫。将双上。对脊髓损伤者不适当的搬动可能造成截瘫。将双上肢放置身体两侧，这更适合于肢放置身体两侧，这更适合于CPRCPR。4 4、开放气道开放气道 舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因。如无颈部舌后坠是造成呼吸道阻塞最常见的原因。如无颈部
9、损伤，可采用仰头抬颌法开放气道，并清除患者口中的损伤，可采用仰头抬颌法开放气道，并清除患者口中的异物或呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分异物或呕吐物，用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另一手食指泌物。清除固体异物时，一手按压开下颌，另一手食指将固体异物钩出。将固体异物钩出。10第10页，共255页。5 5、人工呼吸、人工呼吸(1)(1)检查呼吸：检查呼吸：开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，开放气道后，先将耳朵贴近患者的口鼻附近，感觉有无气息，再观察胸口有无起伏动作，最后仔细听有无感觉有无气息，再观察胸口有无起伏动作，最后仔细听有无气流呼出的声
10、音，少许棉花放在口鼻处，可清楚的观察到有气流呼出的声音，少许棉花放在口鼻处，可清楚的观察到有无气流。若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不该无气流。若无上述体征可确定无呼吸。判断及评价时间不该超过超过“10”“10”秒。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常，应立即秒。开放气道后发现无呼吸或呼吸异常，应立即实施人工呼吸。实施人工呼吸。(2)(2)口对口呼吸：口对口呼吸：呼出气体中的氧量呼出气体中的氧量(含含16%-17%)16%-17%)足以满足患者足以满足患者需求。在抢救开始第一时间，向患者肺内吹气需求。在抢救开始第一时间，向患者肺内吹气2 2口，以扩张半萎口，以扩张半萎陷的肺组织，有利于气体交
11、换，对大多数成人在吹气持续陷的肺组织，有利于气体交换，对大多数成人在吹气持续“2”“2”秒以上给予秒以上给予10ml/kg(10ml/kg(约约700-1000)700-1000)的潮气量可提供足够的氧合。的潮气量可提供足够的氧合。通气频率应为通气频率应为10-1210-12次次/分。因为正常人吸入空气中含氧量为分。因为正常人吸入空气中含氧量为21%21%，二氧化碳为，二氧化碳为0.04%0.04%肺组织吸收肺组织吸收20%20%的氧气，其余的氧气，其余80%80%氧气按原样氧气按原样呼出，因此只要给病人吹入的气量呼出，因此只要给病人吹入的气量700ml700ml，则进入肺内氧气可，则进入肺内
12、氧气可达达18%18%基本上是足够的，但若基本上是足够的，但若1000ml1000ml可使胃大量充气。可使胃大量充气。11第11页，共255页。(3)(3)口对鼻呼吸：口对鼻呼吸：若患者牙关紧闭，不能开口，口若患者牙关紧闭，不能开口，口唇损伤时，尤其是救治溺水者时，只要患者头一唇损伤时，尤其是救治溺水者时，只要患者头一露出水面即可行口对鼻呼吸。露出水面即可行口对鼻呼吸。(4)(4)口对面罩呼吸：口对面罩呼吸：用透明有单向阀门的面罩。急救用透明有单向阀门的面罩。急救者可将空气吹入肺内，有的面罩有氧气接口，以者可将空气吹入肺内，有的面罩有氧气接口，以便口对面罩呼吸的同时供给氧气。便口对面罩呼吸的同
13、时供给氧气。（5）球囊面罩装置：）球囊面罩装置：使用球囊面罩可提供正压通气使用球囊面罩可提供正压通气，一般球囊充气容量约为，一般球囊充气容量约为1000ml，足以使肺充分膨胀，足以使肺充分膨胀，双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。，双人操作时，一人压紧面罩，一人挤压皮囊通气。12第12页，共255页。6.循环支持循环支持（1）脉搏检查：）脉搏检查：对对VF患者每延迟电除颤患者每延迟电除颤分钟，死亡增加分钟，死亡增加7-10%。脉搏检查一直是判。脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准。但只有定心脏是否跳动的金标准。但只有15%的人的人能在能在10秒内完成脉搏检查。如果把颈动脉检秒内完成脉
14、搏检查。如果把颈动脉检查作为一种诊断手段，其特异性只有查作为一种诊断手段，其特异性只有90%，敏感性（准确认识有脉搏而没有心脏骤停的敏感性（准确认识有脉搏而没有心脏骤停的患者），只有患者），只有55%，总的准确率只有，总的准确率只有65%，错误率错误率35%。13第13页，共255页。基于以上结果，根据国际心肺复苏基于以上结果，根据国际心肺复苏2000和中国心肺复苏指南和中国心肺复苏指南20022002建议，建议，对非专业急救人员对非专业急救人员,在行在行CPRCPR前不再要求将检前不再要求将检查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，查颈动脉搏动作为一个诊断步骤。因此，非专业急救人员无需根据脉搏检
15、查结果来非专业急救人员无需根据脉搏检查结果来确定是否需要胸外按压或电除颤确定是否需要胸外按压或电除颤,而是要求而是要求检查循环体征。但对于专业急救人员检查循环体征。但对于专业急救人员,仍要仍要求检查脉搏求检查脉搏,以确认循环状态。检查颈动以确认循环状态。检查颈动脉所需时间应在脉所需时间应在1010秒钟以内。秒钟以内。14第14页，共255页。(2)检查循环体征检查循环体征:评价循体征评价循体征,是指评价患者的正常呼吸，是指评价患者的正常呼吸，咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。非专业急救人咳嗽情况，以及对急救通气后的运动反应。非专业急救人员通过看、听、感知呼吸以及患者其他机体运动功能，应员通
16、过看、听、感知呼吸以及患者其他机体运动功能，应仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业人员急救，检查循仔细鉴别正常呼吸和濒死呼吸。对专业人员急救，检查循环体征时，一方面检查颈动脉搏动，所需时间应在环体征时，一方面检查颈动脉搏动，所需时间应在10秒钟秒钟以内。一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴以内。一方面观察呼吸、咳嗽和运动情况，专业人员能鉴别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其他通气形式。别正常呼吸、濒死呼吸，以及心跳骤停时其他通气形式。评价时间不要超过评价时间不要超过10秒钟。如果不能肯定是否有循环，则秒钟。如果不能肯定是否有循环，则应立即开始胸外按压。应立即开始胸外按压。(3)胸外按压
17、：胸外按压：CPR时胸外按压是在胸骨下时胸外按压是在胸骨下1/2提供一系列压力提供一系列压力,这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动这种压力通过增加胸内压或直接挤压心脏产生血液流动,通过胸外通过胸外按压使血液流向肺脏按压使血液流向肺脏,并辅以适当的呼吸并辅以适当的呼吸,就可为脑和重要器官提供就可为脑和重要器官提供充足的氧气以便行电除颤充足的氧气以便行电除颤.15第15页，共255页。国际心肺复苏指南国际心肺复苏指南2000规定按压频率为规定按压频率为100次次/分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工分。单人复苏时，由于按压间隙要行人工通气，因此，按压的实际次数要略小于通气，因此，按压的
18、实际次数要略小于100次次/分。分。指南指南2000规定，在气道建立之前，无论是单人规定，在气道建立之前，无论是单人CPR，还是双人，还是双人CPR，按压，按压/通气比率都要求为通气比率都要求为15:2，因为，因为15次不间断按压比次不间断按压比5次不间断按压所次不间断按压所产生的冠状动脉灌注压要高。气管插管以后，按产生的冠状动脉灌注压要高。气管插管以后，按压与通气可能不同步，此时可用压与通气可能不同步，此时可用5：1的比率。的比率。16第16页，共255页。胸外按压技术：胸外按压技术：1、固定恰当地按压位置，用手指触到靠近急救者一侧患者的胸廓下固定恰当地按压位置，用手指触到靠近急救者一侧患者
19、的胸廓下缘；缘；2、手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处手指向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处(胸骨下切迹胸骨下切迹)3、将手掌贴在紧靠的患者胸骨的下半部。将手掌贴在紧靠的患者胸骨的下半部。(胸骨中下胸骨中下1/3交交 界处界处)原先手指移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长原先手指移动的手掌重叠放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全部压在胸骨上，可避免发轴与胸骨长轴确保一致，保证手掌全部压在胸骨上，可避免发生肋骨骨折，不要按压剑突。生肋骨骨折，不要按压剑突。4、无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手无论手指是伸直，还是交叉在一起，都应离开胸壁，手 指指不应用力向
20、下按压。不应用力向下按压。17第17页，共255页。胸外心脏按压术实际操作胸外心脏按压术实际操作定位1：沿肋弓向中间滑移定位2：胸骨与胸骨下切迹交界处向上二横指定位3：一手掌根部放在按压区定位4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压18第18页，共255页。确保有效按压确保有效按压 肘关节伸直，上肢成一条直线，双肩正对双手，以肘关节伸直，上肢成一条直线，双肩正对双手，以保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方保证每次按压的方向与胸骨垂直。如果按压时用力方向不垂直，部分按压力丧失，会影响按压效果。向不垂直，部分按压力丧失，会影响按压效果。对正常形体的患者，按压幅度为对正常形体的患者，按压幅度为4
21、-5cm，为起到有效按压，为起到有效按压，可根据形体大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可根据形体大小增加或减少按压幅度，最理想的按压效果是可触到颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不可触到颈或股动脉搏动。但按压力量以按压幅度为准，而不仅仅依靠触及到脉搏。仅仅依靠触及到脉搏。19第19页，共255页。每次按压时，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，每次按压时，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此气期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，血液在此气期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面是双手位置保持固定，另一方面减少胸骨复位的冲一方面是双手位置保持固定，另一方面减少
22、胸骨复位的冲击力，以免发生骨折。击力，以免发生骨折。在一次按压周期内，按压与放松的时间个为在一次按压周期内，按压与放松的时间个为50%时，时，可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。在在15次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变手的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓的位置，也不要将手从胸壁上移开，每次按压后，让胸廓恢复到原来的位置后，再进行下一次按压。恢复到原来的位置后，再进行下一次按压。20第20页，共255页。有效按压的标准有效按压的标准 成人按压幅度为成人按压幅度为4-5cm,最理想的最理想的按压效果是可触
23、及颈或股动脉搏动按压效果是可触及颈或股动脉搏动,按压与放松间隔比为按压与放松间隔比为50%。21第21页，共255页。(4)单人单人CPR 1.判定：确定患者是否无反应判定：确定患者是否无反应(拍或轻摇患者并大声呼唤拍或轻摇患者并大声呼唤)2.及时启动及时启动EMSSEMSS 3.气道：采用仰头抬颏法或抬颌法开放气道。气道：采用仰头抬颏法或抬颌法开放气道。4.4.呼吸：确定患者是否无呼吸还是通气不足，如患者无反应但有呼呼吸：确定患者是否无呼吸还是通气不足，如患者无反应但有呼吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如吸，又无脊椎损伤时，将患者置于侧卧体位，保持气道通畅。如患者无反应
24、，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以患者无反应，也无呼吸，将患者置于平躺仰卧位，即开始以1515：2 2的按压的按压/通气比率进行人工呼吸及胸外按压。通气比率进行人工呼吸及胸外按压。5.5.循环：检查循环体征，开始通气后，检查患者的呼吸，咳嗽，有无活动循环：检查循环体征，开始通气后，检查患者的呼吸，咳嗽，有无活动。专业人员通过检查颈动脉搏动。专业人员通过检查颈动脉搏动(不超过不超过1010秒秒)。如无循环征象，立即开。如无循环征象，立即开始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气两次，每次通气时间为始胸外按压。开放气道后，缓慢吹气两次，每次通气时间为2 2秒，再行胸秒，再行胸外按压外按压1515次
25、，完成次，完成4 4个个1515：2 2的按压的按压/通气周期。胸外按压合并症包括：肋通气周期。胸外按压合并症包括：肋骨从胸骨分离、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓骨从胸骨分离、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤和脂肪栓塞。塞。6.6.重新评价：行重新评价：行4 4个个1515：2 2的按压的按压/通气周期，再检查循环体征，如无循通气周期，再检查循环体征，如无循环体征，继续行环体征，继续行CPRCPR。22第22页，共255页。(5)(5)双人双人CPRCPR 双人双人CPRCPR时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍时，一人位于患者身旁，按压胸部，另一人仍位于患者头旁
26、侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动；评价位于患者头旁侧，保持气道通畅，监测颈动脉搏动；评价按压效果，并进行人工通气，按压频率为按压效果，并进行人工通气，按压频率为100100次次/分，按压分，按压/通气比率为通气比率为15:215:2，当按压胸部疲劳时两人可相互对换。气，当按压胸部疲劳时两人可相互对换。气管插管后，一人进行胸外按压，另一人进行人工呼吸，按管插管后，一人进行胸外按压，另一人进行人工呼吸，按压压/通气比率为通气比率为5:15:1。23第23页，共255页。7.气道异物梗阻气道异物梗阻(FBAO)的识别和处理的识别和处理 气道完全梗阻是一种急症气道完全梗阻是一种急症,如不及时治疗如不及
27、时治疗,数分钟内就可数分钟内就可导致死亡导致死亡.上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺上呼吸道梗阻最常见的原因是意识丧失和心肺骤停时发生的舌后坠骤停时发生的舌后坠,无反应的患者可因内在因素无反应的患者可因内在因素(舌，会舌，会厌厌)或外在因素（异物）导致气道梗阻。或外在因素（异物）导致气道梗阻。（1）FBAO的原因：的原因：任何患者突然呼吸骤停都应考任何患者突然呼吸骤停都应考虑到虑到FBAO，尤其是年轻患者，呼吸突然停止。出现紫，尤其是年轻患者，呼吸突然停止。出现紫绀，无任何原因的意识丧失。绀，无任何原因的意识丧失。（2）识别）识别FBAO：识别气道梗阻是抢救成功的关键，识别气道梗阻是抢救
28、成功的关键，因此，鉴别以下急症非常重要。如虚脱、卒中、心脏因此，鉴别以下急症非常重要。如虚脱、卒中、心脏病发作、惊厥或抽搐，药物过量以及其它可能引起呼病发作、惊厥或抽搐，药物过量以及其它可能引起呼吸衰竭，但治疗原则不同。吸衰竭，但治疗原则不同。24第24页，共255页。FBAO患者可能一开始就表现为气体交换不良，如乏患者可能一开始就表现为气体交换不良，如乏力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还力、无效咳嗽，吸气时出现高调噪音，呼吸困难加重，还可出现紫绀，必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能可出现紫绀，必须马上治疗。气道完全梗阻的患者，不能讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，
29、气体交换讲话，不能呼吸或咳嗽，可能用双手抓住颈部，气体交换消失，故必须对此能明确识别，立即救治，否则患者将丧消失，故必须对此能明确识别，立即救治，否则患者将丧失意识，甚至很快发生死亡。失意识，甚至很快发生死亡。（3）解除）解除FBAO：腹部冲击法腹部冲击法 对无意识对无意识FBAO患者的解除方法：胸部按压有助于无反应患者的解除方法：胸部按压有助于无反应患者解除患者解除FBAO。（4）特殊场所的）特殊场所的CPR：CPR中更换场地所，只要有可中更换场地所，只要有可能，就不能中断能，就不能中断CPR，只有在专业人员气管插管时，或电，只有在专业人员气管插管时，或电除颤时，或转运途中出现问题时，才能中
30、断除颤时，或转运途中出现问题时，才能中断CPR，如果只，如果只有一个急救人员，为启动有一个急救人员，为启动EMSS，要停一会，要停一会CPR。（5）BLS易发生的问题和合并症易发生的问题和合并症 人工呼吸的合并症人工呼吸的合并症胸外按压的合并症胸外按压的合并症第25页，共255页。(三三)除颤与除颤方法除颤与除颤方法 1.电除颤：电除颤：据统计，在发生心跳骤停的患者中，据统计，在发生心跳骤停的患者中，80%左右为室颤左右为室颤,其其自行转复者极少。自行转复者极少。室颤最有效的治疗是电除颤。室颤最有效的治疗是电除颤。除颤每延迟分钟，除颤每延迟分钟，成功率将下降成功率将下降7%-10%。故尽早快速
31、除颤是决定其成活的最有效的步。故尽早快速除颤是决定其成活的最有效的步骤。但盲目除颤目前已很少需要骤。但盲目除颤目前已很少需要,这是由于体外自动除颤器这是由于体外自动除颤器(AEDS)可可做出心电诊断做出心电诊断,而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做出而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做出判断。判断。(1)除颤波形和能量水平除颤波形和能量水平 目前目前AEDS包括二类除颤波形包括二类除颤波形:单相和双相波形单相和双相波形,不同的波形对能量的需不同的波形对能量的需求有所不同。一般建议单相波形电除颤：首次电击能量求有所不同。一般建议单相波形电除颤：首次电击能量200J,第二次第二次200
32、-300J,第三次第三次360J.经过三次连续除颤后经过三次连续除颤后,即可达到即可达到99%的除颤成功率。使的除颤成功率。使用用150J有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。有阻抗补偿双相波除颤可有效终止院前发生的室颤。2612第26页，共255页。(2)除颤效果的评价除颤效果的评价 近来研究表明近来研究表明,电击电击5秒钟心电图显示心搏停止或秒钟心电图显示心搏停止或无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根无电活动均可视为电除颤成功。这一时间的规定是根据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏据电生理研究结果而定的，成功除颤后一般心脏停搏的时间应为的时间应为5秒，临床比较易
33、于检测。第一次电除颤后，秒，临床比较易于检测。第一次电除颤后，在给予药物和其它高级生命支持（在给予药物和其它高级生命支持（ACLS）措施前，监）措施前，监测心律测心律5秒，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测秒，可对除颤效果提供最有价值的依据；监测电击后第电击后第1分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规分钟的心律可提供其它信息，如是否恢复规则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是则的心律，包括室上性节律和室性自主节律，以及是否为再灌注心律。否为再灌注心律。27第27页，共255页。“电击指征电击指征”信息：信息：重新出现室颤，重新出现室颤，3次除颤后，患者的循环仍未恢复，复苏者次除颤后，
34、患者的循环仍未恢复，复苏者应立即实施应立即实施1分钟的分钟的CPR，若心律仍为室颤，若心律仍为室颤，则再行一组则再行一组3次的电除颤次的电除颤(注：如一次除颤成注：如一次除颤成功，不必再作第二次功，不必再作第二次)，然后再行，然后再行1分钟的分钟的CPR,直至仪器出现直至仪器出现“无电击指征无电击指征”信息或信息或行高级生命支持（行高级生命支持（ACLS）。不要在一组）。不要在一组3次除颤中检查循环情况，因为这会耽搁仪次除颤中检查循环情况，因为这会耽搁仪器的分析和电击，快速连续电击可部分减器的分析和电击，快速连续电击可部分减少胸部阻抗，提高除颤效果。少胸部阻抗，提高除颤效果。28第28页，共2
35、55页。“无除颤指征无除颤指征”信息信息:无循环体无循环体征征:AEDS提示提示“无除颤指征无除颤指征”信息信息,检查患者的循检查患者的循环体征环体征,如循环仍未恢复，继续行如循环仍未恢复，继续行CPR。3个个“无无除颤指征除颤指征”信息提示成功除颤的可能性很小。信息提示成功除颤的可能性很小。因此行因此行1-2分钟的分钟的CPR后，需再次行心律分析。后，需再次行心律分析。心律分析时，停止心律分析时，停止CPR。循环体征恢复：如。循环体征恢复：如果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼果循环体征恢复，检查患者呼吸，如无自主呼吸即给予人工通气，吸即给予人工通气，10-12次次/分；若有呼吸，将分；
36、若有呼吸，将患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身患者置于恢复体位，除颤器应仍连接在患者身体上体上,如再出现室颤，如再出现室颤，AEDS会发出提示并自动充会发出提示并自动充电电,再行电除颤。再行电除颤。29第29页，共255页。(3)心血管急救心血管急救(ECC)系统与系统与AED ECC系统可用系统可用“生存链生存链”概括，概括，包括四个环包括四个环节节:早期启动早期启动EMSSEMSS早期早期CPRCPR早期电除颤早期早期电除颤早期高级生命支持。高级生命支持。生存链生存链是降低与急性心脏病有关的死是降低与急性心脏病有关的死亡率的一系列行动中重要的环节。亡率的一系列行动中重要的环节。生存链
37、的概念包含了几个重要原则生存链的概念包含了几个重要原则 如果这一连环中任何一个环节变得薄弱，生存链将如果这一连环中任何一个环节变得薄弱，生存链将会降低。会降低。30第30页，共255页。任何一个环节都不应出现问题哪一个环节最为重任何一个环节都不应出现问题哪一个环节最为重要。当然及时发现紧急情况并立即开始救治的环节要。当然及时发现紧急情况并立即开始救治的环节最为重要。如果没有人发现识别病情而立即开始求最为重要。如果没有人发现识别病情而立即开始求救的话，患者使不可能生存的。救的话，患者使不可能生存的。由于快速早期除颤是唯一充分有效的治疗手段由于快速早期除颤是唯一充分有效的治疗手段(只有除颤才能救治
38、室颤性猝死只有除颤才能救治室颤性猝死)，故称其为，故称其为“决决定成人心脏性急症患者生存率唯一重要的因素定成人心脏性急症患者生存率唯一重要的因素”。心血管急救系统心血管急救系统(ECC)(ECC)的有效性不能仅通过评的有效性不能仅通过评价某一环节的好坏来确定，要评价整个系统。患价某一环节的好坏来确定，要评价整个系统。患者出院时的生存率是用来评价对心脏急症患者治者出院时的生存率是用来评价对心脏急症患者治疗有效性的金标准。疗有效性的金标准。31第31页，共255页。四个环节：四个环节：第一个环节第一个环节是早期识别求救：早期发现发病的征兆如胸痛是早期识别求救：早期发现发病的征兆如胸痛气短等对救治成
39、功率影响很大。鼓励患者在发病前向急救医气短等对救治成功率影响很大。鼓励患者在发病前向急救医疗组织求救是这一环节的关键。当出现心脏停搏时，必须快疗组织求救是这一环节的关键。当出现心脏停搏时，必须快速行动；及时发现心脏搏，并求救速行动；及时发现心脏搏，并求救EMSSEMSS；快速呼叫急救疗小；快速呼叫急救疗小组组(通过电话拨打通过电话拨打“120”);“120”);调度员应快速向调度员应快速向EMSEMS出诊小组发出诊小组发出指示并指导他们快速找到患者；出指示并指导他们快速找到患者；EMSEMS小组快速到达患者身小组快速到达患者身旁旁(带着必须的急救仪器带着必须的急救仪器)；确定心脏停搏。；确定心
40、脏停搏。第二环节第二环节是早期是早期CPRCPR：身旁有人发现患者心脏停搏后立即开始：身旁有人发现患者心脏停搏后立即开始CPRCPR是最有效的。如果能在急救人员到达前就进行是最有效的。如果能在急救人员到达前就进行CPRCPR，生存率可，生存率可能会成倍增加。身旁者能会成倍增加。身旁者CPRCPR对婴儿和儿童似乎更加有意义。对婴儿和儿童似乎更加有意义。32第32页，共255页。第三个环节第三个环节是早期除颤：早期除颤是在生存链是早期除颤：早期除颤是在生存链的各个环节中是最有可能提高生存率的措施。的各个环节中是最有可能提高生存率的措施。AEDAED对提高院前心脏停搏患者生存机会，可能是最关对提高院
41、前心脏停搏患者生存机会，可能是最关键的。美国心脏病学会、欧洲复苏委员会以及国键的。美国心脏病学会、欧洲复苏委员会以及国际际LiaiaonLiaiaon复苏委员会都建议每一辆急救车都要复苏委员会都建议每一辆急救车都要携带除颤器，而随行的急救人员都要会使用。携带除颤器，而随行的急救人员都要会使用。第四个环节第四个环节是是ACLSACLS：处理心脏停搏中，早期高级：处理心脏停搏中，早期高级生命支持是另外一个关键环节。大多数专家认为，生命支持是另外一个关键环节。大多数专家认为，由由4 4人组成人组成(2(2名提供名提供ACLSACLS，2 2名提供名提供BLS)BLS)的出诊小组的出诊小组可对心脏病患
42、者提供最有效的帮助。可对心脏病患者提供最有效的帮助。33第33页，共255页。临床和流行病学研究证实，四个环节中电除颤是临床和流行病学研究证实，四个环节中电除颤是抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求抢救患者生命的关键一环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施实施CPR，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器，急救人员都应接受正规培训，在有除颤器时，有权力实施电除颤。在急救人员行时，有权力实施电除颤。在急救人员行BLS的同时应的同时应实施实施AED，心跳骤停患者复苏的存活率会较高。使，心跳骤停患者复苏的存活
43、率会较高。使用用AED的优点包括：人员培训简单，培训费用较低，的优点包括：人员培训简单，培训费用较低，而且使用起来比传统除颤器快捷。早期电除颤应做为而且使用起来比传统除颤器快捷。早期电除颤应做为标准标准EMS的急救内容，院前的急救内容，院前5分钟内完成电除颤作为分钟内完成电除颤作为目标。目标。34第34页，共255页。（4）心律转复）心律转复:房颤用房颤用100-200J单相波除颤单相波除颤,房扑和阵发性房扑和阵发性室上速室上速,首次转复能量这首次转复能量这50-100J,单形性室速首次单形性室速首次100J,多形性室多形性室速为速为200J,室颤则应用非同步模式，室速时如患者无脉搏室颤则应用
44、非同步模式，室速时如患者无脉搏,意识意识丧失丧失,低血压或严重的肺水肿低血压或严重的肺水肿,则应立即行非同步电复律则应立即行非同步电复律,首次应首次应选择选择200J单相波行转复。发现单相波行转复。发现VF或无脉性或无脉性VT应在数秒钟内给应在数秒钟内给予电除额。室上速、房颤和房扑时，同步除颤；无脉性室速和予电除额。室上速、房颤和房扑时，同步除颤；无脉性室速和室颤时，行非同步电复律。室颤时，行非同步电复律。“潜伏潜伏”室颤：室颤：对已经停搏的心脏行除颤并无好处，然而在少对已经停搏的心脏行除颤并无好处，然而在少数患者，一些导联有粗大的室颤波形，而与其相对应导联则仅有极数患者，一些导联有粗大的室颤
45、波形，而与其相对应导联则仅有极微细的颤动称为微细的颤动称为“潜伏室颤潜伏室颤”，可能会出现一条直线，类似于心脏，可能会出现一条直线，类似于心脏停搏，在停搏，在2个导联上检查心律有助于鉴别这种现象。个导联上检查心律有助于鉴别这种现象。2、盲目除颤：、盲目除颤：在无心电监护或心电图诊断的情况下在无心电监护或心电图诊断的情况下,实施的实施的除颤称为盲目除颤除颤称为盲目除颤.目前已很少需要目前已很少需要,这是由于这是由于AEDS可依靠计算可依靠计算机程序来鉴别室颤。而手持除颤器操作者可以通过电极的心电机程序来鉴别室颤。而手持除颤器操作者可以通过电极的心电监测做判断。监测做判断。35第35页，共255页
46、。3.胸前叩击：胸前叩击：胸前叩击可使室速转为窦律，胸前叩击可使室速转为窦律，其有效性在其有效性在11%-25%间。极少数室颤可能被间。极少数室颤可能被胸前重叩终止，但院前发生室颤行胸前叩击胸前重叩终止，但院前发生室颤行胸前叩击成功率很低。因此，不能因为要叩击而延误成功率很低。因此，不能因为要叩击而延误电除颤。由于它有使室速恶化为室颤，心跳电除颤。由于它有使室速恶化为室颤，心跳停止或心肌电机械分离的风险，所以它绝对停止或心肌电机械分离的风险，所以它绝对不能用于室速且有脉搏的病人，除非除颤器不能用于室速且有脉搏的病人，除非除颤器和起搏器能立即使用。和起搏器能立即使用。36第36页，共255页。4
47、.自动体外除颤（自动体外除颤（AEDS）AEDS包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，包括：自动心脏节律分析和电击咨询系统，可建议实施电击，而由操作者按下可建议实施电击，而由操作者按下“SHOCK”按扭，按扭，即可行电除颤。即可行电除颤。AEDS只适用于无反应，无呼吸和无循只适用于无反应，无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者，无论是室上速、环体征的患者。对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。室速还是室颤都有除颤指征。8岁或岁或8 岁以上儿童（体岁以上儿童（体重重25mg）,可使用可使用AEDS,8 岁以下儿童或婴儿不建议行岁以下儿童或婴儿不建议行AEDS。37
48、第37页，共255页。先行先行AEDAED还是先做胸外心脏按压？还是先做胸外心脏按压？1.1.美国推荐先做美国推荐先做AEDAED，而欧洲复苏协会则强，而欧洲复苏协会则强调除颤前按压。调除颤前按压。2.2.人工呼吸与心脏按压比例：试验提示人工呼吸与心脏按压比例：试验提示2:152:15最佳，其血氧饱和度最佳，其血氧饱和度80%80%，而用，而用2:502:50、5:505:50者者均均40%40%；单独按压时，脑的氧输送明显低于；单独按压时，脑的氧输送明显低于2:152:15。38第38页，共255页。39第39页，共255页。ACLSACLS应包含应用器械支持通气，应包含应用器械支持通气，建
49、立静脉通道，药物使用，心脏监护建立静脉通道，药物使用，心脏监护，电除颤和控制心律失常及复苏后的，电除颤和控制心律失常及复苏后的监护。监护。ACLS ACLS是基础生命支持的延续，是抢是基础生命支持的延续，是抢救程序的另一端，这个观念十分重要救程序的另一端，这个观念十分重要。ACLSACLS中中“D”“D”并非除颤而是鉴别并非除颤而是鉴别诊断。诊断。40第40页，共255页。（一）通气与氧供（一）通气与氧供 1.吸氧吸氧 心肺复苏（心肺复苏（CPR）时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含）时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含0.16-0.17(16%-17%)氧浓度氧浓度(FiO2)的空气
50、的空气,理想时肺泡内氧分压可达理想时肺泡内氧分压可达10.7Kpa(80mmHg)。心跳骤停或心肺复苏（。心跳骤停或心肺复苏（CPR）时，由于心输）时，由于心输出量下降和外周血氧供障碍时，导致组织缺氧。组织缺氧导致代谢出量下降和外周血氧供障碍时，导致组织缺氧。组织缺氧导致代谢障碍和代谢性酸中毒，化学药物和电解质治疗，也对酸碱平衡产生障碍和代谢性酸中毒，化学药物和电解质治疗，也对酸碱平衡产生影响。由于以上原因，在影响。由于以上原因，在BLS和和ACLS时，推荐吸入时，推荐吸入100%的纯氧，的纯氧，高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度高的氧分压可以增加动脉血中氧的溶解度,进而加强氧的运输进而加强
