1、 ICU:段希平第1页，共45页。定义：定义：在冠状动脉病变的基础在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，断，使相应的心肌严重而持久地急性使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死（死（a c t u e m y o c a r d i a l infarction,AMI）心肌梗死（心肌梗塞心肌梗死（心肌梗塞）第2页，共45页。第3页，共45页。病因及发病机制 基本病变基本病变 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄管腔严重狭窄 侧枝循环尚未建立侧枝循环尚未建立 心肌供血不足心肌供血不
2、足在此基础上发生血供在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断进一步急剧减少或中断1h,心肌梗死心肌梗死第4页，共45页。1 1、休克、脱水、出血、外科手术或、休克、脱水、出血、外科手术或严重的心律失常严重的心律失常 2 2、工作过累、重体力劳动等、工作过累、重体力劳动等 3 3、精神紧张，情绪激动时、精神紧张，情绪激动时 4 4、饱餐、大量饮酒、进食大量脂、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。肪物质。5 5、寒冷刺激，特别是迎冷风、寒冷刺激，特别是迎冷风疾走疾走 6 6、便秘，尤其是在老年人中，因、便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致排便用力屏气而导致诱因第5页，共45页。斑块破溃 出血、
3、血栓形成 血管痉挛 冠脉急性闭塞 休克 脱水 出血 严重心律失常 饱餐（高脂肪餐）血脂提高 血粘度，血小板粘附性增高 血栓形成 劳累 激动 血压剧增血供急血供急剧中断剧中断冠脉血冠脉血流量减流量减少少血液粘血液粘附性增附性增高高左室负荷左室负荷剧增剧增心肌耗氧心肌耗氧增加增加病因病因第6页，共45页。病理一、冠脉病变一、冠脉病变 与与 梗死部位梗死部位 左室前壁、心尖部、下侧壁、左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 隔面、后间隔、右室梗塞、隔面、后间隔、右室梗塞、窦房结、房室节可受累窦房结、房室节可受累第7页，共45页。临床表现发病前数日有乏力，胸部不
4、适，活动时心悸，气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁，性质较剧，持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。第8页，共45页。临床表现疼痛心律失常低血压和休克全身症状胃肠道症状心力衰竭前壁前壁MI-MI-室性心律失常，室性心室性心律失常，室性心律失常最常见；律失常最常见；警告性室性心律失常，当有以下表现时：警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（频发室早（5 5次次/分），成对室早或短阵室速、多源性室早，均有发生室颤、分），成对室早或短阵室速、多源性室早，均有发生室颤、猝死的可能猝死的可能以室性期前收缩最多，常为室颤以室性期前收缩最多，常为室颤前兆。前兆。室颤室颤/室扑最致
5、命室扑最致命下壁下壁-窦性心动过缓、房室传导阻窦性心动过缓、房室传导阻滞滞疼痛缓解后疼痛缓解后收缩压仍收缩压仍80mmHg,或原有高血或原有高血压收缩压下降压收缩压下降80mmHg；伴有烦躁不安，皮肤湿冷，脉细速，伴有烦躁不安，皮肤湿冷，脉细速，多汗，少尿，神志迟钝多汗，少尿，神志迟钝 原因：心肌坏死原因：心肌坏死 CO下降下降 神经发射神经发射 周围血管扩张周围血管扩张原因：心梗后心脏缩舒功能明原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调。显减弱，以及收缩不协调。表现：主要为左心衰表现：主要为左心衰，当当右室梗死可表现为右心衰，右室梗死可表现为右心衰，BP下降。下降。第9页，共45页。1
6、、疼痛：是最早出现的症状，患者常烦躁不安，出汗，恐惧，有濒死感。u特点：重、长、汗、怕u注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI第10页，共45页。第11页，共45页。实验室和其他检查特征性改变心电图动态演变梗死定位ECG第12页，共45页。T波倒置-缺血ST段抬高呈弓背向上型-损伤宽而深的Q波-病理性Q波-坏死第13页，共45页。第14页，共45页。第15页，共45页。第16页，共45页。实验室检查实验室检查1、血液 检查：WBC增高，ESR增快2、血心肌增高：肌红蛋白（出现最早）肌钙蛋白（特异性指标）检验项目检验项目正常值正常值12.1510:0712:2912.1612.1712.1
7、8肌红蛋白肌红蛋白(ng/ml)7-76412.00565.00139.0034.00肌钙蛋白肌钙蛋白T(ng/ml)0-0.10.541.2519.315.96心肌酶心肌酶a-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（u/l）80-220711.0567.0乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（u/l）120-250736.0591.0肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（u/l）0-25217.019.0肌酸肌酶（肌酸肌酶（u/l）50-3102313.0278.0谷草转氨酶（谷草转氨酶（u/l）15-40169.036.0血红蛋白（血红蛋白（g/l）7288N端脑钠肽（端脑钠肽（pg/ml）0-125282.003392
8、.003610.00D-二聚体（二聚体（ug/ml）0-0.51.942.22降钙素原降钙素原(ng/ml)0-0.50.291.300.59第17页，共45页。并发症 轻者：HF-顽固性HF 重者：急性肺水肿，死亡乳头肌功能失调或断裂 间隔穿孔-VSD 游离壁破裂-心包积血，压塞，死亡心脏破裂 A栓塞：脑、肾、脾、四肢 V栓塞：肺动脉栓塞栓塞 心界左侧扩大，心尖搏动广泛，收缩压杂音室壁瘤 MI后数周-数月，反复发生心包炎，肺炎，胸膜炎，发热，胸痛症状心肌梗死后综合征第18页，共45页。u1、监护。u2、休息：卧床休息2周。u3、吸氧。原则：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，
9、缩小心肌梗塞范围，及处理并发症防止猝死。及早发现 及早治疗 第19页，共45页。应尽早解除疼痛，一般可杜冷丁50100mg，或吗啡510mg，为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg 肌注。控制休克：控制休克：有条件者应进行血流动力学监测，根据中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压判定休克的原因，给予针对性治疗。消除心律失常：消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。治疗心力衰竭：治疗心力衰竭：严格休息、镇痛或吸氧外，可先用利尿剂，常有效而安全。第20页，共45页。u 抗凝疗法：广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。u受体阻滞剂：急性心肌梗塞早期，应用心得安或美多心安可能减轻心脏负荷，
10、改善心肌缺血的灌注。u 钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。u 葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，714日为一疗程，可促进游离脂肪酸的脂化过程，并抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。u 激素：急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。第21页，共45页。是起病3-6小时，（最多12小时）内使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑哦有利，改善预后。u 应用
11、溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为 纤溶酶而溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。第22页，共45页。可长期口服阿斯匹林100mg日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发，剂量：250mg，每日12次，口服。病情稳定并无症状，34月后，体力恢复，可酌情恢复部分轻工作，应避免过重体力劳动或情绪紧张。第23页，共45页。病例汇报-八知道 1、病人的基本情况 2、诊断、既往史 3、病情、饮食、睡眠、排泄 4、阳性体征、阳性检查指标 5、专科护理要点 6、主要用药及目的
12、7、常见并发症及预防 8、针对护理计划第24页，共45页。病例基本情况床号床号2床床姓名姓名孟宪海孟宪海性别性别男男年龄年龄54岁岁职业职业工人工人诊诊断断1 1、急性前壁心肌梗死、心律失常、室颤、心肺复苏术、急性前壁心肌梗死、心律失常、室颤、心肺复苏术后、心源性休克后、心源性休克2 2、贫血原因待查：上消化道出血待除外、贫血原因待查：上消化道出血待除外3 3、胃间质细胞瘤、胃间质细胞瘤 4 4、型糖尿病型糖尿病既既往往史史1 1、型糖尿病型糖尿病5 5年，血糖最高年，血糖最高19.7mmol/L,19.7mmol/L,未予药物治未予药物治疗及监测疗及监测2 2、“胃间质瘤胃间质瘤”1 1年，
13、胃部恶性肿瘤，已发生肝脏转移，年，胃部恶性肿瘤，已发生肝脏转移，口服口服“甲磺酸伊马替尼片甲磺酸伊马替尼片”治疗治疗3 3、否认有食物、药物过敏史，手术、外伤、输血史。、否认有食物、药物过敏史，手术、外伤、输血史。第25页，共45页。病例-病史主因主因发作性心悸气短发作性心悸气短6天，天，12.13 10:00入住呼吸内科入住呼吸内科12.15 2:40诉胸部酸痛，持续10余分钟后缓解3:50诉胸部酸痛，位于胸骨中下段，约手掌大小，呈持续性，无放散性疼痛。Bp130/90mmHg4:00突发意识丧失，抽搐，呼吸缓慢，立即给予心肺复苏。心电图示：室颤，除颤3次，转为窦性心律。请重症医学科会诊：给
14、予气管插管开放气道；予肾上腺素0.5mg静脉注射，门冬氨酸钾镁60ml静点。患者呕吐，为黄绿色胃内容物，予负压吸引。4:15患者意识转清，能正确回答问题，呼吸规律，四肢活动良好拔出气管插管时间时间病情变化病情变化治疗、用药、目的、治疗、用药、目的、12.15转入6:30T：36.5，P：0次/分，R:30次/分，Bp:0mmHg.昏迷状态，双侧瞳孔正大等圆，直径4mm,对光反射灵敏。心率420次/分，心电监护示：室颤。双侧眼睑水肿，结膜苍白，无黄染。呼吸浅快，双侧眼睑水肿，结膜苍白，无黄染。呼吸浅快，双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿罗音和痰鸣音。双肺呼吸音弱，右肺可闻及湿罗音和痰鸣音。1、立即心肺复
15、苏，电除颤，行气管插管术予呼吸机辅助通气。2、心电、血氧饱和度监测，电脑血糖监测3、肾上腺素1mg 静推，胺碘酮抗心律失常药泵入，氯化钠快速补液静点6:50患者恢复窦性心律，Bp:80/50mmHg。患者躁动地西泮10静脉注射7:30患者意识恢复，呼吸平稳，心律：110次/分化验结果回报：红细胞：2.21*1012/L,血红蛋白：72g/L钾：2.98mmol/L复合辅酶A营养心肌，艾斯奥美拉唑抑制胃酸分泌，氨基酸、转化糖、VC营养药物，头孢哌酮抗炎药物治疗,予多巴胺组液升压药物。“AB”型RH阳性去白悬浮红细胞2单位静点。加强补钾治疗，监测血糖。患者无溶栓及冠脉介入指征，患者有消化道出血，恶
16、性肿瘤为抗凝，抗血小板聚集治疗禁忌，心患者无溶栓及冠脉介入指征，患者有消化道出血，恶性肿瘤为抗凝，抗血小板聚集治疗禁忌，心源性休克不能应用扩张血管药物治疗。源性休克不能应用扩张血管药物治疗。12.16患者夜间入睡困难，示意疼痛难忍给予布桂嗪0.1g肌肉注射，持续心电监护，呼吸机辅助呼吸12.17 患者神志清，呼吸平稳，咳痰有力，夜间睡眠差，咽喉部疼痛难忍，拔出气管插管，给予无创呼吸机辅助呼吸予吗啡皮下注射，甲泼尼松龙防喉头水肿药物治疗。口服温开水无不适12.18患者夜间可间断入睡，无发热及胸痛，呼吸平稳停呼吸机辅助呼吸，给予面罩吸氧。予流食12.19患者病情平稳，转入心内科继续治疗第26页，共
17、45页。阳性检查阳性检查心脏彩超：心脏彩超：左房增大，余心脏腔室内径正常，节律不整，室壁厚度及运动幅度正常，主动脉瓣回声增强，与瓣膜未见明显异常，心包腔内未见明显液性暗区二尖瓣环组织多普勒E/A：1CDFI:二尖瓣收缩期可见轻度反流视谱 三尖瓣收缩期可见轻度反流视谱。左房增大 二、三尖瓣轻度返流左室舒左室舒张功能减低张功能减低胸胸部部CT平扫：平扫：冠状动脉走行区可见钙化斑：冠状动脉硬化心电心电图：图：V1-V5，ST段抬高明显，新出现右束支传导阻滞病例-阳性体征，阳性检查指标检验项目检验项目正常值正常值12.1510:0712:2912.1612.1712.18肌红蛋白肌红蛋白(ng/ml)
18、7-76412.00565.00139.0034.00肌钙蛋白肌钙蛋白T(ng/ml)0-0.10.541.2519.315.96心肌酶心肌酶a-羟丁酸脱氢酶（羟丁酸脱氢酶（u/l）80-220711.0567.0乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（u/l）120-250736.0591.0肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（u/l）0-25217.019.0肌酸肌酶（肌酸肌酶（u/l）50-3102313.0278.0谷草转氨酶（谷草转氨酶（u/l）15-40169.036.0血红蛋白（血红蛋白（g/l）7288N端脑钠肽（端脑钠肽（pg/ml）0-125282.003392.003610.00D-二聚体（
19、二聚体（ug/ml）0-0.51.942.22降钙素原降钙素原(ng/ml)0-0.50.291.300.59第27页，共45页。护理诊断护理诊断1、疼痛、疼痛 与心肌缺血坏死有与心肌缺血坏死有关关2、有便秘的危险、有便秘的危险 与进食少、与进食少、活动少、不习惯床上排便有活动少、不习惯床上排便有关。关。4、知识缺乏、知识缺乏 与医疗信息来与医疗信息来源受限有关源受限有关5、焦虑、焦虑 恐惧恐惧 与剧烈疼痛濒与剧烈疼痛濒死感及担心预后有关死感及担心预后有关6、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与长期卧床，与长期卧床，缺乏锻炼有关缺乏锻炼有关7、心输出量减少、心输出量减少 与心肌坏与心肌坏死心泵血功能
20、下降有关。死心泵血功能下降有关。8、潜在并发症：心律失常、潜在并发症：心律失常、心力衰竭心力衰竭第28页，共45页。护理目标护理目标 可主诉疼痛程度减轻或消失 活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失 能描述预防便秘的措施，不发生便秘可以了解冠心病和心肌梗死的基本知识和防治方法 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心 睡眠情况得到改善及时处理心律失常和心力衰竭第29页，共45页。休息：痛时绝对卧床，环境安静，限制探视 给氧：间断或持续给氧 心理护理：疼痛剧烈时尽量有人陪伴，病人表达内心感受，接收病人反应。介绍环境，监护仪的作用，工作操作是稳健，不慌不忙，不要在病人面前讨论病情 止痛治疗的护理：遵医
21、嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，注意有无呼吸抑制，脉搏加快等不良反应，随时监测血压1 1、疼痛、疼痛护理护理措施措施第30页，共45页。急性期绝对卧床休息协助病人生活护理制定合理的活动计划解释合理活动的重要性指导病人进行康复训练活动时的监测2 2、活动无耐力、活动无耐力第31页，共45页。运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练 若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平出现下列情况应减慢运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、
22、头晕、恶心、呕吐等 心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分，或血压变化超过20mmHg 心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分，或血压变化超过30mmHg康复训练康复训练第32页，共45页。活动量安排活动量安排 第一周 严格卧床休息，可做低运动量的体力活动，如肢体的被动活动，减少静脉血液瘀滞及血栓形成 第二周 应逐渐增加体力活动，可被动或主动的床上坐起，增加床边起坐的时间、次数和活动量第三周 可在床边室内活动和自身护理 第四周 可离开病室到走廊、厕等处，作近距离的活动 一个月后可出院休养 病后第7-8周，可行康复训练允许病人做一般家务劳动及完全自我护理 2-3个月可恢复工作第33页
23、，共45页。3 3、便秘、便秘 1指导患者进食富含纤维素的水果和蔬菜 2、排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱口服果导片或应用开塞露 3、排便时提供隐蔽的环境 4、严密监测生命体征，尤其血压变化第34页，共45页。知识缺乏知识缺乏给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时对家属进行健康宣教第35页，共45页。焦虑焦虑 1、解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心 2、讲解入住ICU后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到有效及时的治疗 3、加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖 4、鼓励患者多饮水，以利
24、造影剂的尽早排出，减少对肾脏的损害第36页，共45页。睡眠形态的紊乱睡眠形态的紊乱1 1、协助患者翻身，按摩受压皮肤，缓解患者、协助患者翻身，按摩受压皮肤，缓解患者因久卧而产生的不适因久卧而产生的不适2 2创造舒适、安静的环境，增加舒适度创造舒适、安静的环境，增加舒适度3 3、将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人、将监护仪的报警声尽量调低，以免影响病人休息，增加心理负担休息，增加心理负担4 4遵医嘱可以口服舒乐安定遵医嘱可以口服舒乐安定第37页，共45页。心输出量减少心输出量减少1 1、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐、急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动进方式活动2 2、
25、协助病人生活护理、协助病人生活护理3 3、少量多餐易消化饮食，限制探视、少量多餐易消化饮食，限制探视4 4、记录出入量，控制输液速度、记录出入量，控制输液速度5 5、备好急救器械和药品、备好急救器械和药品第38页，共45页。潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭1 1、监测患者的心率、血压、监测患者的心率、血压、CVPCVP、及血氧饱和度，、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿罗音2 2、记录患者的、记录患者的2424小时出入量小时出入量3 3、避
26、免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏、避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素负担的因素4 4、一旦发生心力衰竭，按心衰进行护理、一旦发生心力衰竭，按心衰进行护理第39页，共45页。潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常1 1、急性期严密心电监护，及时发现心率和心律的、急性期严密心电监护，及时发现心率和心律的变化。变化。2 2、发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞、发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生。时，应立即通知医生。3 3、遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏、遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生。停搏的发生。4 4、备好急救药品
27、和设备，随时准备抢救。、备好急救药品和设备，随时准备抢救。第40页，共45页。饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食饮食调节：低饱和脂肪和低胆固醇饮食 戒烟：是心肌梗死后二级预防的重要措施戒烟：是心肌梗死后二级预防的重要措施 心理指导：心肌梗死后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力心理指导：心肌梗死后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情平和的心情，正确对待自己的病情康复治疗康复治疗 建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以建议病人出院后进行康复训练，适当运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间提高病人的心理健康水平和生活质量，延长存活时间 用药指导用药指导 指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊应，并教会病人定期测脉搏，定期门诊随诊。健康指导健康指导第41页，共45页。第42页，共45页。请爱护我们的心脏!谢谢！第43页，共45页。第44页，共45页。谢谢您的观看！第45页，共45页。
