1、无创DNA产前检测学术研讨会第1页，共135页。2会议安排：2:30-2：40 会议开始，院长致开幕词 2:40-4:20 开始专家讲课，孔祥东教授主讲遗传咨询概论 4:20-4:50 安诺优达公司主讲无创产前DNA检测 4:50-5:00 专家和参会人员互动提问:00-5:30 组织嘉宾参观医院。第2页，共135页。2022-7-31温馨提示 为了营造舒适的听课环境，会场内禁止吸烟 为了不影响听课效果，请把手机调制震动或者静音 听课期间 如有疑问请记录下来，会后安排有专家答疑时间第3页，共135页。4专家简介孔祥东 产前诊断中心主任 博士 教授 硕士生导师 遗传病学博士，毕业于四川大学华西临
2、床医学院，建立了郑州大学第一附属医院遗传病诊断技术平台，包括遗传咨询门诊，羊膜腔穿刺术，经腹绒毛膜取样术，染色体分析技术，DNA测序技术，荧光原位杂交技术，DNA芯片技术，DNA亲子鉴定技术等。主要从事各类遗传病、胎儿异常的遗传咨询和遗传学诊断。现为中国优生科学协会常务理事中华医学遗传学杂志编委河南省遗传学会常务理事河南省医学会医学遗传学分会常委河南省医学会围产医学分会常委河南省产前诊断技术服务机构评审专家组成员发表论文80余篇，主持或参与国家级、省级科研课题8项，获河南省科技进步奖二等奖3项。第4页，共135页。产科遗传咨询概论郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院产前诊断中心产前诊断中心
3、 孔祥东孔祥东郑大一附院产前诊断中心 孔祥东第5页，共135页。v产科医师是出生缺陷的产科医师是出生缺陷的 监测者，亲历者，见证者监测者，亲历者，见证者v预防出生缺陷，实现优生优育是产科预防出生缺陷，实现优生优育是产科医师的传统任务之一医师的传统任务之一第6页，共135页。产科医师面临的新挑战优生优育观念的挑战优生优育观念的挑战 少生，优生，精养少生，优生，精养新理论的挑战新理论的挑战 胎儿医学，产前诊断，宫内治疗胎儿医学，产前诊断，宫内治疗 无创性胎儿诊断无创性胎儿诊断信息化的挑战信息化的挑战 网络高度发达网络高度发达 获得信息的渠道增多获得信息的渠道增多第7页，共135页。产科医师面临的新
4、挑战新技术应用的挑战新技术应用的挑战 FISH，基因诊断，高通量测序，基因诊断，高通量测序，DNA芯片芯片 胎儿超声、心电图、核磁共振胎儿超声、心电图、核磁共振胎儿生存环境恶劣的挑战胎儿生存环境恶劣的挑战 环境污染，新药，新技术的应用环境污染，新药，新技术的应用医患关系紧张的挑战医患关系紧张的挑战 错误出生，医疗事故？错误出生，医疗事故？第8页，共135页。中国出生缺陷的现状 出生缺陷总发生率约为出生缺陷总发生率约为5.6%全国每年出生时临床明显可见的出生缺陷约全国每年出生时临床明显可见的出生缺陷约25万例万例第9页，共135页。我国围产期出生缺陷总发生率呈上升趋势我国围产期出生缺陷总发生率呈
5、上升趋势第10页，共135页。出生缺陷 影响人的一生 影响一个家庭 影响一个社会第11页，共135页。出生缺陷的原因 遗传遗传 环境环境第12页，共135页。基因和染色体是遗传信息的载体 人染色体：人染色体：23对染色体，对染色体，46条条 男性：男性：46，XY 女性：女性：46，XX 人人 基基 因：因：1.9万个基因万个基因 遗遗 传传 病：病：基因和染色体发生有害突变导致的疾病基因和染色体发生有害突变导致的疾病遗传性因素遗传性因素第13页，共135页。遗传病分类 染色体病染色体病唐氏综合征，唐氏综合征，18-三体，三体，Turner综合征综合征流产流产 基因病基因病 遗传性耳聋遗传性耳
6、聋 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 地中海贫血地中海贫血 囊性纤维化囊性纤维化 进行肌营养不良进行肌营养不良 脊髓性肌萎缩症脊髓性肌萎缩症 白化病白化病 血友病等血友病等第14页，共135页。胎儿宫内环境有害因素 生物致畸：生物致畸：主要为主要为TORCH感染感染 非生物致畸：非生物致畸：指一些理化因素，指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒、如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒、环境污染等环境污染等第15页，共135页。出生缺陷预防一级预防一级预防 孕前预防孕前预防二级预防二级预防 产前筛查、诊断产前筛查、诊断 三级预防三级预防 生后，新生儿筛查生后，新生儿筛查 第16页，共135页。出生缺
7、陷的一级预防 适龄生育适龄生育 合理营养，合理营养，补充叶酸补充叶酸 疾病的早期发现和治疗疾病的早期发现和治疗 谨慎用药谨慎用药 戒烟戒酒戒烟戒酒 避免放射线照射及接触放射性核素避免放射线照射及接触放射性核素 避免污染环境暴露避免污染环境暴露 避免接触高温环境避免接触高温环境第17页，共135页。出生缺陷的二级预防 产前筛查产前筛查 唐氏筛查唐氏筛查(孕妇血清学生化指标筛查孕妇血清学生化指标筛查)无创性无创性DNA产前筛查产前筛查21、18、13-三体征筛查三体征筛查 筛查只是确定风险妊娠，必须经过产前诊断确诊筛查只是确定风险妊娠，必须经过产前诊断确诊 产前诊断产前诊断第18页，共135页。出
8、生缺陷的三级预防 宫内治疗：宫内治疗：基因治疗，外科治疗，内科治疗基因治疗，外科治疗，内科治疗 新生儿筛查新生儿筛查 苯丙酮尿症筛查苯丙酮尿症筛查 先天性甲状腺功能低下的筛查先天性甲状腺功能低下的筛查 听力筛查听力筛查 出生后临床或物理治疗出生后临床或物理治疗 第19页，共135页。产科优生遗传咨询是产科优生遗传咨询是出生缺陷预防最重要的一道防线出生缺陷预防最重要的一道防线第20页，共135页。产前优生咨询 针对各种高危因素，针对各种高危因素，评估评估本次妊娠发生本次妊娠发生 出出生缺陷的生缺陷的风险风险 并根据不同的适应征，进行并根据不同的适应征，进行产前诊断产前诊断 解释解释产前诊断的产前
9、诊断的结果结果以及可能的以及可能的妊娠结局妊娠结局第21页，共135页。遗传病因素的遗传咨询第22页，共135页。复发性流产第23页，共135页。复发性流产原因原因 非遗传性原因：非遗传性原因：40-50%胚胎或胎儿遗传物质异常：胚胎或胎儿遗传物质异常：50-60%第24页，共135页。胚胎染色体异常 是临床可识别流产的最主要原因是临床可识别流产的最主要原因 妊娠前妊娠前3个月个月的自然流产胎儿中，染色体异的自然流产胎儿中，染色体异常占常占50-60%常染色体三体常染色体三体 50%多倍体畸形多倍体畸形 25-30%X染色单体染色单体 10%染色体结构失衡染色体结构失衡 5%第25页，共135
10、页。胚胎染色体异常在妊娠在妊娠4-6月月及以后的流产中，染色体及以后的流产中，染色体异常的类型与足月活产的情况相似：异常的类型与足月活产的情况相似：13,18,21三体三体X染色体单体染色体单体性染色体多体异常性染色体多体异常第26页，共135页。不同妊娠阶段流产的染色体异常比例Frequency of CHR anomalies%第27页，共135页。复发性流产夫妇的遗传学分析 胚胎或胎儿染色体新突变胚胎或胎儿染色体新突变 50%三体综合征：三体综合征：16-三体、三体、22-三体、三体、21-三体、三体、18-三体、三体、15-三体三体 性染色体异常：性染色体异常：45,X、47,XXY
11、单倍体：单倍体：23,X 三倍体三倍体:69,XXX;69,XXY 微缺失或微重复：微缺失或微重复：染色体微阵列（芯片）染色体微阵列（芯片）夫妻双方染色体异常导致：夫妻双方染色体异常导致：5%第28页，共135页。复发性流产夫妇的遗传学咨询复发性流产：复发性流产：应当首先建议进行遗传学检测应当首先建议进行遗传学检测 建议胚胎流产物进行遗传学分析建议胚胎流产物进行遗传学分析 建议夫妻双方染色体核型分析建议夫妻双方染色体核型分析 第29页，共135页。复发性流产夫妇的遗传学咨询胚胎流产物遗传学分析胚胎流产物遗传学分析 如果胚胎染色体发生新的突变如果胚胎染色体发生新的突变 下次妊娠再发风险较低下次妊
12、娠再发风险较低夫妻双方染色体核型分析夫妻双方染色体核型分析 如果一方为平衡易位核型携带者如果一方为平衡易位核型携带者 建议采用辅助生育技术生育建议采用辅助生育技术生育 第30页，共135页。21三体发病率 我国平均发病率我国平均发病率1/680 我国每我国每20分钟降生分钟降生1名唐名唐氏儿氏儿 原因不明原因不明母亲生育年龄母亲生育年龄21三体综合征发三体综合征发病率病率45岁岁1/50第31页，共135页。染色体病遗传咨询所有所有35岁以下孕妇：岁以下孕妇：唐氏综合征血清学筛查唐氏综合征血清学筛查 筛查高危孕妇进行产前诊断筛查高危孕妇进行产前诊断所有所有35岁以上孕妇：岁以上孕妇：建议直接进
13、行产前诊断建议直接进行产前诊断生育过染色体患儿的夫妇：生育过染色体患儿的夫妇：再次怀孕时，在孕中期进行产前诊再次怀孕时，在孕中期进行产前诊断断第32页，共135页。单基因病（家族遗传病）由单个突变基因引起由单个突变基因引起 遗传性耳聋遗传性耳聋 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 血友病血友病 白化病白化病 遗传性多囊肾病遗传性多囊肾病 肾上腺皮质增生肾上腺皮质增生 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 脊髓性肌萎缩脊髓性肌萎缩 大疱性表皮松解症大疱性表皮松解症 遗传性并多指症遗传性并多指症 先天性夜盲症先天性夜盲症 先天性白内障先天性白内障第33页，共135页。单基因病（家族遗传病）发病率低发病率低 种类多种
14、类多 症状或基因代代相传症状或基因代代相传 目前大部分遗传病可通过目前大部分遗传病可通过 产前诊断预防产前诊断预防第34页，共135页。多基因病遗传咨询 遗传因素遗传因素+环境因素共同作用环境因素共同作用 常表现为胎儿结构畸形常表现为胎儿结构畸形 开放性脊柱裂开放性脊柱裂 唇腭裂唇腭裂 无脑儿无脑儿 先天性心脏病等先天性心脏病等第35页，共135页。多基因病的遗传咨询 再发一般不超过再发一般不超过510，可建议再次生育，可建议再次生育 均无法进行基因诊断，可通过超声进行产前诊断均无法进行基因诊断，可通过超声进行产前诊断第36页，共135页。孕期环境致畸因子的遗传咨询孕期环境致畸因子的遗传咨询第
15、37页，共135页。致畸敏感度高致畸敏感度高，致畸敏感度低致畸敏感度低 人胚胎主要器官的致畸敏感期人胚胎主要器官的致畸敏感期致畸敏感期致畸敏感期 第第3 39 9周周外生殖器外生殖器腭腭牙牙唇唇下肢下肢耳耳眼眼心脏心脏中枢神经系统中枢神经系统胚胎发育时期（周，受精龄）胚胎发育时期（周，受精龄）87 76 65 53820121094 43 32 21 1上肢上肢第38页，共135页。环境致畸与妊娠 1 周内周内 受精卵尚未着床，受精卵尚未着床，不受孕期用药的影响不受孕期用药的影响 814天天 刚植入子宫内膜刚植入子宫内膜,胎层尚未分化胎层尚未分化 要么自然流产，要么无影响要么自然流产，要么无影
16、响 39 周周 胚胎发育重要阶段胚胎发育重要阶段 致畸高度敏感期致畸高度敏感期 易受外界环境和药物易受外界环境和药物 的影响的影响 10 周后周后(即停经即停经12 周后周后)各器官分化已基本完成各器官分化已基本完成,环环境因素影响有限境因素影响有限第39页，共135页。致孕期感染并具有高致畸作用的一组病原致孕期感染并具有高致畸作用的一组病原体体刚地弓形虫(Toxoplasma gondii,简称TOXO)风疹病毒(Rubella virus,简称RV)巨细胞病毒(Cytomegalo virus,简称CMV)单纯疱疹病毒(Herpes simples virus,简称HSV)其它高致畸病原体
17、:Others 如:EB疱疹病毒(Epstein-Barr Virus 简称EBV)细小病毒19(Parvo Virus简称B19)水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus简称VZV)梅毒螺旋体(Syphilis,简称TP)TORCH 第40页，共135页。妇女在妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改妇女在妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改变变,易发生易发生TORCH各病原体活动性感染各病原体活动性感染,包包括原发性感染及复发性感染。括原发性感染及复发性感染。病原体通过胎盘绒毛屏障垂直传播给胎儿胎盘绒毛屏障垂直传播给胎儿，导致流产、早产、畸形、死胎及中枢神经系统发育障碍，围产医
18、学中特称为TORCH综合征.近年来世界许多发达国家已将TORCH检测列为孕妇常规筛查项目TORCH病原体的特点病原体的特点第41页，共135页。IgM：检测微生物的：检测微生物的近期感染近期感染，或慢性病，或慢性病患者有否患者有否重新被潜伏病毒感染重新被潜伏病毒感染的近期活动的近期活动情况，因而能较为准确的反应临床表现病情况，因而能较为准确的反应临床表现病症。症。IgG：检测主要用以说明：检测主要用以说明既往感染史既往感染史。TORCHIgM和IgG抗体的特点第42页，共135页。胎儿TORCH病原体感染的处理 妊娠早期妊娠早期如如外周血外周血确定孕妇患巨细胞病毒、风疹病毒、确定孕妇患巨细胞病
19、毒、风疹病毒、弓形虫感染，应弓形虫感染，应建议终止妊娠建议终止妊娠 妊娠中期妊娠中期母体感染母体感染TORCH时，抽取时，抽取羊水羊水或脐静脉血检或脐静脉血检查特异性查特异性IgM，若为，若为阳性阳性，应建议终止妊娠应建议终止妊娠 慎在孕前进行慎在孕前进行TORCH的检测的检测第43页，共135页。孕期超声检查安全性 超声检查已成为许多疾病诊断的必需手段，也是检查胎超声检查已成为许多疾病诊断的必需手段，也是检查胎儿的必需工具儿的必需工具 目前在妇产科界已经达成共识，认为目前在妇产科界已经达成共识，认为孕期超声检查孕期超声检查包包括多普勒检查对胎儿括多普勒检查对胎儿是安全是安全的。的。第44页，
20、共135页。孕期X线检查安全性 X线检查对胎儿的影响与线检查对胎儿的影响与X线的辐射量和暴露时机有关线的辐射量和暴露时机有关 大剂量大剂量的的X线辐射可能引起流产、畸形等，但医学辐射线辐射可能引起流产、畸形等，但医学辐射检查的机体吸收剂量极低。检查的机体吸收剂量极低。在在受精后受精后2周前或周前或20周后周后，单次，单次X线摄片不会对胎儿造线摄片不会对胎儿造成损害，因此在成损害，因此在受精后受精后220周内周内非必需的非必需的X线检查应慎线检查应慎重或延期进行。重或延期进行。第45页，共135页。孕期核磁共振检查安全性 目前核磁共振检查对胎儿的影响尚不明确，尽管多数研究目前核磁共振检查对胎儿的
21、影响尚不明确，尽管多数研究显示其对动物胚胎发育无影响，仍少数研究认为孕早期暴显示其对动物胚胎发育无影响，仍少数研究认为孕早期暴露与核磁共振检查的磁场中可能对动物胎儿有致畸作用。露与核磁共振检查的磁场中可能对动物胎儿有致畸作用。因此因此孕妇在早孕期行此检查仍需慎重孕妇在早孕期行此检查仍需慎重，对早孕期的孕妇，对早孕期的孕妇，只有当该检查关乎到对此疾病的处理决策时才可使用。只有当该检查关乎到对此疾病的处理决策时才可使用。核磁共振检查对中晚期妊娠的胎儿是安全的核磁共振检查对中晚期妊娠的胎儿是安全的第46页，共135页。预防接种与妊娠原则上，妊娠期不进行任何预防接种原则上，妊娠期不进行任何预防接种 孕
22、期不能接种疫苗，至少间隔三个月后受孕：孕期不能接种疫苗，至少间隔三个月后受孕：麻疹、风疹、脊髓灰质炎等麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 孕期传染病爆发时可接种疫苗：孕期传染病爆发时可接种疫苗：伤寒杆菌、炭疽杆菌等灭活菌疫苗伤寒杆菌、炭疽杆菌等灭活菌疫苗 孕期可接种疫苗：孕期可接种疫苗：乙肝、破伤风、狂犬病、水痘、脑膜炎等乙肝、破伤风、狂犬病、水痘、脑膜炎等第47页，共135页。孕期咨询医学建议v常规产前检查，围产期保健v产前筛查v产前诊断第48页，共135页。产前筛查产前筛查二级预防第49页，共135页。产前筛查定义产前筛查产前筛查-通过简便、经济和较少创伤的检测方法，从通过简便、经济和较少创伤的检测
23、方法，从孕妇群体中发现某些怀疑有先天性畸形和遗传性疾病孕妇群体中发现某些怀疑有先天性畸形和遗传性疾病胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。产前筛查是胎儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断。产前筛查是对所有孕妇人群的对所有孕妇人群的筛选过程筛选过程，并非临床上的最终诊断。，并非临床上的最终诊断。第50页，共135页。产前筛查病种的选择 唐氏综合征唐氏综合征 开放性神经管缺陷开放性神经管缺陷第51页，共135页。唐氏综合征患儿唐氏综合征患儿第52页，共135页。三体型21-三体(FISH)der(21;21)唐氏综合征核型图谱第53页，共135页。无脑儿无脑儿脊柱裂脊柱裂脑积水脑积水开放性神经管缺陷开放
24、性神经管缺陷第54页，共135页。血清标志物产前筛查主要手段 母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇胎儿的高危孕妇 产前筛查中最常用的血清标志物是产前筛查中最常用的血清标志物是AFPAFP、游离游离-HCG-HCG、游离雌三醇（、游离雌三醇（uEuE3 3）和妊娠相）和妊娠相关血浆蛋白（关血浆蛋白（PAPP-APAPP-A）等。）等。第55页，共135页。AFP是oNTD及先天愚型的标记物母体血清中升高的母体血清中升高的AFPAFP全部来自胎儿全部来自胎儿 唐氏综合征胎儿唐氏综合征胎儿 母体血清母体血清AFPAFP水平比正常妊娠水平比正常妊娠低低
25、 oNTDoNTD胎儿胎儿 孕妇血清及羊水中的孕妇血清及羊水中的AFPAFP水平比正常妊娠水平比正常妊娠高高第56页，共135页。hCG是唐氏综合征的标记物 妊娠中期怀有妊娠中期怀有唐氏综合征唐氏综合征儿的母儿的母亲血清中亲血清中hCGhCG比正常妊娠比正常妊娠高高。第57页，共135页。v 早孕期唐氏筛查早孕期唐氏筛查（在（在11-13+6周采血）周采血）PAPP-A+-HCG 结合检出率更高结合检出率更高v 中孕期唐氏筛查中孕期唐氏筛查（在（在14-20+6周采血）周采血）AFP+游离游离-HCG+uE3 21-三体、三体、18-三体、神经管缺陷三体、神经管缺陷v 早、中孕期联合筛查早、中
26、孕期联合筛查唐氏综合征产前筛查第58页，共135页。胎儿颈项后透明层厚度（NT）胎儿颈后透明带是目前染色体异常产前超声筛查中得到广泛认可的筛查指标。在孕1113+6周（胎儿CRL为45-84mm）时行超声检查下可见胎儿颈后呈现一处透明区域，即为胎儿颈后透明带。第59页，共135页。早孕期超声筛查v NT是独立的早孕期筛查指标（是独立的早孕期筛查指标（3.0mm）第60页，共135页。常用术语中位数（中位数（Median）-在一系列递增的数列中位于中间的那个数值在一系列递增的数列中位于中间的那个数值正常中位数值的倍数（正常中位数值的倍数（MoM）-孕妇体内标志物检测值除以相同孕周正常孕妇的中位数
27、值该比值即为孕妇体内标志物检测值除以相同孕周正常孕妇的中位数值该比值即为MoM 风险率（风险率（Risk）-在在DS的筛查中，风险率是以的筛查中，风险率是以1：n的可能几率来表示的，在相同条件下，出生的的可能几率来表示的，在相同条件下，出生的n个正常新生儿中，会有一个发生先天愚型。个正常新生儿中，会有一个发生先天愚型。Cut off（筛查截断值）（筛查截断值）-用以区分高风险和低风险人群的一个风险率数值。用以区分高风险和低风险人群的一个风险率数值。通常国际上将截断值的假阳性率确定在通常国际上将截断值的假阳性率确定在5-8%之间。我们的之间。我们的Cut off为为1/275。第61页，共135
28、页。常用术语假阴性假阴性-检测结果显示为正常但实际其妊娠胎儿是唐氏患儿的病例。检测结果显示为正常但实际其妊娠胎儿是唐氏患儿的病例。假阴性假阴性/（真阳性（真阳性+假阴性）假阴性）100%（漏诊率漏诊率）假阳性率假阳性率-检测结果显示为高危病例但实际其妊娠胎儿为非唐氏患儿的病例。检测结果显示为高危病例但实际其妊娠胎儿为非唐氏患儿的病例。假阳性率：假阳性假阳性率：假阳性/（真阴性（真阴性+假阳性）假阳性）100%（误诊率误诊率）v申请单信息填写完整无误：年龄、申请单信息填写完整无误：年龄、孕周孕周、体重、体重v孕妇知情同意孕妇知情同意第62页，共135页。产前筛查对表型正常的人群进行产前筛查。第6
29、3页，共135页。产前筛查筛查出较高可能孕育异常胎儿的高风险人群。第64页，共135页。产前筛查高风险人群最后通过诊断性措施，如绒毛、羊水或脐带血穿刺等方法确诊异常胎儿。第65页，共135页。血清学筛查结果及处理意见 高风险：高风险：产前诊断产前诊断 低风险：低风险：不需要产前诊断，可能漏检不需要产前诊断，可能漏检 临界风险临界风险(1/6001/275)：建议产前诊断建议产前诊断第66页，共135页。 定义：定义：抽取孕妇外周血采用高通量测序技术进行抽取孕妇外周血采用高通量测序技术进行 胎儿胎儿21-三体、三体、18-三体、三体、13-三体综合征三体综合征检测检测 不具有非羊膜腔或绒毛膜穿刺
30、损伤性不具有非羊膜腔或绒毛膜穿刺损伤性 准确性：准确性：99.2%（21-三体和三体和18-三体）三体）高风险孕妇：高风险孕妇：需要产前诊断验证需要产前诊断验证无创DNA产前检测-高级筛查第67页，共135页。无创产前DNA诊断 原理原理 孕妇血浆核酸来自于凋亡的胚胎滋养层细胞孕妇血浆核酸来自于凋亡的胚胎滋养层细胞 条件条件 高通量测序高通量测序 生物信息学生物信息学第68页，共135页。无创产前DNA检测技术源于母血浆胎儿游离DNA的发现胎儿游离DNALancet.1997p 母体外周血含有的胎母体外周血含有的胎儿儿DNA，几乎全部来，几乎全部来源于胎盘滋养层细胞源于胎盘滋养层细胞。p 怀孕
31、怀孕4周可检出，周可检出，8周周后含量上升并稳定存后含量上升并稳定存在，胎儿娩出后在，胎儿娩出后2小时小时消失。消失。第69页，共135页。2胎儿胎儿染色体非整倍体导致母血浆中游离DNA剂量变化101120%胚胎 DNA38 8母亲第70页，共135页。无创性胎儿非整倍体(NTPT)检测 大量临床测试表明，大量临床测试表明，NIPT技术对于技术对于21和和18三三体检测的灵敏度和特异性均接近体检测的灵敏度和特异性均接近100%，13三体三体的检测准确度也在提高，性染色体的准确性需的检测准确度也在提高，性染色体的准确性需要提高要提高 假阳性和假阴性不能避免假阳性和假阴性不能避免第71页，共135
32、页。NIPT假阳性 假阳性：假阳性：误诊，实际无病，但根据筛检误诊，实际无病，但根据筛检 被判为有病被判为有病 假阳性原因：假阳性原因：1.局限性胎盘嵌合型局限性胎盘嵌合型 21三体假阳性三体假阳性 2.单亲二体单亲二体 21三体假阳性三体假阳性 3.母亲为非整倍体母亲为非整倍体 X三体假阳性三体假阳性 4.母亲为实质性肿瘤母亲为实质性肿瘤 13三体假阳性三体假阳性第72页，共135页。NIPT假阴性假阴性：假阴性：漏诊，实际有病，但根据筛检漏诊，实际有病，但根据筛检 被判为无病被判为无病假阴性原因：假阴性原因：1.孕周过早孕周过早 2.多胎多胎 3.双胎消失双胎消失 3.胎盘嵌合胎盘嵌合 5
33、.标本处理不当标本处理不当第73页，共135页。NTPT检测 可靠性已经验证，已在国内外广泛开展可靠性已经验证，已在国内外广泛开展 本质为间接诊断，不能完全排除假阳性和假阴本质为间接诊断，不能完全排除假阳性和假阴性，性，阳性结果需要产前诊断验证阳性结果需要产前诊断验证 目前主要作为高风险孕妇（唐氏高危，大龄目前主要作为高风险孕妇（唐氏高危，大龄孕妇）的二级筛查，避免不必要的羊膜腔穿孕妇）的二级筛查，避免不必要的羊膜腔穿刺刺第74页，共135页。产前诊断产前诊断二级预防二级预防第75页，共135页。产前诊断技术 影像学诊断影像学诊断 介入性手段介入性手段 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺 绒毛活检绒毛活检
34、脐静脉穿刺脐静脉穿刺 胎儿镜检查胎儿镜检查 植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断第76页，共135页。影像学产前诊断超声诊断（超声诊断（所有胎儿所有胎儿）：孕）：孕2228周周 （实时三维超声（实时三维超声/四维超声）四维超声）v正常结构缺如：正常结构缺如：如无脑儿如无脑儿v赘生物的形成：赘生物的形成：如畸胎瘤如畸胎瘤v阻塞所致的脏器扩张：阻塞所致的脏器扩张：如脑积水如脑积水v疝的形成：疝的形成：如脑膨出如脑膨出v胎儿结构的大小异常：胎儿结构的大小异常：如小头畸形如小头畸形v胎儿脏器运动异常：胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷如胎心结构缺陷v其他：其他：胎儿核磁共振成为产前诊断胎儿畸形的有效补充手段
35、胎儿核磁共振成为产前诊断胎儿畸形的有效补充手段 软组织对比性、高分辨率、多方位成像能力和成像视野大软组织对比性、高分辨率、多方位成像能力和成像视野大第77页，共135页。介入性产前诊断适应征 唐氏筛查高风险唐氏筛查高风险孕妇孕妇 高龄孕妇（高龄孕妇（分娩年龄分娩年龄35岁岁）曾生育过染色体异常患儿者曾生育过染色体异常患儿者 夫妇之一为某种单基因病患者或携带者夫妇之一为某种单基因病患者或携带者（耳聋等）（耳聋等）孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCH感染史的孕妇感染史的孕妇第78页，共135页。介入性产前诊断适应征适应征适应征胎儿超声小的异
36、常胎儿超声小的异常(单脐动脉、侧脑室增宽、肠回声增强等）单脐动脉、侧脑室增宽、肠回声增强等）多发畸形与染色体病有较密切的相关性，不同的畸形提示不同的染多发畸形与染色体病有较密切的相关性，不同的畸形提示不同的染色体综合征。色体综合征。大于大于2 2个异常，染色体病的风险是个异常，染色体病的风险是29%29%。5 5个异常，染色体病的风险是个异常，染色体病的风险是70%70%。有一些独立存在的畸形也提示染色体病高风险，如水囊状淋巴管瘤（有一些独立存在的畸形也提示染色体病高风险，如水囊状淋巴管瘤（52%52%），十二指肠闭锁（），十二指肠闭锁（38%38%）。）。第79页，共135页。羊膜腔穿刺最常
37、用的侵袭性产前诊断最常用的侵袭性产前诊断技术技术时间：时间：孕孕1830周周用途：用途：胎儿染色体病和单基胎儿染色体病和单基因遗传病的产前诊断因遗传病的产前诊断安全：安全：与之相关的流产率与之相关的流产率0.1-0.2第80页，共135页。第81页，共135页。绒毛活检（CVS）孕孕10周周-14周周 经经腹腹或经或经宫颈宫颈CVS 流产率流产率0.2-0.5%第82页，共135页。脐静脉穿刺 18-32周周 进入胎儿循环进入胎儿循环 羊水或绒毛检查失败补救羊水或绒毛检查失败补救 快速胎儿核型分析快速胎儿核型分析 胎儿宫内感染的诊断胎儿宫内感染的诊断 胎儿血液系统疾病产前诊断胎儿血液系统疾病产
38、前诊断 安全：安全：流产率流产率1第83页，共135页。新生儿疾病筛查三级预防三级预防第84页，共135页。我国新生儿筛查疾病及进展 苯丙酮尿症苯丙酮尿症 先天性甲状腺功能低下先天性甲状腺功能低下 先天性耳聋先天性耳聋覆盖病种较少，成本高覆盖病种较少，成本高遗传性代谢疾病目前有了新的筛查手段遗传性代谢疾病目前有了新的筛查手段第85页，共135页。遗传代谢病发病特点因早期无症状，和正常婴儿无区别，极易漏诊发病初期症状不典型；容易误诊当出现典型症状时，则对患儿已经造成不可逆伤害0-3个月个月3-12个月个月一岁以后一岁以后蓄积期蓄积期常无异常常无异常多数在此阶段发多数在此阶段发病病亦有发病亦有发病
39、第86页，共135页。GA 1 筛查 GA-1戊二酸血症I型如果不及时诊断和治疗第87页，共135页。世界在普及 国外已经开始全面普及遗传代谢病筛查，发达国家从上世纪90年代开始大面积普及液相串联质谱技术用于新生儿筛查。国际 到2007年，已经全面普及了液相串联质谱技术，而且95的新生儿享有超过20种以上的遗传代谢病检测美国 在1991年至2001年间即用液相串联质谱技术对35万新生儿进行筛查，占出生人口的98德国 自2004年起，各省全部采用液相串联质谱进行新生儿遗传代谢病的筛查。澳大利亚 新生儿筛查已经由家长自愿筛查变为依照国家立法必须进行的项目。日本、韩国第88页，共135页。我国新生儿
40、筛查 台湾：从2001年8月至2003年10月期间台湾地区使用串联质谱方法筛查了215,743例样本；上海：2003年引入筛查，上海市出生的大部分新生儿均采用串联质谱检测遗传代谢病；杭州：从2009年开始对杭州市户籍新生儿免费获串联质谱新生儿遗传代谢病筛查。第89页，共135页。03-10年，上海新华医院，共筛查27万新生儿，综合患病率1/365003-10年，上海新华医院对全国12100个临床疑似患儿检测，诊断出704例阳性病例，发病率达 5.8%2007年，广州市妇婴医院用串联质谱检测748例疑似儿童，发现95例，发病率 12.70%综综合合发发病病率率高高第90页，共135页。新生儿遗传
41、代谢病筛查新生儿遗传代谢病筛查 建议与解释：1、本次结果显示丙酰肉碱、丙酰肉碱与乙酰肉碱比值增高，提示甲基丙二酸血症或丙酸血症；2、临床专家建议：(1)给予低蛋白饮食，每日肌注维生素B12一次；（2）若HCY增高，还需给予甜菜碱治疗；4、再次怀孕，进行产前诊断第91页，共135页。出生后进行检查复查确认开始治疗阳性成功排除45种遗传代谢病阳性阴性阴性 新生儿检查终身只需做一次。新生儿检查终身只需做一次。快速诊断。快速诊断。再次怀孕，进行产前诊断再次怀孕，进行产前诊断检测流程第92页，共135页。产前诊断中心简介第93页，共135页。产前诊断中心临床工作临床工作优生遗传咨询门诊优生遗传咨询门诊
42、胎儿羊水、绒毛、脐血取样胎儿羊水、绒毛、脐血取样（周二下午、周五下午）（周二下午、周五下午）实验室工作实验室工作染色体分析染色体分析基因诊断（家族性遗传病）基因诊断（家族性遗传病）亲子鉴定亲子鉴定第94页，共135页。谢 谢 各 位！电电 话话：0371-66913236门诊时间：周一至周日全天门诊时间：周一至周日全天 第95页，共135页。无创产前DNA检测产品介绍医学健康事业部第96页，共135页。97临床产前检测现状ABCD无创产前检测产品介绍第97页，共135页。98国内人口出生现状来源：新华网、人民日报1687万90万1600万2014年全国新生儿2014年全国先天畸形儿每年需要产检
43、孕妇第98页，共135页。99每年有26,600例唐氏儿出生平均20分钟就有1例目前全国有600,000多例 唐氏综合征患者每年新出生的唐氏综合征带来的负担超100亿 来源：中国出生缺陷防治报告（2012）第99页，共135页。100问病史、查体、一般理化检查使用简便、快速、无创的方法，对所有孕妇进行大面积检测用细胞遗传学、分子生物学等方法，试图检出每一个患儿产前筛查产前检查产前诊断第100页，共135页。101方法孕周特点时间外周血生化筛查11-13w+6d14-20w+6d5%假阳性率检出率60-80%40%漏诊1周超声颈部透明带11-13w+6d5-10%假阳性率 60%检出率 技术要求
44、高当天高风险孕妇：绝大部分进一步的有创检查是正常的低风险孕妇：不做诊断性检查，反而生产T21婴儿年龄超声非侵入式血清产检筛查第101页，共135页。102采样方式特 点绒毛膜取样10-13w+6抽取胎盘位置的绒毛组织20-40ml，进行细胞培养或生化检查。有流产率和胎儿致畸的可能。适用于高龄产妇和高危产妇孕早期诊断。羊水穿刺16-21w进行，抽取20ml羊水，进行细胞培养或其他检测。有流产风险，适用于高龄产妇和高危产妇孕中期诊断。经腹脐静脉 穿刺术20-28w进行，方法与羊水穿刺相似，取样部位不同。适用于高龄产妇和高危产妇孕晚期诊断。侵入性的取样方式易引起孕妇流产、宫内感染，是现有产前诊断技术
45、面临的最大问题。第102页，共135页。103无创产检技术概述BCDA无创产前检测产品介绍第103页，共135页。104检测范围21-三体、18-三体、13-三体无创、安全、近似于产前诊断准确性采集孕妇外周血、高通量测序 、生物信息分析操作流程三大特点基本信息第104页，共135页。105理论基础含量动态长度代谢孕妇血液中，胎儿游离DNA是细胞DNA的970倍，占母子全部游离DNA含量的3-6妊娠第5周开始可检出胎儿游离DNA，随孕周增加而增加，但存在个体差异妊娠后血浆母亲游离DNA长度明显增加，胎儿游离DNA分子片断化，平均长162bp分娩后2h就无法检出，平均半衰期为16.3min（4-3
46、0min）胎儿自身DNA可进入母体的外周血（1997年香港人 Luo Dennis 在牛津大学发现）第105页，共135页。106异常：母体+胎儿共115条检测原理总体数量差异正常：母体+胎儿共110条第106页，共135页。107应用发展历程国 际国 内1997 2008 2010 2011 2012 2013 2014 2015孕妇外周血中存在游离胎儿DNA临床数据发表学会官方指导意见 （美国，加拿大，日本，澳大利亚）2014年2月12日，美国纽约州正式授予Ariosa诊断公司无创产前诊断许可证。2013年度突破性生物技术之一广东省物价局、卫生厅、人力资源社保厅关于胎儿21-三体通知研发无
47、创产前检测技术2012产前分子诊断新技术座谈会2013全国产前诊断专家组卫计委启动全国试点试点第107页，共135页。108VerinataNatera-发表时间2012.52012.102013.062013.062013.10杂志名称ObGynecolPrenatal DiagnosisObGynecol第三军医大学学报重庆医科大学学报样本量53216646859974167染色体T21T21T21T21T21灵敏度99.9%99%99%99%99.3%特异性100%100%100%100%100%通过一系列大规模临床样本研究显示，该技术在检测的灵敏度及特异性方面均达到了令人满意的结果。在
48、13年之后发表的临床样本数量达数十万，临床应用的优势得到了广泛认可。临床数据支持第108页，共135页。109共同发表了545号委员会意见：推荐无创DNA产前检测用于染色体非整倍体检测。意见建议以下适应人群考虑接受无创产前DNA检测：1.母亲年龄超过35岁。2.超声结果显示胎儿非整倍体高危。3.生育过三体患儿。4.早孕期，中孕期或三联-四连筛查结果为非整倍阳性结果。5.父母为平衡罗伯逊易位，且胎儿为21，13三体高危。国外专家意见美国妇产科学会美国母胎医学会第109页，共135页。110“近似于诊断的高精准度筛查”（1）对于目标疾病有高检出率和低假阳性率。（2）筛查孕周范围大。（3）临床所需信
49、息少，取材便捷，流程较简单，质量控制 相对容易。（4）技术有后续的发展空间。（5）解决产前诊断技术力量不足的问题。国内专家意见第110页，共135页。111 99%的准确率 假阳性率极低只需5-10ml孕妇静脉血无需空腹采血 无宫内感染和流产风险孕12周即可检测10工作日内出报告 60-80%的准确性 假阳性率为5%需空腹采血结合B超 只能检测21和18-三体，不能检测13-三体 侵入性取样方式，孕妇心理压力大 有宫内感染和流产风险 存在标本被污染或细胞培养失败的风险不适宜病毒携带者、胎位特殊者、Rh阴性血者等特殊情况普通唐筛产前诊断无创产前DNA检测与现有产检技术的比较第111页，共135页
50、。11210,000 人 8840 人唐筛羊水穿刺1102 人正常低风险高风险1160 人14个唐氏儿58个唐氏儿2-3个流产（0.16%-0.22%流产）10,000 人 9,928 人无创羊水穿刺低风险高风险72 人72个唐氏儿9,928 正常无羊穿流产风险与现有产检技术的结合第112页，共135页。113普通孕妇不宜进行产前诊断的孕妇 高龄孕妇 现有产前筛查 （超声+生化）低风险高风险 无创产前DNA检测低风险高风险产前诊断（核型分析）正常核型继续妊娠分娩和随访异常核型/中止妊娠产检无创技术定位第113页，共135页。114获取孕妇外周血血浆分离文库构建高通量 测序大型机生物信息分析通知
