1、 第八章第八章 尿路感染尿路感染 (Urinary Tract Infection)第1页，共117页。掌握尿路感染的临床表现、诊断依据、治疗原则。了解病因、发病机制、预防、预后。第2页，共117页。授课内容：授课内容：n一、一、概述：定义、发病率概述：定义、发病率n二、二、病因病因n三、三、发病机制发病机制 n四、四、流行病学流行病学 n五、病理五、病理n六、临床表现、并发症六、临床表现、并发症n七、实验室及其他检查七、实验室及其他检查n八、诊断、定位诊断、鉴别诊断八、诊断、定位诊断、鉴别诊断n九、治疗九、治疗n十、预后十、预后 n十一、预防十一、预防 第3页，共117页。一、概述：定义和发
2、病率一、概述：定义和发病率 （Definition And Definition And Incidence RateIncidence Rate）第4页，共117页。（一）（一）Definition 定义定义 尿路感染（简称尿感）尿路感染（简称尿感）由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、由各种微生物（细菌、真菌、衣原体、支原体、某些病毒等）侵入尿路在尿支原体、某些病毒等）侵入尿路在尿路中生长，繁殖而引起的尿路炎症性路中生长，繁殖而引起的尿路炎症性疾病疾病。第5页，共117页。kidney肾脏肾脏 ureter 输尿管输尿管 bladder 膀胱膀胱 urethra 尿道尿道prostate 前列
3、腺前列腺 vagina 会阴会阴 泌尿系统泌尿系统 解剖解剖第6页，共117页。ureterureter 输尿管输尿管 bladderbladder 膀胱膀胱 prostateprostate 前列腺前列腺第7页，共117页。(1)上尿路感染上尿路感染 肾盂肾炎肾盂肾炎输尿管炎输尿管炎（2）下尿路感染）下尿路感染 膀胱炎膀胱炎尿道炎尿道炎 第8页，共117页。根据有无尿路结构功能异常分类：根据有无尿路结构功能异常分类：1.1.复杂性复杂性-指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、指伴有尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱输尿管返流等，或在慢性肾实质性疾病基础膀胱输尿管返流等，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的
4、尿路感染。上发生的尿路感染。2.2.非复杂性非复杂性-不伴有上述情况者。不伴有上述情况者。第9页，共117页。性别：性别：女性女性 男性男性 （10 10:1 1）好发年龄：好发年龄：育龄期，老年人育龄期，老年人免疫力低下、尿路畸形者免疫力低下、尿路畸形者分类：分类：上尿路感染上尿路感染,下尿路感染下尿路感染 急性，慢性急性，慢性 复杂性复杂性,非复杂性非复杂性 细菌性细菌性,真菌性真菌性上尿路上尿路下尿路下尿路第10页，共117页。(1)(1)未婚少女未婚少女 2%2%(2)(2)已婚女性已婚女性 5%(5%(育龄期妇女育龄期妇女)(3)(3)孕妇细菌尿孕妇细菌尿 7%7%(4)(4)老年男
5、、女性，多无症状老年男、女性，多无症状 10%10%（5 5）婴儿（）婴儿（1 1岁）岁）1%1%，且男女（，且男女（10101 1）这是由于男婴先天性尿路畸形较女婴为多之故。这是由于男婴先天性尿路畸形较女婴为多之故。（三（三)、发病率、发病率 女性多见女性多见：女性女性尿道短、宽、直尿道短、宽、直 尿道开口靠近阴道口和肛门尿道开口靠近阴道口和肛门 第11页，共117页。二二.病因与发病机制病因与发病机制第12页，共117页。细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等 细菌细菌主要致病菌主要致病菌 大肠杆菌大肠杆菌 80%-9080%-90其次其次为为变性杆菌，克雷伯
6、杆菌变性杆菌，克雷伯杆菌5%-15%5%-15%为阳性细菌（肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球为阳性细菌（肠球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌）菌）第13页，共117页。最常见的致病菌最常见的致病菌:肠道肠道 G G-杆菌杆菌(Gram-negative rods)第14页，共117页。1.1.大肠埃希菌大肠埃希菌(Escherichia coli):):占占85%85%以上以上 第15页，共117页。第16页，共117页。第17页，共117页。1.1.肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外肠道正常菌群，寄生部位改变可引起肠道外化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、化脓感染（内源性感染），如泌尿系统感染、腹
7、膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。腹膜炎、胆囊炎、阑尾炎、败血症等。2.2.有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸有特殊菌毛，与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。附。3.3.菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力菌株产生溶血素等毒素，对粘膜的杀菌能力有抵抗性。有抵抗性。第18页，共117页。2.2.其次其次是是:变形杆菌变形杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 产气杆菌产气杆菌 沙雷杆菌沙雷杆菌 产碱杆菌产碱杆菌 粪链球菌粪链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 葡萄球菌葡萄球菌 铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后铜绿假单胞菌：常见于尿路器械检查后 变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌：常见于尿
8、路结石者 凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见凝固酶阴性葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌）：多见于性生活活跃期妇女于性生活活跃期妇女 金黄色葡萄球菌：见于血源性感染金黄色葡萄球菌：见于血源性感染 其他：腺病毒。近年来，革兰阳性菌、真菌、耐药菌其他：腺病毒。近年来，革兰阳性菌、真菌、耐药菌第19页，共117页。（二）（二）.发病机制发病机制 （PathogenesyPathogenesy）第20页，共117页。(1)(1)上行感染上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）占肠源性革兰氏阴性杆菌寄居）占95%95%(2)(2)血行感染血
9、行感染:感染灶细菌感染灶细菌 血流血流 肾肾(少见少见)(3)(3)直接感染：外伤或肾内感染而致。直接感染：外伤或肾内感染而致。(4)(4)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染淋巴管而致的感染第21页，共117页。上行感染上行感染直接感染直接感染上行感染上行感染淋巴感染淋巴感染血行感染血行感染第22页，共117页。(1)(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)(2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、酸含量多、PHPH低，不利于细菌生长低，不利于细菌生长 (3)
10、(3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgGIgG、IgAIgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌及通过吞噬细胞的作用杀菌 (4)(4)男性前列腺液有杀菌作用男性前列腺液有杀菌作用 第23页，共117页。（1）尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、）尿路梗阻：结石、肿瘤、狭窄、畸形、（2）膀胱输尿管反流）膀胱输尿管反流（3）机体抵抗力差）机体抵抗力差:（4）神经性膀胱：）神经性膀胱：（5）妊娠：）妊娠：子宫压迫输尿管、子宫压迫输尿管、黄体素使尿路蠕动减弱黄体素使尿路蠕动减弱（6）性别和性活动：）性别和性活动：（7）医源性因素：导尿、留置尿管、膀胱镜、逆行造影）医源性因素：导尿、留置尿管、膀
11、胱镜、逆行造影（8）尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾）尿路畸形、结构异常：多囊肾、马蹄肾、移植肾（9）遗传因素）遗传因素:肾发育不良、尿路畸形、移植肾、多囊肾肾发育不良、尿路畸形、移植肾、多囊肾第24页，共117页。(1)(1)尿液不畅尿液不畅：梗阻、异物、肾实质病变梗阻、异物、肾实质病变 (2)(2)泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常 (3)(3)器械检查器械检查 (4)(4)尿道内、尿道口周围炎症尿道内、尿道口周围炎症 (5)(5)机体抵抗力差机体抵抗力差 (6)(6)遗传因素遗传因素第25页，共117页。第26页，共117页。第27页，共117页。易感因素易感因素第2
12、8页，共117页。易感因素易感因素泌尿系结构异常泌尿系结构异常肾脏发育不良、肾脏发育不良、肾盂及输尿管畸形、移植肾、肾盂及输尿管畸形、移植肾、多囊肾多囊肾 第29页，共117页。第30页，共117页。急性膀胱炎急性膀胱炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 粘膜粘膜 充血、潮红充血、潮红 上皮细胞肿胀上皮细胞肿胀 粘膜下粘膜下 组织充血、水肿组织充血、水肿 白细胞浸润白细胞浸润 第31页，共117页。急性期急性期:大体大体:粘膜肿胀粘膜肿胀,充血充血,脓性分泌物脓性分泌物,小脓肿小脓肿 镜下镜下:小管上皮细胞肿胀小管上皮细胞肿胀,坏死坏死,脱落脱落,腔内脓腔内脓 性分泌物性分泌物,间质间质WBCWBC浸
13、润浸润,小脓肿形成小脓肿形成 慢性期慢性期:大体大体:外形缩小外形缩小,表面凹凸不平表面凹凸不平,肾盂肾盏肾盂肾盏 变形变形,狭窄狭窄,皮髓质变薄皮髓质变薄 镜下镜下:小管上皮细胞萎缩小管上皮细胞萎缩,退化退化,间质纤维组间质纤维组 织增多，小球周围纤维化织增多，小球周围纤维化 晚期晚期 肾盂肾炎固缩肾肾盂肾炎固缩肾第32页，共117页。第33页，共117页。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎第34页，共117页。第35页，共117页。第36页，共117页。white cell cast第37页，共117页。第38页，共117页。第39页，共117页。第40页，共117页。第4
14、1页，共117页。四四.临床表现临床表现 Clinical SituationClinical Situation第42页，共117页。(1)全身症状：全身症状：无或不明显无或不明显 (2)泌尿道症状：泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适耻骨弓上不适 (3)尿异常：尿异常：常有白细胞尿常有白细胞尿,30%有血尿有血尿 偶可有肉眼血尿偶可有肉眼血尿 (4)致病菌致病菌:大肠杆菌大肠杆菌75%、凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占占有有15%第43页，共117页。第44页，共117页。(1)(1)全身症状全身症状:寒战寒战(C Chill)头痛头
15、痛(H Headche)恶心恶心(Nausea)呕吐呕吐(vomiting)WBC WBC 发热发热3838 血培养可能血培养可能(+)(+)(2)(2)泌尿系统症状泌尿系统症状 尿路刺激征尿路刺激征(Urinary irritation symptoms):):腰痛腰痛(Lumbago)(Lumbago)肋脊角压痛肋脊角压痛(costospinal angle tenderness)(3)(3)致病菌致病菌:大肠杆菌大肠杆菌常见常见,其次为变形杆菌、克雷白杆菌其次为变形杆菌、克雷白杆菌.粪粪肠球菌等球菌占肠球菌等球菌占5%.5%.(4)(4)肾浓缩功能肾浓缩功能:可减低可减低,治疗后恢复正常
16、治疗后恢复正常第45页，共117页。1.发病因素：发病因素：膀胱输尿管反流、尿路梗阻膀胱输尿管反流、尿路梗阻(最常见最常见)2.常见常见:大肠杆菌大肠杆菌 (耐药性强耐药性强,一般抗生素效差一般抗生素效差)3.感染表现：感染表现：症状不明显，仅轻度尿频症状不明显，仅轻度尿频-排尿不适排尿不适 腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热腰痛、腹痛、无症状菌尿或间歇性低热第46页，共117页。(1)(1)尿细菌尿细菌(),),尿感症状尿感症状()(2)(2)发病率发病率:随年龄增长而增加随年龄增长而增加,60,60岁妇女达岁妇女达 4040 50%50%(3)(3)菌尿可来自膀胱或肾菌尿可来自膀胱或肾(4
17、)(4)致病菌：大肠杆菌多见致病菌：大肠杆菌多见(5)(5)孕妇（孕妇（5%5%），不治疗），不治疗20%20%会发展为急性肾盂肾炎会发展为急性肾盂肾炎 第47页，共117页。指留置导尿管或先前48小时内留置导尿管发生的感染。发病机制：导管上生物被膜的形成给细菌定值和繁殖提供了条件。减少方式：避免不必要的留置导管；尽早拔出导尿管。第48页，共117页。五五.Complications.Complications 并发症并发症第49页，共117页。1.RenalPapillary necrosis 肾乳头坏死肾乳头坏死 表现为：高热、剧烈腰痛和血尿表现为：高热、剧烈腰痛和血尿 可导致：可导致：G
18、 G-杆菌败血症或急性肾衰杆菌败血症或急性肾衰 IVP:IVP:肾乳头区有肾乳头区有“环形征环形征”2.Perinephretic abscess 肾周围脓肿肾周围脓肿 有单侧腰痛，向健侧弯腰时加重有单侧腰痛，向健侧弯腰时加重 B B超，超，KUBKUB、CTCT可诊断可诊断治疗：抗感染，局部切开引流。治疗：抗感染，局部切开引流。第50页，共117页。（一）尿液检查（一）尿液检查 1.尿尿Rt:2.白细胞排泄率：白细胞排泄率：3.尿细菌检查尿细菌检查:（1）.涂片革兰染色涂片革兰染色（2）.尿细菌定量培养尿细菌定量培养(清洁中段尿培养清洁中段尿培养)4.尿化学检查尿化学检查:亚硝酸盐试验亚硝酸
19、盐试验 5.其他检查其他检查:NAG(氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶)、尿比重、渗透压、尿比重、渗透压（二）（二）.血液检查血液检查1.血血Rt:2.肾功能肾功能:（三）（三）影像学影像学:B超、超、KUB、IVP、逆行肾盂造影、逆行肾盂造影第51页，共117页。(1)(1)尿蛋白尿蛋白：(-)-)()(2)2).有症状的尿感常有脓尿有症状的尿感常有脓尿(pyuria),亦称亦称WBCWBC尿：尿：WBC5WBC5个个/HP(/HP(清洁尿沉渣清洁尿沉渣)RBC3 RBC3 1010个个/HP/HP .也可出现脓尿的有：也可出现脓尿的有：白带污染白带污染 泌尿系非感染性炎症泌尿系非感染性炎症(间
20、质性肾炎间质性肾炎)、结核菌感染、真菌、衣原体感染结核菌感染、真菌、衣原体感染第52页，共117页。.尿十项指标的英文缩写：尿十项指标的英文缩写：GLU GLU 葡萄糖葡萄糖 BIL BIL 胆红素胆红素 KET KET 酮体酮体 SG SG 比重比重 PH PH 酸碱度酸碱度 PRO PRO 蛋白质蛋白质 UBG UBG 尿胆原尿胆原 NIT NIT 亚硝酸盐亚硝酸盐 BLD(ERY)BLD(ERY)红细胞红细胞 LEU LEU 白细胞白细胞 Negative Negative 阴性阴性 Positive Positive 阳性阳性 Trace Trace 微量微量 *超过正常超过正常 Mo
21、derate Moderate 中等量中等量 LargeLarge 大量大量第53页，共117页。NIT(NIT(亚硝酸盐亚硝酸盐):):【原理原理】尿液中的亚硝酸盐与试纸中的对氨基苯砷酸或磺胺发生重氮化反应，生成重氮盐，后者与试纸上的N-1-萘基乙二胺盐酸盐或四氢苯并喹啉-3-酚偶合生成红色的偶氮化合物（盖氏试剂法）。【临床意义临床意义】正常情况下，尿液亚硝酸盐的定性实验一般为阴性。当泌尿系统受到感染时，由于细菌还原硝酸盐生成亚硝酸盐，因此检测结果为阳性，常见于大肠埃希氏常见于大肠埃希氏菌引起的泌尿系统感染。菌引起的泌尿系统感染。尿液亚硝酸盐检测结果为阳性时，预示着尿液中的细菌数量在细菌数量
22、在10万万/ml以上。以上。第54页，共117页。2.细胞排泄率（细胞排泄率（尿细胞计数）：尿细胞计数）：Urinary cell countingUrinary cell counting第55页，共117页。1.尿尿PH6.8易破坏易破坏 PH8.4 白细胞可在数分钟内全部溶解白细胞可在数分钟内全部溶解2.大量饮水，使尿渗透压降低，尿中白细胞解大量饮水，使尿渗透压降低，尿中白细胞解体。尿浓缩，尿中白细胞相对增多体。尿浓缩，尿中白细胞相对增多3.尿标本放置时间过长，易使尿中白细胞破坏尿标本放置时间过长，易使尿中白细胞破坏第56页，共117页。清洁、中段、离心尿液，涂片革兰染色清洁、中段、离心
23、尿液，涂片革兰染色 真性细菌尿真性细菌尿:每个油镜视野每个油镜视野1个细菌个细菌 检出率：检出率：8090%第57页，共117页。1.清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺清洁中段尿、无菌导尿、膀胱穿刺金标准金标准 (避免污染、避免消毒剂混入避免污染、避免消毒剂混入)2.用抗生素前或停后用抗生素前或停后57d 3.留晨尿留晨尿(膀胱内停留膀胱内停留68h)4.1h内送检内送检 5.不能立即送检，不能立即送检，4冰箱保存，不得冰箱保存，不得8h(收集尿标本收集尿标本)第58页，共117页。清洁中段尿培养清洁中段尿培养 1.菌落计数菌落计数105/ml-真性细菌尿真性细菌尿 2.菌落计数菌落计数104/m
24、l-尿液污染尿液污染 3.菌落计数菌落计数104105/ml-可疑阳性，需复查可疑阳性，需复查 不适于球菌、真菌、原浆型菌株不适于球菌、真菌、原浆型菌株(生长较慢生长较慢)球菌球菌103 104/ml即有意义即有意义 清洁中段尿培养清洁中段尿培养 第59页，共117页。假阳性：假阳性：标本污染、放置过久、接种检查技术错误标本污染、放置过久、接种检查技术错误 假阴性：假阴性：抗生素应用抗生素应用 尿在膀胱内时间短尿在膀胱内时间短 消毒剂混入消毒剂混入 病灶和尿路不相通病灶和尿路不相通 尿液稀释尿液稀释 感染灶排菌呈间歇性感染灶排菌呈间歇性第60页，共117页。4.尿化学检查尿化学检查u大肠杆菌、
25、副大肠埃希菌大肠杆菌、副大肠埃希菌-使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐使尿中硝酸盐还原成亚硝酸盐-亚硝酸盐含量亚硝酸盐含量0.10.1ug/mlug/ml，加试剂呈红色为阳性加试剂呈红色为阳性 (其他细菌不能其他细菌不能)(作为筛选作为筛选)第61页，共117页。NAG（氨基葡萄糖苷酶）-急性肾盂肾炎 尿比重、尿渗透压 -慢性肾盂肾炎肾小管功能减退。第62页，共117页。1.血血Rt:uWBC、N、核左移、核左移、ESR、晚期贫血晚期贫血肾功能肾功能:u浓缩功障、晚期肾衰竭血肌酐升高浓缩功障、晚期肾衰竭血肌酐升高第63页，共117页。第64页，共117页。影象学检查影象学检查:目的：目的：(1)了解有
26、无了解有无结石、结石、梗阻梗阻,畸形等易感因素畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流观察有无膀胱输尿管返流种类：种类：B超，超，X线（线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），管返流造影，逆行肾盂造影），CT，MRI第65页，共117页。（三）（三）影象学检查影象学检查:IVP指证：指证：女性：反复发作女性：反复发作,疑为复杂性尿感疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌少见细菌 急性期经急性期经7-10天治疗无效天治疗无效 男性：无论首次
27、发作男性：无论首次发作或或复发复发 幼童：反复发作幼童：反复发作 注意：急性期禁止注意：急性期禁止IVP，感染消除后感染消除后4-8周进行周进行第66页，共117页。双肾盂输尿管畸形双肾盂输尿管畸形第67页，共117页。第68页，共117页。第69页，共117页。七七 诊断诊断 Diagnosis Diagnosis 第70页，共117页。Patient history 病史、症状病史、症状 Complete physical examination 体格检查体格检查 Urine culture 尿培养尿培养（菌落计数（菌落计数105/ml）Urine analysis 尿液分析尿液分析 Ot
28、her exam 其它检查其它检查（一）尿路感染的诊断（一）尿路感染的诊断（How is it diagnosed?）第71页，共117页。第72页，共117页。(2)Final diagnosis 确诊：确诊：真性细菌尿真性细菌尿第73页，共117页。A.尿细菌定量培养尿细菌定量培养：球菌球菌:103-104/ml 阳性阳性 尿含菌尿含菌105/ml 阳性阳性 杆菌杆菌 104-105/ml 可疑，需复查可疑，需复查 38T38），明显腰痛、压痛），明显腰痛、压痛 WBCWBC考虑肾盂肾炎考虑肾盂肾炎 (2)(2)临床表现不典型，以下尿路感染症状为主诉，先给临床表现不典型，以下尿路感染症状为
29、主诉，先给 3 3天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎天抗菌治疗，能治愈为膀胱炎,如如 复发为肾盂肾炎。复发为肾盂肾炎。(3)(3)复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，复杂性尿感和致病菌为铜绿假单胞菌、变形杆菌者，多为肾盂肾炎。多为肾盂肾炎。第76页，共117页。定定 位位 方方 法法 小小 结结定定 位位 膀膀 胱胱 腰腰 痛痛 全身全身 尿尿WBC 膀胱冲洗膀胱冲洗 尿抗体尿抗体 尿酶尿酶 IVP方方 法法 刺激症刺激症 肾叩痛肾叩痛 症状症状 管管 型型 后尿培养后尿培养 包裹细菌包裹细菌 升高升高 上尿路上尿路 +感感 染染 下尿路下尿路 +感感 染染第77页，共117页。鉴别诊断鉴别
30、诊断DifferentialdiagnosisDifferentialdiagnosis第78页，共117页。1.常见于女性；2.有尿路刺激症状 3.多次检查均无真性菌尿；4.可能是逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调、妇科或肛周疾病、神经焦虑等引起、或衣原体等非细菌感染。第79页，共117页。（二）（二）.Renal Tuberculosis 肾结核肾结核 尿频、尿急、尿痛更突出尿频、尿急、尿痛更突出一般抗菌药物无效一般抗菌药物无效尿沉渣：找到抗酸杆菌尿沉渣：找到抗酸杆菌 尿培养：结核杆菌尿培养：结核杆菌IVPIVP：肾内有虫蚀样变：肾内有虫蚀样变 结核抗体及结核抗体及PPDPPD皮试皮试 （）（）
31、注意：肾结核可以和其他普通感染并存。注意：肾结核可以和其他普通感染并存。第80页，共117页。第81页，共117页。第82页，共117页。（三）.慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎 病史半年病史半年 常有尿路刺激症状、尿菌常有尿路刺激症状、尿菌+慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 IVP:肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形 B超超:肾表面不平肾表面不平,双肾不对称缩小双肾不对称缩小 功能改变：小管损害在先功能改变：小管损害在先 第83页，共117页。慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 双肾病变不对称双肾病变不对称体积变小体积变小 质地变硬质地变硬 表面变形表面变形呈凹陷性疤痕呈凹陷性疤痕 第84页，共
32、117页。第85页，共117页。皮质：皮质：变薄变薄肾乳头：肾乳头：萎缩萎缩肾盂肾盏：肾盂肾盏：变形变形肾盂粘膜：肾盂粘膜：粗糙，粗糙，颗粒状颗粒状第86页，共117页。1.多为双侧肾脏受累多为双侧肾脏受累 2.肾小球功能受损突出肾小球功能受损突出 3.常有蛋白尿、血尿、和水肿病史。常有蛋白尿、血尿、和水肿病史。第87页，共117页。鉴别鉴别慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎水肿、高血压水肿、高血压常有常有不常有不常有蛋白尿蛋白尿轻，中或大量蛋白尿轻，中或大量蛋白尿肾小球性肾小球性各种管型各种管型轻度蛋白尿轻度蛋白尿肾小管性肾小管性尿少量尿少量WBC管型管型肾功能损害肾功能损
33、害肾小球功损较明显肾小球功损较明显肾小管功损较明显肾小管功损较明显多早于肾小球功损多早于肾小球功损影像学检查影像学检查无异常无异常双肾正常大小双肾正常大小或对称性缩小或对称性缩小不对称性缩小不对称性缩小肾盂肾盏变形肾盂肾盏变形尿频，排尿不适尿频，排尿不适 真性菌尿真性菌尿较少发生较少发生反复发作尿感反复发作尿感尿培养（）尿培养（）第88页，共117页。八.治疗治疗 Treatment Treatment第89页，共117页。1.卧床休息，多饮水，勤排尿，卧床休息，多饮水，勤排尿，3000ml/d.2.寻找和清除诱因寻找和清除诱因 (肾结石肾结石,泌尿系畸形泌尿系畸形,细菌性慢性前列腺炎和尿流不
34、畅细菌性慢性前列腺炎和尿流不畅)严格掌握导尿和器械检查指征严格掌握导尿和器械检查指征3.尿细菌学检查后，再抗生素治疗尿细菌学检查后，再抗生素治疗4.缓解膀胱刺激症缓解膀胱刺激症:SB 1g，tid (碱化尿液碱化尿液)(减轻膀胱刺激症状减轻膀胱刺激症状)(增强抗生素疗效增强抗生素疗效)(氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等氨基甙类、青霉素、红霉素及磺胺等)第90页，共117页。1.-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素(杀菌力强杀菌力强,毒性低毒性低,易过敏易过敏)A.青霉素类青霉素类(按抗菌谱按抗菌谱)青霉素青霉素G,耐酶青霉素耐酶青霉素,广谱青霉素广谱青霉素,抗绿脓杆抗绿脓杆菌青霉素菌青霉素,抗抗G青
35、霉素。青霉素。a.氨苄西林（氨苄西林（Ampicillin，氨苄青霉素）：，氨苄青霉素）：口服口服0.751.0，qid；肌注、静注或静滴：；肌注、静注或静滴：48g/db.阿莫西林（阿莫西林（Amoxicillin，羟，羟氨苄青霉素）：氨苄青霉素）：口服口服0.251.0，tidqid；B.头孢菌素类：头孢菌素类：第一代（头孢唑啉、头孢拉定第一代（头孢唑啉、头孢拉定)对对G菌作用强，有一定肾毒性；菌作用强，有一定肾毒性；第二代肾毒性较小；第二代肾毒性较小；第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌谱更广，对第三代（头孢哌酮、头抱三嗪）抗菌谱更广，对G作用更强，基本作用更强，基本无肾毒性。无肾毒性。第9
36、1页，共117页。2.氨基甙类：广谱，对氨基甙类：广谱，对G杆菌、金葡菌及结核菌具有抗菌活杆菌、金葡菌及结核菌具有抗菌活性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌氧菌则全性，对肺炎球菌、链球菌及肠球菌等作用差，厌氧菌则全耐药。大部分以原形经肾排出耐药。大部分以原形经肾排出 (肾及第肾及第8对颅神经有毒性对颅神经有毒性)a.庆大霉素（庆大霉素（Gentamycin）：）：肌注或静滴肌注或静滴35mg/kg.d，q8hb.丁胺卡那霉素（丁胺卡那霉素（Amikacin，阿米卡星）：，阿米卡星）：肌注或静滴肌注或静滴15mg/kg.d，bidc.妥布霉素（妥布霉素（Tobramycin）：）：肌注或静
37、滴肌注或静滴35mg/kg.d，q8h第92页，共117页。3.氟喹诺酮类：氟喹诺酮类：(广谱，不良反应少，易耐药广谱，不良反应少，易耐药)a.诺氟沙星（氟哌酸）诺氟沙星（氟哌酸）0.4g，bid 静滴静滴 200mg 23次次/日日b.氧氟沙星（氟嗪酸）氧氟沙星（氟嗪酸）0.3g，bid 静滴静滴 0.2g bidc.培氟沙星培氟沙星(甲氟哌酸甲氟哌酸)0.4g，bidd.环丙沙星（环丙氟哌酸）环丙沙星（环丙氟哌酸）0.5g 12次次/日日 0.10.2 bide.依诺沙星依诺沙星(氟啶酸氟啶酸)0.10.2g tidf.洛美沙星洛美沙星 0.2g bidg.氟罗沙星氟罗沙星 0.4g qd
38、 未成年人慎用未成年人慎用第93页，共117页。4.其它类：其它类：a.磺胺类：磺胺类：SMZ (复方磺胺甲噁唑复方磺胺甲噁唑)2片片 bidb.四环素类：四环素类：多西环素（多西环素（Doxycycline，强力霉素），强力霉素）0.10.2g qdbidC.呋喃类：呋喃类：呋喃妥因（呋喃妥因（Nitrofurantoin，呋喃坦啶），呋喃坦啶）0.20.4g qid第94页，共117页。1.敏感药物敏感药物(据尿培养和药敏据尿培养和药敏)2.盲目治疗（首选）广谱药或抗盲目治疗（首选）广谱药或抗G菌抗菌素菌抗菌素 肾毒性小的药物肾毒性小的药物 尿、肾中浓度高的药物尿、肾中浓度高的药物 （较高
39、血浓度或尿浓度）较高血浓度或尿浓度）（氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰能）（氨苄青霉素，庆大，环丙氟哌酸，头孢菌素类，安曲南，泰能）3.单一药物治疗无效、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应该联合用药4.不同类型疗程不同。第95页，共117页。1.单剂疗法：单剂疗法：u优点：优点：简便，绝大部分有效简便，绝大部分有效;费用低、副作用少费用低、副作用少u药物：药物：SMZ 2.0g、甲基苄胺嘧啶（甲基苄胺嘧啶（TMP）0.4g SB 1.0g 一次顿服一次顿服u注意：追踪，判疗效注意：追踪，判疗效u缺点缺点:复发率相对较高复发率相对较高 (不能根除生殖道和下消化道致病微生物不
40、能根除生殖道和下消化道致病微生物)第96页，共117页。2.3日疗法日疗法：u优点：副作用少优点：副作用少,复发率低复发率低 单剂单剂 疗效疗效 714日疗法日疗法 药物：药物：SMZ 2片，片，SB 1.0g，bid 3d 环丙沙星环丙沙星0.25，bid 氟嗪酸氟嗪酸0.2g0.3g，bid 头孢呋肟（新菌灵）头孢呋肟（新菌灵）0.250.5g，bid 注意：注意：适应症、禁忌症同单剂疗法适应症、禁忌症同单剂疗法第97页，共117页。3.714日疗法日疗法 u适应症：复杂因素存在适应症：复杂因素存在 (尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎尿梗，结石，院内获得性感染、孕期膀胱炎 机体处免疫
41、抑制状态、近期尿道操作机体处免疫抑制状态、近期尿道操作)u药物：同药物：同3日疗法日疗法u注意：纠正复杂因素注意：纠正复杂因素 第98页，共117页。u1.在药敏试验前，氨基甙类或头孢类在药敏试验前，氨基甙类或头孢类u2.药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素药敏后，改肾毒性小且便宜抗生素u3.体内药物敏感试验最准确体内药物敏感试验最准确 （72h显效）如有效则不需换药显效）如有效则不需换药 72h仍未显效（按药敏）仍未显效（按药敏）u4.轻型轻型 PO，重者重者 im 或或 ivdripu5.疗程疗程 1014d第99页，共117页。3.在培养结果前，选广谱和耐酶抗生素在培养结果前，选广谱和耐酶抗生
42、素 4.去除复杂因素去除复杂因素:（反复发作、迁延不愈原因（反复发作、迁延不愈原因:复杂因素和耐药菌）复杂因素和耐药菌）用较长疗程（用较长疗程（4或或6周），若短期不能去除复杂因素，则用短程周），若短期不能去除复杂因素，则用短程抗菌治疗控制症状。抗菌治疗控制症状。5.如不能清除细菌而反复急性发作：如不能清除细菌而反复急性发作：低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。低剂量长疗程抑菌疗法，以保护肾脏。第100页，共117页。SMZ1-2片 7-10天 呋喃妥因50mg-100mg 7-10天氧氟沙星200mg 7-10天阿莫西林0.5-1.0第101页，共117页。u6.提高机体免疫功能提高机体免疫功
43、能u7.控制高血压控制高血压:130/80mmHgu8.已有肾功能损害（延缓肾功进展）已有肾功能损害（延缓肾功进展）注意水电解质平衡注意水电解质平衡 第102页，共117页。1.尿培养：尿培养：2.药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素：药物：第二、三代头孢菌素和氨苄青霉素：3.疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性：疗程：减少对胎儿影响和耐药菌产生可能性：（疗程（疗程714d，缩短到缩短到5d、3d 或单剂治疗）或单剂治疗）4.反复菌尿：反复菌尿：呋喃妥因呋喃妥因 50mg q n 至分娩至分娩 5.分娩后应随访，排除尿路异常分娩后应随访，排除尿路异常 （APN、单剂治疗失败或有少见病原菌感染
44、单剂治疗失败或有少见病原菌感染）第103页，共117页。u1.DM易发生易发生UTI（自主神经病变使膀胱排空延迟，自主神经病变使膀胱排空延迟，DN和宿主防御功能损害和宿主防御功能损害）u2.大肠杆菌大肠杆菌 主病原菌，其次主病原菌，其次族链球菌族链球菌u3.更易发生真菌感染更易发生真菌感染u4.抗生素用足抗生素用足14天天u5.如复发，疗程延长至如复发，疗程延长至6周，并影像学检查周，并影像学检查u6.如真菌感染，应更积极抗真菌药如真菌感染，应更积极抗真菌药第104页，共117页。u1.医院内获得性感染最常见原因医院内获得性感染最常见原因 （只有绝对需要，才使用，并尽可能快的拔除）（只有绝对需
45、要，才使用，并尽可能快的拔除）u2.插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流系统插尿管严格无菌操作，用无菌密闭引流系统u3.如有尿感症状如有尿感症状 强有力抗生素强有力抗生素 更换尿管或改变引流方式更换尿管或改变引流方式u4.如无尿感症状，仅有无症状性菌尿如无尿感症状，仅有无症状性菌尿 暂不宜治疗，至尿管拔除后再治疗暂不宜治疗，至尿管拔除后再治疗第105页，共117页。u以往认为为一良性过程以往认为为一良性过程u现认为长期亦会损害肾功能现认为长期亦会损害肾功能u儿童无症状性菌尿易引起上尿感儿童无症状性菌尿易引起上尿感 （膀胱（膀胱-输尿管反流）输尿管反流）u孕妇早期应预防性治疗（同妊娠期孕妇早期应预
46、防性治疗（同妊娠期UTI）治疗后仍菌尿治疗后仍菌尿（长程低剂量抑菌疗法）（长程低剂量抑菌疗法）（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加（易发展为急性肾盂肾炎致败血症，发生子痫危险性增加，致胎儿体重不足或早产），致胎儿体重不足或早产）第106页，共117页。再发性尿路感染的处理再发性尿路感染的处理 复发复发 治疗后症状消失，尿菌阴转后在多6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）重新感染重新感染 治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查。半年2次者，低剂量抑菌治疗。第107页，共117页。1.
47、1.症状消失，无细菌尿、白细胞尿症状消失，无细菌尿、白细胞尿重新感重新感染，占染，占80%80%。对常再发者可长程低剂量抑菌。对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗疗法作预防性治疗2.2.治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，治疗失败，有细菌尿、白细胞尿、症状，药敏换药药敏换药:治疗成功治疗成功重新感染；重新感染；治疗失败治疗失败复发、肾盂肾炎，药敏，治疗复发、肾盂肾炎，药敏，治疗6 6周。仍不成功，可延长疗程或改注射周。仍不成功，可延长疗程或改注射第108页，共117页。u急性非复杂性尿感急性非复杂性尿感90以上治愈以上治愈u急性复杂性尿感治愈率低急性复杂性尿感治愈率低 （注意纠正易感因素
48、）（注意纠正易感因素）（超过半数于治疗后仍持续有菌尿或经常复发）（超过半数于治疗后仍持续有菌尿或经常复发）（演变为慢性可能性极大（演变为慢性可能性极大）第109页，共117页。u1.多饮水、勤排尿多饮水、勤排尿:u2.会阴部清洁会阴部清洁:u3.避免用尿路器械避免用尿路器械:(如留置尿管，须严格护理如留置尿管，须严格护理)u4.与性生活有关尿感与性生活有关尿感:（性交后即排尿，并按常量服一次抗生素预防）（性交后即排尿，并按常量服一次抗生素预防）u5.膀胱输尿管反流者膀胱输尿管反流者:“二次排尿二次排尿”第110页，共117页。1.女性多发女性多发2.上行感染为主要的感染途径上行感染为主要的感染
49、途径3.革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌）为主要病原菌4.尿培养尿培养5.上、下尿路感染上、下尿路感染6.急、慢性肾盂肾炎急、慢性肾盂肾炎7.治疗复杂，疗程不一治疗复杂，疗程不一第111页，共117页。1 1女性患者，晨起后出现尿频，每女性患者，晨起后出现尿频，每10-2010-20分分钟排尿一次，每次尿量钟排尿一次，每次尿量10-30ml10-30ml，每日总尿，每日总尿量约量约2000ml2000ml，尿急、尿痛，尿液微混。伴，尿急、尿痛，尿液微混。伴下腹部适。每日饮水量为下腹部适。每日饮水量为2600ml2600ml。口渴不。口渴不明显。尿液检查：明显。尿液
50、检查：RBCRBC，WBCWBC，蛋白。尿培养：大肠埃希菌，蛋白。尿培养：大肠埃希菌10107 7个个/ml/ml。第112页，共117页。1 1女性患者，夜间突然出现高热、体温女性患者，夜间突然出现高热、体温39.539.5，寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛。，寒战、腰痛、尿频、尿急、尿痛。查体：双侧肾区有明显压痛、扣击痛。胸查体：双侧肾区有明显压痛、扣击痛。胸部部X X片检查无异常；血常规检查：片检查无异常；血常规检查：WBC15WBC1510109 9/L/L；尿液化验：；尿液化验：WBCWBC、RBCRBC、蛋白、蛋白-，白细胞管型；尿培养：，白细胞管型；尿培养：金葡菌金葡菌10106 6
