1、抗菌药物在外科领域的抗菌药物在外科领域的应用应用解放军总医院第一附属医院（解放军总医院第一附属医院（304304医院）医院）黎黎 沾沾 良良第1页，共131页。我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范规范中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于实用外科杂志编辑部共同发起，于2002.42002.4成立成立应用应用抗菌药物防治外科感染的指导意见抗菌药物防治外科感
2、染的指导意见编写委员会，编写委员会，着手制定、从着手制定、从20032003年年6 6月起在两杂志连载公布月起在两杂志连载公布 第2页，共131页。名誉主任委员名誉主任委员 盛志勇盛志勇顾顾 问问 王爱霞王爱霞 何三光何三光 张延龄张延龄 黄莚庭黄莚庭 陈民均陈民均主任委员主任委员 黎沾良黎沾良委委 员员 黎沾良黎沾良 林洪远林洪远 刘大为刘大为 安友仲安友仲 汤耀卿汤耀卿 谭毓铨谭毓铨 李李 宁宁 任建安任建安 田伏洲田伏洲 董家鸿董家鸿 窦科峰窦科峰 郑树森郑树森 方方 强强 邹声泉邹声泉 王春友王春友 陈规划陈规划 梁力建梁力建 管向东管向东 杨广顺杨广顺 秦新裕秦新裕 何礼贤何礼贤 刘
3、永锋刘永锋 张一楚张一楚 孙永华孙永华 葛绳德葛绳德 赵继宗赵继宗 邱贵兴邱贵兴 那彦群那彦群 张宝仁张宝仁第3页，共131页。外科感染常见病原菌外科感染常见病原菌 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见，三者合计占了常见，三者合计占了50%50%以上以上其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属球菌、不动杆菌、克雷伯菌属总体上总体上G G-杆菌占杆菌占60%60%65%65%，G G+球菌占球菌占30%30%35%35%，其余是真菌其余是真菌第4页，共131页。不同种类外科感染的常见病原菌不同种
4、类外科感染的常见病原菌 感染种类感染种类 常见病原菌常见病原菌头颈、四肢感染头颈、四肢感染 葡萄球菌为主葡萄球菌为主烧伤创面感染烧伤创面感染 葡萄球菌，绿脓葡萄球菌，绿脓胸、腹、盆腔感染胸、腹、盆腔感染 G G肠道杆菌肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、非发酵菌（绿脓、不动）氧菌，肠球菌不动）氧菌，肠球菌肺部感染肺部感染G G杆菌占杆菌占75%75%，G G+球菌占球菌占25%25%尿路感染尿路感染大肠，葡萄球菌，肠球菌大肠，葡萄球菌，肠球菌静脉导管感染静脉导管感染葡菌，大肠，绿脓，真菌葡菌，大肠，绿脓，真菌第5页，共131页。细菌耐药现状细菌耐药现状(综合分析综合分析)MSSAMSSA、MSCNS M
5、SCNS 耐药率耐药率青霉素、氨苄西林：青霉素、氨苄西林：84%84%94%94%哌拉西林：哌拉西林：45%45%74%74%一代头孢（对一代头孢（对MSSA):MSSA):2%75%75%（屎肠球菌）（屎肠球菌）头孢菌素类：头孢菌素类：几乎全部几乎全部庆大霉素：庆大霉素：63%63%92%92%万古霉素：万古霉素：2%2%5.0%5.0%第8页，共131页。肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌还要高得多氨苄西林氨苄西林80%80%95%95%亚胺培南亚胺培南0 0 2%2%哌拉西林哌拉西林28%28%69%69%庆大霉素庆大霉素29%29%4
6、2%42%哌拉西林哌拉西林/他唑他唑8.3%8.3%17.6%17.6%阿米卡星阿米卡星2.9%2.9%17%17%头孢他啶头孢他啶2%2%1 16%6%环丙沙星环丙沙星44%65%（大肠）（大肠）8.2%8.2%22%22%（克雷伯）（克雷伯）其他三代头孢其他三代头孢11.5%11.5%35%35%头孢吡肟头孢吡肟9.6%9.6%1 12.6%2.6%第9页，共131页。*产超广谱酶（产超广谱酶（ESBLESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌对）的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药多数头孢类耐药*-内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三内酰胺酶抑制剂（克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦）和头霉素类对其有一定活
7、性唑巴坦）和头霉素类对其有一定活性*对对碳青霉烯类敏感碳青霉烯类敏感第10页，共131页。易产生易产生Amp CAmp C酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重酸杆菌耐药更严重持续高产持续高产Amp CAmp C酶的菌株对全部青霉素类和头孢酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药二、三代耐药,只有碳青霉烯类（亚胺培南、只有碳青霉烯类（亚胺培南、美洛培南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗美洛培南）和四代头孢（吡肟）保持较好的抗菌活性菌活性第11页，共131页。哌拉西林哌拉西林20%20%36%36%哌拉哌拉/他唑他唑22%22%头孢哌酮头孢哌酮16%16%30.4%3
8、0.4%哌酮哌酮/舒巴坦舒巴坦15.8%15.8%头孢他啶头孢他啶头孢吡肟头孢吡肟2%2%19%19%7.9%7.9%17.1%17.1%氨曲南氨曲南28.5%28.5%亚胺培南亚胺培南4%4%19.2%19.2%庆大霉素庆大霉素35%35%56%56%阿米卡星阿米卡星10%10%26.7%26.7%环丙沙星环丙沙星5%5%31%31%第12页，共131页。细菌耐药性在不同地区、不同医院细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时，可有较大的差异。医生在选择药物时，应主要参考本地区、本医院的监测结应主要参考本地区、本医院的监测结果果第13页，共131页。抗生素经验治疗抗生素经
9、验治疗选药依据：选药依据：感染的部位和种类感染的部位和种类估计是哪一类细菌引起估计是哪一类细菌引起该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感患者其他情况患者其他情况原先用药情况和效果原先用药情况和效果第14页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物一般软组织感一般软组织感染染金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌、化脓性链球菌、青霉素，苯唑西林，氯唑西青霉素，苯唑西林，氯唑西林，林，氨基糖苷类（庆大霉素氨基糖苷类（庆大霉素阿米卡星），第一代头孢阿米卡星），第一代头孢软组织创伤后软组织创伤后感染感染金葡菌，
10、化脓性金葡菌，化脓性链球菌，链球菌，G G-杆菌杆菌广谱青霉素广谱青霉素头孢头孢1 1、2 2代代第15页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类病原菌病原菌可选药物可选药物软组织混合感染软组织混合感染（坏死性筋膜炎，（坏死性筋膜炎，非梭菌坏死性蜂窝非梭菌坏死性蜂窝织炎，织炎，咬伤感染）咬伤感染）厌氧菌（消化链球厌氧菌（消化链球菌，类杆菌，梭菌）菌，类杆菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，甲硝唑，克林霉素，金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，链球菌，肠道需氧链球菌，肠道需氧杆菌杆菌广谱青霉素，头孢西丁广谱青霉素，头孢西丁第16页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选
11、 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物梭菌性蜂窝织炎或肌梭菌性蜂窝织炎或肌肉坏死（气性坏疽）肉坏死（气性坏疽）厌氧产气荚膜梭状芽厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌胞杆菌青霉素，头孢类，青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑破伤风破伤风 破伤风梭状芽胞杆菌破伤风梭状芽胞杆菌青霉素，甲硝唑，青霉素，甲硝唑，替硝唑替硝唑第17页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物烧伤感染烧伤感染金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRSAMRSA绿脓杆菌绿脓杆菌见上见上万古霉素万古霉素哌拉西林，阿米卡星，环丙沙哌拉西林，阿米卡星，环丙沙星
12、，头孢哌酮，他啶星，头孢哌酮，他啶,氨曲南，氨曲南，头孢吡肟，亚胺培南头孢吡肟，亚胺培南肠道杆菌肠道杆菌见腹腔感染见腹腔感染第18页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物颅脑创伤或手颅脑创伤或手术后感染（脑术后感染（脑膜炎，脑室炎，膜炎，脑室炎，脑脓肿）脑脓肿）金黄色葡萄球菌，表金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌皮葡萄球菌，链球菌氯霉素，青霉素，氯霉素，青霉素，万古万古肠道杆菌肠道杆菌氨曲南，头孢曲氨曲南，头孢曲松，头孢唑肟，松，头孢唑肟，头孢噻肟，环丙头孢噻肟，环丙沙星沙星革兰阳性厌氧菌革兰阳性厌氧菌甲硝唑甲硝唑第19页，
13、共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胸部外科感染胸部外科感染（伤口感（伤口感染，脓胸）染，脓胸）葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌见一般软组织感染见一般软组织感染肠道杆菌肠道杆菌见腹腔感染见腹腔感染骨和关节骨和关节化脓性感染化脓性感染金黄色葡萄球菌，表金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，链球菌皮葡萄球菌，链球菌肠道杆菌肠道杆菌头孢拉定头孢拉定,头孢呋头孢呋辛，克林霉素辛，克林霉素,环环丙沙星丙沙星第20页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染 大肠杆菌，克雷伯
14、杆菌大肠杆菌，克雷伯杆菌 哌拉西林，氨基糖苷类哌拉西林，氨基糖苷类(庆庆大霉素，阿米卡星，奈替大霉素，阿米卡星，奈替米星米星)第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素肠杆菌属肠杆菌属(阴沟杆菌，产气阴沟杆菌，产气杆菌杆菌)，加酶抑制剂的加酶抑制剂的-内酰胺类，内酰胺类，头孢吡肟头孢吡肟,阿米卡星阿米卡星,喹诺喹诺酮类酮类,亚胺培南亚胺培南第21页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染（续）（续）绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染肠球菌肠球菌青霉素，氨苄，氨苄青霉素，氨苄，氨苄/舒巴坦，氯霉素舒巴坦，氯霉素氨基糖苷类，诺酮
15、类，喹氟，万古氨基糖苷类，诺酮类，喹氟，万古厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，第三代头孢菌素甲硝唑，第三代头孢菌素第22页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物肝胆系感染肝胆系感染 肠道杆菌肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，氨曲南，必要时加用必要时加用氨基糖苷类氨基糖苷类绿脓杆菌绿脓杆菌见烧伤感染见烧伤感染厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，克林霉素甲硝唑，克林霉素第23页，共131页。经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胰腺感染胰腺感染肠道杆菌肠
16、道杆菌第三代头孢第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、噻肟，他啶、唑肟、曲松曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南亚胺培南肠球菌肠球菌美洛西林，亚胺培南美洛西林，亚胺培南厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑甲硝唑伪膜性肠炎伪膜性肠炎 厌氧难辨梭菌厌氧难辨梭菌甲硝唑，万古甲硝唑，万古（均口服）（均口服）第24页，共131页。危危 重重 感感 染染 经经 验验 治治 疗疗“重拳出击，一步到位重拳出击，一步到位”（有足够大的抗菌力度）有足够大的抗菌力度）应贯彻应贯彻“全面覆盖全面覆盖”的方针的方针 覆盖范围是覆盖范围是G G肠道杆菌、绿脓杆菌和肠道杆菌、绿脓杆菌和G G球菌球菌（不含肠球菌）（不含
17、肠球菌）所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大成功的机会就越大初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一第25页，共131页。对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南4 4代头孢：头孢吡肟代头孢：头孢吡肟3 3代头孢：头孢哌酮代头孢：头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶舒巴坦、头孢他啶青霉素类：哌拉西林、哌拉西林青霉素类：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左氟喹诺酮类：莫西沙
18、星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星氧氟沙星细菌耐药率超过细菌耐药率超过30%30%的药物，不宜用于经验治疗的药物，不宜用于经验治疗第26页，共131页。可用于危重感染的经验治疗方案举例，其可用于危重感染的经验治疗方案举例，其共同特点是共同特点是能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌假单胞菌抗菌力度大，较少耐药抗菌力度大，较少耐药-内酰胺类分内酰胺类分3 3 4 4次静滴，氨基糖苷类全次静滴，氨基糖苷类全日剂量日剂量1 1次静滴次静滴第27页，共131页。方案方案1 1哌拉西林哌拉西林(8(8 12g/d12g/d，广谱，主要针对，广谱，主要针对G G-杆
19、菌杆菌)+)+氯唑西林氯唑西林(3(3 5g/d5g/d，针对，针对G G+球菌球菌)+)+阿米卡星阿米卡星(0.6(0.6 0.8g/d0.8g/d，广谱，有协同作用，广谱，有协同作用)第28页，共131页。方案方案2 2第三、四代头孢如第三、四代头孢如头孢他啶头孢他啶(4(4 6g/d)6g/d)或或头孢吡肟头孢吡肟(4(4 6g/d)+6g/d)+阿米卡星阿米卡星(0.6(0.6 0.8g/d)0.8g/d)方案方案3 3氨曲南氨曲南(3(3 6g/d6g/d，针对，针对G G-杆菌杆菌)+万古万古(2g/d(2g/d，针对，针对G G+球菌球菌)+氨基糖苷类氨基糖苷类方案方案4 4亚胺
20、培南亚胺培南(2g/d)(2g/d)或或美罗培南美罗培南，必要时加氨基糖苷类必要时加氨基糖苷类第29页，共131页。也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如环丙沙星环丙沙星0.2g0.2g0.4g0.4g1/12h1/12h左氧氟沙星左氧氟沙星0.4g0.4g0.6g0.6g1/d1/d莫西沙星莫西沙星0.4g0.4g1/d1/d加替沙星加替沙星0.4g0.4g1/d1/d第30页，共131页。抗菌药物目标治疗抗菌药物目标治疗获得细菌培养及药敏试验结果后进行获得细菌培养及药敏试验结果后进行要始终坚持以临床为主的原则，不能简要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地单地“
21、对号入座对号入座”第31页，共131页。MRSAMRSA、MRCNSMRCNS：不要再用青霉素类或头孢类不要再用青霉素类或头孢类万古最好；可试用氟喹诺酮，多西环素，利万古最好；可试用氟喹诺酮，多西环素，利福平，磷霉素福平，磷霉素肠球菌：肠球菌：不用头孢类不用头孢类(头孢硫咪除外头孢硫咪除外)，可用青霉素，可用青霉素，氨苄氨苄/舒巴坦舒巴坦万古霉素效果最好，但要限制使用万古霉素效果最好，但要限制使用耐万古肠球菌：耐万古肠球菌：可试用氨苄（大剂量，可达可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d),300 mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍或氯霉素，并与阿米卡星配伍 或亚胺培南与喹诺酮
22、类配伍或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有新药有synercidsynercid、linezolidlinezolid第32页，共131页。产超广谱酶（产超广谱酶（ESBLESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌）的克雷伯菌、大肠杆菌避免再使用避免再使用3 3代头孢代头孢可用：加可用：加-酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林酶抑制剂的混合制剂（哌拉西林/他唑他唑巴坦、替卡西林巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦）舒巴坦）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）氟喹诺酮类氟喹诺酮类 碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）第33页，共131页。产产Am
23、p CAmp C酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：放弃青霉素类和放弃青霉素类和2 2、3 3代头孢类代头孢类 也不用也不用-酶抑制剂或头霉素类酶抑制剂或头霉素类 可用可用4 4代头孢（吡肟）代头孢（吡肟）+阿米卡星阿米卡星 碳青霉烯类效果最好碳青霉烯类效果最好第34页，共131页。不动杆菌：不动杆菌：可用替卡西林可用替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、碳青霉烯类碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、替卡用莫西沙星、替卡/克拉维酸、复方新诺明克拉维酸、复方新诺明第35页，共131页。不同细菌的抗生素选择（不同细菌的
24、抗生素选择（1）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他MSSA和和MSCNS苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林氯唑西林头孢一代，万古头孢一代，万古加加-酶抑制剂的混合制剂，氟喹酶抑制剂的混合制剂，氟喹诺酮类，亚胺培南，美洛培南诺酮类，亚胺培南，美洛培南MRSA万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁夫西地酸，利福霉素夫西地酸，利福霉素MRCNS万古霉素万古霉素左氧氟沙星左氧氟沙星加用利福霉素加用利福霉素化脓性链球菌化脓性链球菌青霉素青霉素苯唑西林，氯唑苯唑西林，氯唑西林，一代头孢西林，一代头孢大环内酯类（地红、甲红、罗红、大环内酯类（地红、甲红、罗红、阿奇）阿奇）消化链球菌消化链球菌青霉素青霉素
25、克林霉素克林霉素红霉素类，红霉素类，强力霉素，万古强力霉素，万古第36页，共131页。不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（2 2）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他粪肠球菌粪肠球菌青霉素，氨苄，青霉素，氨苄，可加氨基糖苷可加氨基糖苷类类万古，可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类Linezolid屎肠球菌屎肠球菌同上同上大剂量氨苄大剂量氨苄（300mg/kg/d），），替考拉宁替考拉宁Synercid，Linezolid，替考拉，替考拉宁宁+庆大庆大大肠杆菌大肠杆菌广谱青霉素广谱青霉素头孢二、三代头孢二、三代氨基糖苷类，加抑制剂混氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂合制剂氟喹诺酮类
26、氟喹诺酮类氨曲南，碳青霉烯氨曲南，碳青霉烯类类肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌三代头孢三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类，加抑制剂混氨基糖苷类，加抑制剂混合制剂合制剂头孢四代头孢四代氨曲南，碳青霉烯氨曲南，碳青霉烯类类第37页，共131页。不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（3）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他肠杆菌肠杆菌(产气、阴沟产气、阴沟)抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基氨基糖苷类糖苷类加抑制剂混合制剂，加抑制剂混合制剂，环丙沙星环丙沙星四代头孢，碳青四代头孢，碳青霉烯类霉烯类枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗绿脓氨基糖苷类抗绿脓氨基糖苷类碳青霉烯类碳青
27、霉烯类不动杆菌不动杆菌头孢他啶头孢他啶+氟喹诺酮，氟喹诺酮，阿米卡星阿米卡星+氟喹诺酮氟喹诺酮替卡替卡/克拉维酸，克拉维酸，碳青霉烯类碳青霉烯类沙雷菌沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖苷氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯类类，碳青霉烯类替卡替卡/克拉维酸克拉维酸哌拉哌拉/他唑巴坦他唑巴坦绿脓杆菌绿脓杆菌抗绿脓青霉素和头孢三代抗绿脓青霉素和头孢三代替卡替卡/克拉维酸克拉维酸或氨曲南或氨曲南米诺环素米诺环素第38页，共131页。不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（4）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他嗜 麦 芽 假 单嗜 麦 芽 假 单胞胞莫西沙星，莫西沙星
28、，复方新诺明复方新诺明替卡替卡/克拉维酸，或克拉维酸，或加氨曲南加氨曲南米诺环素米诺环素脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头孢西丁、美唑，加抑制剂头孢西丁、美唑，加抑制剂青霉素类，碳青霉烯类青霉素类，碳青霉烯类产气荚膜梭产气荚膜梭菌菌青霉素，青霉素，克林霉素克林霉素一代头孢，一代头孢，头孢西丁头孢西丁,碳青霉烯类碳青霉烯类大环内酯类大环内酯类米诺环素米诺环素脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头孢西丁、美他醇，加抑制头孢西丁、美他醇，加抑制剂青霉素类，碳青霉烯类剂青霉素类，碳青霉烯类第39页，共131页。细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他产气荚膜梭菌产
29、气荚膜梭菌青霉素，青霉素，克林霉素克林霉素一代头孢，一代头孢，头孢西丁头孢西丁,碳青霉烯类碳青霉烯类大环内酯类大环内酯类米诺环素米诺环素难辨梭菌难辨梭菌甲硝唑甲硝唑po万古万古po杆菌肽杆菌肽po念珠菌念珠菌氟康唑（氟康唑（iv或或po）两性霉素两性霉素B iv两性霉素两性霉素B脂质体或胶质分散体脂质体或胶质分散体曲菌曲菌依曲康唑依曲康唑两性霉素两性霉素B两性霉素脂质体或胶质分散体两性霉素脂质体或胶质分散体毛霉菌毛霉菌两性霉素两性霉素B不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（5）第40页，共131页。疗效的评价与方案调整疗效的评价与方案调整方案实施方案实施72h72h后评定其疗效，不宜过后
30、评定其疗效，不宜过早或频繁变更早或频繁变更疗效不好，应从选药、剂量、配伍、疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调方法、组织浓度等方面考虑，进行调整整第41页，共131页。治疗无效的原因和对策治疗无效的原因和对策存在需要引流的感染灶存在需要引流的感染灶药物未能覆盖病原菌药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大在培养和药敏试验上再下功夫；必要时扩大 抗菌谱抗菌谱力度不够力度不够 使用单一使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷类或内酰胺类者，加用氨基糖苷类或喹诺酮类喹诺酮类 原已使用两类抗菌药者，可增加原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类内酰胺类用药次数，或
31、增加氨基糖苷类用量用药次数，或增加氨基糖苷类用量 第42页，共131页。原有药物不能有效进入感染组织原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素根据感染组织特点另选抗生素病原菌特别耐药病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案根据耐药特点另定方案存在特殊病原微生物（如真菌）存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案根据病原微生物调整用药方案 第43页，共131页。有下述线索之一有下述线索之一可进行抗真菌治疗可进行抗真菌治疗口咽部或痰中、尿中找到真菌口咽部或痰中、尿中找到真菌口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜明显免疫机能低下，如长时间使用皮明显免疫机能低下
32、，如长时间使用皮质激素或免疫抑制剂质激素或免疫抑制剂长时间使用多种抗生素长时间使用多种抗生素有进展性肺、肾功能不全有进展性肺、肾功能不全原因不明的意识障碍原因不明的意识障碍长时间置管静脉营养长时间置管静脉营养第44页，共131页。抗真菌经验治疗抗真菌经验治疗首选氟康唑，首次首选氟康唑，首次400mg400mg，以后，以后200200 400mg/d400mg/d，分，分2 2次静脉缓慢次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑曲菌，宜用伊曲康唑或伏立康滴入，疗程视病情而定。若怀疑曲菌，宜用伊曲康唑或伏立康唑唑二线药物：两性霉素二线药物：两性霉素B B，从，从0.10.1 0.25mg/(kg.d)
33、0.25mg/(kg.d)开始，渐开始，渐增至增至1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)。加入。加入5%5%葡萄糖液至浓度为葡萄糖液至浓度为10mg/100ml10mg/100ml，4 4 6h6h缓慢静滴，总量缓慢静滴，总量500mg500mg左右左右原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用停用第45页，共131页。应用抗菌药物预防手术部位感染应用抗菌药物预防手术部位感染第46页，共131页。外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需
34、要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？第47页，共131页。手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSISSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染隙的感染SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%第48页，共131页。SSI延长住院时间、增加住院费用的情况延长住院时间、增加住院费用的情况作者
35、作者报告时报告时间间增加住院时间（增加住院时间（d）增加费用增加费用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152杨杨 武武199817.82 3232刘一新刘一新200210 3368黎沾良黎沾良200315 1176*前瞻性研究前瞻性研究,只算与只算与SSI有关的直接成本有关的直接成本第49页，共131页。SSISSI诊断标准诊断标准第50页，共131页。切口浅部感染切口浅部感染 术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌
36、物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染第51页，共131页。切口深部感染切口深部感染术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）发生、累及切口年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者
37、：深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染第52页，共131页。器官腔隙感染器官腔隙感染术后术后3030
38、天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）、发生在手术曾涉及年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人
39、工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等第53页，共131页。不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅：头颅：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染第5
40、4页，共131页。SSISSI发生率发生率19861986 19961996年，美国年，美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%19971997 20012001年年,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手例手术的术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%；按手术类别和；按手术类别和SSISSI类别进行了分析类别进行了分析第55页，共131页。不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠
41、状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4第56页，共131页。小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关
42、节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9第57页，共131页。不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.33
43、3.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0第58页，共131页。小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27
44、.97.9第59页，共131页。在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280第60页，共131页。需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征*易感因素多易感因素多*手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长*术中污染重术中污染重第61页，共131页。容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿
45、病、肥胖、吸烟、其高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症下、低氧血症第62页，共131页。术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）第63页，共131页。手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血
46、不彻底、局部积血积料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）第64页，共131页。SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的特定
47、时间特定时间（T T）（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)第65页，共131页。“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在大量是指在大量同种手术中处于第同种手术中处于第7575百分位的手术持续百分位的手术持续时间。即时间。即75%75%的手术持续时间短于的手术持续时间短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T T T越长，越长，SSISSI机会越大机会越大第66页，共131页。大肠手术大肠手术0510152025300123SSI发生率发生率危险指数危险指数第67页，共131页。长骨骨折开放性复位术长骨骨折
48、开放性复位术0246810121危险指数危险指数SSI发生率发生率2013第68页，共131页。手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术第69页，共131页。类
49、（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术第70页，共131页。不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染
50、切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据的重要依据第71页，共131页。预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）病人有感
