1、1第1页，共96页。*白血病白血病*多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤*淋巴瘤淋巴瘤2第2页，共96页。*白 血 病3第3页，共96页。*白血病是造血组织的恶性疾病，白血病是造血组织的恶性疾病，又称又称“血癌血癌”。其特点是骨髓、。其特点是骨髓、脾、肝等造血器官中白血病细胞脾、肝等造血器官中白血病细胞的恶性增生，并进入外周血液，的恶性增生，并进入外周血液，将正常血细胞的内核明显吸附，将正常血细胞的内核明显吸附，并且浸润到全身各组织脏器中，并且浸润到全身各组织脏器中，临床可见有不同程度的贫血、出临床可见有不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。结肿大和骨
2、骼疼痛。*该病居年轻人恶性疾病中的首位。该病居年轻人恶性疾病中的首位。4第4页，共96页。*病因包括放射、化学、病毒、遗传病因包括放射、化学、病毒、遗传学因素等学因素等*白血病干细胞：被认为是白血病发白血病干细胞：被认为是白血病发生、发展及治疗后复发的根源生、发展及治疗后复发的根源*基因组异常在白血病发病中起关键基因组异常在白血病发病中起关键作用：在急性白血病中约作用：在急性白血病中约50%以上的以上的患者可发现特征性的非随机染色体患者可发现特征性的非随机染色体易位易位5第5页，共96页。*根据白血病细胞不成熟的程度和根据白血病细胞不成熟的程度和白血病的自然病程，分为急性和白血病的自然病程，分
3、为急性和慢性两大类。慢性两大类。*根据增生细胞类型，可分为粒细胞根据增生细胞类型，可分为粒细胞性、淋巴细胞性和单核细胞性三类。性、淋巴细胞性和单核细胞性三类。6第6页，共96页。*起病缓慢，早期多无症状，常在起病缓慢，早期多无症状，常在看其他疾病验血时无意中发现。看其他疾病验血时无意中发现。根据细胞类型分两大类：根据细胞类型分两大类：*慢性粒细胞性白血病（慢性粒细胞性白血病（CML）*慢性淋巴细胞性白血病（慢性淋巴细胞性白血病（CLL）7第7页，共96页。*发病急，骨髓和外周血中主要是原始细胞，若不治疗病人常于半年内死亡。急性白血病 (AL)急性淋巴细胞性白急性淋巴细胞性白血病血病（ALL）急
4、性髓细胞性白急性髓细胞性白血病（血病（AML）M0M0（急性髓细胞白血病微小分化型）（急性髓细胞白血病微小分化型）M1M1（急性粒细胞白血病未分化型）（急性粒细胞白血病未分化型）M2M2（急性粒细胞白血病部分分化型）（急性粒细胞白血病部分分化型）M3M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）M4M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）M5M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）M6M6（急性红白血病）（急性红白血病）M7M7（急性巨核细胞白血病）（急性巨核细胞白血病）L1L1型：以小细胞为主，每例结构一致。型：以小细胞为主，每例结构一致。L2L2型：以大细胞为主
5、，混有一定数量的小细胞，型：以大细胞为主，混有一定数量的小细胞，大小不等明显大小不等明显。L3L3型：以大细胞为主，大小较一致型：以大细胞为主，大小较一致。急性白血病 (AL)急性白血病 (AL)8第8页，共96页。Fig.3.1.Age-standardized world incidence rates of AML 1997 92.9第9页，共96页。Fig.3.2.Age-specific incidence of AML:USA 20002004 6.急性白血病的年龄分布10第10页，共96页。急性白血病五年生存率11第11页，共96页。除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类骨髓形
6、态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。骨髓穿刺骨髓穿刺原、幼红细胞原、幼红细胞50ANC原、幼红细胞原、幼红细胞50ANC原始细胞原始细胞20NEC原始细胞原始细胞20NECAML-M6MDSALL,M0-M5,M7原始细胞原始细胞20ANC原始细胞原始细胞20ANCANC：全部骨髓有核细胞；NEC：非红系骨髓有核细胞骨髓增生活跃以上骨髓增生活跃以上骨髓增生减低或重度减低骨髓增生减低或重度减低骨髓活检骨髓活检12第12页，共96页。（一）正常血细（一）正常血细胞减少症状胞减少症状 1.感染感染 2.出血：多发出血：多发性性 3.贫血：
7、进行贫血：进行性性13第13页，共96页。（二）白血病细胞增（二）白血病细胞增多症状多症状 1.淋巴结和肝脾肿淋巴结和肝脾肿大大 2.骨骼和关节：胸骨骼和关节：胸骨下段压痛骨下段压痛 3.眼部：粒细胞肉眼部：粒细胞肉瘤（绿色瘤）瘤（绿色瘤）急性白血病的临床表现：14第14页，共96页。4.口腔和皮肤：牙口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀龈增生、肿胀 5.中枢神经系统中枢神经系统 6.睾丸睾丸15第15页，共96页。随年龄增长而增长随年龄增长而增长完全缓解患者复发率完全缓解患者复发率5080%初治难治率初治难治率1020%难治复发者难治复发者OS率率30%，常伴，常伴有形态改变。有形态改变。*单克隆免疫
8、球蛋白（单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：蛋白）：IgG35g/L，IgA20g/L，IgM15g/L，IgD2g/L，IgE2g/L，尿中单克隆，尿中单克隆K或或轻轻链链1g/24小时，并排除淀粉样小时，并排除淀粉样变。变。满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准 中之一；或第2项主要标准+次要标准 中之一；或次要标准+次要标准 中之一41第41页，共96页。42第42页，共96页。*骨破坏累及任何骨*初诊患者的骨骼检查*有临床症状的部位也应进行特殊的显像影像学检查43第43页，共96页。1.X光检查光检查-影像学检查的金标准影像学检查的金标准应包括骨髓瘤
9、可能侵袭的所有部位表现约10-20%的患者会被漏诊常规X线检查不能用来评估治疗反应44第44页，共96页。45第45页，共96页。46第46页，共96页。47第47页，共96页。2.CT扫描扫描 可发现常规X线检查不能发现的小的溶骨性病灶较常规X线检查更快 有一定优越性，有取代传统X线检查的趋势多发性骨髓瘤的诊断标准48第48页，共96页。头头CT：颅骨、颅底骨可见弥漫性虫蚀状骨破坏，密度减低，边缘不规则，双侧：颅骨、颅底骨可见弥漫性虫蚀状骨破坏，密度减低，边缘不规则，双侧颅板下可见多发扁圆形高密度影，边界清楚颅板下可见多发扁圆形高密度影，边界清楚49第49页，共96页。50第50页，共96页
10、。肋骨肋骨3D-CT3D-CT：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著：双侧肋骨多发低密度灶，以左侧为著后肋，形态不后肋，形态不规整，可见骨规整，可见骨痂形成痂形成51第51页，共96页。L1椎体破坏椎体破坏L5椎体破坏椎体破坏L4椎体穿凿样破坏椎体穿凿样破坏52第52页，共96页。53第53页，共96页。54第54页，共96页。2（国外）化多见3、多合并本周氏蛋白尿，肾功能损害重，4、生存期短、预后不良多发性骨髓瘤IgGK型III期A（DS分期）、II期（ISS分期）55第55页，共96页。III期：至少符合一项A：肾功能正常（肌苷176.8mol/L）56第56页，共96页。57第57页，共96
11、页。*除了DS I期患者外，所有患者一经诊断都应该立即接受治疗*目前除了异基因干细胞移植外，无其他方法可以确定治愈多发性骨髓瘤*新型药物联合自体干细胞移植能否治愈还有待进一步观察58第58页，共96页。*预后风险、年龄、经费、治疗意愿Cancer.1975;36:842-854.J Clin Oncol.2005;23:3412-3420.Mayo Clin Proc.2007;82:323-34159第59页，共96页。*MPTMPT样样*MPMP、MDMD、MPTMPT、VMPVMP、R-MP R-MP*VADVAD样样*VADVAD、DVdDVd、VADTVADT、DVdTDVdT、Th
12、aDD ThaDD*HDDHDD样样*HDDHDD、DTDT、BDBD、RDRD*新型药物新型药物*ThalThal、LenLen、VelVel60第60页，共96页。*血糖增高血糖增高*高血压高血压*低钙血症低钙血症*诱发或加重感染诱发或加重感染61第61页，共96页。沙利度胺沙利度胺 硼替佐米硼替佐米 雷利度胺雷利度胺（反应停）（反应停）（万珂）（万珂）62第62页，共96页。*硼替佐米（硼替佐米（BortezomibBortezomib）*19941994年发现蛋白酶体功能年发现蛋白酶体功能*20042004年获得诺贝尔奖年获得诺贝尔奖63第63页，共96页。Harousseau et
13、al.Haematologica 2005;90(Suppl 1):148(Abstract P0.724)Oakervee et al.Br J Haematol 2005;129:75562 Jakubowiak et al.Blood abs 3093.presentatiaon at ASH 2006 Jagannath et al.ASH 2006;abs 796 Popat et al.Blood 2005;106(Abstract 2554);Poster at ASH 2005 Wang et al.Blood 2005;106(Abstract 784);Presented
14、at ASH 2005 Robert Z et al.Blood,abs 797#.pretation at ASH 2006Reduced-dose PADCR+nCRCR+PRB+DexPADVTDVDT-PACE33%57%54%31%64%100%100%95%89%92%90%19%B Dex96%54%VDD28%79%V+PGLD64第64页，共96页。*讲个类似的故事讲个类似的故事*有个工厂的一台贵重机有个工厂的一台贵重机器发生了故障，很多工程器发生了故障，很多工程师都修不好，从其他单位师都修不好，从其他单位请来一位请来一位“高人高人”，高人，高人要价要价1 1万块钱。高人来了
15、以万块钱。高人来了以后研究了半天，把机器上后研究了半天，把机器上一个螺丝更换了，机器恢一个螺丝更换了，机器恢复了正常。有人抱怨高人复了正常。有人抱怨高人当初的要价有些离谱。高当初的要价有些离谱。高人说：更换螺丝只收一块人说：更换螺丝只收一块钱，那钱，那99999999块钱花在找这块钱花在找这个螺丝上了。个螺丝上了。65第65页，共96页。66第66页，共96页。*沙利度胺（Thal）*Chemie Grunenthal公司;1957年10月上市；镇静和妊娠反应*1960畅销40个国家.*Mayo Clin Proc.2004;79:899-903.*Lancet.1962;1:45.*1961
16、年：10000畸形儿*Lancet.1961;2:1358.*美国FDA的Frances Kelsey的严谨和责任心保护了美国的儿童67第67页，共96页。*Thal的新生：*麻风(1964),Behcet disease(1979),GVHD(1988),and HIV 相关口腔溃疡和消瘦(1989).麻风结节性红斑（1998；FDA）*抗血管新生*Proc Natl Acad Sci U S A.1994;91:4082-4085*治疗复发难治MM，*单药：ORR 32%*N Engl J Med.1999;341:1565-1571.*TD：ORR 50%*TCD：ORR 65%*J C
17、lin Oncol.2003;21:4444-4454.68第68页，共96页。Dimopoulos,2004Thalidomide/Dexamethasone/Cyclophosphamide反应停及反应停联合方案治疗R/RMM69第69页，共96页。*口干、恶心、头昏、嗜睡、皮疹及周围神经病变70第70页，共96页。71第71页，共96页。新型药物真的能延长生存期么？新型药物真的能延长生存期么？72第72页，共96页。诱导诱导:VAD or VDD VAD or VDD 沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松 MP or MPTMP or MPT大剂量化疗大剂量化疗+SCT+SCT强的松强的松
18、 /地塞米松地塞米松沙利度胺沙利度胺+地塞米松地塞米松诱导诱导巩固巩固维持维持 雷诺度胺雷诺度胺+地塞米松地塞米松 硼替佐米硼替佐米+地塞米松地塞米松 硼替佐米硼替佐米+阿霉素阿霉素 硼替佐米硼替佐米/环磷酰胺环磷酰胺/地塞米松地塞米松 MPRMPR 其他组合其他组合二次移植二次移植自体自体+微异体微异体新药巩固新药巩固雷诺度胺雷诺度胺 +地塞米松地塞米松硼替佐米硼替佐米组合组合其他其他或无维持无维持初始治疗73第73页，共96页。*骨骼事件是影响骨髓瘤患者骨骼事件是影响骨髓瘤患者生活质量的最主要因素生活质量的最主要因素*双膦酸盐治疗：双膦酸盐双膦酸盐治疗：双膦酸盐虽然在降低死亡、非椎体骨虽然
19、在降低死亡、非椎体骨折及高钙血症发生率方面无折及高钙血症发生率方面无统计学意义统计学意义,但可有效减少但可有效减少MMMM的骨骼并发症和椎骨骨折并的骨骼并发症和椎骨骨折并缓解骨痛缓解骨痛 （详见（详见20072007专家共专家共识）。识）。74第74页，共96页。1 1、皮肤护理、皮肤护理 由病人体质虚弱翻身困难，为发生由病人体质虚弱翻身困难，为发生压疮的高危人群压疮的高危人群护理措施：护理措施：由每由每2 2小时翻身一次改为小时翻身一次改为4 4小时翻身一小时翻身一次，同时给与轴型翻身，以防止病理次，同时给与轴型翻身，以防止病理性骨折的发生。性骨折的发生。建立压疮评估表建立压疮评估表1010
20、分，建立翻身卡。分，建立翻身卡。轴形翻身的具体方法轴形翻身的具体方法75第75页，共96页。2 2、疼痛护理、疼痛护理护理措施护理措施遵医嘱予以美施康定遵医嘱予以美施康定30mgQ12H30mgQ12H口服，口服，疼痛可以降至疼痛可以降至级。级。使用帕米静脉输入时的注意事项使用帕米静脉输入时的注意事项经过上述治疗疼痛症状减轻，翻身时经过上述治疗疼痛症状减轻，翻身时偶能出现痛苦面容，疼痛评价偶能出现痛苦面容，疼痛评价级级。76第76页，共96页。3 3、高磷及高钙血症、高磷及高钙血症护理措施护理措施注意监测心律及心率的变化，床旁备有注意监测心律及心率的变化，床旁备有心电图机。心电图机。严密监测尿
21、量、颜色及形状改变，动态严密监测尿量、颜色及形状改变，动态监测血肾功能。监测血肾功能。注意观察胃肠道症状，有恶心及呕吐症状时，注意观察胃肠道症状，有恶心及呕吐症状时，应及时通知医生。应及时通知医生。饮食指导饮食指导每日记严格记录出量每日记严格记录出量使用帕米静脉输入后通过上述护理措施后患使用帕米静脉输入后通过上述护理措施后患者四肢肌力开始恢复，非自主性肌肉振颤缓者四肢肌力开始恢复，非自主性肌肉振颤缓解，疼痛得以明显缓解。解，疼痛得以明显缓解。77第77页，共96页。4 4、肾功能不全护理、肾功能不全护理护理措施护理措施严格记录液体出入量严格记录液体出入量不宜留置导尿不宜留置导尿遵医嘱水化碱化尿
22、液遵医嘱水化碱化尿液 遵医嘱给与清洁洗肠遵医嘱给与清洁洗肠78第78页，共96页。5 5、心理护理、心理护理疾病来势迅猛，入院后不能接受事实。疾病来势迅猛，入院后不能接受事实。护理措施护理措施护理人员对知识水平、文化成度及接受能力护理人员对知识水平、文化成度及接受能力等方面进行了评估等方面进行了评估分别使用了放松疗法，强化疗法向病人分别使用了放松疗法，强化疗法向病人描述此病例的治疗特点、化疗方案、意描述此病例的治疗特点、化疗方案、意义及副作用，告诉病人预后是有希望的，义及副作用，告诉病人预后是有希望的，以增强病人的信心以增强病人的信心同时给与病人设置单间病房，减少外来同时给与病人设置单间病房，
23、减少外来 刺激刺激79第79页，共96页。*淋 巴 瘤lymphoma 80第80页，共96页。*淋巴瘤是一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，可分为霍奇金病（简称HD）和非霍奇金淋巴瘤（简称NHL）两大类，组织学可见淋巴细胞和（或）组织细胞的肿瘤性增生，临床以无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾常肿大，晚期有恶病质、发热及贫血。*我国淋巴瘤特点：HD发病率偏低；NHL中低度恶性者发病率较低（5%），高度恶性者较多（30%）81第81页，共96页。010,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000密克罗尼西亚密克罗尼西亚美拉尼西亚美拉尼西亚加勒比海加勒比海澳大利
24、亚澳大利亚/新西兰新西兰北非北非西非西非北欧北欧东南亚东南亚东欧东欧南中亚南中亚北美北美010,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000密克罗尼西亚密克罗尼西亚美拉尼西亚美拉尼西亚加勒比海加勒比海澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰北非北非西非西非北欧北欧东南亚东南亚东欧东欧南中亚南中亚北美北美010,000 20,000 30,000 40,000 50,000 60,000密克罗尼西亚密克罗尼西亚美拉尼西亚美拉尼西亚加勒比海加勒比海澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰北非北非西非西非北欧北欧东南亚东南亚东欧东欧南中亚南中亚北美北美82第82页，共96页。*年新发病率
25、25000例*男女比1.74*好发于青壮年*死亡率1.5/10万*中位死亡年龄56-88岁*占所有恶性肿瘤死亡位数的第11-13位83第83页，共96页。*淋巴细胞为主型 较少见，约占HD的20%，预后较好*结节硬化型 较多见，约占 HD 的35-40%，预后亦较好*混合细胞型 较多见，约为 HD的25-35%，预后一般*淋巴细胞消减型 少见，约占HD的5%，预后差霍奇金病（霍奇金病（HDHD）R-SR-S细胞为特征性表现细胞为特征性表现84第84页，共96页。*低度恶性 小淋巴细胞型、滤泡性小裂细胞型、滤泡性小裂细胞与大细胞混合型。中位生存期以年计算。*中度恶性 滤泡性大细胞型、弥漫性小裂细
26、胞型、弥漫性小细胞与大细胞混合型、弥漫性大细胞型。中位生存期以月计算。*高度恶性 免疫母细胞型、淋巴母细胞型、小无裂细胞型。中位生存期以周计算。*其他 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞型、不能分型等非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）国际工作分类）国际工作分类85第85页，共96页。*期 病变仅限于一个淋巴结区（）或单个结外器官受累（E）*期 病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（E）*期 横膈上下均有淋巴结病变（），可伴脾累及（S），结外器官局限受累（E），或脾与局限性结外器官受累（SE）*期 一个或多个结外
27、器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如肝或骨髓受累，即使局限性也属期86第86页，共96页。*淋巴结肿大 无痛性、进行性浅表 最多见，多为颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟胸部 纵隔、肺门淋巴结肿大较多见腹部 肠系膜及腹膜后淋巴结肿大较多见播散方式 HD多为从原发部位向邻近淋巴结依次转 移，NHL则常为越过邻近部位直接向远 处淋巴结转移87第87页，共96页。*淋巴结肿大引起的压迫症状纵隔 呼吸困难、上腔静脉综合征、肺不张、胸腔积液、心包积液等腹腔 腹痛、腹水、肠梗阻等；严重者可有黄疸88第88页，共96页。*结外病变 NHL多见咽淋巴环 软腭、扁桃体最多见，其次为鼻腔及鼻窦肺及胸膜肝脾肿
28、大胃肠道 依次为小肠（多为回肠）、胃，结肠较少见89第89页，共96页。*结外病变*骨骼 胸椎及腰椎多见，可引起骨痛、病理性骨折*骨髓 淋巴瘤细胞大于20%即为淋巴瘤细胞白血病*中枢神经系统 脑膜和脊髓*皮肤 红斑、结节等*全身表现90第90页，共96页。淋巴瘤的临床检查1、详细询问病史：淋巴结情况、全身症状2、全面体检：淋巴结、肝脾、皮肤3、实验室：血常规、尿常规、血沉、肝肾功能、血清酶学、骨髓涂片及活检等4、X线：胸部正侧位片、胸部CT、腹部CT、胃肠道钡检、静脉肾盂造影5、B超：肝、脾、后腹膜及腹主A旁淋巴结6、病理学：淋巴结活检、骨髓穿刺活检、肝脏穿刺活检、皮肤活检7、腰穿与脑脊液检查
29、8、其他：免疫球蛋白测定，肝、脾、肾及骨骼同位素扫描9、分期性剖腹检查91第91页，共96页。*临床表现*组织活检+病理学检查1.首选浅表的肿大淋巴结，并尽可能完整切除，必要时需开胸或剖腹探查2.尽量选择受炎症干扰较小部位的淋巴结3.结外侵犯的亦应尽可能取活检证实4.活检过程中注意勿挤压组织，一般不做针吸穿刺5.影象学检查有助于临床分期92第92页，共96页。*慢性淋巴结炎*急性化脓性扁桃体炎*淋巴结结核*结节病*组织细胞坏死性淋巴结炎93第93页，共96页。*放射治疗*化学治疗*骨髓移植*生物制剂*手术治疗94第94页，共96页。淋巴瘤（HD）的治疗原则A：次全淋巴结照射，根治量。B、A、B
30、：全淋巴结照射，根治量。放疗后加联合化疗4周期、1A 之淋巴细胞消减型、纵隔大包块、淋巴结融合大包块者：联合化疗3周期 全淋巴结照射(根治量)联合化疗3周期2A、B、：联合化疗为主，加局部放疗。95第95页，共96页。*治疗HD常用化疗方案为MOPP、ABVD两个方案，可单独使用，也可交替使用。*化疗要特别重视剂量强度，在足够的剂量强度下，用至少6周期，并在达CR后再加2周期，两个条件缺一不可。*不做维持治疗。维持治疗只能增加化疗的毒性而不能提高生存期。*对难治的、复发的而又对化疗有效的，各方面条件合适的病人，进行骨髓移植、自体外周血干细胞移植及CSF支持下的强烈化疗放疗，可使1/4左右病人获得长期存活。96第96页，共96页。
