1、 安徽医科大学第四附属医院干部病房安徽医科大学第四附属医院干部病房李甜李甜v血液透析血液透析.第1页，共61页。掌握：v掌握掌握:血液透析血液透析的护理，并发症的处理方法。v熟悉：血液透析血液透析的原理v了解：血液透析血液透析的适应症和禁忌症；.第2页，共61页。血液透析需要每周进行2-3次，每次35个小时。血液透析是利用血透机来净化血液，机器上有一个特殊的滤器，叫做透析器，它就相当于一个人工肾脏，清除身体里的废物和多余的水分。血液经过一条塑料管子被引流到透析器里接受净化，净化后的血液再通过另一条塑料管子回流到身体里。.第3页，共61页。血液透析的原理v血液透析疗法是利用半透膜原理，在膜的一侧
2、是透析液；另一侧是血液。血液中的代谢废物如肌酐、尿素和多余的水份，可通过弥散、超滤的方法从血液侧进入到透析液侧而排出体外。.第4页，共61页。血液透析基本原理血液透析基本原理v 毒素清除原理：弥散 对流 吸附 v 水的清除原理：渗透 超滤.第5页，共61页。透析器透析器血液透析机血液透析机血管通路血管通路经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里含有废物含有废物的血液进的血液进入透析器入透析器.第6页，共61页。透析装置1.水处理系统2.透析液3.透析机4.透析器.第7页，共61页。3 透析机透析机4透析器透析器肝素泵肝素泵透析液流动向透析液流动向血液流动方向血液流动方向1水水处处理理系
3、系统统2透析液透析液.第8页，共61页。一、水处理系统1.砂滤罐：清除水中可见杂质的悬浮胶体。2.阳离子交换树脂：清除水中钙、镁、铁离子。3.活性炭：吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。4.纱芯：清除较大的细菌颗粒及上游活性炭脱落的细颗粒。5.反渗机：水处理系统的最后屏障，通过反渗膜滤过化学物质，微生物及胶体物质，能清除98%以上无机溶质，99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。6.其它附属装置：如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。.第9页，共61页。水处理系统的目的清除所有v 对人体有害的物质v 影响透析液电解质浓度的物质v
4、对透析机造成损害的物质.第10页，共61页。二二 透析液透析液1 血液透析用水的标准血液透析用水的标准AAMI 透析用水标准透析用水标准(mg/L)钙钙2硫酸盐硫酸盐 100镁镁4铜、锌铜、锌 0.1钠钠70铝铝 0.01钾钾8砷、铅、银砷、铅、银0.005氟氟0.2镉镉 0.001氯氯0.5铬铬 0.014氯胺氯胺0.1汞汞 0.0002硝酸盐硝酸盐2.0硒硒0.09细菌细菌6.5mmol/L)肺水肿肺水肿 严重酸碱平衡紊乱严重酸碱平衡紊乱 血尿素氮血尿素氮28.6mmol/l 血肌酐血肌酐707.2umol/l 肌酐清除率肌酐清除率10ml/min.第19页，共61页。有专业医护人员帮助完
5、成可以随时得到紧急救护，使病人具有安全感无需在家储备治疗物品通常每周只需治疗3次经常可以和其它血透病人进行交流优点.第20页，共61页。缺点通常需要每周3次往返医院必需按照透析中心的要求和安排决定透析时间需要依赖机器，不方便出行每次透析都需要穿刺2次需要手术造瘘.第21页，共61页。血液通路及肝素的应用v1.血液通路血液通路v动动-静脉外瘘静脉外瘘v动动-静脉内瘘静脉内瘘.第22页，共61页。由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉.第23
6、页，共61页。建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想建立合适的血管通路是进行血透的前提条件，理想的血管通路应符合以下条件：的血管通路应符合以下条件：血流量达到血流量达到100300ml/min；可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响可反复使用，操作简便且对患者日常生活影响较小；较小；安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管安全，不易发生出血、血栓、感染等，心血管稳定性好。稳定性好。.第24页，共61页。一、临时血管通路一、临时血管通路 (一一)外瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管.第25页，共61页。.第26页，共61页。二、永久性血管通路二、
7、永久性血管通路(一一)动动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。路。常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术，尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合（大隐静脉袢环）也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。.第27页，共61页。.第28页，共61页。动静脉内瘘手术前的护理v提前做好手术肢体的血管及皮肤保护提前做好手术肢体的血管及皮肤保护v一般选择干活少的一侧肢体做手术一般选择干活少的一侧肢体做手术v避免在该侧肢体抽血、输液、量血压等避免在该侧肢体抽血、输液、量血压等v最好在术前两周开始做握拳运动最
8、好在术前两周开始做握拳运动.第29页，共61页。造瘘造瘘头静脉桡动脉静脉端管路桡动脉动静脉瘘动脉端管路.第30页，共61页。内瘘手术后的护理v卧床时应将术侧肢体垫高。卧床时应将术侧肢体垫高。v站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。站立或坐姿时，手臂应抬高至胸前。v保持肘部关节大于保持肘部关节大于90度，利于血流通畅，减轻水度，利于血流通畅，减轻水肿。肿。v发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。发现伤口渗血或红肿、疼痛，及时报告医生。v保持伤口清洁、干燥。保持伤口清洁、干燥。.第31页，共61页。颈内静脉插管颈内静脉插管在瘘道可以使用之前，需要建立一个暂时性的通道来进行透析。可在瘘道可以使用之前，需
9、要建立一个暂时性的通道来进行透析。可以是颈内静脉或锁骨下静脉插管。以是颈内静脉或锁骨下静脉插管。颈内静脉导管是一条纤细的、具有柔韧性的颈内静脉导管是一条纤细的、具有柔韧性的导导管，通常放置管，通常放置于下颈部。它同样可以把血液引流出来，经过透析器清除毒素和于下颈部。它同样可以把血液引流出来，经过透析器清除毒素和水分后再回输进身体里。水分后再回输进身体里。.第32页，共61页。中心静脉插管患者的护理中心静脉插管患者的护理v防止导管脱落。防止导管脱落。v一旦导管脱落，要立即一旦导管脱落，要立即压住伤口止血，最少压住伤口止血，最少15分钟分钟v加强插管口的换药，加强插管口的换药，预防感染预防感染v定
10、时用肝素封管，定时用肝素封管，预防堵塞预防堵塞.第33页，共61页。肝素的应用肝素的应用常用的肝素抗凝法如下：常用的肝素抗凝法如下：(一一)常规肝素持续输入法；常规肝素持续输入法；透析前肝素生理盐水（生理盐水500cc+肝素1250-1875IU）浸泡和循环5-20分钟，然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU，（50IU/Kg）以内瘘静脉端一次推注，然后肝素500-2000IU内瘘动脉端持续滴注。血透结束前30-60分钟停止使用肝素。(二二)常规肝素间歇注入法；常规肝素间歇注入法；血透前5-15分钟从内瘘静脉端一次推注肝素400IU（75IU/Kg）ACT，当ACT延长至正常
11、150，给予肝素1000-2000IU，从内瘘动脉端推注，以后每30分钟复查ACT，通常一次透析追加使用肝素2-3次，对于病情稳定的持续血透者维持用药常可每0.5-1小时推注肝素500-1500IU。.第34页，共61页。(三三)边缘化肝素法；边缘化肝素法；适用于轻、中度出血倾向的病人和心包炎适用于轻、中度出血倾向的病人和心包炎病人，首剂肝素量病人，首剂肝素量6-8毫克透析过程毫克透析过程5毫克毫克/小时小时,直至透析结直至透析结束束.(四四)局部肝素化。局部肝素化。适用于严重出血倾向的病人，不给首次量。适用于严重出血倾向的病人，不给首次量。在动脉端用肝素在静脉端用鱼精蛋白肝素和鱼精蛋白之比：
12、在动脉端用肝素在静脉端用鱼精蛋白肝素和鱼精蛋白之比：1：1.第35页，共61页。四、其它抗凝方法四、其它抗凝方法(一一)低分子肝素法：低分子肝素法：提取低分子量的肝素提取低分子量的肝素(二二)枸椽酸盐局部抗凝枸椽酸盐局部抗凝(三三)无肝素透析：无肝素透析：适用于高危出血倾向的病人在透析前用适用于高危出血倾向的病人在透析前用无肝素生理盐水把含肝素的预充液排去无肝素生理盐水把含肝素的预充液排去.第36页，共61页。.第37页，共61页。.第38页，共61页。并发症的预防及处理并发症的预防及处理v即刻并发症即刻并发症v(一一)失衡综合征：失衡综合征：常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者
13、，尤其多常见于尿素氮和肌酐水平很高，尿毒症症状很明显的患者，尤其多见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些见于初次透析及透析诱导期。其原因主要是透后以尿素为主的一些物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上物质在血液和脑组织之间分布不均匀，加上PH值不均衡引起脑水肿值不均衡引起脑水肿及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压及脑缺氧，表现为透中及透后头痛、乏力、倦怠、恶心呕吐、血压升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死升高、睡眠障碍，重症者可有精神异常、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。亡。.第39页，共61页。并发症的预防及处理并发症的预防及处理治疗
14、措施包括治疗措施包括：静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水；20%甘露醇脱水减轻脑水甘露醇脱水减轻脑水肿；抽搐时予安定肿；抽搐时予安定1020mg静推；其它对症处理。静推；其它对症处理。预防措施：预防措施：首次血透控制在首次血透控制在3小时内，血流量小时内，血流量3.0mmol/L的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，的透析液。发生心律失常时可使用抗心律失常药物，但需根据药物代谢情况调整剂量。但需根据药物代谢情况调整剂量。.第43页，共61页。v(五五)心包填塞：心包填塞：血透中及透后短时间内发生的心包填塞多为出血性，常在原有尿血透中及透后短时间内发生的心包填塞多
15、为出血性，常在原有尿毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：毒症性心包炎基础上由于应用肝素引起心包出血。临床表现为：血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、血压进行性下降，伴休克征象；颈静脉怒张、肝大、奇脉、中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；中心静脉压升高；心界扩大，心音遥远；B超见心包大量超见心包大量积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼积液等。治疗措施：透析中发生者应立即停止透析，以鱼精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者精蛋白中和肝素，并严密观察病情变化。填塞症状严重者可予心包穿刺引流减压或直接行外科引流减压。预防措施可予心包穿刺引流
16、减压或直接行外科引流减压。预防措施主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包主要是对疑有尿毒症心包炎患者，尤其是心前区闻及心包摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。摩擦音的患者，使用低分子肝素或无肝素透析。.第44页，共61页。v(六六)溶血：溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，过高、氯和氯胺或硝酸盐含量过高等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉疼痛、胸闷、心悸、气促、烦燥，可伴
17、严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发心悸、气促、烦燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透冷、寒战、血压下降、心律失常、血红蛋白尿甚至昏迷。透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。溶血则仅表现为贫血加重。.第45页，共61页。v(九九)硬膜下血肿：硬膜下血肿：常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临常见原因有：头部外伤、抗凝、过度超滤、高血压等。临床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部床表现与失衡综合征类似，但更为持久。头部CT可明确可明确诊断。治疗
18、上以内科保守治疗为主，诊断。治疗上以内科保守治疗为主，710天内须继续透析天内须继续透析者应行无肝素透析或改为腹膜透析。者应行无肝素透析或改为腹膜透析。.第46页，共61页。(七七)空气栓塞：空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生多由操由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生多由操作失误或管道破损引起。一次进入作失误或管道破损引起。一次进入5ml以上空气即可引起以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺明显栓塞症状，坐位主要引起脑栓塞，卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体动脉高压及急性右心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体
19、查闻及心脏搅拌音。查闻及心脏搅拌音。(八八)脑出血：脑出血：维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗维持性血透患者的主要死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。凝引起，临床表现与非透析患者脑出血类似，治疗亦相同。.第47页，共61页。血透常用及相关技术血液滤过及血液透析滤过血液滤过及血液透析滤过 血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净血液滤过是在单超基础上发展起来的不同于血透的血液净化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在化方法，以对流的方式滤过清除血中水分及毒素。其优点在于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但
20、对小分于血流动力学稳定，对中大分子物质清除效果好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗可作为血透的补充分治疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基血透某些并发症如神经病变等。血液透析滤过则在透析的基础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的础上兼具了部分血液滤过功能，主要用于中分子毒素蓄积的患者患者。.第48页，共61页。血液灌流血液灌流：血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，将血液引入灌注血液灌注是一种吸附式的血液
21、净化方法，将血液引入灌注器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢器，通过灌注器内的活性炭或树脂等吸附剂清除血中代谢产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿产物和外源性毒物。血液灌注清除中分子物质、肌酐、尿酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或乱和水负荷无作用，故在尿毒症病人仅用于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血透联合应用。毒物中毒，可单独或与血透联合应用。.第49
22、页，共61页。v药物中毒 巴比妥类药物，其他导眠能、安定、利眠宁等都带有三环或杂环结构，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在血液灌流中常可达到很高的清除率。从近年来国际国内临床应用血液灌流的实践来看抢救得最多的还是这一类催眠、安定类神经抑制性药物。v农药中毒 活性炭对有机磷农药及毒鼠强有一定吸附作用，对明确有中毒的患者估计内科疗法单独抢救尚嫌不足，则应早期充分多次的原则进行血液灌流。.第50页，共61页。充分透析的标准充分透析的标准1）患者的一般状况好）患者的一般状况好2）透析期间无水、电解质改变，体重增长）透析期间无水、电解质改变，体重增长35%3)BP正常范围（肾素性高血压除外）正常范
23、围（肾素性高血压除外）4)心胸比心胸比50%，老年人，老年人60%5）透析间期无呼吸困难症状透析间期无呼吸困难症状6）不发生失衡综合征不发生失衡综合征7）不出现严重钙、磷代谢紊乱、继发性甲旁亢不出现严重钙、磷代谢紊乱、继发性甲旁亢8）透前透前BUN1.01.210)B2微球蛋白维持在比较理想范围内微球蛋白维持在比较理想范围内.第51页，共61页。透析充分性评估的新标准透析充分性评估的新标准1）无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失无明显尿毒症症状：恶心呕吐、乏力、味觉异常、失 眠眠2）容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好容量控制良好：无明显水钠潴留、血压控制良好3）贫血控制良好：
24、未用贫血控制良好：未用EPO，HCT大于大于25%4）小分子的清除率小分子的清除率5）良好的营养状况：良好的营养状况：SGA A-B级级6）骨质疾病的良好控制骨质疾病的良好控制7）心血管疾病危险性控制最低心血管疾病危险性控制最低8）并发症的控制最低并发症的控制最低9）生活质量（生活质量（KDQOL）：高）：高-较高较高.第52页，共61页。血液透析的护理v(1)透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一透析前的护理：透析治疗是一非生理性状态，患者在此阶段会产生心理不平衡，一是认为病情恶化，二是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显是认为病情恶化，二
25、是对血透本身的恐惧，对预后失去信心，故此阶段内心理护理显得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患得尤为重要，应做好患者的心理疏导，鼓励患者战胜这种心理的不安和痛楚，并向患者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识者本人和家属充分解释血透治疗的原理及效果，讲解相关血透知识,有效利用患者家庭的有效利用患者家庭的支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。支持，必要时请接受透析治疗疗程较长、效果较好的患者帮助解释，以取得病人密切配合。尽管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，尽
26、管透析可维持患者的生命，但坚持长期透析治疗的患者仍会逐渐意识到自己的身体状况，会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，与会因其他原因而产生一些危机，而护士就应该是患者焦虑、愤怒、或恐惧友好的承担者，与患者进行诚恳交谈患者进行诚恳交谈,认真倾听患者的心理感受认真倾听患者的心理感受,使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态接受血透治疗。心情以及更积极的心态接受血透治疗。护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及用护士必须熟悉每位患者的特点，制定不同的护理计划。患者的饮食、透析方案及
27、用药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析药，形成一个相关的整体。如当饮食变动时，透析方案也应作相应的变动。每次透析前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查前要测体重、脉搏、血压、体温、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、，凝血酶原活动度，血红蛋白等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。如患者血红蛋白感染、出凝血情况。如患者血红蛋白50g/L应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐应输血。血压偏低可静脉输注右旋糖酐或输血，纠正低血
28、压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。或输血，纠正低血压后，再行血透；透析前应检查透析器各部件的运输是否正常。.第53页，共61页。v病情观察病情观察 (2)透析时患者应每隔3060分钟记录体温、呼吸、脉搏、血压一次，危重病人应每隔1530分钟记录一次，以便及时发现透析时可能发生的并发症，及时处理。同时，按记录结果及时调整透析方案。在透析中可发生出血、心悸、心衰、呼吸骤停、心肌梗塞等严重并发症。护士应严密观察并做好心肺复苏的一切准备工作。透析中应密切观察血流量、静脉压、有无血液分层、血液及透析液颜色，如发生分层、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素剂量即可。透析液颜色变红说明
29、发生了破膜应立即停透并更换装置。.第54页，共61页。v（3）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、）透析后须测体温、呼吸、脉搏、血压、体重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要时查必要时查Ca2+、P3-以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方以决定透析效果，有无电解质紊乱，并做相应调整，同时为下一次制定透析方案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致案做准备。在两次透析间隔期准确记录液体的出入量是极其重要的，据此可使患者有适当的液体摄入而又不致于过度增加液体负荷而发生
30、充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者于过度增加液体负荷而发生充血性心力衰竭。透析治疗开始后患者往往有一错误认识，即血透可完全满足患者清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析清除代谢产物的需要，故不加限制地进食和饮水。因此当患者进入规律性透析时应考虑到其肾功能状况，透析次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足次数及间隔时间的长短和透析液的组成等来制定适合患者状况的食谱。予以低盐低钾高维生素适量蛋白和充足热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体
31、重热量的饮食。规定血透患者应给予蛋白质每日每公斤体重1g左右，其中优质蛋白质要占左右，其中优质蛋白质要占50%以上，热量以上，热量35kcal/kg体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但体重才能满足机体活动和治疗的需要，蔬菜及水果应有一定限量以避免摄入过多钾，但应补充维生素应补充维生素B1、B6叶酸等。叶酸等。尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为尽管患者频繁透析，仍需限制液体的入量。对无尿患者一般规定每日入液量约为1000ml。体重变化是推测患者能否遵守所需食谱的一个相当精确的指标，患者应在每体重变化是推测患者能否遵守所需
32、食谱的一个相当精确的指标，患者应在每24小时内体重增加不超过小时内体重增加不超过0.5kg，体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。体重增加过多提示饮水过多或体内有过多液体潴留。由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体由于毒性产物及废物的蓄积，患者可出现神经精神症状，护士在注意观察患者意识状态及其它神经体征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。征的同时，要做好脑病的防护工作，如加床档、约束带等。并做好患者的生活护理，心理护理。血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物
33、。血透的病人用药很多，而药物大部分经肝或肾脏排泄，所以应避免使用肾毒性药物。在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持在透析中还应严格执行无菌操作技术，预防感染。做好透前、透后机器、器械及透析器的消毒；保持内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。内、外瘘局部清洁、干燥；非透析人员接送患者应戴口罩、帽子。.第55页，共61页。v动静脉瘘的护理动静脉瘘的护理v 首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知首先应向患者讲明瘘管的位置、重要性、可能出现的并发症和如何保护，出现问题时要通知医护人员及时处理
34、。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受医护人员及时处理。局部要保持清洁，做各种活动时均应小心、衣着勿过紧，外瘘管勿扭曲、受压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作压、脱开，注意瘘管处有无渗血、出血。护士也应经常检查硅胶管和连接部的松紧情况，不合作的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可的病人以夹板固定，防止因接管脱落而引起大出血。有渗血时及时更换敷料，如遇管子脱落，可用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时请外科处理。用无菌止血钳夹住滑出端或扎上止血带并加压包扎，及时
35、请外科处理。其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊其次注意勿在瘘管所在肢体上输液、测血压等，以防止阻塞。在平时护理过程中，应经常听诊血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。血管杂音，观察硅胶管的色泽。若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞。应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10000u溶解于溶解于10ml生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于每次注入量不大于3ml。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子
36、从静脉端进入体内而发生栓塞。静脉端阻塞处理时应十分慎重，以防栓子从静脉端进入体内而发生栓塞。第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控第三要保持造瘘口局部清洁干净。如有脓性分泌物或局部红、肿应及时处理，定时局部消毒、换药，积极控制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。制感染扩散，防止发生败血症，同时应做血培养。第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在第四内瘘管每次透析均需穿刺，两穿刺点间距离应在10mm左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可左右，每次穿刺时应避开明显的疤痕，可选择靠近前一次穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点选择靠近前一次
37、穿刺点的部位，拔针后应压迫穿刺点20分钟以上，以免出血。分钟以上，以免出血。.第56页，共61页。v动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通路）的护理动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通路）的护理v血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。病人要注意适当活动建瘘病人要注意适当活动建瘘 肢体，经常活动未建瘘肢体，以促进血液循环。肢体，经常活动未建瘘肢体，以促进血液循环。内瘘：适用于慢性维持血透的血管通路。在病人左前臂取桡动脉及其相邻的头静脉在皮内瘘：适用于慢性维持血透的血管通路。在病
38、人左前臂取桡动脉及其相邻的头静脉在皮下作一吻合术。内瘘者：注意保持建瘘肢体皮肤的清洁。血透结束拔针后要适度压迫止血，防止下作一吻合术。内瘘者：注意保持建瘘肢体皮肤的清洁。血透结束拔针后要适度压迫止血，防止瘘管凝血栓塞及出血。透析次日后可用热毛巾湿敷，有利于活血化瘀和延长动静脉内瘘的寿命。瘘管凝血栓塞及出血。透析次日后可用热毛巾湿敷，有利于活血化瘀和延长动静脉内瘘的寿命。外瘘：适用于急性肾衰和慢性肾功能衰竭建立内瘘前的过渡阶段。由两根细长的硅胶管外瘘：适用于急性肾衰和慢性肾功能衰竭建立内瘘前的过渡阶段。由两根细长的硅胶管分别作桡动脉及其伴行静脉插管由皮下引出后用聚乙稀连接管将它们连接，形成一个置
39、于皮肤外分别作桡动脉及其伴行静脉插管由皮下引出后用聚乙稀连接管将它们连接，形成一个置于皮肤外的人工动静脉瘘。外瘘者：（）要勤检查，判断外瘘是否通畅。瘘管内血液呈均匀一致的鲜红的人工动静脉瘘。外瘘者：（）要勤检查，判断外瘘是否通畅。瘘管内血液呈均匀一致的鲜红色，手触摸暴露管有轻微的震颤或搏动，说明瘘管通畅；若发现瘘管的血液呈黑红色，并有血液色，手触摸暴露管有轻微的震颤或搏动，说明瘘管通畅；若发现瘘管的血液呈黑红色，并有血液断层现象，示瘘管可能凝血，应及时找医生处理。（）准备一根止血带并教会病人正确使用，断层现象，示瘘管可能凝血，应及时找医生处理。（）准备一根止血带并教会病人正确使用，以防瘘管滑脱
40、后大出血。（）禁止将带瘘肢体浸湿。瘘管周围皮肤保持清洁，如皮肤出现搔痒以防瘘管滑脱后大出血。（）禁止将带瘘肢体浸湿。瘘管周围皮肤保持清洁，如皮肤出现搔痒时勿用手抓，可适当涂一些抗生素软膏，如金霉素软膏等，以防感染。时勿用手抓，可适当涂一些抗生素软膏，如金霉素软膏等，以防感染。.第57页，共61页。v心理护理保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。v合理膳食饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格 按饮食疗法要求进食，此类患者因水钠受限、血透清除及其味觉
41、减退，易致营养代谢紊乱。因此，可根据医嘱制定高蛋白高热量饮食和在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以两次透析间每天体重增加千克为宜。.第58页，共61页。v监测血压监测血压可自备血压计一只，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。因血压过高时病人可自备血压计一只，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降感到不
42、适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最将血压控制在压药物，最将血压控制在/千帕（千帕（/毫米汞柱）。毫米汞柱）。v根据医嘱及病情变化服药根据医嘱及病情变化服药病人要熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。定期抽血，及时纠正电解质病人要熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。定期抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。v按时做血液透析按时做血液透析维持性血透必须采用间歇性重复透析，这样才能减少水份和代谢废物在体内的过多潴留，维持性血透必须采用间歇性重复透析，这样才能减少水份和代谢废物在体内的过多潴留，从而减少透析中的不良反应。从而减少透析中的不良反应。.第59页，共61页。小结小结 2.适应症适应症?3.血液通路及肝素的应用血液通路及肝素的应用?4.并发症的预防及处理并发症的预防及处理?5.透析的护理措施透析的护理措施?.第60页，共61页。.第61页，共61页。
