1、李统四李统四岑溪市中医医院院感科岑溪市中医医院院感科2017年年3月月第1页，共34页。及时诊断是医院感染防控的前提及时诊断是医院感染防控的前提医院感染伴随着医院的产生而出现医院感染伴随着医院的产生而出现 医院感染成为日益严重公共卫生问题医院感染成为日益严重公共卫生问题第2页，共34页。医院感染管理办法医院感染管理办法20062006年版年版第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医院感染监测规范医院感染监测规范33全院综合性监测：
2、连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测进行医院感染及其有关危险因素的监测。二级以上医院综合医院评审标准实施细则综合医院评审标准实施细则42082 按照卫生行政部门的要求上 报医院感染监测信息。【】按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。【】符合“”，并 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确信息经过审核，保障真实、准确。第3页，共34页。第4页，共34页。医院感染诊断标准（试行）医院感染诊断标准（试行）外科手术部位感染预防与控制技术指南外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行试行)导管相关血流感染预防与控制技术指南导管相
3、关血流感染预防与控制技术指南(试行试行)导尿管相关尿路感染预防与控制技术指导尿管相关尿路感染预防与控制技术指(试行试行)多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行试行)呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南第5页，共34页。是不是感染？是哪个部位感染？是不是医院感染？第6页，共34页。寻找感染寻找感染诱发因素诱发因素（患者因素、诊疗因（患者因素、诊疗因素）素）定性：定性：确定感染确定感染（病史、症状、体征及相（病史、症状、体征及相关检查）关检查）定位：定位：明确感染部位明确感染部位（呼吸道、泌尿道、（呼吸道、泌尿道、血液等）血液
4、等）定病原体（主要通过微生物分离定病原体（主要通过微生物分离培养培养）第7页，共34页。患者，女，患者，女，53岁岁因因“意识障碍意识障碍2天天”于于2.10由由外院转入外院转入院。院。入院诊断：意识障碍查因：桥脑中央脱髓鞘入院诊断：意识障碍查因：桥脑中央脱髓鞘病变？急性脑血管意外？病变？急性脑血管意外？入院查体：外院入院查体：外院带入留置尿管带入留置尿管，生命征正，生命征正 常，无创呼吸机辅助呼吸，嗜睡状态，常，无创呼吸机辅助呼吸，嗜睡状态，无其他无其他 异常体征。异常体征。相关检查：头颅相关检查：头颅CT+肺肺CT平扫未见异常平扫未见异常第8页，共34页。2.13行气管插管有创呼吸机辅助呼
5、吸。行气管插管有创呼吸机辅助呼吸。入院后予积极治疗入院后予积极治疗，但治疗效果不佳，病情，但治疗效果不佳，病情无改善，且无改善，且出现反复高热及痰液较多出现反复高热及痰液较多情况情况 3.1死于心功能衰竭。死于心功能衰竭。住院期间尿培养检出住院期间尿培养检出屎肠球菌屎肠球菌；痰培养多次；痰培养多次检出检出鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌。该患者是否存在医院感染？第9页，共34页。白细胞变化趋势白细胞变化趋势 降钙素原（降钙素原（PCT）变化趋势）变化趋势送检日期送检日期PCT（ng/ml）2月月11日日0.7622月月12日日0.6252月月15日日2.872月月17日日4.582月月18日日2.12
6、住院期间白细胞及中性粒细胞反复升高 住院期间住院期间PCT明显上升明显上升第10页，共34页。2.14胸片胸片2.21胸片胸片送检日期送检日期痰痰2.15阴性阴性2.16鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.17鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.18鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.19鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.23鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.27鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.28鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.29鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌2.16后多次痰培养检出相同致病菌住院期间肺部出现新病灶（入院时查肺CT未见异常）第11页，共34页。行气管插管，机械通气治疗，存在行气管插管，机械通气治疗，存在感染诱因感染诱因入院
7、后痰量增多并反复高热入院后痰量增多并反复高热白细胞、中性粒细胞反复升高，白细胞、中性粒细胞反复升高，PCT水平较入院前明显升高水平较入院前明显升高复查肺部复查肺部X片提示两肺多发斑片片提示两肺多发斑片影影痰培养多次均检出同一病原菌痰培养多次均检出同一病原菌入院时无肺部感染，气管插管入院时无肺部感染，气管插管机械通气后出现肺部感染，入机械通气后出现肺部感染，入院院48小时后发生小时后发生下呼吸道感染诊断标准（节选）下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断临床诊断患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一罗音，并有下列情况之一：发热。发热。白细胞总数和白细胞
8、总数和(或或)中性粒细胞比例增中性粒细胞比例增高。高。X线显示肺部有炎性浸润性病变。线显示肺部有炎性浸润性病变。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上临床诊断基础上，符合下述条件即可诊，符合下述条件即可诊断。断。1经筛选的痰液，连续两次分离到相同病经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。原体。2痰细菌定量培养分离病原菌数痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。结论：是医院感染（呼吸机相关肺炎）第12页，共34页。送检日期送检日期中段尿中段尿2月月15日日屎肠球菌屎肠球菌105cfu/ml2月月16日日阴性阴性2月月18日日阴性阴性2月月22日日阴性阴性2月月23日日阴性阴性送检日送检日期期
9、尿常规尿常规白细白细胞胞亚硝酸盐亚硝酸盐尿蛋白尿蛋白2月月11日日2+2+2月月17日日+2+2月月19日日-+-2月月24日日-+2月月28日日-+外院带入导尿管入院24小时以内查尿常规提示已存在感染此后多次复查尿常规，均未提示感染医院感染定义：无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染结论：尿路感染（外院获得）住院期间尿培养送检结果住院期间尿常规变化趋势第13页，共34页。患者，女，患者，女，71岁岁 因因“确诊结肠癌拟手术治疗确诊结肠癌拟手术治疗”于于5.27入院。入院。入院诊断：结肠癌入院诊断：结肠癌 相关检查：胸部平片检查未见异常相关检查：胸部平片检查未见异常 5.3
10、1行手术治疗，术前行手术治疗，术前常规行气管插管常规行气管插管。6.4出现术后腹腔出血，出现术后腹腔出血，再次手术再次手术。6.5患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等患者拔除气管插管后再出现呼吸衰竭等症状，症状，当日再次气管插管当日再次气管插管呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸。第14页，共34页。6.9-6.15反复反复发热发热，痰量增多痰量增多，查体呼，查体呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。吸音粗，双肺可闻及痰鸣音。6.8-6.17多次多次痰培养痰培养，先后检出，先后检出铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌及及鲍氏不动杆菌鲍氏不动杆菌 6.16病情好转予拔除气管插管。病情好转予拔除气管插管。该病例是否存在医院感染？
11、第15页，共34页。住院期间白细胞变化趋势住院期间白细胞变化趋势5.276.16.66.116.166.216.266.31第二次气管插管后白细胞反复上升，病情好转后逐渐下降手术1手术2气管插管拔气管插管第16页，共34页。住院期间住院期间PCT/CRP变化趋势变化趋势气管插管有创通气后PCT/CRP进行性升高，经治疗后下降5.276.16.66.116.166.21气管插管拔气管插管第17页，共34页。5.276.86.116.8、6.11复查胸片，提示两肺炎症送检日期送检日期6月月8日日6月月9日日6月月10日日6月月11日日培养结果培养结果铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌
12、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌6.8-11连续痰培养均检出铜绿假单胞菌第18页，共34页。入院时无肺部感染入院时无肺部感染重复插管，增加感染风险重复插管，增加感染风险第二次气管插管后，反复发第二次气管插管后，反复发热、咳嗽、痰量增多热、咳嗽、痰量增多白细胞、中性粒细胞反复升高白细胞、中性粒细胞反复升高 6.8、6.11两次复查胸片均提两次复查胸片均提示肺炎，且病灶有进展示肺炎，且病灶有进展 6.8-11先后四次痰培养检出铜先后四次痰培养检出铜绿假单胞菌绿假单胞菌下呼吸道感染诊断标准（节选）下呼吸道感染诊断标准（节选）临床诊断临床诊断患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出患者出现咳嗽、痰
13、粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一现湿罗音，并有下列情况之一 ：发热。发热。白细胞总数和白细胞总数和(或或)中性中性粒细胞比例增高。粒细胞比例增高。X X线显示肺部有炎性浸润性病线显示肺部有炎性浸润性病变。变。病原学诊断病原学诊断 临床诊断基础上临床诊断基础上 ，符合下述条，符合下述条件即可诊断。件即可诊断。1 1经筛选的痰液，连续两次分离经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。到相同病原体。结论：医院感染（呼吸机相关肺炎）第19页，共34页。送检 日期6月月12日日6月月13日日6月14日6月15日6月16日6月月17日日培养 结果鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌咽部正常
14、菌咽部正常菌咽部正常菌鲍氏不动杆鲍氏不动杆菌菌6.12、13、17痰培养均检出新病原菌：鲍氏不动杆菌6.116.166.256.16、6.25复查胸片与6.11片比较，肺部炎症吸收好转第20页，共34页。6.12、13、17痰培养检出痰培养检出同一新病原体同一新病原体患者症状好转，外周血白细胞患者症状好转，外周血白细胞呈下降趋势，且肺部病变未见加呈下降趋势，且肺部病变未见加重重因此，排除感染，考虑经抗因此，排除感染，考虑经抗感染治疗后出现菌群变迁感染治疗后出现菌群变迁医院感染定义说明（节选）医院感染定义说明（节选）下列情况属于医院感染下列情况属于医院感染在原有感染基础上出现其它在原有感染基础上
15、出现其它部位新的感染部位新的感染(除外脓毒血症除外脓毒血症迁徙灶迁徙灶)或在原感染已知病原体基础或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体上又分离出新的病原体(需排需排除污染和原来的混合感染除污染和原来的混合感染)的的感染。感染。结论：不是医院感染第21页，共34页。患者，男，患者，男，71岁岁 因因“发现血压升高发现血压升高3年余年余”于于4.29入院。入院。初步诊断：高血压病初步诊断：高血压病相关检查：血常规、尿常规未见异常。相关检查：血常规、尿常规未见异常。彩超：彩超：右肾结石并重度肾积水右肾结石并重度肾积水。5.6不慎摔伤至腰不慎摔伤至腰1椎体骨折，腰痛无法下床，椎体骨折，腰痛无法下
16、床，诉床上无法排尿诉床上无法排尿 5.7插导尿管插导尿管留置导尿留置导尿。第22页，共34页。5.11拔导尿管后出现尿潴留，热敷无效，拔导尿管后出现尿潴留，热敷无效，再次插导尿管。再次插导尿管。5.13尿液混浊。尿液混浊。5.15拔除导尿管。拔除导尿管。5.16开始出现尿频症状开始出现尿频症状。5.20中段尿培养检出肺炎克雷伯杆菌亚种中段尿培养检出肺炎克雷伯杆菌亚种（105cfu/ml）。）。该病例是否存在医院感染？第23页，共34页。住院期间血常规、尿常规检查结果列表送检日期送检日期尿常规尿常规血常规血常规白细胞白细胞尿蛋白尿蛋白白细胞（白细胞（109/L）4.30-+7.095.134+3
17、+14.055.184+3+17.43 5.234+14.03 留置导尿管2日后，尿及外周血中白细胞数明显上升第24页，共34页。右肾结石并重度肾积水；5.7、5.11两次行插导尿管操作，增加感染风险患者留置尿管期间无症状，但拔管后有尿频症状留置尿管后出现尿液混浊，镜检白细胞满视野，血白细胞计数升高尿培养检查肺炎克雷伯菌（105cfu/ml）泌尿系统感染诊断标准（节选）临床诊断出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:1尿检白细胞男性5个/HP，女性10个/HP，插导尿管患者应结合尿培养。2临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道
18、感染。病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。结论：医院感染（导尿管相关尿路感染）第25页，共34页。患者，女，患者，女，59岁岁 因因“发现血糖升高发现血糖升高15年，呕吐、乏力年，呕吐、乏力7天天”于于4月月6日入院。日入院。初步诊断：初步诊断：2型糖尿病型糖尿病入院后经胃镜检查，考虑十二指肠癌入院后经胃镜检查，考虑十二指肠癌4.15转入外科转入外科4.27行手术治疗。（行手术治疗。（手术用时手术用时7小时小时11分钟分钟）第26页，共34页。术后术后切口愈合不良
19、切口愈合不良 5.14行切口二期缝合，并加强换药，仍愈行切口二期缝合，并加强换药，仍愈合不佳，切口有黄色胶冻样液体渗出，局部无合不佳，切口有黄色胶冻样液体渗出，局部无红肿，无破溃及流脓，临床医师考虑红肿，无破溃及流脓，临床医师考虑脂肪液化脂肪液化。5.29切口分泌物培养检出切口分泌物培养检出肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 6.18出院时切口仍未完全愈合，有局部开出院时切口仍未完全愈合，有局部开裂裂该病例是否存在医院感染？第27页，共34页。患者术后血糖控制不佳4.27手术第28页，共34页。患者术后长期存在低白蛋白血症4.27手术第29页，共34页。手术部位感染诊断标准（节选）手术部位感染诊断标
20、准（节选）表浅手术切口感染表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后于术后30天内。天内。【临床诊断临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。具有下述两条之一即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感染。临床医师诊断的表浅切口感染。【病原学诊断病原学诊断】临床诊断基础上细菌培养阳性。临床诊断基础上细菌培养阳性。【说明说明】1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用乱，不用“创口感染创口感染”一词，与
21、伤口有关感染参见皮肤软组织一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。感染诊断标准。2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。感染。3切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。第30页，共34页。脂肪液化（尚无统一诊断标准）脂肪液化（尚无统一诊断标准）指术后脂肪组织发生无菌性坏死指术后脂肪组织发生无菌性坏死,形成较多渗形成较多渗液液,影响切口愈合。是术伤口愈合不良的主要影响切口愈合。是术伤口愈合不良的主要原因之一。原因之一。诊断要点诊断要点1.多发生在术后多发生在术后57d，大部分病人除诉切口有
22、较多渗液外，无，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状。其它自觉症状。2.常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液渗液3.切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象4.渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。次培养无细菌生长。术后伤口不愈合时间超过术后伤口不愈合时间超过5050天，且分泌物培养检出致病菌天，且分泌物培养检出致病菌第31页，共34页。十二指肠手术，属II类切口，手术长达7小时，存在较高感染风险术后血糖控制
23、不理想及长期低白蛋白血症进一步增加感染风险排除单纯因脂肪液化所致切口不愈合与临床进行沟通得知，临床亦考虑存在切口感染切口分泌物检出肺炎克雷伯菌发生于术后30天内，感染深度涉及皮下组织手术部位感染诊断标准（节选手术部位感染诊断标准（节选）表浅手术切口感染表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后织，感染发生于术后30天内。天内。【临床诊断临床诊断】具有下述两条之一具有下述两条之一即可诊断。即可诊断。1表浅切口有红、肿、热、痛，表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。或有脓性分泌物。2临床医师诊断的表浅切口感临床医师诊断的表浅切口感染。染。【病原学诊断病原学诊断】临床诊断基础上临床诊断基础上细菌培养阳性。细菌培养阳性。结论：医院感染（浅表手术切口感染）第32页，共34页。通过监测鉴别院感病例通过监测鉴别院感病例早发现早发现 早报告早报告 早诊疗早诊疗 早控制早控制第33页，共34页。第34页，共34页。
