1、1第1页，共41页。医院图片2第2页，共41页。集团化大型综合医院管理质量与安全是医院的生命线，是医院建设和发展永恒的主题一总八分，集团化大型综合医院；51个临床科室，个医技科室；医师 人，卫技 人；开放床位3000张。3第3页，共41页。医疗质量是永远存在缺陷的4第4页，共41页。什么是医疗质量缺陷？医务人员在医疗活动中，由于主观或客观原因违反医疗相关法律、法规、规章及医院制度，造成一定的不足，产生或可能产生一定的不良后果，均称为医疗质量缺陷。5第5页，共41页。医疗质量缺陷的危害医疗质量低下，病患忠诚度下降安全不能保证，医疗纠纷频发病历缺陷过多，医院举证不能诊疗水平较低，业务发展受阻信息资
2、料失真，影响科研教学 6第6页，共41页。如何提高质量，降低缺陷？7第7页，共41页。军队靠演习8第8页，共41页。教育靠考试9第9页，共41页。医疗靠检查10第10页，共41页。如何将运动式的检查变为常态化的日常管理活动？11第11页，共41页。缺陷管理思路交通红绿灯12第12页，共41页。缺陷管理思路交通红绿灯13第13页，共41页。重庆三峡中心医院的经验14第14页，共41页。制定缺陷管理办法的依据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）、十三项医疗核心制度和中国医院协会患者安全目标等文件要求，落实“质量、安全、服务、管理、绩效”主题，持续改进医疗质量，有效降低医疗风险，杜绝医
3、疗事故，减少医疗纠纷及赔偿，明确医疗缺陷责任。15第15页，共41页。医疗质量缺陷管理办法编制过程 2010年8月2013年3月，医务部组织编写医疗质量缺陷考核细则及实施办法，反复多次讨论、征求意见，前后7次修改，3次上院办公会。2013年4月17日正式下发重庆三峡中心医院关于印发医疗质量缺陷考核细则（2013年试行版）；2013年4月27日在三恩厅召开医疗质量缺陷考核细则解读培训会，全院科室主任、分院综合办主任共计200余人参会；印发医疗质量缺陷考核细则口袋书，临床医生、医技人员人手一册；培训各分院质控工作人员；2013年5月1日，正式实施。16第16页，共41页。第一章 医疗文书质量缺陷扣
4、分标准 12条 第二章 处方书写质量缺陷扣分标准 12条 第三章 合理用药缺陷扣分标准 7 条 第四章 临床诊疗行为缺陷扣分标准 32条 第五章 医技科室质量缺陷扣分标准 14条 第六章 其他 7 条 病历质量评分标准 18项100条 抗菌药物临床应用考核细则 25条考核细则概况17第17页，共41页。缺陷等级、分值、绩效关联 一般缺陷：1分 轻微缺陷：0.5分 较大缺陷：25分 单项否决指标：10分 重大缺陷：20分 质量缺陷每扣1分，扣发当月绩效50元 18第18页，共41页。细则截图1：一般缺陷19第19页，共41页。细则截图2：单项否决20第20页，共41页。细则截图3：重大缺陷扣20
5、分条款21第21页，共41页。处 罚 每人每年50分；医务部每月通报科室及个人扣分情况；个人扣至30分时，发出书面警告；个人扣至50分时，暂停执业到医务部培训学习1周；个人扣至100分时，暂停执业到医务部培训学习1月；暂停执业后经培训考核合格，方可恢复执业权；一线医师当月扣分的10%作为二线医师扣分；科室当月总扣分超过50分，扣正主任2分，副主任1分；暂停执业期间停发绩效工资，科室不得要求增加人员。22第22页，共41页。检查实施人员 医务部质量管理人员 医疗质量督查室专家 各分院质量管理人员 卫生行政部门领导和专家23第23页，共41页。缺陷记录来源 医务部、医疗质量督查室的日常检查及网上监
6、控；医疗质量与安全管理委员会的例行检查、专项督查；上级卫生行政部门的质量检查；病人投诉及其他渠道经查证属实的医疗缺陷等。24第24页，共41页。入院记录、病程记录未及时完成责任人：XXX25第25页，共41页。入院记录未在24小时内完成（已过40小时）责任人：XXX26第26页，共41页。手术记录未在24小时内完成（已超过6天）责任人：XXX27第27页，共41页。伪造病历（提前书写病程记录、上级医师查房记录）责任人：XXX28第28页，共41页。拷贝行为导致的严重错误责任人：XXX29第29页，共41页。实施流程检查取证（尽量为照片资料）专人整理缺陷内容，建立档案下发整改通知和处罚通知当事科
7、室、当事人无异议医务部每月统计处罚结果报分管院长审批绩效管理中心扣发绩效医务部定期公示处罚情况当事科室、当事人有异议3日内提交书面申诉医务部组织专家听证处罚正确处罚不当，撤销30第30页，共41页。31第31页，共41页。32第32页，共41页。33第33页，共41页。2013年5月9月实施情况 下发整改通知 份；全院累计下发处罚通知149份；全院累计扣分1350.5分：一线医师扣分1259.5分，二线医师扣分91分；累计扣分超过50分的科室9个；科室主任被告诫谈话 3次，累计17人次；累计扣分超过30分的个人7人；个人告诫谈话 4次，累计43人次。暂停执业5人。34第34页，共41页。扣分趋
8、势35第35页，共41页。缺陷构成36第36页，共41页。取得效果37第37页，共41页。总院、分院处罚力度、标准掌握不一致；甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性；对临床医生处罚前的提醒不够；科室管理不到位致一线扣分，如外科管床太多、值班当天收治病人过多导致病历无法及时完成；二线医生对一线医生病历书写质量的指导、检查、修改力度不够，致一线扣分；缺陷处罚主要集中在临床科室，医技科室处罚较少。38第38页，共41页。存在的问题 总院、分院处罚力度、标准掌握不一致；甲级病历细微缺陷扣分影响医生积极性；对临床医生处罚前的提醒不够；科室管理不到位致一线扣分，如外科管床太多、值班当天收治病人过多导致病历无法及时完成；二线医生对一线医生病历书写质量的指导、检查、修改力度不够；缺陷处罚主要集中在临床科室，医技科室处罚较少。39第39页，共41页。医学始终是不完美的医疗质量缺陷是无处不在的追求“零缺陷”（Zero Defects）目标 我们一起行动！40第40页，共41页。谢 谢41第41页，共41页。
