1、第三篇第三篇n病历书写病历书写n（P223P223）1.第1页，共44页。病历书写病历书写n概述概述n第一章第一章 病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求n第二章第二章 病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容2.第2页，共44页。病历病历n是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。资料的总和。n全部医疗工作的全部医疗工作的全面全面真实记录。真实记录。n反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。反映患者发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程。n临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制
2、定预防措施的科学依据。临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。n病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。病历由医师书写完成，是每个医师必须掌握的基本功。n要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认要求各级医师以极端负责的精神和实事求是的态度，严格按照规定认真书写。真书写。3.第3页，共44页。病历的重要性病历的重要性n医疗质量和学术水平的反映医疗质量和学术水平的反映n医疗、教学和科研的基础资料医疗、教学和科研的基础资料n医院工作业绩评价的主要依据医院工作业绩评价的主要依据n健康保健档案和医疗保险依据健康保健档案和医疗保险依据n涉及医疗纠纷和诉讼的重要依
3、据涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据n具有法律效力的医疗文件具有法律效力的医疗文件4.第4页，共44页。第一章第一章病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求5.第5页，共44页。病历书写的基本规则和要求病历书写的基本规则和要求n内容真实，书写及时内容真实，书写及时*n格式规范，项目完整格式规范，项目完整*n表达准确，用词恰当表达准确，用词恰当*n字迹工整，签名清楚字迹工整，签名清楚*n审阅严格，修改规范审阅严格，修改规范*n法律意识，尊重权利法律意识，尊重权利*6.第6页，共44页。（一）内容真实，书写及时（一）内容真实，书写及时内容真实内容真实 n病历必须客观、真实地反映病情和诊疗经过病历
4、必须客观、真实地反映病情和诊疗经过n不能臆想和虚构。不能臆想和虚构。n这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。这不仅关系到病历质量，而且也反映医师的医德。7.第7页，共44页。（一）内容真实，书写及时（一）内容真实，书写及时n书写及时书写及时n危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，危重患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写时，应在抢救结束应在抢救结束6 6小时小时内据实补记，并记录抢救完成时间和补内据实补记，并记录抢救完成时间和补记时间记时间.n门诊病历门诊病历即时即时书写书写n急诊病历在接诊同时或处置完成后急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写及时书写。n住院病历、入院记录应
5、于住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前次日上级医师查房前完成，最迟入完成，最迟入院后院后24h24h内完成。内完成。8.第8页，共44页。（一）内容真实，书写及时（一）内容真实，书写及时n各项记录应注明年、月、日，各项记录应注明年、月、日，n急诊、抢救等记录应注明至时、分急诊、抢救等记录应注明至时、分n采用采用24h24h制和国际记录方式。制和国际记录方式。n如如2010201005052323，1616：1818*9.第9页，共44页。（二）格式规范，项目完整（二）格式规范，项目完整n格式要规范格式要规范n不同病历均具有特定的格式。临床医师必须按规定不同病历均具有特定的格式。临床医师必须
6、按规定格式书写。格式书写。n项目完整项目完整n书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。n各种表格栏认真填写，无内容者划各种表格栏认真填写，无内容者划“”或或“”。每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、科别、每张记录用纸须完整填写患者姓名、住院号、科别、床号及页码。床号及页码。*10.第10页，共44页。（三）表达准确，用词恰当（三）表达准确，用词恰当n运用规范的运用规范的中文中文书写书写n要使用通用的要使用通用的医学词汇及术语医学词汇及术语，避免使用俚语俗词。，避免使用俚语俗词。n通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、通用的外文缩写和无
7、正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。药物名称可以使用外文。n患者述及的既往所患患者述及的既往所患疾病名称或手术名称应加引号疾病名称或手术名称应加引号。n力求精炼、准确、力求精炼、准确、语句通顺、语句通顺、字词规范、字词规范、标点符号正确标点符号正确n疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符合疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码，应符合国际疾病分类的规范要求。国际疾病分类的规范要求。n*11.第11页，共44页。（四）字迹工整，签名清楚（四）字迹工整，签名清楚n字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。字迹清晰、规整、不能潦草和涂改。n不超过格线，不超过格线，不得空
8、格或出行。不得空格或出行。n需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改需改正者用双横线标示，不得用其他方式涂改n用用兰黑兰黑或或碳素墨水碳素墨水用钢笔或签字笔书写，修改病历、过用钢笔或签字笔书写，修改病历、过敏药物用敏药物用红色墨水红色墨水书写。书写。n各项书写记录应在右下角签清楚全名。各项书写记录应在右下角签清楚全名。*12.第12页，共44页。（五）审阅严格，修改规范（五）审阅严格，修改规范n实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医实习医务人员、试用期医务人员书写的住院病历，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。n在修改处
9、用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。在修改处用双横线标示，不得用涂改、刀刮等方法。n审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。审查修改应保持原记录清楚可辩，并注明修改时间。n修改病历应在修改病历应在7272小时内完成。小时内完成。n上级医师修改后签名于斜线之上。上级医师修改后签名于斜线之上。n进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。进修人员应当由进修单位确定书写何种病历。*13.第13页，共44页。（六）法律意识，尊重权利（六）法律意识，尊重权利n尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患者签尊重患者权利（知情权和选择权），保存相关证据（患者签字），以保护医患双方的合法权利。字），
10、以保护医患双方的合法权利。n对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。署同意书。n患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字。n患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。n为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构负责人代签
11、。可由医疗机构负责人代签。14.第14页，共44页。第二章第二章病历书写的种类、格式与内容病历书写的种类、格式与内容15.第15页，共44页。第二章第二章n第一节第一节 住院期间病历住院期间病历n第二节第二节 门诊病历门诊病历16.第16页，共44页。第一节第一节 住院期间病历住院期间病历n病人住院期间应书写病人住院期间应书写住院期间病历住院期间病历。n住院期间病历包括住院期间病历包括住院病历住院病历和和入院记录入院记录、病程记病程记录录、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记、会诊记录、转科记录、出院记录（或死亡记录）、手术记录等。录）、手术记录等。n因相同的病再次住院可书写再入院病历因相同
12、的病再次住院可书写再入院病历。17.第17页，共44页。住院期间病历住院期间病历n住院病历住院病历n入院记录入院记录n病程记录病程记录n会诊记录会诊记录n转科记录转科记录n死亡记录死亡记录18.第18页，共44页。住院病历住院病历n内容系统而完整，病人入院后内容系统而完整，病人入院后2424小时内完成，由实习小时内完成，由实习医师书写。上级医师修改并签名以示负责。医师书写。上级医师修改并签名以示负责。n住院病历的格式与内容的特点住院病历的格式与内容的特点n内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻炼基内容详细、全面，包括摘要和诊断依据，可以锻炼基本功。本功。19.第19页，共44页。n一般项目
13、、主诉、现病史、既往史、系统回顾、一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 n体格检查体格检查n实验室及特殊检查实验室及特殊检查n摘要摘要n诊断依据诊断依据n初步诊断初步诊断住院病历住院病历20.第20页，共44页。体体 格格 检检 查查n生命征生命征：T P R BP T P R BP n一般状态一般状态：发育、营养、神志、体位、表情：发育、营养、神志、体位、表情 n皮肤、粘膜皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等 n淋巴结淋巴结:n头部及其器官头部及其器官：n头
14、颅头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。：大小、形态、压痛、包块、头发。n眼眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）对光放射）n耳耳：分泌物、乳突压痛、听力。：分泌物、乳突压痛、听力。n鼻：鼻：n口口:唇、牙、舌、咽、扁桃体唇、牙、舌、咽、扁桃体21.第21页，共44页。体体 格格 检检 查查n颈部颈部：外形、外形、颈动静脉、甲状腺、气管。颈动静脉、甲状腺、气管。n胸部胸部n胸廓：胸廓：n肺部：肺部：n视、触、叩、听诊视、触、叩、听诊 n心脏：心脏：n视、触、叩视、触、叩(表格，注明锁骨中线至前正中线的距表格，注
15、明锁骨中线至前正中线的距离）、听诊离）、听诊 22.第22页，共44页。体体 格格 检检 查查n血管：血管：n桡动脉、周围血管征。桡动脉、周围血管征。n腹部：腹部：n视、触、叩、听诊。视、触、叩、听诊。n肛门、外生殖器：肛门、外生殖器：n脊柱、四肢：脊柱、四肢：n神经反射神经反射：具体，但不分段具体，但不分段n专科情况：专科情况：23.第23页，共44页。实验室及其器械检查实验室及其器械检查n重要的阳性及阴性检查结果及检查日期重要的阳性及阴性检查结果及检查日期n特殊检查特殊检查24.第24页，共44页。摘要的内容摘要的内容n患者的一般资料患者的一般资料：姓名、性别、年龄：姓名、性别、年龄 n主
16、诉主诉 n主要的现病史、既往史、个人史、家族史主要的现病史、既往史、个人史、家族史 n体格检查体格检查：主要的阳性和阴性体征：主要的阳性和阴性体征 n实验室及特殊检查实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）（主要的阳性及阴性结果）n初步诊断初步诊断25.第25页，共44页。摘要的要求摘要的要求n简明扼要，高度概括病史要点，体格检简明扼要，高度概括病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性结果查、实验室及器械检查的重要阳性结果和具有重要鉴别意义的阴性结果。和具有重要鉴别意义的阴性结果。n字数一般不超过字数一般不超过300300字。字。26.第26页，共44页。入院记录入院记录n入院记录为完整
17、病历的简要形式入院记录为完整病历的简要形式n要求重点突出，简明扼要，要求重点突出，简明扼要，n在入院在入院2424小时内完成小时内完成n由住院医师书写。由住院医师书写。n其主诉、现病史与住院病历相同，其主诉、现病史与住院病历相同，n其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾及摘史）和体格检查可以简明记录，免去系统回顾及摘要。要。27.第27页，共44页。病程记录病程记录 n是病人在整个住院期间病情发展变化和诊是病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。治过程的全面记录。n病程记录的质量反映医疗水平的
18、高低。病程记录的质量反映医疗水平的高低。n危重病人随时记录，其余危重病人随时记录，其余1 12 2天记录天记录1 1次。次。n记录时间和签名。记录时间和签名。28.第28页，共44页。病程记录病程记录包括包括n首次病程记录首次病程记录n一般病程记录一般病程记录n上级医师查房记录上级医师查房记录29.第29页，共44页。首次病程记录首次病程记录 n是入院后的第一次病程记录，必须在病人入院后当是入院后的第一次病程记录，必须在病人入院后当日（夜）接诊医师下班前完成。日（夜）接诊医师下班前完成。n内容、格式与一般病程记录不同内容、格式与一般病程记录不同n记录患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、记
19、录患者姓名、性别、年龄、主诉及最主要的症状、体征及辅助检查结果体征及辅助检查结果n应高度概括，突出重点应高度概括，突出重点n摘要记述和分析疾病特征摘要记述和分析疾病特征n提出诊断、鉴别诊断及其依据提出诊断、鉴别诊断及其依据n制定诊疗计划制定诊疗计划30.第30页，共44页。一般病程记录一般病程记录 n内容包括：内容包括：n病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等病人自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便等情况情况。n症状、体征的改变或并发症的发生。症状、体征的改变或并发症的发生。n辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。辅助检查的结果及对其的分析、判断和评价。n各种医疗操作记录。各种医
20、疗操作记录。n对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。对现病史及临床诊断的补充和修正，及其依据。31.第31页，共44页。一般病程记录一般病程记录 n上级医师査房的诊治意见上级医师査房的诊治意见n要体现三级医师查房制要体现三级医师查房制n治疗情况治疗情况 重要医嘱更改及理由、药物反应等重要医嘱更改及理由、药物反应等n各科会诊意见及执行情况各科会诊意见及执行情况n家属的反映、要求及向其介绍病情的记录家属的反映、要求及向其介绍病情的记录n一个月以上应写节段小结一个月以上应写节段小结32.第32页，共44页。上级医师查房记录上级医师查房记录n上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措上级
21、医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及之后诊疗意见的记录，属于病程记录的内容。施疗效分析及之后诊疗意见的记录，属于病程记录的内容。n三级查房记录是卫生部规定的必需项目三级查房记录是卫生部规定的必需项目n下级医师在查房后及时完成下级医师在查房后及时完成n在记录日期后注明上级医师的姓名和职称在记录日期后注明上级医师的姓名和职称n首次上级医师查房记录应在患者入院后首次上级医师查房记录应在患者入院后2424小时完成小时完成33.第33页，共44页。会诊记录会诊记录 n病人在住院期间发现有其它科情况或疑难问题时，病人在住院期间发现有其它科情况或疑难问题时，需要有关科室医师会诊。需要
22、有关科室医师会诊。n会诊后应由会诊医师写出会诊记录。会诊后应由会诊医师写出会诊记录。n其内容包括其内容包括n该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分该医师对病人病史的简述，专科检查所见，对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。析及诊断，应进一步检查及治疗的意见。n集体会诊时，应由住院医师记录所有参加医师的分析、集体会诊时，应由住院医师记录所有参加医师的分析、检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内。检查、诊断及治疗意见。内容可记入病程记录页内。34.第34页，共44页。转科记录转科记录 n病人住院期间出现其他科情况，经有关科室病人住院期间出现其他科情况，经有关科室会诊同意转科
23、后，可转入该科。会诊同意转科后，可转入该科。n转入他科时，应由原科医师书写转出记录，转入他科时，应由原科医师书写转出记录，可写在病程记录页内，不必另立专页。可写在病程记录页内，不必另立专页。35.第35页，共44页。转出记录转出记录n其内容应包括其内容应包括n主要病情主要病情n转出理由转出理由n诊治经过诊治经过n提请拟转入科注意事项及签名提请拟转入科注意事项及签名36.第36页，共44页。转入记录转入记录n如病人由他科转入时，由接受科医师写如病人由他科转入时，由接受科医师写转入记录转入记录n转入记录与入院记录相似转入记录与入院记录相似n重点应写明重点应写明转科前的情况转科前的情况n转科原因转科
24、原因n转入时体格检查的结果转入时体格检查的结果n转入后的检查项目及治疗计划。转入后的检查项目及治疗计划。37.第37页，共44页。死亡记录死亡记录n住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。内容包括：住院病人救治无效而死亡者，应立即书写死亡记录。内容包括：l l病历摘要病历摘要l l住院情况住院情况l l 诊疗经过诊疗经过l l病情转危原因及过程病情转危原因及过程n抢救经过抢救经过n死亡时间死亡时间l l死亡原因死亡原因l l最后诊断最后诊断38.第38页，共44页。第二节第二节 门诊病历门诊病历n书写要求书写要求 要求简明扼要，重点突出。要求简明扼要，重点突出。n初诊病历初诊病历内容内容
25、 n就诊时间及科别就诊时间及科别n主诉主诉n简要病史简要病史n体格检查体格检查n处理措施处理措施（辅助检查、手术、服药、住院）（辅助检查、手术、服药、住院）n复查时间复查时间n签名签名39.第39页，共44页。门诊病历门诊病历n门诊诊断在初诊时作出，如一时难以确诊者，可暂作门诊诊断在初诊时作出，如一时难以确诊者，可暂作症状待诊，如症状待诊，如“发热待查发热待查”或或“腹痛待查腹痛待查”等，在症等，在症状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断。状待诊后还应提出一个或几个可疑的诊断。n如经如经1 12 2次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或收次复诊仍不能确诊时，应请求会诊或收入院检查确诊。入院检查确诊。n
26、门诊病历无论初诊或复诊，皆应有医师签全名或盖门诊病历无论初诊或复诊，皆应有医师签全名或盖章。章。40.第40页，共44页。门诊复诊病历门诊复诊病历n病史：上次就诊后的病情变化和治疗反应病史：上次就诊后的病情变化和治疗反应n查体：原有阳性体征变化及新体征的出现。查体：原有阳性体征变化及新体征的出现。n需补充的辅助检查。需补充的辅助检查。n修改或补充的诊断。修改或补充的诊断。n处理措施。处理措施。n签名签名41.第41页，共44页。急诊病历急诊病历n书写要求书写要求n应记录就诊的时间应记录就诊的时间,年年.月月.日日.时时.分分n除简要病史和重要体征外，还必须记录血压、脉除简要病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过。过。n如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊如在急诊抢救无效死亡者，还应记录死亡时间、诊断和原因。断和原因。42.第42页，共44页。思考题思考题n病历书写的基本规则与要求有哪些？病历书写的基本规则与要求有哪些？n住院病历中病历摘要的书写要求有哪些？住院病历中病历摘要的书写要求有哪些？43.第43页，共44页。n谢谢！谢谢！44.第44页，共44页。
