1、降低口服药降低口服药迟发漏发错发次数迟发漏发错发次数 神经外科品管圈成果汇报神经外科品管圈成果汇报王春花王春花1第1页，共19页。目录目录圈的介绍主题选择活动计划和安排阶段成果展示下一步计划2第2页，共19页。圈的介绍圈的介绍凝神圈3第3页，共19页。圈的介绍圈的介绍 凝-流的物体固定不能流了，如水结成冰，比喻不移动 神-人的精神，精力 指对某事，集中精神，全神贯注，去注意 寓意我们会把所有精力放在患者的健康这件事情上，不断提升护理品质，全心全意为患者做好优质护理服务圈名的意义 大脑图案代表我们的专业，我们是大脑的守护者 外围相连的枝条，寓意我们手拉着手，是一个团结互助、共同进步的集体 绿色象
2、征自然、真实、和平、和谐，寓意和谐融洽的护患关系 绿色象征生命力、活力、健康、希望，寓意我们青春焕发、充满活力，为患者的健康保驾护航，带给患者以希望 绿色象征人与人感情的传递，寓意我们是一支能让患者感受到亲情温暖的队伍 圈徽的意义4第4页，共19页。刘玉红辅导员曾世萍圈员方芳圈员胡悦圈员何欢圈员 江春莲 圈员刘小丽圈员王春花圈长成立日期：2014年7月1日 成员人数：8人 平均年龄：30岁5第5页，共19页。圈员简介圈员简介姓名姓名年龄（岁）年龄（岁）学历学历工龄（年）工龄（年）职称职称分工分工刘玉红37大专18主管护师监督、指导、培训王春花28本科4护士计划、领导、组织、培训曾世萍30本科1
3、0护士记录、整理、交流方芳29本科8护师记录、整理、交流胡悦29大专9护师组织实施何欢26大专5护师组织实施江春莲24大专4护士文字输入刘小丽36大专19护士文字输入6第6页，共19页。圈员职责圈员职责辅导员 帮助选定主题，了解品管小组的想法与做法，教育训练提高活动能力，教导正确品管手法，辅导活动推行的持续性圈长 拟定计划，负责安排任务，组织小组会议，向上级报告活动进度及概况圈员 参加小组会议，提出自己的意见和建议，投票选举，收集资料，统计数据，拍照或多媒体制作，对策实施7第7页，共19页。说明说明 ：8 8名圈员使用脑力激荡法充分发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用名圈员使用脑力激荡法充分
4、发挥大家的主观能动性和丰富的想象力采用3 3、2 2、1 1打分标准选定主题打分标准选定主题 评价评价 项目项目 主题主题 可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺位顺位选定选定提案人提案人降低口服药迟发漏发错发次数 241820621刘玉红降低深静脉置管病人感染率162018542刘玉红降低科室用电成本181812483王春花8第8页，共19页。活动计划活动计划注：注：表示计划线表示计划线 表示实施线表示实施线 月份 周次步骤2014年07月2014年08月2014年09月2014年10月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定刘玉红、王春花活动计
5、划拟定王春花现状把握何欢、曾世萍目标设定王春花、胡悦解析曾世萍、胡悦对策拟定何欢、方芳对策实施与检讨 江春莲、刘小丽效果确认刘玉红标准化刘玉红检讨与改进刘玉红、王春花9第9页，共19页。现状调查现状调查调查时间调查时间原因原因例例数数调查人调查人2014.7.1-2014.7.31办公班未及时处理医嘱8何欢曾世萍办公班处理医嘱后未通知总务拿药5药房固定汇药时间2发药时病人不在病房或外出22总务护士对药品不熟悉0处理停药医嘱后未对已汇药品进行处理1发药前未二人对药品进行核对0发药时未严格执行身份识别0摆药机故障或出错2现状调查显示：口服药迟发漏发错发主要原因是、10第10页，共19页。原因统计表
6、原因统计表11第11页，共19页。患者护士药房管理口口服服药药迟迟发发漏漏发发错错发发原原因因 使用床头柜不固定药物知识缺乏处理医嘱不及时取药不及时未严格执行查对制度对药品不熟悉人员少工作量大固定汇药时间摆药机不完善临时汇药未标识病房药盒病人信息标识不清晰新进人员培训不到位整盒药发放无标识流程不完善外出检查或回家人员少工作量大12第12页，共19页。如如何何预预防防口口服服药药迟迟发发漏漏发发错错发发患者护士管理药房强调住院期间不外出严格执行查对制度加强药物知识培训打开电脑医嘱提示音办公护士处理医嘱后及时通知总务护士取药根据病房情况增加上班人数告知使用固定床头柜宣教相关药物知识整盒药发放贴标签
7、注明患者姓名用法完善取药发药流程病房药盒用粗油笔标识患者信息加强新进人员业务培训根据工作量增加工作人员适当增加集中汇药次数定期检修摆药机临时汇药在包装袋上注明病人信息及药物信息13第13页，共19页。详细对策详细对策1.办公班及时查看有无医嘱，将办公电脑医嘱提示打开2.办公班处理医嘱后，尤其是非早晨时段，及时通知总务拿药3.与药房协商，适当增加汇药次数4.给病人加强宣教，告知住院期间不外出，告知药物作用以及服药的重要性5.常用口服药（洛索洛芬、络活喜）备药6.组织科室人员学习科室常用口服药，掌握其外观形状、适应症及不良反应7.处理停药医嘱后，对已拿回药品及时取出8.发放口服药前经二人核对药品名
8、称及数量9.发放口服药时严格执行身份识别制度10.发现摆药错误时及时告知药房，以便对摆药机进行检查维修避免再次出错11.带教老师在病房门口核对后，让实习同学拿进病房给病人需再次核对12.口服药发给病人要督促及时服药，避免药物堆积造成误服，或隔壁床拿错药13.整盒药发放时，在药盒上贴标签注明床号、姓名以及用法14第14页，共19页。讨论会部分照片展示讨论会部分照片展示15第15页，共19页。对策实施采取对策实施采取PDCA循环循环 主题选定 活动计划拟定 现状把握 目标设定 解析 对策拟定 对策实施与检讨 效果确认 标准化 检讨与改进计划（Plan）实施（Do）确认（Check）处置（Actio
9、n）本循环主要针对现状调查最主要的三个原因（病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药）进行对策处理，从而降低口服药迟发漏发错发次数16第16页，共19页。实施效果如图所示实施效果如图所示17第17页，共19页。下一步计划下一步计划继续用PDCA循环，从病人不在病房或外出、未及时处理医嘱、未及时通知取药等三方面进行改进，从而降低口服药迟发漏发错发次数当上述三方面问题基本解决，再从药房固定汇药时间、摆药机故障或出错、处理停药医嘱后未对已汇药品进行处理等三面进行改进，以降低口服药迟发漏发错发次数把口服药迟发漏发错发的问题解决后，又发掘临床工作中存在的其他问题，并用同样的品管方法去解决，从而完善我们的护理工作，给病人最优质的服务18第18页，共19页。谢谢你的聆听谢谢你的聆听19第19页，共19页。
