1、烧烧 伤伤 护护 理理 查查 房房1第1页，共61页。病情回报病情回报患者患者48岁男，以岁男，以“汽油烧伤致全身疼痛汽油烧伤致全身疼痛30分钟分钟”入院。患者家属诉患者于入院前入院。患者家属诉患者于入院前30分分钟在家中不慎汽油烧伤颜面部、前胸、后背及双下肢等处，疼痛，部分皮肤破溃，颜面部即刻钟在家中不慎汽油烧伤颜面部、前胸、后背及双下肢等处，疼痛，部分皮肤破溃，颜面部即刻肿胀，在急诊科即刻予以建立静脉通道后，以肿胀，在急诊科即刻予以建立静脉通道后，以“全身大面积烧伤全身大面积烧伤”收住我科。入科后患者神志收住我科。入科后患者神志清楚，诉全身疼痛，查体：体温清楚，诉全身疼痛，查体：体温 37
2、 脉搏脉搏 109 次次/分分 呼吸呼吸 24 次次/分分 血压血压 无法无法测测 mmHg，全身共，全身共85面积烧伤，其中后背部、前胸部、皮革样改变，痛觉消失，双面积烧伤，其中后背部、前胸部、皮革样改变，痛觉消失，双侧肘关节后侧。双下肢、双上肢、前胸等处较扁薄的浅黄色水泡侧肘关节后侧。双下肢、双上肢、前胸等处较扁薄的浅黄色水泡,部分水泡破溃，渗液清部分水泡破溃，渗液清亮，破溃后的创面呈红白相间，渗出较多，疼痛过敏，活动受限。诊断为：特重烧伤（面亮，破溃后的创面呈红白相间，渗出较多，疼痛过敏，活动受限。诊断为：特重烧伤（面积积85%35%深深50%），患者病情危重，报病危。同时给于纠正休克，
3、深静），患者病情危重，报病危。同时给于纠正休克，深静脉置管，快速补液，留置导尿。根据患者病情按照补液公式脉置管，快速补液，留置导尿。根据患者病情按照补液公式24小时补液量约为小时补液量约为12000mL左右。其中前左右。其中前8小时补液量为小时补液量为6000ml。给予的诊疗方案：。给予的诊疗方案：1.抢救休克；监测尿抢救休克；监测尿比重比重2.补充血容量；补充血容量；3.清洗创面；清洗创面；4.报病危；报病危；5.根据患者病情变化及时调整治疗方根据患者病情变化及时调整治疗方案；案；6.待休克期过后再应用抗素。待休克期过后再应用抗素。烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病
4、史、症烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前状、体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前8小时补液量基本已经小时补液量基本已经充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于50mL左右，注射破伤风抗毒素左右，注射破伤风抗毒素预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到高级抗生素的顺序进行，保护预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到高级抗生素的顺序进行，保护肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创面可以开始应用磺胺脒碇银
5、粉剂及霜剂，可以肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创面可以开始应用磺胺脒碇银粉剂及霜剂，可以不考虑气管切开，密切观察病情变化。目前主要护理措施：不考虑气管切开，密切观察病情变化。目前主要护理措施：2第2页，共61页。烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病史、症状、烧伤当日请新疆医学院烧伤科郭主任查看患者分析指示：结合患者病史、症状、体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前体征及辅助检查，支持此诊断，患者属特重度烧伤，前8小时补液量基本已经小时补液量基本已经充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于充足，根据每小时尿量来确定补液速度，每小时尿量维持于
6、50mL左右，注射左右，注射破伤风抗毒素预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到破伤风抗毒素预防破伤风感染，可以开始应用抗生素，选用抗生素从最低级到高级抗生素的顺序进行，保护肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创高级抗生素的顺序进行，保护肾功能，前期患者血红蛋白尿处理比较及时，创面可以开始应用磺胺脒碇银粉剂及霜剂，可以不考虑气管切开，密切观察病情面可以开始应用磺胺脒碇银粉剂及霜剂，可以不考虑气管切开，密切观察病情变化。目前主要护理措施：变化。目前主要护理措施：1、严密观察病情变化，做好生命体征监测。、严密观察病情变化，做好生命体征监测。2、做好气道护理，保持呼吸道通畅，按时
7、雾化吸入。、做好气道护理，保持呼吸道通畅，按时雾化吸入。3、做好创面护理，及时更换潮湿的敷料，床单及被套，观察、做好创面护理，及时更换潮湿的敷料，床单及被套，观察 末梢末梢 血运。血运。4、做好五官护理，按时点眼，有分泌物及时清理。、做好五官护理，按时点眼，有分泌物及时清理。5、准确记录、准确记录24小时出入量，保持输液通畅，按照医嘱执行。小时出入量，保持输液通畅，按照医嘱执行。6、保持尿管通畅，每周更换精密集尿仪，观察尿的颜色、量、比重。、保持尿管通畅，每周更换精密集尿仪，观察尿的颜色、量、比重。7、保护好留置针，按时更换贴膜，注意针眼处有无红肿及渗出。、保护好留置针，按时更换贴膜，注意针眼
8、处有无红肿及渗出。8、病房按时消毒，每日、病房按时消毒，每日2次，每次次，每次1小时，用小时，用2号机。号机。9、做好晨晚间护理，按时给予口护、尿护、按时翻身，防止护理并、做好晨晚间护理，按时给予口护、尿护、按时翻身，防止护理并 发发症发生。症发生。10、每日配合医生进行换药。、每日配合医生进行换药。3第3页，共61页。查房要点查房要点皮肤的病理生理烧伤面积的估计与深度的判断烧伤休克期的护理感染期的护理修复期的护理4第4页，共61页。皮肤的正常结构皮肤的正常结构l人体皮肤分为三层：人体皮肤分为三层：表皮、真皮和皮下组表皮、真皮和皮下组织其中含有皮肤附属织其中含有皮肤附属器器(毛发、毛囊、皮毛发
9、、毛囊、皮脂腺、汗腺及指趾脂腺、汗腺及指趾甲等甲等)外，还有丰富外，还有丰富的血管，淋巴管和神的血管，淋巴管和神经。经。5第5页，共61页。保护功能感觉功能分泌功能排泄功能体温调节功能吸收功能皮肤的功能皮肤的功能6第6页，共61页。烧伤引起的病理变化烧伤引起的病理变化局部轻度 毛细血管扩张、充血而致红肿较重 毛细血管壁损伤，血浆渗出增多水泡严重 损害达皮肤全程，甚至骨骼炭化 全身反应血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。7第7页，共61页。皮肤的代谢作用皮肤的代谢作用1 完整的皮肤对水分有调节作用完整的皮肤对水分有调节作用2 皮肤是水和电解质的储存库皮肤是水和电解质的储存库
10、3 完整的皮肤还能阻止身体体液外渗完整的皮肤还能阻止身体体液外渗大面积烧伤后，皮肤就失去了上述对水分的保持大面积烧伤后，皮肤就失去了上述对水分的保持和调节作用及其他功能，使机体大量水分和营养和调节作用及其他功能，使机体大量水分和营养物质丢失，从而引起一些列病理生理反应。物质丢失，从而引起一些列病理生理反应。8第8页，共61页。烧伤深度的判断烧伤深度的判断l2004年全国烧伤会议（武汉）确定“四度五分法”一度烧伤二度烧伤浅二度烧伤深二度烧伤三度烧伤四度烧伤9第9页，共61页。烧伤深度的判断烧伤深度的判断l一度烧伤：日晒红一度烧伤：日晒红斑。表皮充血、可斑。表皮充血、可有小水泡，皮温高、有小水泡，
11、皮温高、痛觉敏感。痛觉敏感。5-7天愈天愈合。愈后不留瘢痕合。愈后不留瘢痕10第10页，共61页。l二度烧伤：表皮水疱，基底潮红，渗出多，痛觉敏感。二度烧伤：表皮水疱，基底潮红，渗出多，痛觉敏感。7-14天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素陈天愈合。愈后不留明显瘢痕，可有色素脱失或色素陈着着11第11页，共61页。l深二度烧伤：可有深二度烧伤：可有或没有水疱，基底或没有水疱，基底红白相间，渗出不红白相间，渗出不多，痛觉减退。多，痛觉减退。2-4周或更长愈合。愈周或更长愈合。愈合后留有明显瘢痕。合后留有明显瘢痕。12第12页，共61页。l三度烧伤：表皮或有或无，三度烧伤：表皮或有或无，基
12、底瓷白色，渗出很少，基底瓷白色，渗出很少，可见树枝状的粗大血管栓可见树枝状的粗大血管栓塞象，痛觉消失。由于没塞象，痛觉消失。由于没有上皮组织的生发层细胞，有上皮组织的生发层细胞，较大面积创面不宜自愈。较大面积创面不宜自愈。需通过植皮手术愈合需通过植皮手术愈合13第13页，共61页。l四度烧伤：损伤累及皮下四度烧伤：损伤累及皮下组织、筋膜、肌肉甚至骨组织、筋膜、肌肉甚至骨骼。创面很难在短期内通骼。创面很难在短期内通过保守疗法自行愈合，需过保守疗法自行愈合，需通过皮瓣、肌瓣等修复方通过皮瓣、肌瓣等修复方能愈合。能愈合。14第14页，共61页。烧伤面积的判断烧伤面积的判断-中国新九分法中国新九分法部
13、位部位占成人体表面积占成人体表面积占儿童体表面积占儿童体表面积头颈部头颈部发部发部面部面部颈部颈部33399(12年龄年龄)双上肢双上肢双上臂双上臂双前臂双前臂双手双手76592烧烧伤面积伤面积的判断的判断-中国新中国新九分法九分法92躯干躯干躯干前躯干前躯干后躯干后会阴会阴131319393双下肢双下肢双臀双臀双大腿双大腿双小腿双小腿双足双足521137951951(12年龄年龄)一度烧伤面积不计入总面积15第15页，共61页。烧伤面积的判断烧伤面积的判断-手掌法手掌法l对小面积烧伤创面的估对小面积烧伤创面的估算：五指并拢，手指、算：五指并拢，手指、手掌的投影面积为手掌的投影面积为1%体表面
14、积。体表面积。16第16页，共61页。烧烧 伤伤 口口 诀诀头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7，小腿，小腿大腿大腿13，21（9%*5+1%）三三三五六七，十三，三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十占五会阴一，小腿十三双足七。三双足七。解释：发、面、颈部均解释：发、面、颈部均是是3，双手双前臂双上臂，双手双前臂双上臂是是567，躯干前、躯干后、，躯干前、躯干后、双大腿是双大腿是13、13、21 17第17页，共61页。烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类 轻度烧伤：总面积在10以
15、下的度烧伤中度烧伤：总面积在1130或度烧伤面 积在10以下的烧伤重度烧伤：总面积在3150之间或度烧伤面积在1120之间，或总面积不超过31，但有下列情况之一者：全身情况严重或有休克者，有复合伤或合并伤（如严重创伤、化学中毒等），有中、重度吸入性损伤者特重烧伤：总面积在51以上或度烧伤面积 在21以上者。18第18页，共61页。l135，012记忆法烧伤严重程度的判断烧伤严重程度的判断轻中重特重。烧伤面积1010-3030-5050。烧伤面积0 1010-202019第19页，共61页。烧伤休克期的护理烧伤休克期的护理u概念：由于大量血浆样体液从血管内渗漏至概念：由于大量血浆样体液从血管内渗
16、漏至u创面和组织间隙，发生的以有效循环血量锐创面和组织间隙，发生的以有效循环血量锐u减为特征的复杂病理过程与临床征候群。烧减为特征的复杂病理过程与临床征候群。烧u伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体伤休克的主要病理生理基础是渗出引起的体u液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常液丢失，并有心功能和血管舒缩机能的异常u改变。改变。20第20页，共61页。烧伤休克的特点烧伤休克的特点 主要为低血容量性休克主要为低血容量性休克成人烧伤面积大于成人烧伤面积大于20%，小儿烧伤面积大于，小儿烧伤面积大于10%即有发生休克的可能性。面积越大、深度越深休即有发生休克的可能性。面积越大、深度越深休克发生的时间
17、越早越严重，持续的时间越长克发生的时间越早越严重，持续的时间越长有明显的电解质紊乱与血浆渗透压的有明显的电解质紊乱与血浆渗透压的改变：如低钠血症、低蛋白血症、酸改变：如低钠血症、低蛋白血症、酸中毒。中毒。21第21页，共61页。烧伤后体液变化包括四个环节烧伤后体液变化包括四个环节毛细血管通透性毛细血管通透性增加，烧伤和非增加，烧伤和非烧伤区血液中非烧伤区血液中非细胞成分外渗至细胞成分外渗至组织间隙形成水组织间隙形成水肿。肿。烧伤组织渗透烧伤组织渗透压增高，加重压增高，加重体液渗出和组体液渗出和组织水肿。织水肿。细胞功能受损，细胞功能受损，细胞外渗进入细胞外渗进入细胞内。细胞内。伤后低蛋白伤后低
18、蛋白血症，有利血症，有利于血管内液于血管内液体渗出至组体渗出至组织间隙内。织间隙内。22第22页，共61页。烧伤休克的临床表现烧伤休克的临床表现u1 心率快心率快 u2 口渴口渴 u3 烦躁不安烦躁不安 u4 恶心、呕吐恶心、呕吐 u5 血压及脉压血压及脉压 u6 尿量减少尿量减少 u7 末梢循环变化末梢循环变化 23第23页，共61页。补液公式（补液公式（国内通用公式国内通用公式）成人伤后第一个成人伤后第一个24h补液量补液量为：为：1.5ml 烧伤面积烧伤面积%体重体重+2000ml基础水分基础水分成人伤后第二个成人伤后第二个24h补液量补液量=第一个第一个24h已输入胶晶已输入胶晶体量的
19、体量的1/2+2000ml基础水分基础水分24第24页，共61页。病人体重50kg，浅烧伤20%、深烧伤30%烧伤30%，第一个8h输液量是多少？其中第一个24h应补充电解质和胶体液量是多少？25第25页，共61页。l1.5*50*80+2000=8000，第一个8小时应输入4000ML的液体l晶体：胶体1:0.5l晶体 1*50*80=4000l胶体 0.5*50*80=2000l 第一个8小时 第二个8小时 第三个8小时 l胶体液 1000 500 500l晶体液 2000 1000 1000l基础水 1000 500 50026第26页，共61页。烧伤休克的治疗原则烧伤休克的治疗原则 1
20、 快速纠正低血容量的不足，这是最根本最基础的治快速纠正低血容量的不足，这是最根本最基础的治疗，早快多。疗，早快多。2 抗氧化治疗（病因治疗）抗氧化治疗（病因治疗）3 保护重要脏器功能：心、肝、肾、胃肠道、呼吸道保护重要脏器功能：心、肝、肾、胃肠道、呼吸道4 抗感染治疗（预防性治疗）抗感染治疗（预防性治疗）27第27页，共61页。5 病房做好消毒隔离病房做好消毒隔离4 静脉补液的护理静脉补液的护理 2 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 3 尿量的观察尿量的观察1 严密观察病情变化，准严密观察病情变化，准 确确及时记录及时记录 6 做好创面的护理做好创面的护理28第28页，共61页。烧伤感染期护理烧伤
21、感染期护理u 大面积烧伤休克期过后，直到创面愈合封闭，大面积烧伤休克期过后，直到创面愈合封闭，这段时间统称为这段时间统称为感染期。在此期间极易发生感染期。在此期间极易发生全身性的感染，也是导致病人死亡的主要原因全身性的感染，也是导致病人死亡的主要原因之一，烧伤感染最大的威胁是之一，烧伤感染最大的威胁是脓毒血症的发脓毒血症的发生。正确地掌握不同阶段的处理方法和护理措生。正确地掌握不同阶段的处理方法和护理措施，可获得满意疗效。施，可获得满意疗效。29第29页，共61页。大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症（
22、血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。毒症（血培养阴性）。感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。早期出现在烧伤后早期出现在烧伤后37天内。有效地抗天内。有效地抗休克，可减少早期暴发型败症。休克，可减少早期暴发型败症。中期出现在伤后中期出现在伤后24周焦痂分离脱落后，周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，为烧伤感染的主要阶段。早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。可降低中期脓毒败血症的发生。后期出现在烧伤后期出现在烧伤1个月后，与创面长期个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极不愈合、病人免疫力极度低下有关。积极改善全身情况，早期植皮，常可避免
23、。改善全身情况，早期植皮，常可避免。30第30页，共61页。烧伤感染的主要途径来源烧伤感染的主要途径来源1.获得性获得性感染感染2.呼吸道呼吸道感染感染3.烧伤创烧伤创面感染面感染4.厌氧菌厌氧菌感染感染5.肠源性肠源性感染感染31第31页，共61页。烧伤感染期护理烧伤感染期护理严格消毒隔离措施是预防烧伤感染的重要措施严格消毒隔离措施是预防烧伤感染的重要措施重视创面处理减少感染源重视创面处理减少感染源注意密切观察病员的生命体征变化注意密切观察病员的生命体征变化预防合并症发生预防合并症发生加强烧伤感染期的营养监测加强烧伤感染期的营养监测32第32页，共61页。烧伤修复期护理烧伤修复期护理u烧伤后
24、烧伤后58天始至创面消灭，天始至创面消灭，烧烧伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化伤能自行愈合，深广创面可因受感染而转化为为创面。创面。创面除早期切痂植皮，创创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修面较大时必须待出现健康肉芽，才能植皮修复。深复。深和和创面愈合后可形成不同程创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。度的瘢痕。33第33页，共61页。护理措施护理措施3 功能锻炼功能锻炼4 心理护理心理护理2 加强营养的护理加强营养的护理1 加强创面的护理，防止感染加强创面的护理，防止感染34第34页，共61页。入院清创时的护理入院清创时的护理u一一 目的目的u清创目的在于去除坏死组织
25、，以利于创面的生长。清创目的在于去除坏死组织，以利于创面的生长。u二、护理二、护理u1 烧伤患者入院清创前，如果外周循环充盈不良，应首先建立静烧伤患者入院清创前，如果外周循环充盈不良，应首先建立静脉通路，实施液体复苏。脉通路，实施液体复苏。u2 如果呼吸浅快或表现有通气障碍，必须首先改善通气和维持患者呼如果呼吸浅快或表现有通气障碍，必须首先改善通气和维持患者呼吸。吸。u3 清创时注意保暖，一般室温保持在清创时注意保暖，一般室温保持在2830.冬天清创时应用冬天清创时应用温生理盐水或碘伏清洗创面。温生理盐水或碘伏清洗创面。u4 清创时严密监护生命体征，如有变化应首先处理危及生命的征清创时严密监护
26、生命体征，如有变化应首先处理危及生命的征象。象。35第35页，共61页。包扎创面的护理包扎创面的护理l 目的目的l固定、制动、便于转送和护理。适用于肢体烧伤、小儿或躁动不合作的病员，四肢的供皮区和固定、制动、便于转送和护理。适用于肢体烧伤、小儿或躁动不合作的病员，四肢的供皮区和受皮区皮片的固定亦可用此法。受皮区皮片的固定亦可用此法。l护理护理l1 包扎范围超出创面边缘，各层敷料要铺平，包扎压力要均匀，松紧适当。包包扎范围超出创面边缘，各层敷料要铺平，包扎压力要均匀，松紧适当。包扎肢体时，应从远端开始，以防肢体远端肿胀，指（趾）末节须外露，便于观扎肢体时，应从远端开始，以防肢体远端肿胀，指（趾）
27、末节须外露，便于观察末梢循环。察末梢循环。l2 四肢关节部位的包扎，应注意固定于功能位，指（趾）间用油质敷料隔开，防止四肢关节部位的包扎，应注意固定于功能位，指（趾）间用油质敷料隔开，防止形成并指畸形。形成并指畸形。l3 保持外敷料干燥、清洁，烧伤早期渗液多，包扎敷料应相对厚些；渗出少时，敷料可保持外敷料干燥、清洁，烧伤早期渗液多，包扎敷料应相对厚些；渗出少时，敷料可相对薄些，如有渗出应及时更换。相对薄些，如有渗出应及时更换。l4 定时翻身或协助患者更换体位，使包扎的创面交替受压，防止包扎的创面因长期定时翻身或协助患者更换体位，使包扎的创面交替受压，防止包扎的创面因长期受压，影响局部蒸发，而致
28、敷料湿透，引起感染。受压，影响局部蒸发，而致敷料湿透，引起感染。l5 被包扎的肢体应抬高以促进静脉与淋巴的回流，减轻局部肿胀。抬高时应在肢体被包扎的肢体应抬高以促进静脉与淋巴的回流，减轻局部肿胀。抬高时应在肢体下放置海绵垫，防止褥疮发生。下放置海绵垫，防止褥疮发生。36第36页，共61页。暴露创面的护理暴露创面的护理l目的目的l使创面迅速干燥，减少细菌的繁殖。适用于头面部、颈部、臀部、会阴部等烧伤创使创面迅速干燥，减少细菌的繁殖。适用于头面部、颈部、臀部、会阴部等烧伤创面。面。l护理护理l1 注意室温和相对湿度，室温冬天为注意室温和相对湿度，室温冬天为3234，夏天为，夏天为2830，相对湿度
29、，相对湿度为为1828。l2 头面部、臀部、会阴部烧伤应做好五官及会阴部护理。头面部、臀部、会阴部烧伤应做好五官及会阴部护理。l3 烧伤早期创面渗液多，应及时用消毒棉签或棉球拭干渗液，使创面表烧伤早期创面渗液多，应及时用消毒棉签或棉球拭干渗液，使创面表面形成干痂。面形成干痂。l4 躯干部环形深度烧伤，由于环形焦痂缩窄，可影响呼吸，如发现有呼吸躯干部环形深度烧伤，由于环形焦痂缩窄，可影响呼吸，如发现有呼吸运动受限、呼吸困难等压迫症状时，应立即行焦痂切开减压术，以改善呼运动受限、呼吸困难等压迫症状时，应立即行焦痂切开减压术，以改善呼吸。切口创面用碘伏纱布或吸。切口创面用碘伏纱布或1SD-Ag霜填塞
30、保护。霜填塞保护。37第37页，共61页。u特殊部位烧伤是指头、面、外耳、手、特殊部位烧伤是指头、面、外耳、手、会阴等部位的烧伤。因这些部位的解剖、会阴等部位的烧伤。因这些部位的解剖、生理特点与其他部位不同，在护理方面生理特点与其他部位不同，在护理方面有其特殊要求。有其特殊要求。特殊部位烧伤的护理特殊部位烧伤的护理38第38页，共61页。1.剃净烧伤部位及其周围的头发，剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。保持创面清使之不与渗出物粘着。保持创面清洁、干燥。洁、干燥。2.烧伤部位应避免长期受压，特别烧伤部位应避免长期受压，特别是枕后要定时改变头部位置或置放是枕后要定时改变头部位置或置放
31、有孔海绵圈，有孔海绵圈，头皮烧伤头皮烧伤39第39页，共61页。u 1.严密观察生命体征，严重头面部烧伤的患者注意高热、呕吐、严密观察生命体征，严重头面部烧伤的患者注意高热、呕吐、脑水肿、急性胃扩张等并发症的观察，在伤后脑水肿、急性胃扩张等并发症的观察，在伤后48h内应禁食。内应禁食。u 2.头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，头面部烧伤合并吸入性损伤的患者，应注意呼吸道通畅，床边应备气管切开包。床边应备气管切开包。48h后在生命体征稳定的情况下可采后在生命体征稳定的情况下可采用抬高床头或半坐卧位，以利于水肿消退。用抬高床头或半坐卧位，以利于水肿消退。u3.面部烧伤早期可暴露疗法
32、，同时有颈部烧伤时，颈部应予以过伸面部烧伤早期可暴露疗法，同时有颈部烧伤时，颈部应予以过伸位，充分暴露颈部创面。位，充分暴露颈部创面。u4.保持面部创面清洁干燥，可用消毒棉签或纱布轻轻吸干渗出物。保持面部创面清洁干燥，可用消毒棉签或纱布轻轻吸干渗出物。烧伤部位波及头发或接近发际者，头发应剃净。烧伤部位波及头发或接近发际者，头发应剃净。面部烧伤面部烧伤40第40页，共61页。u(1)眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能眼睑烧伤水肿严重使睑结膜水肿，轻度外翻不能回纳时，应予以保护、可用抗生素眼膏或生理盐水湿回纳时，应予以保护、可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，俯卧位时眼部可暂时稍微加压
33、包扎。纱布覆盖保护，俯卧位时眼部可暂时稍微加压包扎。u(2)经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物按医嘱正经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。u(3)眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。u(4)结合膜深度烧伤时，应注意防止睑球粘连，每日用消毒结合膜深度烧伤时，应注意防止睑球粘连，每日用消毒玻璃棒分离结膜囊玻璃棒分离结膜囊23次。次。眼的烧伤护理眼的烧伤护理41第41页
34、，共61页。外耳的护理外耳的护理u(1)避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。侧卧避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。侧卧时睡在有孔的枕头上。时睡在有孔的枕头上。u(2)保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在耳郭内的分泌物。耳郭内的分泌物。u(3)外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用碘伏外耳道烧伤时要保持外耳道引流通畅，每日可先用碘伏溶液冲洗，轻轻拭干，必要时可置纱条引流。溶液冲洗，轻轻拭干，必要时可置纱条引流。42第42页，共61页。+(1)保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及
35、痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干，过多时可用吸引液流出时，应及时用棉签吸干，过多时可用吸引器轻轻吸出。器轻轻吸出。+(2)面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润(用冷开水用冷开水棉球湿润棉球湿润)，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔护理。食物残渣污染创面。每次进食后需行口腔护理。+(3)经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。时可局部涂药或作口腔喷雾。+(
36、4)饮食以软食为主，面部植皮早期的患者应给予鼻饮食以软食为主，面部植皮早期的患者应给予鼻饲流质。饲流质。口鼻腔护理口鼻腔护理43第43页，共61页。u 1.早期清创时，要把皮肤皱纹中的污物清除干净，修剪指甲，并同时洗早期清创时，要把皮肤皱纹中的污物清除干净，修剪指甲，并同时洗清创面周围正常皮肤。清创面周围正常皮肤。u 2.早期无论采用暴露或包扎疗法，应把手的姿势维持腕关节功能位置，掌指关节屈早期无论采用暴露或包扎疗法，应把手的姿势维持腕关节功能位置，掌指关节屈曲，指间关节伸直以及对掌的位置。曲，指间关节伸直以及对掌的位置。u3.抬高患肢，一般手要高过肘，肘要高过肩。抬高患肢，一般手要高过肘，肘
37、要高过肩。u4.前臂特别是腕部有环形缩窄性深度烧伤时，严密观察肢端血液循环，血运受影前臂特别是腕部有环形缩窄性深度烧伤时，严密观察肢端血液循环，血运受影响时应及时通知医师行焦痴切开减压。响时应及时通知医师行焦痴切开减压。u5.行手部手术时按烧伤手术做好术前常规护理。行手部手术时按烧伤手术做好术前常规护理。u 6.术后手包扎时，须观察植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况，观察指术后手包扎时，须观察植皮区及供皮区包扎敷料的渗血情况，观察指端循环的充盈情况，有无因包扎过紧而缺血。端循环的充盈情况，有无因包扎过紧而缺血。u 7.向患者讲明早期活动的重要性及可能性，鼓励早期活动。向患者讲明早期活动的重要性及
38、可能性，鼓励早期活动。手烧伤的护理手烧伤的护理44第44页，共61页。l1.两大腿外展，充分暴露会阴部创面，早期可保持干燥两大腿外展，充分暴露会阴部创面，早期可保持干燥避免感染，后期可防止臀沟两侧的粘连愈合。避免感染，后期可防止臀沟两侧的粘连愈合。l2.每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干每次便后用温盐水冲洗清洁肛周后用吸水纱布拭干以保持清洁干燥。以保持清洁干燥。l 3.大面积烧伤合并会阴烧伤的患者最好采用翻身床大面积烧伤合并会阴烧伤的患者最好采用翻身床(小儿可卧人字形床小儿可卧人字形床)，使会阴暴露以便于大小便护理。，使会阴暴露以便于大小便护理。会阴部烧伤护理会阴部烧伤护理45第45
39、页，共61页。游离皮片移植游离皮片移植游离皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，这种手术方法称之为游离植皮或游离皮片植术。46第46页，共61页。自体皮片的种类自体皮片的种类根据皮片的厚度划分根据皮片的厚度划分1、表皮皮片、表皮皮片2、中厚皮片、中厚皮片3、全厚皮片、全厚皮片4、带有血管网的全厚皮、带有血管网的全厚皮片片按照皮片形状分类按照皮片形状分类整片植皮整片植皮 筛状植皮筛状植皮 条形植皮条形植皮 网状植皮网状植皮 邮票植皮邮票植皮 小片状与小片状与点状植皮点状植皮 微粒植皮微粒植皮47第4
40、7页，共61页。48第48页，共61页。皮片的愈合过程皮片的愈合过程游离植皮早期生长愈合过程分为血浆营养期与血管营养期。（一）血浆营养期：皮片移植创面后，最初2448小时，营养全靠创面上渗出的血浆来维持。（二）血管营养期：皮片的血管来自：皮片和创面之间的等口径毛细血管建立起来直接关系，这种联系在手术后18小时即可见到。创面基底和边缘的血管的内皮细胞产生新的毛细胞管芽苞，这些芽苞借助皮和创面间的纤维素网长入皮片内。这样表层皮片和薄的中厚皮片在术后第二日，厚的则在术后第三日就有较好的血管形成。术后10日皮下愈着已稳定。49第49页，共61页。50第50页，共61页。植皮失败的原因和预防植皮失败的原
41、因和预防常见的植皮失败的原因与预防：（一）皮片下血肿。预防：术时充分止血，无出血时方可植皮；皮片缝合后，包扎前应再次检查有无出血或凝血块，宜用生理盐水冲洗干净，发现仍有出血应折除缝线翻开皮片重新彻底止血。（二）伤口感染。预防：应强调术前细致的创面准备，术中重视无菌操作技术，术后合理使用抗生素。（三）皮下移动。预防：确实良好的缝合、固定、制动。（四）皮片上压力不当。一般维持3050mmHg(466kpa)为宜，如压力过小，创面、皮片接触不严，贴合不紧密，皮片下易有积液；压力过大，影响新生血管向皮片生长。两者均可由缺乏营养而致皮片致死。预防：压力均匀、打包固定。（五）瘢痕或病理组织切除不够彻底。预
42、防：切除血运良好的组织为止。51第51页，共61页。手术后创面的护理手术后创面的护理u1 防止皮片或生物敷料下积液或积血防止皮片或生物敷料下积液或积血u手术后一般手术后一般23d行第一次换药，自体皮移植后可见皮片有透明感，如有积血或积行第一次换药，自体皮移植后可见皮片有透明感，如有积血或积液，则可见皮片下有瘀斑，皮片高于创面；如有积液，则呈现水疱样变化。处理时在液，则可见皮片下有瘀斑，皮片高于创面；如有积液，则呈现水疱样变化。处理时在低位开窗，用浸湿低位开窗，用浸湿0.9NS的消毒纱布，由四周向开窗处轻轻按压，驱除积液的消毒纱布，由四周向开窗处轻轻按压，驱除积液和积血。如果血块或渗出液形成凝块
43、，则用镊子将血块或凝块钳出，注意和积血。如果血块或渗出液形成凝块，则用镊子将血块或凝块钳出，注意不要扩大创伤。在处理积血或积液以及凝块后，创面需加压包扎，以防再不要扩大创伤。在处理积血或积液以及凝块后，创面需加压包扎，以防再次出现凝块或积血、积液。次出现凝块或积血、积液。u2 防止移植物或生物敷料移位防止移植物或生物敷料移位u手术时皮片已经过较为可靠的固定，但换药时拆移或更换敷料时会造成皮片移位，因手术时皮片已经过较为可靠的固定，但换药时拆移或更换敷料时会造成皮片移位，因此换药时创面需现彻底浸湿，最好等待敷料和创面有较好分离后再去除内敷料，当内此换药时创面需现彻底浸湿，最好等待敷料和创面有较好
44、分离后再去除内敷料，当内敷料和创面贴合较紧密时，应从敷料中央横向或纵向剪开内敷料，然后将敷料向两边敷料和创面贴合较紧密时，应从敷料中央横向或纵向剪开内敷料，然后将敷料向两边分离。分离揭敷料时呈分离。分离揭敷料时呈45角。一把镊子轻压创面，另一把镊子钳夹敷料，缓慢分角。一把镊子轻压创面，另一把镊子钳夹敷料，缓慢分离。离。52第52页，共61页。手术后创面的护理手术后创面的护理u3 防止生物敷料或移植皮片下感染防止生物敷料或移植皮片下感染u创面感染的主要征象为：创面感染的主要征象为：u1）皮片或生物敷料下积脓）皮片或生物敷料下积脓u2）创面出现异味）创面出现异味u3）出现体温增高或低体温）出现体温
45、增高或低体温u4）心率异常增快）心率异常增快u5）创缘出现炎性浸润）创缘出现炎性浸润53第53页，共61页。翻身床的护理翻身床的护理 54第54页，共61页。使用翻身床的注意事项：使用翻身床的注意事项：u1 1 大面积严重烧伤患者在休克期平稳度过大面积严重烧伤患者在休克期平稳度过4848小时后即可小时后即可使用翻身床。使用翻身床。u2 2 第一次使用翻身床的患者，应做好解释工作，介绍使第一次使用翻身床的患者，应做好解释工作，介绍使用翻身床的程序及可能出现的不适感觉，解除其顾虑，用翻身床的程序及可能出现的不适感觉，解除其顾虑，并说明翻身对烧伤治疗的必要性。并说明翻身对烧伤治疗的必要性。u3 3
46、使用翻身床前必须认真仔细检查翻身床的所有部件，确使用翻身床前必须认真仔细检查翻身床的所有部件，确保其灵活、牢固和安全，方可使用。保其灵活、牢固和安全，方可使用。u4 4 翻身前后必须监测血压、心率、呼吸，观察病情变化。翻身前后必须监测血压、心率、呼吸，观察病情变化。55第55页，共61页。u5 5 第一次翻身的患者必须有医生在旁，观察患者的神志、生命第一次翻身的患者必须有医生在旁，观察患者的神志、生命体征。首次俯卧时间不宜过长，以体征。首次俯卧时间不宜过长，以3030分钟至分钟至1 1小时为宜。特别有面小时为宜。特别有面颈部水肿严重者，俯卧时间宜短，以颈部水肿严重者，俯卧时间宜短，以2020分
47、钟为宜，同时必须在床分钟为宜，同时必须在床边严密观察病情。若患者俯卧时病情平稳，以后可逐渐延长俯边严密观察病情。若患者俯卧时病情平稳，以后可逐渐延长俯卧时间直至每卧时间直至每2 2小时翻身一次。小时翻身一次。u6 6 有气管切开的患者，翻身前应检查气管是否通畅，气管套管有气管切开的患者，翻身前应检查气管是否通畅，气管套管的系带是否固定牢靠，并应清理气道内的分泌物，吸净痰液后的系带是否固定牢靠，并应清理气道内的分泌物，吸净痰液后方可翻身。仰卧时棉垫的毛边不要对准气管切开处，避免毛絮方可翻身。仰卧时棉垫的毛边不要对准气管切开处，避免毛絮进入气管内。进入气管内。u7 7 有静脉输液者，应妥善固定好输
48、液管道，防止脱出、阻塞，翻有静脉输液者，应妥善固定好输液管道，防止脱出、阻塞，翻身时应向输液方向翻身身时应向输液方向翻身 56第56页，共61页。u8 患者俯卧时不宜输血，以免发生不良反应，待患者仰患者俯卧时不宜输血，以免发生不良反应，待患者仰卧时方可输血。卧时方可输血。u9 骨突出处特别是骶尾部、足背部、枕部、肩胛部、骨突出处特别是骶尾部、足背部、枕部、肩胛部、均应加垫棉垫，以防止压疮的发生。仰卧时应将足均应加垫棉垫，以防止压疮的发生。仰卧时应将足跟悬空，踝关节呈跟悬空，踝关节呈90度，并用脚挡板支撑防止足下垂。度，并用脚挡板支撑防止足下垂。u10 每次翻身都必须确保病人的安全，翻身前均应检
49、查每次翻身都必须确保病人的安全，翻身前均应检查翻身床的各部件、杂物是否移出、固定螺丝是否固定牢翻身床的各部件、杂物是否移出、固定螺丝是否固定牢固等。翻身速度不宜太快，防止意外发生。固等。翻身速度不宜太快，防止意外发生。57第57页，共61页。58第58页，共61页。59第59页，共61页。大面积烧伤的应急预案大面积烧伤的应急预案l 立即通知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。立即通知医生的同时，及时给予氧气吸入，使用静脉留置针或静脉切开建立有效的静脉通道，补充血容量。遵医嘱给予抗生素，新鲜血浆或代血浆，甘露醇等，若患者有胃肠道反应，血尿，心率在
50、次分以上，呼吸遵医嘱给予抗生素，新鲜血浆或代血浆，甘露醇等，若患者有胃肠道反应，血尿，心率在次分以上，呼吸 次分，脉压差小于次分，脉压差小于.mmhg.mmhg.体温过低，神志恍惚，四肢厥冷。说明患者出现失液性休克，应迅速连接三通，体温过低，神志恍惚，四肢厥冷。说明患者出现失液性休克，应迅速连接三通，多巴胺静脉输入，微量泵输入止痛剂。多巴胺静脉输入，微量泵输入止痛剂。备好各种抢救用物，呼吸兴奋剂，强心剂，气管切开包，雾化吸入器，吸痰器。备好各种抢救用物，呼吸兴奋剂，强心剂，气管切开包，雾化吸入器，吸痰器。应遵医嘱，晶体液，胶体液交替滴入，根据尿量调节滴速。一般要求成人均匀的维持尿量应遵医嘱，晶
