1、走近乙型肝炎走近乙型肝炎1第1页，共47页。2第2页，共47页。2005年湖南常路诉国税局案旁听战友3第3页，共47页。20102010年年食品安全法实食品安全法实施条例施条例取消对乙肝的取消对乙肝的限制，限制，雷闯雷闯成为第一成为第一个拿到食品卫生类健康个拿到食品卫生类健康证明的乙肝携带者证明的乙肝携带者4第4页，共47页。我国对乙肝患者的保护措施我国对乙肝患者的保护措施 19881988：上海因食用毛蚶爆发甲肝流行，从此谈乙肝色变：上海因食用毛蚶爆发甲肝流行，从此谈乙肝色变 20042004年，修订年，修订传染病防治法传染病防治法增加了增加了“保护疾病人群的个人隐私保护疾病人群的个人隐私”
2、；“不得歧不得歧视传染病病人、病原携带者及疑似传染病病人视传染病病人、病原携带者及疑似传染病病人”20052005年，修改年，修改公务员录用体检通用标准公务员录用体检通用标准(试行试行)规定：规定：“携带乙肝病毒、但携带乙肝病毒、但肝功能正常则视为合格肝功能正常则视为合格”20072007年，卫生部与劳动保障部年，卫生部与劳动保障部关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意关于维护乙肝表面抗原携带者就业权利的意见见，特别说明，特别说明“乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别乙肝病毒携带者在工作和生活能力上同健康人没有区别”20082008年，劳动和社会保障部发布年，劳动和社会保障部发布就
3、业服务与就业管理就业服务与就业管理规定规定“用人单位招用人单位招用人员，除国家法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止乙肝病原携带者用人员，除国家法律、行政法规和国务院卫生行政部门规定禁止乙肝病原携带者从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。从事的工作外，不得强行将乙肝病毒血清学指标作为体检标准。”(不能献血和不能献血和直接接触入口食品和保育工作外直接接触入口食品和保育工作外)2010 2010年，教育部卫生部年，教育部卫生部关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测关于普通高等学校招生学生入学身体检查取消乙肝项目检测有关问题的通知有关问题的通知正式在高招录取体检中
4、取消乙肝项目检测。正式在高招录取体检中取消乙肝项目检测。5第5页，共47页。乙肝对患者的生活造成了乙肝对患者的生活造成了全方位的负面影响全方位的负面影响自身自身社交生活社交生活家庭生活家庭生活事业事业6第6页，共47页。非专科人员对乙型肝炎认识多误非专科人员对乙型肝炎认识多误健康人健康人不了解乙肝病毒的传播途径不了解乙肝病毒的传播途径认为慢性乙肝是无法治疗认为慢性乙肝是无法治疗明显的明显的“乙肝歧视乙肝歧视”患者患者1/3的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的感染的患者不了解乙肝致病的根本原因是乙肝病毒的感染不了解目前慢性乙肝的治疗效果不了解目前慢性乙肝的治疗效果对中药报以过大的信心对中药
5、报以过大的信心不了解如何避免乙肝的传播不了解如何避免乙肝的传播7第7页，共47页。健康者篇健康者篇8第8页，共47页。什么是乙肝？什么是乙肝？乙型肝炎是由乙型肝炎病毒感染引起的肝脏炎性损害p急性p慢性慢性乙型肝炎是严重的进展性疾病9第9页，共47页。乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒嗜肝嗜肝DNADNA病毒病毒体外存活能力强体外存活能力强常用消毒剂不起作用；常用消毒剂不起作用；100度，度，10分钟分钟通过体液接触传播通过体液接触传播Dane颗粒颗粒10第10页，共47页。目前慢性乙型肝炎流行情况目前慢性乙型肝炎流行情况我国是慢性乙肝的高发地区2HBV感染流行率为34.28，HBsAg流行率为7.18，
6、推算我国曾经感染HBV的有近5亿人每年HBV新发感染者达10万之多全球每年HBV感染相关疾病死亡病例中，我国占50%11第11页，共47页。乙型肝炎病毒病毒如何感染人体谁是传染源？可以排出HBV病毒的人HBV急、慢性感染者HBV DNA定量高（105copies/ml）的人12第12页，共47页。常见的乙型肝炎病毒感染途径传播途径血液传播血液传播密切接触、性传播密切接触、性传播母婴传播母婴传播13第13页，共47页。对乙肝传播途径的认识存在误区对乙肝传播途径的认识存在误区约50的患者认为”共同进餐”及其它唾液传播方式会传染乙肝。14第14页，共47页。母婴传播约占5050以上，其中宫内感染约占
7、4.54%4.54%，其余为分娩时的感染；分娩时母亲的血液、阴道分泌物通过胎儿 的破损皮肤、粘膜而传染；胎盘剥离时微量血液漏至胎循环中；产前或产程中胎儿吸入母亲的血液、羊水、阴道分泌物而感染；实际上我国常见的慢性乙型肝炎感染途径实际上我国常见的慢性乙型肝炎感染途径15第15页，共47页。第二位第二位 约约30%40%因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注因消毒不严格的医疗器械而传播，如多次使用的注射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、射器、针头、针灸针、各种介入性穿刺、内镜检查、牙科治疗、手术等。牙科治疗、手术等。农村地区儿童感染农村地区儿童感染 医务人员医务人员(意外暴露意外暴
8、露)医源性传播医源性传播16第16页，共47页。夫妻一方夫妻一方HBsAg阳性时，经过平均阳性时，经过平均27个个月，其月，其HBV指标的阳转率高达指标的阳转率高达53。但。但HBsAg的阳性率仅的阳性率仅14，提示夫妻间，提示夫妻间HBV传播率虽高，但转慢率不高，传播率虽高，但转慢率不高，多数自然多数自然痊愈。痊愈。性传播性传播17第17页，共47页。最常见的血液传播：输血、共用针筒血液传播的其他途径：皮肤上的伤口 口腔内的溃疡 理发、扎耳钉18第18页，共47页。日常生活接触和消化道传播是不太可能的。日常生活接触和消化道传播是不太可能的。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。蚊虫叮咬一般不传播乙肝病
9、毒。哪些途径不会传播乙肝哪些途径不会传播乙肝19第19页，共47页。你与你与“大三阳大三阳”者接触的风险者接触的风险成年人成为慢性成年人成为慢性HBV感染者的风险极小！感染者的风险极小！日常接触很少有体液接触日常接触很少有体液接触除血液外其他体液除血液外其他体液HBV浓度极低浓度极低免疫功能健全的成年人感染免疫功能健全的成年人感染HBV后后95%以上为急性感染，以上为急性感染，自动清除自动清除慢性感染者约慢性感染者约40%对自身不造成损害，不需要治疗对自身不造成损害，不需要治疗大部分人都有抗大部分人都有抗-HBs（对（对HBV有抵抗力）有抵抗力）20第20页，共47页。乙肝防治策略关键乙肝防治
10、策略关键乙肝疫苗应用乙肝疫苗应用乙型肝炎报告发病率变化趋势（乙型肝炎报告发病率变化趋势（19902002）如何避免如何避免HBVHBV慢性感染慢性感染预防预防21第21页，共47页。我国的乙肝疫苗接种政策我国的乙肝疫苗接种政策22第22页，共47页。1992年年9.75%2006年年7.18%1992年年15-29岁岁 4.38%5-14岁岁 0.94%1-4岁岁 0.32%乙肝疫苗明显降低了我国现行乙肝疫苗明显降低了我国现行HBsAg流行率流行率23第23页，共47页。乙肝疫苗接种人群乙肝疫苗接种人群q新生儿、婴幼儿普种新生儿、婴幼儿普种q高危人群高危人群HBVHBV感染者的配偶，子女和其他
11、密切接触的家庭成员感染者的配偶，子女和其他密切接触的家庭成员长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患长期受血输血依赖者，如血友病、再生障碍性贫血等血液疾病患者者血液透析患者血液透析患者医护人员医护人员免疫力低下者，如免疫力低下者，如HIV HIV 阳性者阳性者器官移植及与癌症等患者器官移植及与癌症等患者吸毒者及性乱者吸毒者及性乱者24第24页，共47页。l 未感染HBVHBV的人接种乙肝疫苗能预防HBVHBV感染，但对于已感染HBVHBV的人无效l于出生时、出生后1 1月、6 6月共注射3 3次 (0(0、1 1、6 6方案)l儿童接种疫苗后有效率达90%90%以上25第25页
12、，共47页。推广安全注射推广安全注射(包括针刺的针具包括针刺的针具)对牙科器械、内镜等严格消毒对牙科器械、内镜等严格消毒 医务人员注意防护，严格防止医源性传播医务人员注意防护，严格防止医源性传播 注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品注意个人卫生，不共用剃须刀和牙具等用品 进行正确的性教育，若性伴侣为进行正确的性教育，若性伴侣为HBsAgHBsAg 阳性者，阳性者，应接种乙型肝炎疫苗应接种乙型肝炎疫苗其他传播途径预防其他传播途径预防26第26页，共47页。感染者篇感染者篇27第27页，共47页。HBVHBV致病的原因致病的原因28第28页，共47页。本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带本质是由
13、病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤来的损伤29第29页，共47页。HBV感染的自然史感染的自然史30第30页，共47页。正规医院正规医院专业医生专业医生正确的诊断方法正确的诊断方法我得了乙肝吗？如何确定是否患了乙肝如何确定是否患了乙肝31第31页，共47页。病毒血清标志物（两对半）病毒血清标志物（两对半）HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc意义意义+“大三阳”，HBV感染且高复制，高传染性+“小三阳”，HBV感染，低复制，传染性小+HBV感染后恢复，注射过疫苗有免疫力未感染，未注射疫苗或者疫苗无效。需要注射疫苗32第32页，共47页。乙肝病毒乙肝病毒DNADNA检测检测H
14、BV DNA定量：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接定量：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果毒治疗的效果如何判断传染性大小如何判断传染性大小33第33页，共47页。如何判断如何判断HBV对肝脏造成损害的严重程度对肝脏造成损害的严重程度肝生化检查（肝功能）肝生化检查（肝功能）影像学影像学肝组织活检肝组织活检各种评分系统各种评分系统确定有无肝炎及严重程度确定有无肝炎及严重程度34第34页，共47页。治疗治疗 目标目标 能否治愈？能否治愈？慢性乙型肝炎目前慢性乙型肝炎目前难以难以彻底治愈（停药后不复发）彻底治愈（
15、停药后不复发）国际上公认的治疗指南明确指出国际上公认的治疗指南明确指出:最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、失代偿、肝硬化、HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。存活时间。35第35页，共47页。对治疗目标缺乏全面正确的认识对治疗目标缺乏全面正确的认识q 有62的患者将治疗目标定为降低 转氨酶(ALT)水平至正常水平q 近55的患者认为治疗目标是所谓的 “大三阳”转阴q3
16、3的患者将治疗目标定为“彻底清除乙 肝病毒”36第36页，共47页。具体目标具体目标时间时间Adapted from Marion Peters.AASLD 2006.37第37页，共47页。目前能够达到的目标目前能够达到的目标病毒持续抑制，降低肝损伤,抑制或减缓肝硬化、肝癌等的发生 70%-80%类似于常见内科疾病的治疗效果停药后不复发 约30%HBsAg转为抗-HBs（彻底清除乙肝病毒）约10%好于常见内科疾病的治疗效果！好于常见内科疾病的治疗效果！38第38页，共47页。什么样的乙肝感染者需要治疗什么样的乙肝感染者需要治疗慢性感染者 HBsAg阳性6月HBV DNA阳性有慢性肝炎表现有慢
17、性肝炎表现间断或持续ALT 2ULN 肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2ALT大于正常上限且年龄40岁者 肝硬化患者 其他可能作为慢性肝脏炎症的指标：Fibroscan、影像学、APRI等39第39页，共47页。什么是乙肝病毒携带者？真正的真正的“乙肝病毒携带者乙肝病毒携带者”必须符合以下三大原则：必须符合以下三大原则：一、是不具有传染能力；一、是不具有传染能力；二、是病毒不能具有复制能力；二、是病毒不能具有复制能力；三、是不能对正常肝细胞造成损害；三、是不能对正常肝细胞造成损害；乙肝表面抗原携带者乙肝表面抗原携带者：HBsAg 6 months，HBeAg-
18、,anti-HBe+，HBV DNA 2,000 IU/ml(104copies/ml)，ALT/AST持续正常。持续正常。关于乙肝病毒携带者关于乙肝病毒携带者40第40页，共47页。l基于以下原因：基于以下原因：目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好；乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好；长期用药有耐药风险，可能导致需要治疗时无药可用长期用药有耐药风险，可能导致需要治疗时无药可用l但必须听从专科医师建议定期随访但必须听从专科医师建议定期随访
19、所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗不用药=不管理41第41页，共47页。慢性乙型肝炎患者的监测和随访慢性乙型肝炎患者的监测和随访不同表现不同表现监测和随访建议监测和随访建议ALT正常且HBV DNA阴性者至少每6个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。ALT正常但HBV DNA阳性者每3个月检测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)每36个月检测AFP和腹部超声显像(必要时CT或MRI)。肝硬化患者每1
20、2年进行胃镜检查或上消化道X线造影。42第42页，共47页。慢性乙肝的治疗慢性乙肝的治疗 抗病毒治疗 保肝抗炎治疗 抗肝纤维化治疗 并发症的处理抗病毒治疗抗病毒治疗是是关键！关键！43第43页，共47页。抗乙肝病毒药物主要分为两类：抗乙肝病毒药物主要分为两类：干扰素类：普通干扰素和干扰素类：普通干扰素和聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素核苷核苷(酸酸)类药物：类药物：恩替卡韦、替诺福韦、恩替卡韦、替诺福韦、拉米夫定、阿德拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定。福韦酯、替比夫定。现有的抗乙肝病毒药物现有的抗乙肝病毒药物44第44页，共47页。长期长期抗病毒治疗很重要抗病毒治疗很重要目前的抗乙肝病毒药物只能抑制
21、乙肝病毒复制目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃意停药导致乙肝病毒重新活跃坚持长期抗病毒治疗坚持长期抗病毒治疗持续抑制病毒复制持续抑制病毒复制45第45页，共47页。乙肝妈妈如何避免传染给子女乙肝妈妈如何避免传染给子女母婴阻断母婴阻断q 妊娠期阻断妊娠期阻断避免羊膜穿刺、脐血穿刺避免羊膜穿刺、脐血穿刺关于抗病毒治疗？关于抗病毒治疗？（替比夫定、替诺福韦）（推荐）（推荐）关于乙肝免疫球蛋白？关于乙肝免疫球蛋白？（不推荐）（不推荐）q出生后阻断出生后阻断最为重要最为重要尽早联合免疫（母婴传播可降低到尽早联合免疫（母婴传播可降低到3）乙肝疫苗主动预防（全程乙肝疫苗主动预防（全程016三针）三针）乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后乙肝免疫球蛋白被动预防（出生后24h内）内）剖宫产无法消除感染机会剖宫产无法消除感染机会阻断率可达阻断率可达85%以上，加用抗病毒治疗可达以上，加用抗病毒治疗可达98%以上！以上！46第46页，共47页。47第47页，共47页。
