1、 新生儿复苏培训新生儿复苏培训 湘西州妇幼保健院湘西州妇幼保健院 余小艳余小艳 陈玉明陈玉明目标和原则 1、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2、加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论：在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3、在卫生行政领导干预下，使复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、考核，并配备复苏器械：各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。4、在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤（1）快速评估
2、和初步复苏；（2）正压通气和氧饱和度监测；（3）气管插管正压通气和胸外按压；（4）药物和（或）扩容。复苏准备 1、产科医生对窒息发生的风险预测，分为：孕妇疾病、胎盘异常、胎儿因素、分娩因素。2、每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。3、复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。4、多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。5、复苏小组的成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。6、新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。复苏的基本程序 此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。评估 措施
3、决策 图 复苏的基本程序 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。三、复苏的步骤三、复苏的步骤 复苏的步骤见流程图 新生儿复苏流程图足月吗？足月吗？羊水清吗？羊水清吗？有呼吸音吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起是，与母亲在一起常温护理：常温护理：保持体温保持体温清理气道（必要时）清理气道（必要时）擦干擦干评估评估出生30s 60s保持体温，摆正体保持体温，摆正体位，清理气道，擦位，清理气道，擦干全身，给予刺激干全身，给予刺激心率心率100次次/分分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？呼吸困难
4、或持续紫绀？否否否A 新生儿复苏流程图正压通气正压通气氧饱和度监测氧饱和度监测清理气道清理气道氧饱和度监测氧饱和度监测常规给氧或常规给氧或CPAP心率心率100次次/分分纠正通气步骤纠正通气步骤心率心率60次次/分分复苏后护理复苏后护理是是否B否 新生儿复苏流程图考虑气管插管考虑气管插管胸外按压胸外按压与正压通气配合与正压通气配合纠正通气步骤纠正通气步骤如胸廓起伏不如胸廓起伏不好给予气管插好给予气管插管管考虑低血容考虑低血容量气胸量气胸心率心率60次次/分分给予肾上腺素给予肾上腺素CD是生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65%2 min 65%70%3 min 70%75%4 min 7
5、5%80%5 min 80%85%6 min 85%90%新生儿复苏流程图羊水中有胎粪羊水中有胎粪新生儿有活力新生儿有活力吸引气管内胎粪吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部继续进行初步复苏的其他部分：分：清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新擦干全身，给予刺激，重新摆正体位摆正体位否否是是是是否否快速评估快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指项指标标1.是否足月？是否足月？2.羊水是否清？羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？肌张力是否好？如以上任何如以上任何1项为项为“否否”，则进行以下初步复，则进行
6、以下初步复苏。苏。初步复苏初步复苏保暖保暖摆正体位，清理气道摆正体位，清理气道*擦干，拿走湿毛巾擦干，拿走湿毛巾刺激呼吸刺激呼吸 保温保温防止体热丢失：防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源将新生儿放在辐射热源下下其他因地制宜的方法其他因地制宜的方法复苏新生儿所用的辐射加热器 关于关于早产儿低体温早产儿低体温极低出生体重极低出生体重(1500g)的早产儿用传统的的早产儿用传统的措施保温仍会发生低体温。措施保温仍会发生低体温。许多研究报告显示许多研究报告显示早产儿低体温早产儿低体温是导致新是导致新生儿死亡的危险因素。生儿死亡的危险因素。塑料膜保温塑料膜保温早产儿早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温
7、，出生后，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。仰卧体位、头略后仰，仰卧体位、头略后仰，“鼻吸气鼻吸气”位。位。“鼻吸气鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一位使咽后壁、喉和气管成一直线。直线。颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。态。建立通畅的呼吸道建立通畅的呼吸道 摆正体位摆正体位 摆正体位摆正体位复苏时正确和不正确的头位复苏时正确和不正确的头位 吸净口鼻粘液吸净
8、口鼻粘液胎儿娩出后，用吸球或吸管（胎儿娩出后，用吸球或吸管（8F或或10F）先口咽后鼻清理分泌物。先口咽后鼻清理分泌物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。性的心动过缓和延迟自主呼吸的开始。吸引时间应吸引时间应 10s，吸引器的负压不超过，吸引器的负压不超过100mmHg。建立通畅的呼吸道建立通畅的呼吸道 早产儿保温早产儿保温孕周孕周28周或体重周或体重1500g的新生儿，生后的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观
9、察，包裹到复苏后及测体温时，应注意察，包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。避免高温。对孕周对孕周100次次/min。以上。以上3项中有一项不好项中有一项不好者为无活力。者为无活力。关于羊水胎粪污染的处理关于羊水胎粪污染的处理新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪。分泌物或胎粪。如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引。全身擦干全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后。清理呼吸道在前，擦干在后。拿走湿毛巾拿走湿毛巾重新摆正体位重新摆正体位用手拍打或手指
10、弹患儿的足底用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部或摩擦背部2次以诱发自主呼次以诱发自主呼吸。吸。触觉刺激触觉刺激 如果新生儿有呼吸、心率大于100次/分，但有呼吸困难，持续性紫绀，给清理呼吸道，氧饱和度监测，可给持续气道正压通气（CPAP）或常压给氧 CPAP可经气流充气式气囊或T组合复苏器给予。继续复苏继续复苏如这些努力无效表明新生儿处如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，则需要正于继发性呼吸暂停，则需要正压人工通气。压人工通气。正压人工通气正压人工通气指征：指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸。）呼吸暂停或喘息样呼吸。（2）心率）心率 100次次/min。（3）正压人工通气需在氧饱和度仪
11、的监测指）正压人工通气需在氧饱和度仪的监测指导下进行。导下进行。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。下进行。新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后的传感器，可在出生后12min内提供可靠的内提供可靠的读数。读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导
12、管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）面。）气囊面罩正压通气气囊面罩正压通气通气压力需要2025cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少数病情严重的新生儿可用23次3040cm H2O，以后维持在20cm H2O。通气频率4060次/min（胸外按压时为30次/min）。有效的正压通气应显示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。通气手法：每分钟通气手法：每分钟4060次呼吸次呼吸大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟4060次呼吸次呼吸婴儿情况无改善，心率婴儿情况无改善，心率100次次/分，分，胸廓无适当扩张，矫
13、正通气胸廓无适当扩张，矫正通气可能原因可能原因密闭不够密闭不够气道阻塞气道阻塞压力不够压力不够胸廓运动不充分的原因和解决措施胸廓运动不充分的原因和解决措施有关用氧的推荐：有关用氧的推荐：足月儿可用空气复苏，早产儿开始给30%40%的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将氧浓度提高到100%。经过经过3030秒充分正压通气后，如有自主呼吸，秒充分正压通气后，如有自主呼吸，心率心率100100次次minmin，可逐步减少并停止
14、正压通，可逐步减少并停止正压通气。如自主呼吸不充分，或心率气。如自主呼吸不充分，或心率100100次次min min，需继续用气囊面罩或气管插管施行正，需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率压通气，并检查及矫正通气操作。如心率6060次次minmin，予气管插管正压通气并开始胸外按，予气管插管正压通气并开始胸外按压。压。插入胃管插入胃管物品物品8F 胃管胃管20-mL 注射器注射器 经口插入胃管经口插入胃管:方法方法从口而不是鼻插入胃管从口而不是鼻插入胃管(恢复通气恢复通气)连接连接 20-mL 注射器，轻轻抽吸注射器，轻轻抽吸取下注射器，保持取下注射器，保持胃管
15、口开放胃管口开放用胶带把胃管固定在婴儿面颊部用胶带把胃管固定在婴儿面颊部 胸外按压胸外按压指征：指征：30sec有效正压通气后，如心率持续有效正压通气后，如心率持续60次次/min，在正压通气的同时做胸外按压。，在正压通气的同时做胸外按压。强调气管插管正压通气：强调气管插管正压通气：尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此尽管在气囊面罩正压通气时可进行胸外按压，此时改为时改为气管插管人工通气可使通气更有效气管插管人工通气可使通气更有效。插入胃管插入胃管胃胀气的危害：胃胀气的危害：抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张引起胃返流和吸入引起胃返流和吸入人工呼吸人工呼吸2分钟以上要插
16、入分钟以上要插入管管经口插入胃管经口插入胃管 正确测量长度正确测量长度 测量长度：鼻梁到耳垂加耳垂到剑突和脐之间连线测量长度：鼻梁到耳垂加耳垂到剑突和脐之间连线中点的距离中点的距离 胸外按压胸外按压-新指南的修改新指南的修改研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续研究指出为恢复冠状动脉灌注压，胸外按压应继续45秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和秒或更长。因此，在建立了协调的胸外按压和人工通气后，要在至少人工通气后，要在至少4560秒秒后才能够短时间后才能够短时间停下来测定心率（胸外按压的时间可延长至停下来测定心率（胸外按压的时间可延长至60秒）。秒）。脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停
17、止按压的情况脉搏氧饱和度仪的应用有助于在不停止按压的情况下评估心率。下评估心率。胸外按压：按压位置胸外按压：按压位置l按压胸骨下三分之按压胸骨下三分之一段（位置在剑突一段（位置在剑突和两乳头连线中点和两乳头连线中点之间）之间）l避开剑突避开剑突胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径按压的深度应为前后胸直径1/3左右左右 胸外按压胸外按压当开始胸外按压，当开始胸外按压，给氧浓度增加至给氧浓度增加至100%。心率心率60次次/min时时脉搏氧饱和度仪不显示。脉搏氧饱和度仪不显示。随心率增加脉搏氧饱和度仪开始工作，在其随心率增加
18、脉搏氧饱和度仪开始工作，在其指导下调整给氧浓度使氧饱和度达到流程指导下调整给氧浓度使氧饱和度达到流程图的目标氧饱和度值。图的目标氧饱和度值。胸外按压的两种方法：拇指法（胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（）和双指法（B）胸外按压的手法：拇指法胸外按压的手法：拇指法 方法：用两拇指按压胸骨，双手环抱胸方法：用两拇指按压胸骨，双手环抱胸廓，其他手指支撑脊柱廓，其他手指支撑脊柱 。压力必须用在胸骨上压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力胸外按压的手法：双指法胸外按压的手法：双指法l一只手的中指和一只手的中指和食指或无名指的食指或无名指的指尖按
19、压胸骨指尖按压胸骨l另一只手支撑背另一只手支撑背部部胸外按压时正确的手指位置 双指法正确和不正确的用力双指法正确和不正确的用力 呼吸配合呼吸配合 胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。但应避免按压和通气同时进行。作）。但应避免按压和通气同时进行。按压和呼吸的比例为按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按，即每分钟按压压90次，人工通气次，人工通气30次，共次，共120次，次，每每1循环（按压循环（按压3次通气次通气1次）需时次）需时2秒。秒。气管插管气管插管 适应症适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者者气囊面罩正通气无效或
20、延长者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者需要气管插管给药者特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿重儿喉镜下经口气管插管 器械准备：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管（无管肩）、不透射线和有厘米（cm）刻度。如使用金属管芯，不可超过管端。表1提供了气管导管型号和插入深度的选择方法。表1 不同体重气管导管型号和插入深度的选择 新生儿体重（g）导管内径（mm）唇-端距离（cm）a 1000 2.5 67 2000 3.0 78 30
21、00 3.5 89 3000 4.0 910 注：a 为上唇至气管导管管端的距离喉镜下经口气管插管 器械准备：选择适当型号的镜片并把它装到喉镜柄上 早产儿用0号 足月儿用1号 打开开关，检查电池及灯泡功能，灯泡是否旋紧，以免操作的时候摇动和脱落。气管内插管：喉镜握持气管内插管：喉镜握持左手持喉镜，将喉镜夹在拇指与前两个和三个手指之间，镜片朝前，小指靠在新生儿颌部，提供稳定性 插管方法插管方法 气管内插管气管内插管 插管准备插管准备l 固定头部固定头部l 提供常压氧提供常压氧l体位：鼻吸位体位：鼻吸位插入喉镜的准备 气管内插管气管内插管 插入喉镜插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜顺舌面右侧滑入镜片片l将
22、舌推向口腔的左将舌推向口腔的左侧侧l将镜片尖部伸到会将镜片尖部伸到会厌软骨谷的位置厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志气管内插管：抬起镜片气管内插管：抬起镜片l上抬镜片上抬镜片l暴露咽部暴露咽部l不可上撬镜片不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管寻找解剖标志气管内插管寻找解剖标志l声带看起来象竖声带看起来象竖直条带，或象倒直条带，或象倒立的立的“V”l下压环状软骨可下压环状软骨可以帮助暴露声门以帮助暴露声门l可能需要吸引分可能需要吸引分泌物泌物 气管内插管气管内插管 撤出喉镜撤出喉镜 将导管按在婴儿上腭将导管按在婴儿上腭 ，撤出喉镜撤出喉镜 如有金属芯，将其从气如有金属芯，将其从气管导
23、管中撤出管导管中撤出20秒内完成秒内完成气管插管是否成功的判断 确定导管位置的正确方法 胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。气管插管 胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。气管内插管气管内插管 插入导管插入导管l右
24、手持管右手持管l等待声带打开等待声带打开l插入管头直至声带线插入管头直至声带线位于声带的部位位于声带的部位从声带间插入气管内导管避免插管时的低氧血症在气管插管前预先给正压人工呼吸在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引插管吸引胎粪除外胎粪除外)气管插管时常压给氧气管插管时常压给氧插管努力限制在插管努力限制在2020秒内完成秒内完成 药物药物 新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。关于肾上腺素的应用关于肾上腺素的应用即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，
25、一小部分新生儿（输出得以改善，一小部分新生儿（2/1000）心率仍心率仍 60次次/min。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。素刺激心脏可能对这些患儿有益。在足够的在足够的100%氧正压通气和胸外按压氧正压通气和胸外按压30秒后心率秒后心率仍仍60次次/分，应给肾上腺素。分，应给肾上腺素。关于肾上腺素的应用关于肾上腺素的应用脐静脉给药是首选的途径脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液溶液0
26、.10.3mL/kg（相当于（相当于0.010.03mg/kg)，有证据证明较大剂量可导致，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。脑和心脏损害。当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。可考虑自气管导管给药。但要加大剂量，给但要加大剂量，给1：10000溶液溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。扩扩 容容患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量表低血容量表现现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容容可用：可用：NS或乳酸林格氏液或乳酸林格氏液 Rh阴性阴
27、性“0”型红细胞型红细胞悬液悬液10ml/kg，10分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。钠络酮钠络酮钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。苏的一部分。对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持。吸暂停新生儿的气道支持。关于肾上腺素的应用关于肾上腺素的应用用药速度尽量快用药速度尽量快有必要时有必要时3-5分钟可重复给分钟可重复给药药纳洛酮纳洛酮途径和剂量：途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气钠络酮可给静脉或肌注。不
28、推荐气管内给药。管内给药。推荐剂量为：推荐剂量为：0.1mg/kg。纳洛酮纳洛酮 如应用，应有严格的适应症：如应用，应有严格的适应症：1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制。后出现严重呼吸抑制。2.母亲在母亲在分娩前分娩前4小时小时以内应用麻醉、以内应用麻醉、镇痛剂历史。镇痛剂历史。2010年新生儿复苏指南和年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢新教材不推荐使用碳酸氢钠。钠。复苏后的护理复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。能还需做气体分析。终止复苏终止复苏在在10分钟连续和足够的复苏努力后，患儿分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。止复苏。谢 谢！
