1、新生儿机械通气的发新生儿机械通气的发展展一、引一、引 言言n新生儿机 械通气是治疗呼衰重要手段n 新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰,NICU中使用机械通气的频率较高n 呼吸机使用不当出现的各种并发症增多引引 言言并发症（气漏）引引 言言并发症（并发症（BPDBPD）引引 言言 新生儿急救医生应熟练准确地掌握新生儿急救医生应熟练准确地掌握:呼吸机原理及相关肺力学知识呼吸机原理及相关肺力学知识参数对气体交换的影响及调节原则参数对气体交换的影响及调节原则参数的肺功能监测参数的肺功能监测 通气模式通气模式 临床应用常规临床应用常规所用呼吸机的性能所用呼吸机的性能 持续气流、压力限定-时间转换型呼吸
2、机n持续气流:指呼吸机在吸气相和呼气相均持续向其管道 内送气。在吸气相，呼气阀关闭气体送入肺内，过多气体通过泄压阀排入大气，在呼气相，呼气阀开放，气体排入大气n压力限定:是予调的呼吸机管道和气道内在吸气相时的最 高压力，当压力超过所调定的压力时，气体即通过泄压阀排出，使呼吸机管道和气道内高压力等于调定压力n时间转换:根据需要直接调定吸气时间和频率，呼气时间 和吸、呼比呼吸机自动计算并直接显示二、新生儿呼吸机基本原理二、新生儿呼吸机基本原理病人病人 病人病人 吸气吸气 呼气呼气InspirationMechanical BreathSpontaneous BreathPressureTime肺泡
3、压力的变化自主呼吸容量变化容量变化 气体流动气体流动压力不同压力不同机械通气械通气压力不同压力不同 容量变化容量变化气体流动气体流动呼吸机主要参数的作用呼吸机主要参数的作用吸气峰压吸气峰压（Peak inspiratory pressure,PIP）nPIPPIP即吸气相最高压力，使肺泡扩张即吸气相最高压力，使肺泡扩张n提高提高PIPPIP：增加增加V VT T ，降低降低PaCOPaCO2 2，增加增加MAPMAP，提高提高PaOPaO2 2nPIP30cmHPIP30cmH2 2O O 增加肺气伤危险性增加肺气伤危险性呼气末正压呼气末正压（Positive end-expiratory p
4、ressure,PEEP）nPEEPPEEP即呼气末压力：即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持防止肺泡萎陷，保持FRCFRC，改善肺顺应性改善肺顺应性n提高提高PEEPPEEP：减少潮气量，减少潮气量，PaCOPaCO2 2增加增加 增大增大MAPMAP值，值，PaOPaO2 2升高升高nPEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环 呼吸频率呼吸频率（Respiratory rate,RR）nRRRR在一定范围内变化：在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响改变肺泡通气量，影响PaCOPaCO2 2 不改变不改变MAPMAP，对对PaOPaO2 2无
5、明显影响无明显影响nRRRR变化超过一定范围：变化超过一定范围：TeTe过短，产生非调定过短，产生非调定PEEPPEEP，PaCOPaCO2 2升高升高 TiTi过短，产生非调定过短，产生非调定MAPMAP下降，下降，PaOPaO2 2降低降低吸、呼比吸、呼比（Inspiration time/expiration time,I/E）nI/E变化影响变化影响MAP，影响影响PaO2n其作用小于其作用小于PIP或或PEEP变化变化nTi和和Te足够，足够，I/E变化不改变潮气量变化不改变潮气量 不影响不影响PaCO2流流 速速（Flow rate,FR）nFR决定气道压力波型决定气道压力波型n新
6、生儿呼吸机流速为新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为分，压力波型为 方型，有利于氧合方型，有利于氧合n过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费Evaluating Inspiratory FlowEvaluating Inspiratory FlowVolumeVolumePressurePressureNormalInsufficient FlowPressure Volume LoopsCusping吸入气氧分数吸入气氧分数（Fraction of inspired oxygen,FiO2）n提高提高Fi O2可使肺泡可使肺泡PO2增加，提高增
7、加，提高PaO2n先增加先增加Fi O2，当当Fi O2为为0.7时再增加时再增加MAPn撤机时同样先降低撤机时同样先降低Fi O2，然后降低然后降低MAP 三、新生儿常用的基本呼吸模式三、新生儿常用的基本呼吸模式n容量控制通气容量控制通气 volume controlled ventilation,VCVn 压力控制通气压力控制通气 pressure controlled ventilation,PCVn 压力调节压力调节-容量控制通气容量控制通气 pressure-regulated volume-controlled ventilation,PRVCV容量控制通气容量控制通气 VCVVC
8、Vn呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,FiO2及流及流速波型进行机械通气速波型进行机械通气.当予调的当予调的VT给予后，吸气终止转给予后，吸气终止转为呼气为呼气n 方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调方型流速波型表明在整个吸气相中呼吸机以恒定的予调流速送气流速送气 n 下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气，下降流速波型表明在吸气开始呼吸机以予调流速送气，然后以一定速率下降无然后以一定速率下降无TI 设定，压力变化设定，压力变化压力控制通气压力控制通气 PCVPCVn呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP
9、及及FiO2进行机械通气进行机械通气.呼吸机自动调整流速呼吸机自动调整流速及其峰值以尽快达到及其峰值以尽快达到PIP，当达到予调的当达到予调的TI 时吸气终止转为呼气时吸气终止转为呼气n 压力波型为方型，流速波型为下降波型压力波型为方型，流速波型为下降波型 n无无FR调定，调定，VT变化变化压力调节压力调节-容量控制通气容量控制通气 PRVCVPRVCVn呼吸机按照予调的呼吸机按照予调的PL,TV，TI,RR,FiO2及及 PEEP/CPAP 进行机械通气进行机械通气.呼吸机自动调整呼吸机自动调整流速及其峰值尽快达到目标压力（流速及其峰值尽快达到目标压力（PL）以达到调定的以达到调定的VT，当
10、达到予调的当达到予调的TI时吸气时吸气终止转为呼气终止转为呼气n 压力波型为方型，流速为变化的下降波型压力波型为方型，流速为变化的下降波型n 无无FR调定，调定，VT变化变化n CPAP时为压力支持时为压力支持-容量控制通气容量控制通气四、新生儿常用的基本通气模式四、新生儿常用的基本通气模式n持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure,CPAPn间歇指令通气间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation,IMV n同步间歇指令通气同步间歇指令通气 synchronized IMV,SIMV n辅助辅助-控
11、制通气控制通气 assist/control ventilation,A/Cn压力支持通气压力支持通气 pressure support ventilation,PSV定义：定义：也称自主呼吸（也称自主呼吸（sponteneous breathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气 和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大 气压的气体压力气压的气体压力作用：作用：吸气时吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功气体易于进入肺内，减少呼吸功 呼气时呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加可防止病变肺泡萎
12、陷，增加FRC，改善肺泡通气改善肺泡通气/血流，从而升高血流，从而升高PaO2 持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP适应症：适应症：轻型的轻型的RDS 频发呼吸暂停频发呼吸暂停 上机或撤机前的一种过渡通气方式上机或撤机前的一种过渡通气方式n方方 法：鼻塞法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管常用，易致腹胀，应放置胃管 气管插管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功可增加气道阻力和呼吸功n 压压 力：力：一般为一般为38cmH2O 8cmH2O：降低静脉回流及心输出量降低静脉回流及心输出量 减低潮气量和升高减低潮气量和升高PCO2。注注 意：意：CPAP不宜使用纯氧作气源。不宜使用
13、纯氧作气源。持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP间歇指令通气间歇指令通气 IMVn 也称间歇正压通气也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation,IPPVn 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以 正压通气正压通气n 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 n 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式 进行呼吸进行呼吸n 总通气量自主呼吸通气量总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量呼吸机正压
14、通气量n 正压通气频率呼吸机预设频率正压通气频率呼吸机预设频率 n 应用较高频率应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支时，呼吸机可提供完全的通气支 持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMVn 随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频的频 率，撤机前则可使率，撤机前则可使IMV的频率降到的频率降到5-10次次/分，减少分，减少 呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的 n 此方式由于机器
15、送气经常与患儿的呼气相冲突即人此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人 机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑 室内出血和脑室周围白质软化等的发生室内出血和脑室周围白质软化等的发生 间歇指令通气间歇指令通气 IMV同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMVSIMVn是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步n当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设
16、定的当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气频率控制通气n患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气n患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率nSIMV解决了人机不同步现象，避免解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用的副作用 辅助辅助-控制通气控制通气 A/CA/Cn辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定是由自主呼吸频率所决定n 控制通气
17、：指呼吸机按预设的频率进行机械通气控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气n A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式 自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率 相同并且同步的机械通气相同并且同步的机械通气 无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气n患儿接受机械通气的频率患儿接受机械通气的频率预设的频率预设的频率n 当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低的频
18、率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）压力或降低触发敏感度（增大其负值）n 一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。辅助辅助-控制通气控制通气 A/CA/C压力支持通气压力支持通气 PSVPSVn是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压 力支持值（力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械进行辅助机械通气，当流
19、速降至阈值或达到通气，当流速降至阈值或达到TI吸气终止吸气终止n 呼吸机自动调节流速及峰值呼吸机自动调节流速及峰值n 目的为减少自主呼吸功目的为减少自主呼吸功O2CO2五、新生儿机械通气策略五、新生儿机械通气策略n机械通气基本目的：机械通气基本目的：保证有效通气保证有效通气排出排出CO2 保证有效换气保证有效换气摄入摄入O2 COCO2 2的排出的排出nMV=（VT-VD）RR MV:每分肺泡通气量每分肺泡通气量;VT:潮气量潮气量 VD :死腔量（相对不变）；死腔量（相对不变）；RR:呼吸频率呼吸频率v VT 定容呼吸机：予设定容呼吸机：予设VT 定压呼吸机：取决于（定压呼吸机：取决于（PI
20、P-PEEP）v RR 任何呼吸机：予设任何呼吸机：予设RRn PaCO2增高：增加增高：增加PIP或降低或降低PEEP或提高或提高RR OO2 2的摄取的摄取 PaO2与吸入气氧分数（与吸入气氧分数（FiO2）和平均气道压力和平均气道压力（MAP）呈正相关：呈正相关：n 需要的需要的FiO2=给予的给予的FiO2 理想的理想的PaO2/实测的实测的PaO2v MAP定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力定义：一个呼吸周期中施于气道和肺的平均压力v MAP公式：公式：MAP=K PIPTi/(Ti+Te)+PEEPTe/(Ti+Te)K：正弦波为正弦波为0.5；方形波为；方形波为1.0v
21、MAP范围：范围：5-15cmH2OPressureTime影响影响 MAP MAP 的因素的因素 PIP BaseLine F ti调节调节MAPMAP注意事项注意事项nPIP或或PEEP改变优于改变优于Ti改变改变nPEEP 5-8cmH2O时，再提高时，再提高PEEP，PaO2升高不明升高不明显显n过高过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少nPaO2降低可提高降低可提高MAP即提高即提高PIP或或PEEP或延长或延长Ti 机械通气的临床应用机械通气的临床应用机械通气指征机械通气指征n PaOPaO2 250mmHg50mmHg（SOSO2 28
22、5%70mmHg70mmHg伴伴pHpH值值7.2590%90%n动脉血气结果是判断参数调定的金标准动脉血气结果是判断参数调定的金标准 PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）RR（bpm）（Ti）（sec）呼 吸 暂 停呼 吸 暂 停RDSMAS肺炎肺炎PPHN膈疝膈疝12 18 20 2520 2520 2520 30 20 2 3 4 8 0 2 2 3 0 2 215 2020 4020 3020 6050 12025 100 0.5 0.750.5 1.00.5 0.750.5 0.75 0.5 0.5 注：适于持续气流、限压、时间转换型呼吸机，流速 为810L/分 呼吸机参数监测
23、呼吸机参数监测 n初调或参数变化后初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气分钟检测动脉血气n血气结果偏于下表范围，应立即调整参数血气结果偏于下表范围，应立即调整参数n如在下表范围内，可每如在下表范围内，可每46小时监测血气小时监测血气n临床：动脉化足跟血临床：动脉化足跟血PCO2代表代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测末梢循环不良者应行动脉血气检测新生儿适宜动脉血气值新生儿适宜动脉血气值PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)pH值值一般疾病一般疾病 PPHN 早产儿早产儿足月儿足月儿早产儿早产儿足月儿足月儿 50 706
24、0 8080 100100120 85 9289 9595 9797 35 4535 4525 3525 35 7.307.457.307.457.457.557.457.55 参数调节幅度参数调节幅度n 一般情况下每次调节一般情况下每次调节1或或2个参数个参数n血气结果偏差大可多参数一起调整血气结果偏差大可多参数一起调整n原则是使用最低参数保证通换气功能原则是使用最低参数保证通换气功能 呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度呼吸机参数呼吸机参数调节幅度调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1-0.2 sec5 bpm0.05 撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征
25、n血气正常血气正常:PIP18cmH2O;FiO20.4 PEEP=2cmH2O;RR10bpmv转为转为CPAP:压力压力=PEEP值，增加值，增加FiO20.05-0.1 1-4小时后血气正常，可撤机小时后血气正常，可撤机v直接撤机直接撤机:低体重儿或上机时间较长者低体重儿或上机时间较长者机械通气相关肺力学机械通气相关肺力学 不论自主呼吸还是机械通气，均需口和不论自主呼吸还是机械通气，均需口和肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁肺泡间存在一定的压力差，方能克服肺及胸壁弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和弹性（顺应性）和气道阻力，从而完成吸气和呼气呼气肺顺应性肺顺应性(complia
26、nce of lungscompliance of lungs，CL)CL)n CL是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积是指肺的弹性阻力，常以施加单位压力时肺容积 改变的大小来表示改变的大小来表示 n 公式：顺应性公式：顺应性（L/cmH2O）=容量容量（L）/压力压力（cmH2O）n 呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿呼吸系统总顺应性是胸壁顺应性与肺顺应性之和，由于新生儿 胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性胸壁弹性好，肺顺应性可代表呼吸系统总顺应性 n 新生儿肺顺应性：正新生儿肺顺应性：正 常：常：0.005L/cmH2O RDS：0.001 L/cmH2O
27、 MAS：0.003 L/cmH2O 气道阻力气道阻力(Resistance,R)Resistance,R)n R是指气道对气流的阻力，常以单位流速流动的气体是指气道对气流的阻力，常以单位流速流动的气体 所需要的压力来表示所需要的压力来表示n 公式：气道阻力公式：气道阻力（cmH2O/L/sec）=压力压力（cmH2O）/流速流速（L/sec）n 新生儿总气道阻力：新生儿总气道阻力：正常：正常：20-40 cmH2O/L/sec 气管插管：气管插管：50-150 cmH2O/L/sec MAS：100-140 cmH2O/L/sec或更高或更高非调定的呼气末正压（非调定的呼气末正压（Inadv
28、ertent PEEPInadvertent PEEP）n常频机械通气的呼气是被动的常频机械通气的呼气是被动的n气体呼出所需的时间与气体呼出所需的时间与Compliance及及Resistance即即Time Constant有关有关n顺应性差、气道阻力小，肺内气体排出所需时间短，反顺应性差、气道阻力小，肺内气体排出所需时间短，反之也然之也然n时间常数是常频机械通气不同策略的重要理论依据之一时间常数是常频机械通气不同策略的重要理论依据之一时间常数及计算公式时间常数及计算公式n时间常数（时间常数（Time Constant,TC）：）：近气道压力或潮气量的近气道压力或潮气量的63%进出肺进出肺
29、泡所需的时间泡所需的时间n计算公式：计算公式：nTC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L/sec）新生儿不同状态的时间常数新生儿不同状态的时间常数n正常儿：正常儿：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC=0.00530=0.15secnRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L/sec TC=0.00130=0.03secnMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L/sec TC=0.003120=0.36secTCTC与潮气量的关系与潮气量的关系nTC与潮气量的关系：与潮气量的关系：V/V0=e-
30、TC V：呼气后剩余的潮气量；呼气后剩余的潮气量；V0：潮气量；潮气量；e：2.7134nTC=1，V/V0=0.37，呼出潮气量的呼出潮气量的63%nTC=3，V/V0=0.05，呼出潮气量的呼出潮气量的95%nTC=5，V/V0=0.01，呼出潮气量的呼出潮气量的99%n理论上呼气时间为理论上呼气时间为5个个TC，气体方能排出气体方能排出 临床实践中呼气时间为临床实践中呼气时间为3-5个时间常数即可个时间常数即可时时 间间 常常 数数100806040Time Constants2001234563%86%95%98%99%timeChangeIn Pressure（%）非调定的非调定的P
31、EEPPEEP 当呼气时间短于三个当呼气时间短于三个TCTC，肺泡内气体（潮气量）肺泡内气体（潮气量）不能完全排出，造成气体潴留，使呼气末肺泡内的压不能完全排出，造成气体潴留，使呼气末肺泡内的压力高于大气压或调定的力高于大气压或调定的 PEEP(aPEEP)PEEP(aPEEP)，其高出大气压其高出大气压的或调定的或调定PEEPPEEP的值称为非调定的的值称为非调定的 PEEPPEEP（iPEEPiPEEP）tPEEP=aPEEP+iPEEP tPEEP=aPEEP+iPEEP非调定非调定PEEPPEEP的副作用的副作用n功能残气量（功能残气量（FRCFRC）升高，易引起气压伤升高，易引起气压
32、伤n肺顺应性和潮气量降低，每分通气量减少肺顺应性和潮气量降低，每分通气量减少n减少静脉回留和心搏量减少静脉回留和心搏量n呼吸机压力表指示的呼吸机压力表指示的PEEPPEEP值不能准确反映值不能准确反映 肺泡内呼气末压肺泡内呼气末压对非调定对非调定PEEPPEEP的代偿作用的代偿作用n快频率时气体潴留，导致高快频率时气体潴留，导致高FRCn肺顺应性和小气道阻力下降，时间常数缩短肺顺应性和小气道阻力下降，时间常数缩短nPIP-PEEP小，潮气量下降，所需时间短小，潮气量下降，所需时间短n呼出更多气体，达到新平衡，限制气体潴留呼出更多气体，达到新平衡，限制气体潴留n解释解释PEEP愈高，气体潴留愈少
33、愈高，气体潴留愈少监测监测i PEEPi PEEPn预测可能性：疾病性质（预测可能性：疾病性质（CL高或高或Rt大）大）n体征：桶状胸，胸动幅度小，呼吸音减弱体征：桶状胸，胸动幅度小，呼吸音减弱n胸片：肺气肿，膈肌低位胸片：肺气肿，膈肌低位n血气：血气：PaCO2升高，升高，PaO2升高升高n循环障碍：血压下降，中心静脉压升高循环障碍：血压下降，中心静脉压升高n肺功能：监测肺功能：监测TC、流速流速-时间曲线时间曲线Detecting Auto-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expira
34、tory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM气体陷闭 相关肺力学小结相关肺力学小结n高高CL和和/或大或大Rt可增加肺可增加肺TCnTe不够造成非调定的不够造成非调定的PEEPn快频率时需用长快频率时需用长Te和低和低PEEPn呼吸机压力表不能反映肺泡内呼吸机压力表不能反映肺泡内PEEPn非调定的非调定的PEEP可引起气压伤、可引起气压伤、Vt和和MV 下降及障碍循环下降及障碍循环Mandatory Breath Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT Coun
35、terclockwise Lung OverdistensionOverdistensionBA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratory pressureB=upper inflection pointC=lower inflection pointVT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0450 ccSetting Appropriate I-TimeSetting Appropriate I-Time500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc
36、120120SEC.VLPM0Inspiratory Time Short Normal LongRDSRDS机械通气策略机械通气策略nRDS患儿患儿1个个TC为为0.03秒，秒，5个个TC为为0.15秒秒nRDS极期可以采用较高频率，而不能产生非调定的极期可以采用较高频率，而不能产生非调定的PEEPnRDS以缺氧为主，增加吸气时间可提高以缺氧为主，增加吸气时间可提高MAP即即PaO2，而所需呼气时间又很短，故可应用倒置的吸、呼比即而所需呼气时间又很短，故可应用倒置的吸、呼比即2/14/1 RDSRDS增加频率氧合增加增加频率氧合增加 对因调定的对因调定的PEEP较低，呼气末肺泡萎陷或较低，呼
37、气末肺泡萎陷或FRC少引起肺内分流者，非调定的少引起肺内分流者，非调定的PEEP也可恢复正常也可恢复正常FRC，保持肺泡呼气末开放，改善氧合。这可解释对保持肺泡呼气末开放，改善氧合。这可解释对RDS患患儿增加通气频率动脉氧分压有时会陡度增加。儿增加通气频率动脉氧分压有时会陡度增加。MASMAS机械通气策略机械通气策略nMAS的的1个个TC为为0.36秒，秒，3个个TC为为1.08秒秒n以肺气肿（慢肺泡）为通气目标以肺气肿（慢肺泡）为通气目标，宜选择慢频率和长，宜选择慢频率和长呼气时间，提高频率应降低呼气时间，提高频率应降低PEEPn以正常肺（快肺泡）为通气目标，宜采用中等频率以正常肺（快肺泡）
38、为通气目标，宜采用中等频率 增加快肺泡通气，保证气体交换增加快肺泡通气，保证气体交换 减少慢肺泡通气，肺泡不易破裂减少慢肺泡通气，肺泡不易破裂六、机械通气治疗进展 高频通气(high frequency ventilation，HFV)n定义：是指通气频率超过正常呼吸频率4倍以上(在成人60次min)，而潮气量接近或低于解剖死腔量的机械通气模式。nHFV的共同特点：气道压、胸内压低，可减少肺组织及气道压损伤；对循环系统影响较少；反射性抑制自主呼吸。高频通气分类高频通气分类n高频正压通气高频正压通气：用常规呼吸机将通气频率提高到60次min-120次/min，在本质上与机械正压通气无差别 n高频
39、喷射通气高频喷射通气：通过高频电磁阀、气流控制阀、压力调节阀和喷嘴，喷射出高频率、低潮气量的快速气流进入病人气道和肺内，100一400次min n高频振荡通气高频振荡通气：以300一3000次min的高频活塞泵运动，将少量气体(20-80解剖死腔量)送入和抽出气道 高频振荡通气高频振荡通气n原理：呼吸机的原理：呼吸机的呼吸回路中连接有一个可往复运动的呼吸回路中连接有一个可往复运动的活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞，活塞的进出气口与患者的呼吸管路直接相通，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，活塞的往复运动将患者呼吸管路中的气体吸入活塞内，然后又压入患者管路，这种运动
40、可以在呼吸回路内造然后又压入患者管路，这种运动可以在呼吸回路内造成一定幅度和频率的振动压力成一定幅度和频率的振动压力(P)，然后将这个幅度然后将这个幅度可调的振动压可调的振动压(150cmH2O）叠加在一个可调的平叠加在一个可调的平均均(持续持续)气道压（气道压（Paw）上上 HFSimplified Layout of the SLE5000HFO工作特点n低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有低潮气量可防止肺过度膨胀，从而减少肺的负担，有利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。利于肺顺应性减少等肺疾患的治疗。n低气道压力，可减少肺气压伤发生率，对循环系统的低气道压力，可减少肺气压伤发生率，
41、对循环系统的影响较小。影响较小。n可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率可主动地进行吸气和呼气，可减少气体陷闭的发生率n气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗气道振荡有利于气道分泌物的排除，具有一定的理疗排痰作用排痰作用n偏置气流的存在，可促进偏置气流的存在，可促进C02的排出的排出n动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa02)及动脉二氧化碳分压及动脉二氧化碳分压(PaC02)的的调节可通过独立的系统来调节调节可通过独立的系统来调节n可得到较满意的气道加湿加温效果可得到较满意的气道加湿加温效果n容易监测平均气道内压及振幅容易监测平均气道内压及振幅高频振荡通气与常规通气之间的差异常规通气
42、常规通气v分钟通气量分钟通气量V VT Tf f，VAVA(V(VT TVVD D)f f 若若VTVT小于死腔，则肺泡通气量为小于死腔，则肺泡通气量为0 0v氧合由氧合由Fi0Fi02 2和和MAPMAP决定。决定。MAPMAP受受PIP、PEEP、FR、I/E影响影响 MAPMAP的改变影响的改变影响 Pa0Pa02 2和和PaC0PaC02 2高频振荡通气与常规通气之间的差异 HFOVHFOVv每分钟通气量每分钟通气量VtVt2 2f fv氧合：由氧合：由FiOFiO2 2和平均气道压和平均气道压(Paw)Paw)决定，决定，PawPaw可独立调可独立调节，节，PawPaw决定肺容积和决
43、定肺容积和Pa0Pa02 2vPa0Pa02 2的调节与的调节与PaC0PaC02 2的调节分离的调节分离v影响影响HFOVHFOV潮气量的因素包括振幅潮气量的因素包括振幅(P)P)、频率、气管套频率、气管套管管(ETT)ETT)内径的大小和病人呼吸系统顺应性内径的大小和病人呼吸系统顺应性vP P又受又受ETTETT内径大小和频率影响，内径大小和频率影响，ETTETT管径越大，管径越大，P P衰减越少；频率越小，衰减越少；频率越小，P P衰减越少衰减越少HFOHFO中压力的衰减中压力的衰减Modes of ventilationModes of ventilationHigh Frequenc
44、y Oscillation Ventilation(HFOV)Neonatal VentilationHFO 适应症：各种类型的新生儿呼吸衰竭n呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)RDS)n新生儿胎粪吸入综合征新生儿胎粪吸入综合征n各种肺发育不全各种肺发育不全n新生儿持续性肺动脉高压新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)PPHN)n气胸、间质性肺气肿气胸、间质性肺气肿n气管食管瘘及开胸手术等气管食管瘘及开胸手术等n先天性膈疝先天性膈疝n肺炎、败血症、肺炎、败血症、ARDSARDS及其他肺顺应性低下疾患及其他肺顺应性低下疾患 气胸、间质性肺气肿及先天性膈疝疾患时，常直接使气胸、间质性肺气肿及先天性
45、膈疝疾患时，常直接使用用HFOVHFOV人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机人工呼吸机，而其他疾患可以先用常频呼吸机(CMV)CMV)，当其无效时可改用当其无效时可改用HFOVHFOV人工呼吸机。人工呼吸机。初始参数调节n高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人高容量策略：适用于双肺均质性病变的病人n低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：低容量策略：适用于有或无肺部疾患，气漏病人，如：气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等气胸、间质气肿、气腹、先天性膈疝等高容量策略 初始参数设置：初始参数设置：vHFO Mean Paw=CMV MAP+1-2 cmHHFO Mean Paw=CMV
46、MAP+1-2 cmH2 2O O，如在气管插管后立即应用如在气管插管后立即应用HFOHFO，PawPaw一般设定一般设定10-1210-12cmHcmH2 2O Ov Delta P Delta P 根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值根据适宜的胸壁振动，一般初期设定值 为为3-53-5ml/kgml/kg潮气量潮气量vFiOFiO2 2 1.00 1.00v频率：频率：体重体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz v吸气时间：吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（即：I:E=1:21:1I:E=1:21:1）高容量策略 监测指标：监测指标：v氧合指标：每次调节氧合指标
47、：每次调节Mean Paw 1-2 cmHMean Paw 1-2 cmH2 2O O，逐渐增加使逐渐增加使SaOSaO2 2维持在维持在88-92%88-92%。通常在参数改变后。通常在参数改变后5-105-10分钟观察分钟观察SaOSaO2 2vSaOSaO2 2稳定后，作血气分析和摄胸片，稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界胸片见：右肺下界第第8-98-9后肋间后肋间v通气指标：根据血气调节通气指标：根据血气调节P P，以以1-2 1-2 cmHcmH2 2O O逐渐增加使逐渐增加使PCOPCO2 2维持在维持在35-4535-45mmHgmmHgv胸片：头胸片：头2424小时应
48、每小时应每4-64-6小时动态摄胸片观察，以免肺过小时动态摄胸片观察，以免肺过度扩张度扩张低容量策略 初始参数设置：初始参数设置：vHFO Mean Paw=CMV MAP HFO Mean Paw=CMV MAP，或如在气管插管后立即应用或如在气管插管后立即应用HFOHFO，PawPaw一般设定值一般设定值10-12 10-12 cmHcmH2 2OOvDelta P Delta P 根据适宜的胸壁振动根据适宜的胸壁振动vFiOFiO2 2 1.00 1.00v频率：体重频率：体重 1.0 1.0 1.0kgkg：10Hz 10Hz v吸气时间：吸气时间：33%-50%33%-50%（即：（
49、即：I:E=1:21:1I:E=1:21:1）低容量策略 监测指标：监测指标：v氧合指标：调节Mean Paw 1 cmH2O，逐渐增加使SaO2 87%，通常在参数改变后5-10分钟观察SaO2。v SaO2稳定后，作血气分析和摄胸片，胸片见：右肺下界第8后肋。v 通气指标：根据血气调节P，以1-2 cmH2O逐渐增加，维持 PCO2 87%。v 胸片：在48小时内通常需加摄胸片，以观察肺间质气肿吸收情况。治疗中的调节 通气指标：通气指标：v 首先通过调节P，改善通气，可观察到胸壁 运动v 如果最大P仍不能改善通气，降低频率，减少ETT频率依赖的衰减及增加Tev 如果PaC02仍高，可将吸气
50、时间从30提高50，高频潮气量可增加10治疗中的调节 氧合指标氧合指标 v当氧合改善并稳定时，首先调低Fi02，等下降到04后再开始下降Pawv降低Mean Paw 1-2 cmH2O，并观察肺泡萎陷征象；若氧合指标恶化和需氧增加提示肺泡萎陷可能，需要重新恢复到原来的Mean Paw设置撤机原则n当气胸和(或)肺间质气肿痊愈，Fi0203，Paw 6-9cmH2O，P20cmH2O时，可改为常规呼吸机(CMV)或改NCPAP，然后撤机n在撤机过程中，应当避免急速降低Paw，因其可导致肺泡虚脱。一旦当 动脉血气发生急剧恶化时，首先应考虑到有发生这种情况的可能。机械通气治疗新观点机械通气治疗新观点
