1、1920年昔日的上海滩1920年东方医院1941年市立浦东医院1945年上海市第三人民医院1960年浦东县中心医院1963年黄浦区中心医院2001年成为同济大学附属医院2010年晋升为三级甲等综合医院2012年南院开诊试运行2018年本部新大楼建工投入使用1993年上海市东方医院2013年签约托管吉安市医学中心东方发展一院二址三地u核定床位1800张，实际开放床位1800张u67个临床医技科室u年门急诊超过280万人次u外籍病人超过4万人次u出院病人6.5万人次，手术3.6万台南院：浦东三林世博园区东方医院嘉兴港区医院浙江省东方医院宿迁东方医院江苏省东方医院吉安医院江西省本部：陆家嘴金融贸易区
2、国家卫生计生委办公厅关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知抗菌药物临床应用管理办法（2012）卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011）卫生部84号令2015年CHINET中国细菌耐药性检测结果医务人员手卫生规范关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020）的通知主要政策主要政策抗菌药物临床应用指导原则（2015）发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识肺炎支原体的临床微生物学特征儿童肺炎支原体感染治疗的系统评价呼吸机相关性
3、肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）-内酰胺类抗生素-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识2014脓毒症指南神外感染诊治共识中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治和防控专家共识急性胆道系统感染的诊断和指南儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）主要指南主要指南国家国家CARSSCARSS网于网于20142014年在全国开展年在全国开展以耐药监测，促以耐药监测，促抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用和科学管理和科学管理百家百家医院在行动计划。医院在行动计划。上海自上海自20152015年开展年开展以耐药监测，促以耐药监测，促抗菌药物合理运用抗菌药物合理运用和科学管理和科学
4、管理领领航行动航行动2012016 6年起，我院也年起，我院也决定全面推行建立决定全面推行建立AMSAMS长效机制管理长效机制管理策略策略,从从“选、管、选、管、用用”等环节上逐条等环节上逐条落实落实20152015版抗菌版抗菌药物临床应用管理药物临床应用管理办法的要求。办法的要求。战术落地战术落地2134建立抗菌药物科学建立抗菌药物科学化管理化管理体系体系，营造，营造抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用氛围氛围，规范抗菌药，规范抗菌药物合理应用物合理应用流程流程加强临床微生物室加强临床微生物室与临床科室的与临床科室的沟通沟通，提高细菌真菌感染提高细菌真菌感染的病原学诊断的病原学诊断水平水平建立由
5、感染性疾病专家、建立由感染性疾病专家、临床微生物专家、临床药临床微生物专家、临床药学专家、医院感染控制科、学专家、医院感染控制科、医院信息科、医院行政部医院信息科、医院行政部门组成的门组成的工作组工作组（简称（简称AMS-MDT工作组）工作组）加强细菌真加强细菌真菌感染诊疗体系菌感染诊疗体系的的建设建设，提高从，提高从业人员对细菌真业人员对细菌真菌感染的菌感染的诊疗能诊疗能力力管理目标管理目标行政管理行政管理感控参与感控参与技术支撑技术支撑（感染医师，微生物专家，临床药师）依靠信息依靠信息化系统化系统实现管理实现管理目标目标建立管理建立管理机制机制依靠信息化系统，规范抗菌药物遴选、使用剂量及用
6、药时间管理建设长效管理机制，达到合理用药、遏制耐药实现临床治疗和感染预防的最佳效果及减少不必要医疗支出的管理目标AMSAMS策略策略组织比较组织比较AMSAMS抗菌药管理小组抗菌药管理小组抗菌药会诊专家库抗菌药会诊专家库感染性疾病感染性疾病MDTMDT组成组成医务、药学、医务、药学、临床、护理、临床、护理、信息、院感、信息、院感、检验等检验等固定固定+机动机动医务、药学、临床、医务、药学、临床、护理、信息、院感、护理、信息、院感、检验等检验等固定固定临床、药学、院感、临床、药学、院感、检验检验随机随机感染相关学科感染相关学科相对固定相对固定牵头牵头医务部医务部医务、药学医务、药学无无感染科感染
7、科职责职责多部门、多学多部门、多学科共同治理与科共同治理与诊疗的管理模诊疗的管理模式式药物调整、建立院药物调整、建立院内指南内指南特殊级抗菌药使用特殊级抗菌药使用小团队个案诊治，小团队个案诊治，属于诊疗模式属于诊疗模式组织管理组织管理院领导院领导分管副院长分管副院长医务部医务部医务部主任医务部主任院感专家院感专家院感专员院感专员临床专家临床专家ICU、感染科、呼吸、感染科、呼吸微生物专家微生物专家检验科主任检验科主任药学专家药学专家药学部主任药学部主任信息专家信息专家信息中心主任信息中心主任部门职责部门职责总体方案总体方案制定制定计划计划建立建立目标目标确定确定指标指标签订签订契约契约落实落实
8、指标指标考核考核监控监控分析分析反馈反馈定期定期会议会议组织组织协调协调大部大部整合整合分头分头落实落实小组小组推进推进技术技术改进改进实现实现目标目标酝酿酝酿方案方案目的要求目的要求药物药物选择选择剂量剂量用药用药时间时间临床临床治疗治疗感染感染预防预防最佳最佳结果结果减少减少药物药物毒性毒性降低降低耐药耐药产生产生管理难点管理难点人员人员能力能力团队团队协作协作监控监控布局布局信息信息助力助力长效长效持续持续主要方向主要方向1101强化抗菌药物管理技术02营造抗菌药物合理使用氛围03突出抗菌药物管控环节三大目标检验指导检验指导重药监控重药监控案件析评案件析评今 年 目 标精准管理精准管理关
9、键药品关键科室关键组别关键人员关键指标多重耐药监控指导临床用药信息技术手段信息技术手段空间架构空间架构北院区北院区科室科室1 1科室科室2 2科科主诊主诊组组1 1主诊主诊组组2 2组组个人个人1 1个人个人2 2南院区南院区科室科室1 1科室科室2 2科科主诊主诊组组1 1主诊主诊组组2 2组组个人个人1 1个人个人2 2管理组管理组技术组技术组全程管理全程管理管理组管理组技术组技术组策划策划过程过程效果效果全程管理全程管理A任务明确B 各有分工C纽带联系无缝管理无缝管理D消除空白E三纵三横质控质控病案病案门急门急院感院感GCPGCP医纠医纠患服患服医保医保防保防保外联外联医务医务功能医务功
10、能关键成员关键成员抗菌药物管理小组院感小组检验科微生物专家医政专员临床药师组问题科室成员临床专家支持人员护理团队实施推进实施推进上期回顾上期回顾工作汇报工作汇报讨论交流讨论交流小结点评小结点评布置任务布置任务记录追踪记录追踪关键指标关键指标治疗抗治疗抗菌药微菌药微生物送生物送检率检率血培养血培养送检率送检率送检时送检时机机用药针用药针对性对性关键性关键性药物药物全体药全体药物物监控考核监控考核限限权权隔隔离离三三重重监监控控指指标标参参照照集集体体讨讨论论奖奖惩惩分分明明动动态态观观察察专项质控专项质控指标与结果指标与结果通报反馈通报反馈口头电话口头电话信息交流信息交流整改通知整改通知诫勉约谈
11、诫勉约谈OAOA公示公示周会通报周会通报例会点名例会点名案例讲评案例讲评年终评价年终评价诫勉约谈诫勉约谈信息手段信息手段前期前期调研调研政策政策要求要求指标指标明确明确定位定位清楚清楚eMICeMIC平台沟通流程平台沟通流程 医院1、与上海市微生物协会签订加入平台协议4、技术支持2、跟平台技术负责方联系平台技术负责方3、提供平台所需相关资料给平台技术负责方3、数据对接沟通4、数据对接5、正式运行1、和医院耐药监测数据负责人沟通，并提供标准数据模板给医院2.帮助医院开通eMIC平台账号便捷查询便捷查询功能完善功能完善分层分层预警预警参数参数识别识别环节环节提示提示区域区域识别识别关联关联指标指标
12、MDTMDT讨论讨论个案个案讨论讨论药敏药敏解读解读处方处方点评点评小结小结展望展望制定方案制定方案调整人员调整人员 修订制度修订制度入职培训入职培训进展汇报进展汇报序号项目名称1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月 11月 12月1AMS管理会 计划、方案制定启动培训制度、SOP修订管理例会管理例会文件修订管理例会2感染性疾病MDT例会例会例会例会例会3AMS小组下临床药学部药学部药学部检验科药剂科4培训全院、重点科室新员工、新区质控全院、重点科室5其它总结奖励专项整顿考核机制建立LOGO信息系统完善PDCA管理项目典型案例典型案例使用比例使用比例92.00%92.00%72.22%72
13、.22%40.00%40.00%33.33%33.33%28.21%28.21%37.25%37.25%35.56%35.56%43.59%43.59%51.61%51.61%不合理率不合理率8%8%5.56%5.56%2.22%2.22%0 00 03.92%3.92%2.22%2.22%0 03.22%3.22%1 1月份月份2 2月份月份3 3月份月份4 4月份月份5 5月份月份6 6月份月份7 7月份月份8 8月份月份9 9月份月份92.00%92.00%72.22%72.22%40.00%40.00%33.33%33.33%28.21%28.21%37.25%37.25%35.56%
14、35.56%43.59%43.59%51.61%51.61%8%8%5.56%5.56%2.22%2.22%0 00 03.92%3.92%2.22%2.22%0 03.22%3.22%-1%-1%1%1%3%3%5%5%7%7%9%9%11%11%13%13%15%15%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%使用率使用率关节与骨病关节与骨病1-9月清洁切口抗菌药使用率月清洁切口抗菌药使用率不合理率不合理率数据分析数据分析特定手术率增加特定手术率增加单月手术量下降单月手术量下降复杂疑难病人增加复杂疑难
15、病人增加解决策略解决策略 科室重视 集体讨论1参与AMS管理2界定预防范围（关节置换、韧带重建）3 提高医疗技术（肩关节镜、普通韧带手术4加强术前评估规范无菌操作5 加强宣传6以病原微生物检测促抗菌药物合理应用PDCA项目检验科 联合医务部、检验科、药学部、护理部、信息科等部门严格按照国家卫计委要求执行严格按照国家卫计委要求执行沟通合作 齐心协力 控制感染 医护人员 医技人员 致病菌群CQICQI小组成员名单小组成员名单专家顾问：吴文娟（检验科）于海峰（医务部）组长：郭 建（检验科）组员：季 斌（医技管理员）段晓峰（药学部）夏 新（信息科）何丽华（检验科）杨 冀（检验科）方欢英（检验科）杨陶坚
16、（院感科）董争华（信息管理员）检验科提出的抗菌药物使用前微生物送检率信息需求序号指标名称目标要求计算方式责任人备注1抗菌药物使用前微生物送检率（A）30%抗菌药物使用前微生物送检率（A）=治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(a1)（抗菌药物使用人数（a2）-预防性抗菌药物使用人数(a3)）a1实现由检验科给出信息需求；a2实现由药学部给出信息需求；a3实现由院感科给出信息需求。信息科负责将治疗性和预防性选择表做到住院医生工作站系统里2限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率（B）50%限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率（B）=限制使用级抗菌药物中治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(b1)（限制使用级
17、抗菌药物使用人数（b2）-限制使用级预防性抗菌药物使用人数(b3)）b1实现由检验科给出信息需求；b2实现由药学部给出信息需求；b3实现由院感科给出信息需求。限制使用级抗菌药物名称由药学部给出3特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（C）80%特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率（C）=特殊使用级抗菌药物中治疗性抗菌药使用前送检标本的人数(c1)（特殊使用级抗菌药物使用人数（c2）-特殊使用级预防性抗菌药物使用人数(c3)）c1实现由检验科给出信息需求；c2实现由药学部给出信息需求；c3实现由院感科给出信息需求。特殊使用级抗菌药物名称由药学部给出2017年3月 医务部、检验科、药学部、信息科第一
18、次会议讨论结果P-P-活动进程表活动进程表 (甘特图甘特图)项目2017.42017.52017.62017.72017.82017.92017.10负责人现状调查全体人员原因分析全体人员目标设定全体人员制定方案全体人员实施方案全体人员效果检查 全体人员巩固措施 全体人员总结体会全体人员P-P-分析原因（检查汇总表分析原因（检查汇总表-1-1）药学部抗菌药物分类用药患者信息限制使用级抗菌药物名录特殊使用级抗菌药物名录系统内治疗用药时间A 缺少B 不足C 已有.信息科药物名称系统住院/门诊患者限制级药物系统查询特殊级药物系统查询治疗/预防用药A 缺少B 不足C 已有.P-P-分析原因（检查汇总表
19、分析原因（检查汇总表-2-2）检验科各科室信息用药患者名单限制级抗菌药物患者名单特殊级抗菌药物患者名单用药治疗时间A 缺少B 不足C 已有其他血培养送检患者信息、咽拭子送检患者信息、患者信息去重功能 医务部定期监督考核住院患者用药规范质量考核查询系统多科室协同办公平台临床治疗用药使用规范A 缺少B 不足C 已有其他每月考核报表的审批、公示、点评 检验科 各科室信息 用药患者名单血培养送检比例规范 限制级抗菌药物患者信息科治疗/预防用药特殊级药物查询系统 限制级药物查询系统药物名称医务部 药占比影响质量考核系统 定期监督考核药学部 抗菌药物分类特殊使用级抗菌药物名录限制级抗菌药物名录特殊级抗菌药
20、物患者住院/门诊住院患者用药规范 协同办公平台用药治疗时间P-原因分析(鱼骨图)用药患者限制级抗菌药物第一次质量讲评临床抗菌药使用前微生物送检率科室用药住院人数血培养细菌培养真菌培养送检合计考核目标：30%-80%考核目标：30%总体送检率血培养送检率儿科544176107814.34%21.79%呼吸内科98020656214715.00%13.61%急诊内科13827218915341429.96%17.39%产科2274179018380.62%2.19%南院急诊外科87412102242.75%50.00%中心监护室（外）184322435932.07%54.24%南院消化内科2548
21、104228.66%36.36%胃肠外科5408110193.52%42.11%引自第一次全院医疗质量讲评会P-设立目标引自香港威尔斯亲王医院总体目标：感染性疾病微生物标本 总体送检率达标、标本种类分布合理P-确定对策（关键因素分析）原因投票得数百分比备注信息科系统软件制作1680.00%优先处理医务部定期监督考核1575.00%协作平台信息科质量考核系统1680.00%协作平台药学部特殊使用级抗菌药物名录1890.00%优先处理检验科血培养送检比例规范1575.00%临床培训临床护士站用药治疗时间1260.00%系统设置信息系统治疗/预防用药设置1050.00%系统设置注：统计范围为小组成员
22、、医务部人员和临床医生（样本为20人）D-制定对策(5W1H)信息科系统软件 特殊使用级抗菌药物 信息系统治疗/预防用药设置血培养送检比例规范医务部定期监督考核C-执行结果C-执行结果C-执行结果2017年年05月份抗菌药管理微生物送检率统计月份抗菌药管理微生物送检率统计（不合格部分不合格部分）序号序号科室名称科室名称总数量总数量送检数量送检数量送检率（送检率（%）1南院胸外科2114.762南院急诊外科6146.563南院胃肠病(外)3239.384南院血管外科18211.115南院神经外科17317.656南院脊柱专科51207南院心血管内科38821.058南院肝胆胰病(外)631523
23、.819南院内分泌科18527.7810南院消化内科28828.57C-执行结果2017年年05月份抗菌药管理微生物送检率统计（月份抗菌药管理微生物送检率统计（合格部分合格部分）序号序号科室名称科室名称总数量总数量送检数量送检数量送检率（送检率（%）11南院肝胆胰病(内)13430.7712南院心外科8337.513南院关节与骨病专科7342.8614南院妇科1265015南院肾内科191052.6316南院心力衰竭专科13753.8517南院呼吸内科785064.118南院中心监护室(外)3266.6719南院中心监护室(综合)1077020南院肿瘤科342470.5921南院神经内科211
24、571.4322南院泌尿外科372875.6823南院急诊内科1229678.6924南院中医内科548025南院儿科484491.6726南院急诊内科重症1111100多重耐药报表多重耐药报表66抗菌药微生物送检率统计抗菌药微生物送检率统计20172017年年0707月月0101日至日至20172017年年0707月月3131日日序号序号科室名称科室名称扣分情况扣分情况治疗用药总数量治疗用药总数量微生物送检数量微生物送检数量微生物送检率微生物送检率血培养送检数血培养送检数血培养送检率血培养送检率咽拭子送检数咽拭子送检数咽拭子送检率咽拭子送检率1 1南院产科南院产科-20-201 10 00.
25、00%0.00%0 00.00%0.00%2 2南院儿科南院儿科-10-104949454591.84%91.84%151530.61%30.61%444489.80%89.80%3 3南院妇科南院妇科2 22 2100.00%100.00%1 150.00%50.00%4 4南院肝胆胰病南院肝胆胰病(内内)-20-2019195 526.32%26.32%3 315.79%15.79%5 5南院肝胆胰病南院肝胆胰病(外外)-20-205252111121.15%21.15%111121.15%21.15%6 6南院功能神经科南院功能神经科-10-102 21 150.00%50.00%1 1
26、50.00%50.00%2 2100.00%100.00%7 7南院关节与骨病专科南院关节与骨病专科-20-206 60 00.00%0.00%0 00.00%0.00%8 8南院呼吸内科南院呼吸内科-10-105555181832.73%32.73%9 916.36%16.36%9 9南院急诊内科南院急诊内科118118424235.59%35.59%424235.59%35.59%1010南院急诊内科重症南院急诊内科重症1616111168.75%68.75%101062.50%62.50%1111南院急诊外科南院急诊外科-20-2087874 44.60%4.60%1 11.15%1.1
27、5%1212南院脊柱专科南院脊柱专科-20-2020201 15.00%5.00%0 00.00%0.00%1313南院甲状腺肿瘤专科南院甲状腺肿瘤专科-20-201 10 00.00%0.00%0 00.00%0.00%1414南院泌尿外科南院泌尿外科-10-105757555596.49%96.49%0 00.00%0.00%1515南院内分泌科南院内分泌科9 94 444.44%44.44%3 333.33%33.33%1616南院乳腺肿瘤专科南院乳腺肿瘤专科(外外)-20-201 10 00.00%0.00%0 00.00%0.00%1717南院疝与腹壁病专科南院疝与腹壁病专科-20-
28、206 60 00.00%0.00%0 00.00%0.00%1818南院神经内科南院神经内科-10-102828121242.86%42.86%3 310.71%10.71%151553.57%53.57%1919南院神经外科南院神经外科-20-2012120 00.00%0.00%0 00.00%0.00%2020南院肾内科南院肾内科2323141460.87%60.87%131356.52%56.52%1 14.35%4.35%2121南院糖尿病与肥胖减重专科南院糖尿病与肥胖减重专科-20-2022221 14.55%4.55%0 00.00%0.00%2222南院胃肠病南院胃肠病(外外
29、)-20-2043432 24.65%4.65%2 24.65%4.65%2323南院消化内科南院消化内科-20-2042427 716.67%16.67%4 49.52%9.52%2424南院心力衰竭专科南院心力衰竭专科-20-2023237 730.43%30.43%2 28.70%8.70%3 313.04%13.04%2525南院心外科南院心外科-10-106 63 350.00%50.00%1 116.67%16.67%2626南院心血管内科南院心血管内科-20-2041419 921.95%21.95%7 717.07%17.07%1 12.44%2.44%2727南院胸外科南院胸
30、外科-20-2020201 15.00%5.00%0 00.00%0.00%2828南院血管外科南院血管外科-20-2026262 27.69%7.69%1 13.85%3.85%2929南院眼科南院眼科-20-200 00 00.00%0.00%0 00.00%0.00%3030南院中心监护室南院中心监护室(外外)-20-207 71 114.29%14.29%1 114.29%14.29%3131南院中心监护室南院中心监护室(综合综合)22227 731.82%31.82%7 731.82%31.82%3232南院中医内科南院中医内科-20-209 94 444.44%44.44%2 22
31、2.22%22.22%1 111.11%11.11%3333南院肿瘤科南院肿瘤科-10-104545161635.56%35.56%161635.56%35.56%4 48.89%8.89%6768A-持续改进1.ASP实践：目标抗菌药物管理2.绩效支撑：医务部落实抗菌药物使用微生物送检管理科室绩效方案3.制度更新：病原微生物检测项目管理制度 抗菌药物使用微生物送检培训考核制度 微生物检测结果指导抗菌药合理使用制度微生物学监测临床用药监测医院感染监测线上活动线上活动数据共享政策学习消息传递主动参与主动参与变抗为求变抗为求医管联动医管联动变被为主变被为主医患互动医患互动科普教育科普教育交流探讨交
32、流探讨医院文化医院文化（LOGOLOGO、媒体、健康宣教）宣传册、媒体、健康宣教）宣传册、简报、宣传画、电子屏简报、宣传画、电子屏宣传宣传响应响应（CRECRE，关节科整改），关节科整改）PDCAPDCA（评优评先、晋升挂钩，个人档案）（评优评先、晋升挂钩，个人档案）激励政策激励政策（南北院合理使用比较、两院抗菌（南北院合理使用比较、两院抗菌药文化宣教活动，抗菌药条例使用药文化宣教活动，抗菌药条例使用分析）分析）评比竞争评比竞争（满意度评价、认知调查表）（满意度评价、认知调查表）患者参与患者参与76模式模式各异各异关键关键因素因素下一下一步步AMSAMS探讨探讨策划2018新指标新流程新技术细化细化2017管控内容，持续改进内管控内容，持续改进内容、未解决和新生问题容、未解决和新生问题战略共识 共同参与 技术共保工作永远在路上
