1、 质量是企业的生命。医院质量是医院生存和发展的基础，是医院管理工作的核心内容。护理质量是医院质量的重要组成部分，护理质量管理是提高医疗质量重要方法和步骤。科学、有效、严谨和完善的管理方法不仅是促进护理质量不断提高的重要保证，更是为患者提供安全护理的重要保障。掌握护理质量管理标准。掌握护理管理方法中的PDCA循环管理方法。熟悉全面质量管理。熟悉护理质量评价内容、结果分析。了解质量管理的发展。了解护理质量评价的方式。管理名言管理名言 以检验出有缺陷的东西，把它们扔掉为目的已经晚了，没有效率并且成本很高。质量不是来自检验，而是源于过程的改进。威廉戴明1.质量 质量（quality)又称为“品质”，有
2、狭义和广义两种含义。狭义的质量指产品的质量，广义的质量除产品质量外，还包括过程质量和工作质量。因此，可以说质量就是产品、过程或服务满足规定要求的优劣程度。国际标准化组织（ISO）对质量的定义为，反映实体满足明确和隐含需要的能力的特性总和。质量管理（quality management）是指组织为使产品或服务质量能满足质量要求，达到顾客满意而开展的策划、组织、实施、控制、检查、审核及改进等有关活动的总和。质量管理的核心是制定、实施和实现质量方针与目标，质量管理的主要形式是质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。它是全面质量管理的一个中心环节。2.质量管理 质量控制（quality control
3、）是对影响服务质量的各环节、各因素制订相应的监控计划和程序，对发现的问题和不合格情况及时处理，并采取有效的纠正措施过程。质量控制强调满足质量要求，着眼消除偶发性问题，使服务体系保持在既定的质量水平。3.质量控制 质量保证（quality assurance）是为了向服务对象提供足够多的信任，表明组织能够满足质量要求，而在质量体系中实施，并根据需要进行证实信任度的全部有计划和有系统的活动。质量保证是一种特殊的管理形式，其实质是组织机构通过提供足够的服务信任度，阐明其为满足服务对象的期望而做出的某种承诺。质量保证分第一、第二、第三保证，例如，ISO管理体系认证，JCI认证属第三保证。4.质量保证
4、知识链接ISO9000系列标准和JCI认证 “ISO”是国际标准化组织（International Organization for Standardization）的缩写，是非政府性的各国标准化团体组成的世界性联合会。其标准是在总结世界发达国家先进质量管理和质量保证经验的基础上编制发布的一套实用而有效的管理标准。JCI（Joint Commission International）是联合委员会国际部的简称，创建于1998年，是美国医疗机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO）的国
5、际部，也是世界卫生组织（The World Health Organization,WHO）认可的全球评估医院质量的特权评审机构。早期的质量管理是在泰勒的科学管理理论指导下，把产品质量检验（quality inspection）从生产过程中分离出来，成立“专职检验”，对质量进行控制。这种控制的特点主要是事后的检验和质量评价。1.质量检验阶段 20世纪40年代，质量管理是将事后检验改为生产过程中的抽查检验，从而把质量管理引入统计质量阶段。统计质量控制（statistical quality control,SQC）的主要特点是将数理统计方法用于质量管理，使质量控制水平得到较大的提高。2.统计质量
6、控制阶段 20世纪50年代末60年代初,科学技术突飞猛进，大规模系统开始涌现，相应出现了强调全局观念的系统科学。美国著名的质量管理专家朱兰（JM.Juaran）、费根鲍姆（AV.Feigenbaum）等提出了“全面质量管理（total quality management,TQM）”的思想，并逐渐被世界各国所接受。该管理理念以“全面顾客满意”为核心，突出一个“全”字，涉及组织运行的全过程，包括全过程管理和全员管理，组织的全体员工都应具有质量的责任。3.全面质量管理阶段 进入21世纪，不仅质量管理的规模更大，而更重要的是质量受到政治、经济、文化、自然环境因素的制约而同步发展，质量管理进入一个新的
7、发展阶段，即社会质量管理（social quality management,SQM）阶段。4.社会质量管理阶段 国际标准ISO8420中将全面质量管理定义为“一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径”。全面质量管理是一种由顾客需要和期望驱动的管理哲学，其目标是建立组织对持续改进的承诺。1.全面质量管理的含义改进组织中每项工作的质量改进组织中每项工作的质量 2）持续不断地改进持续不断地改进 3）强烈地关注顾客强烈地关注顾客 1）4）向员工授权向员工授权 5）精确地度量精确地度量 质量改进（quality improveme
8、nt）是指为了向本组织及其顾客提供增值效益，在组织范围内采取措施提高质量效果和效率的活动过程。质量改进的目的是对某一特定的质量水平进行改革,使其在更高水平下处于相对平衡的状态。2.持续质量改进 标准（standard）是衡量事物的准则，是共同遵守的原则或规范，是对需要协调统一的技术或其他事物所做的统一规定。它以科学技术和实践经验为基础，经有关方面协商同意，由公认的机构批准，经特定的形式发布。1.标准1）标准的含义2）标准的特征严格的科学性严格的科学性 （2）明确的目的性明确的目的性 （3）特定的对象和领域特定的对象和领域 （1）（4）适用于广泛重复性事物适用于广泛重复性事物 （5）运用科学方法
9、制定并组织实施运用科学方法制定并组织实施2.标准化 标准化（standardization）是以具有重复性特征的事物为对象，以实现最佳经济效益为目标，有组织地制定、修改和贯彻各种标准的整个活动过程。这个过程是不断循环螺旋式上升的过程，每完成一次循环运动就使标准化水平得到进一步完善和提高。1）标准化的含义（1 1）规格化）规格化（4 4）系列化）系列化（2 2）统一化）统一化（3 3）规范化）规范化2）护理质量标准化的主要表现形式1.护理质量标准的分类要素质量标准要素质量标准 2）过程质量标准过程质量标准 1）终末质量标准终末质量标准 3）2.制定护理质量标准的原则科学性原则科学性原则 2）实用
10、性原则实用性原则 3）可衡量性原则可衡量性原则 1）4）先进性原则先进性原则 5）严肃性和相对稳定性原则严肃性和相对稳定性原则3.制定护理质量标准的方法和过程调查研究，收集资料调查研究，收集资料 2）拟定初稿，进行验证拟定初稿，进行验证 3）审定、公布、实行审定、公布、实行 1）4）标准的修订标准的修订1.护理质量管理的概念 护理质量管理（management of nursing quality）是指按照护理质量管理形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。预防为主的原则预防为主的原则 2）以患者为中心原则以
11、患者为中心原则 1）2.护理质量管理的基本原则 3）全员参与原则全员参与原则工作标准工作标准“零缺陷零缺陷”的原则的原则 5）持续改进原则持续改进原则 4）基于事实的决策方法原则基于事实的决策方法原则 6）1.PDCA循环的概念 PDCA循环（PDCA Cycle）是计划（plan）、执行（do）、检查（check）和处理（action）4个阶段的循环反复过程，是一种程序化、标准化、科学化的管理方式，由美国著名的质量管理专家爱德华戴明于20世纪50年代初提出的，又称“戴明环”。这种方法作为质量管理的基本方法，广泛应用于医疗和护理领域的各项工作中。2.PDCA循环的步骤1 1）计划阶段）计划阶段
12、4 4）处置阶段）处置阶段2 2）实施阶段）实施阶段3 3）检查阶段）检查阶段3.PDCA循环的特点 PDCA循环作为科学的工作程序，从结构看循环的4个阶段是一个有机的整体，缺少任何一个环节都不可能取得预期效果。如计划不周，会给实施造成困难；有工作布置无后续检查，结果可能会不了了之；不注意将未解决的问题转入下一个PDCA循环，工作质量就难以提高。1）系统性 关联性即大环套小环，互相衔接、互相促进。如整个医院是一个大的PDCA循环，那么护理部就是一个中心PDCA循环，各护理单位如门诊、病区、急诊室、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人，反过来小环保大环，从而推进质量
13、管理不断提高，如图10-2所示为PDCA循环关联性示意图。2）关联性 PDCA循环作为一个持续改进模型，从结果看是阶梯式上升的。PDCA循环不是一种简单的周而复始，也不是同一水平上的循环。每次循环，都要有新的目标，都能解决一些问题，就会使质量提高一步，接着又制订新的计划，开始在较高基础上的新循环。这种螺旋式的逐步提高，使管理工作从前一个水平上升到更高的水平,如图10-3所示为PDCA循环递进性示意图。3）递进性1.品管圈的含义 “品管圈”活动（quality control circle）是指由同一现场内、工作性质相类似的基层人员所组成工作小组，在自我和相互启发下活用各种质量监控（qualit
14、y control,QC）手法，全员参与，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动。“品管圈”活动是全面品质管理的一个环节，强调自我启发、相互启发；强调自我检讨、自主管理，解决自己工作现场的问题；中层以上干部扮演支持、鼓励、关心辅导等角色；强调全员参与、共同讨论、集思广益的效果。2.品管圈活动的步骤 （1）品管圈员来自同一单位或一起工作者，是自愿的，且可以轮换。（2）品管圈员利用上班时间每周开会一次，或者每个月至少两次，每次30 min至1 h；遇有临时问题则随时开会，每次2030 min。（3）圈长应注意主持会议的技巧，利用指名发言、接力发言或反问等方式引导全体发言。（4）遵守有效开会的原
15、则，准时到会、不做人身攻击，并尊重不同的意见。（5）品管圈员应尽量学习并运用识别问题及解决问题的品管技巧。（6）一般由工作现场的督导者来辅导品管圈的进行，督导者的角色是如何激发员工的创意，而不是去指导员工该如何做。（7）品管圈需要高级管理者给予强有力的支持。（8）强调人员的发展和现场工作者所提供的创意，以提高生产力及效率。1.护理人员的质量评价基本素质评价基本素质评价 2）行为过程评价行为过程评价 3）行为结果评价行为结果评价 1）4）综合评价综合评价2.临床护理活动的质量评价基础质量评价基础质量评价 2）环节质量评价环节质量评价 3）终末质量评价终末质量评价 1）自我评价自我评价 2）医院外
16、部评价医院外部评价 1）第三者评审第三者评审 4）服务对象评价服务对象评价 3）护理质量评价的结果直接表现形式主要是各种数据，但用这些数据尚不能直接对护理质量进行判断，必须进行统计分析。护理质量评价结果分析方法较多，可根据收集数据的特性采用不同的方法进行分析。常用的方法有定性分析法和定量分析法两种。定性分析法包括调查表法、因果分析图法、分层法、水平对比法、流程图法、亲和图法、头脑风暴法、树图法和对策图法等。定量分析法包括排列图法、直方图法和散点图的相关分析等。1.调查表法 调查表是为搜集数据而设计的图表。调查表法就是利用统计表进行整理数据和粗略分析原因的一种工具。其格式多种多样，有检查表、数据
17、表和统计分析表等，可根据调查目的不同，使用不同的调查表（见表10-1）。2.因果分析图法 因果分析图是通过带箭头的线，将质量问题与原因之间的关系表示出来，通过分层次列出各种问题，帮助人们识别与某种结果有关的真正原因，进而寻找解决问题的措施。因果分析图因其形状像鱼刺，故又称鱼骨图（见图10-4），包括“原因”和“结果”两部分，原因部分又根据对质量问题造成影响的大小分为大原因、中原因和小原因。3.排列图法 排列图法又称主次因素分析图法或巴雷特图法。它是找出影响产品质量主要因素的一种简单而有效的图表方法。排列图是根据“关键的少数和次要的多数”原理制作而成的，也就是将影响产品质量的众多影响因素按其对质量影响程度的大小，用直方图形顺序排列，从而找出主要因素。4.控制图 控制图又称管理图，是一种带有控制界限的图标，用于区分质量波动是由于偶然因素还是系统因素引起的统计工具。控制图的结构，纵坐标表示目标值，横坐标表示时间。画出三至五条线，即中心线、上下控制线、上下警戒线。当质量数据呈正态分布时，统计量中位线（以均值表示）、上下控制线（X2S）、上下警戒线（XS）的位置如图10-6所示。
