1、牙合牙合 学学occlusion牙合牙合 学是一门以咬合为学是一门以咬合为中心，口颌系中心，口颌系统的生理病理学。统的生理病理学。概念概念咬合（咬合（occlusion）即牙合，指上、下牙）即牙合，指上、下牙列间的接触关系，包括运动和静止的。列间的接触关系，包括运动和静止的。一、牙合一、牙合 学的发展学的发展 铰链轴理论（铰链轴理论（“hinge-axis theory”）前前 言言 下颌边缘运动下颌边缘运动 生理牙合生理牙合 和病理牙合和病理牙合 牙合牙合 是建立在一定颌位关系之下的牙合，是建立在一定颌位关系之下的牙合，对于有咬合接触的颌位，牙合对于有咬合接触的颌位，牙合 与颌位是与颌位是同
2、一现象的不同侧重面。同一现象的不同侧重面。二、牙合二、牙合 学研究的内容学研究的内容 牙合牙合 与颌位与颌位前言前言 咀嚼肌咀嚼肌 颞下颌关节颞下颌关节 疼痛疼痛三、我国牙合三、我国牙合 学的研究状况学的研究状况 王毓英教授（王毓英教授（1985）、徐樱华教授）、徐樱华教授（1989）、王惠芸教授（）、王惠芸教授（1990）出版牙合）出版牙合 学专著学专著 2002年中华口腔医学会颞下颌关节病学及年中华口腔医学会颞下颌关节病学及牙合牙合 学专业委员会正式成立学专业委员会正式成立 牙合学牙合学为卫生部统编教材，易新竹教为卫生部统编教材，易新竹教授主编（授主编（2003）前言前言四、研究及学习牙合
3、四、研究及学习牙合 学的基本方法学的基本方法 综合性非常强的发展中学科综合性非常强的发展中学科理论与实践结合理论与实践结合发展的观点发展的观点五、考试方法五、考试方法 复习题中抽取试题复习题中抽取试题前言前言前言前言六、参考书六、参考书 王毓英（王毓英（1985），），牙合牙合 学学 徐樱华（徐樱华（1989），），实用牙合实用牙合 学学 王惠芸（王惠芸（1990），），牙合牙合 学学 马绪臣（马绪臣（1998），），颞下颌关节病的基础与临床颞下颌关节病的基础与临床 Jeffrey P.Okeson(1998)Management of Temporomandibular Disorders
4、and Occlusion Major M.Ash and Sigurd Ramfjord(1995),Occlusion讲座一：讲座一：咀嚼系统的功能解剖咀嚼系统的功能解剖（实用牙合（实用牙合 学第四、六章）学第四、六章）咀嚼系统咀嚼系统(masticatory system)是口腔颌面部的各种组织结构，包括牙、是口腔颌面部的各种组织结构，包括牙、牙周组织、颌骨、颞下颌关节，附于下颌骨牙周组织、颌骨、颞下颌关节，附于下颌骨的肌肉及其神经、血管等，它们是由中枢神的肌肉及其神经、血管等，它们是由中枢神经及周围神经控制的一个经及周围神经控制的一个功能整体功能整体。口颌系统口颌系统(stomatog
5、nathic system)概念概念 CNS 肌肉肌肉 咬合咬合 TMJ口颌系统：口颌系统：功能整体功能整体概念概念一、牙和支持组织一、牙和支持组织牙周韧带可以被认为是天然的牙周韧带可以被认为是天然的“减震器减震器”1.上颌骨（上颌骨（maxilla）可认为上颌骨是颅骨的一部份，可认为上颌骨是颅骨的一部份，也是口颌系统骨骼组成中也是口颌系统骨骼组成中静止静止不动的部份。不动的部份。二、上下颌骨二、上下颌骨 2.下颌骨（下颌骨（mandible）下颌骨与颅骨没有骨性联结，它下颌骨与颅骨没有骨性联结，它通过肌肉、韧带和其它软通过肌肉、韧带和其它软组织悬组织悬吊在上颌骨及颅骨上，这保证了吊在上颌骨及
6、颅骨上，这保证了下颌骨在功能运动中的灵活性。下颌骨在功能运动中的灵活性。上下颌骨上下颌骨颌颌面部诸骨中唯一能动面部诸骨中唯一能动者。者。颞下颌关节（颞下颌关节（temporomandibular joint,TMJ）是人体唯一的是人体唯一的双侧联动关节双侧联动关节三、颞下颌关节三、颞下颌关节 颞下颌关节组成：颞下颌关节组成：下颌骨髁状突下颌骨髁状突 颞骨关节面颞骨关节面 关节盘关节盘 关节囊关节囊 关节韧带关节韧带 颞下颌关节颞下颌关节 关节盘、关节韧带和强大的肌肉关节盘、关节韧带和强大的肌肉 关节窝较髁状突明显大、关节囊松驰关节窝较髁状突明显大、关节囊松驰颞下颌关节的功能解剖特点：颞下颌关节
7、的功能解剖特点：既稳定又灵活，二者高度协调统一既稳定又灵活，二者高度协调统一颞下颌关节颞下颌关节颞下颌关节颞下颌关节 髁状突髁状突前面观前面观 后面观后面观 前斜面较小为功能面，是前斜面较小为功能面，是关节的负重区，许多关节病最关节的负重区，许多关节病最早破坏此区早破坏此区外侧斜面是关节压力集外侧斜面是关节压力集中处，中处，它的改建活动大于它的改建活动大于内侧斜面内侧斜面 1.下颌骨髁状突下颌骨髁状突 颞下颌关节颞下颌关节2.颞骨关节面颞骨关节面 颞骨鳞部的关节面，包括关节窝和关节结节颞骨鳞部的关节面，包括关节窝和关节结节 关节结节后斜面组成关节的功能区，也是关节关节结节后斜面组成关节的功能区
8、，也是关节负重的主要部位。关节结节后斜面的陡度影响负重的主要部位。关节结节后斜面的陡度影响髁状突向前的运动道。关节窝的后顶很薄，该髁状突向前的运动道。关节窝的后顶很薄，该区域不能承受较大的力量。区域不能承受较大的力量。颞下颌关节颞下颌关节3.关节盘关节盘 前带（前带（anterior band）中间带（中间带（intermediate zone）后带（后带（posterior band）前附着前附着 双板区（双板区（bilaminar region）关节盘韧带关节盘韧带（盘突韧带）盘突韧带）颞下颌关节颞下颌关节 关节盘关节盘关节盘不仅在前方和后方附着在髁状突上，也关节盘不仅在前方和后方附着在髁
9、状突上，也在内外侧附着在髁状突的内外突起上在内外侧附着在髁状突的内外突起上，这种附，这种附着称为关节盘韧带（着称为关节盘韧带（discal ligaments）。）。关节盘韧带关节盘韧带关节盘韧带是由胶原纤维组成，没有伸展性，使关节关节盘韧带是由胶原纤维组成，没有伸展性，使关节盘紧附着于髁状突上，并使关节盘在髁状突上的运动盘紧附着于髁状突上，并使关节盘在髁状突上的运动主要是前后方向，也限制关节盘在髁状突上转动过大，主要是前后方向，也限制关节盘在髁状突上转动过大，是是盘盘-突移位的主要限制因素。突移位的主要限制因素。颞下颌关节颞下颌关节 关节盘关节盘颞下颌关节颞下颌关节4.关节囊和关节间隙关节囊
10、和关节间隙 关节囊薄而松关节囊薄而松上前方附于关节结节顶的前方上前方附于关节结节顶的前方上后方附着于鳞鼓裂上后方附着于鳞鼓裂前内方与翼外肌上头、关节窝的边前内方与翼外肌上头、关节窝的边缘、关节结节后斜面融合缘、关节结节后斜面融合外侧附于颧弓外侧附于颧弓内侧止于蝶骨嵴内侧止于蝶骨嵴下方附于髁状突颈下方附于髁状突颈颞下颌关节颞下颌关节关节间隙关节间隙关节上腔关节上腔-上腔大而松上腔大而松关节下腔关节下腔-下腔小而窄下腔小而窄关节盘周围与关节囊融合关节盘周围与关节囊融合颞下颌关节颞下颌关节5.关节韧带关节韧带 颞下颌韧带颞下颌韧带 茎突下颌韧带茎突下颌韧带 蝶下颌韧带蝶下颌韧带（下颌锤韧带）（下颌锤
11、韧带）颞下颌关节颞下颌关节 关节韧带关节韧带颞下颌韧带颞下颌韧带（temporomandibular ligament）部分纤维与关节囊融合，是部分纤维与关节囊融合，是TMJ的外侧韧带的外侧韧带限制向下、向后运动限制向下、向后运动双侧关节看作一个关节，双侧关节看作一个关节，即颅即颅-下颌关节下颌关节（cranomandibular joint）时，它和其它关）时，它和其它关节的外侧韧带相似。节的外侧韧带相似。颞下颌关节颞下颌关节 关节韧带关节韧带作用：只允许髁状突向前滑动，而限制其过度向作用：只允许髁状突向前滑动，而限制其过度向后和向下运动。后和向下运动。意义：意义：当下颌肌肉放松时，下颌可再
12、少许后推当下颌肌肉放松时，下颌可再少许后推直到韧带被拉紧为止。这时下颌髁状突的位置称直到韧带被拉紧为止。这时下颌髁状突的位置称韧带位，又称后退边缘位等韧带位，又称后退边缘位等。这个位置不受一时。这个位置不受一时性姿态的影响并可重复地被记录。性姿态的影响并可重复地被记录。当下颌作侧方运动时，工作侧髁状突作转动当下颌作侧方运动时，工作侧髁状突作转动并后移。由于颞下颌韧带限制其过度向后运动，并后移。由于颞下颌韧带限制其过度向后运动，髁状突才作代偿性的外侧滑动。这就是造成本髁状突才作代偿性的外侧滑动。这就是造成本奈特奈特(Bennett)运动的解剖学基础运动的解剖学基础。表情肌、咀嚼肌、颈部肌群和腭咽
13、部肌表情肌、咀嚼肌、颈部肌群和腭咽部肌 四、口颌系统肌群四、口颌系统肌群咀嚼肌咀嚼肌 口颌系统肌群口颌系统肌群 狭义的咀嚼肌是指咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌狭义的咀嚼肌是指咬肌、颞肌、翼内肌和翼外肌广义的咀嚼肌还包括舌骨上肌群广义的咀嚼肌还包括舌骨上肌群 口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 咬肌（咬肌（masseter muscle）又名嚼肌又名嚼肌 浅层起于上颌骨颧突、浅层起于上颌骨颧突、颧弓下缘前颧弓下缘前2/3，行向下，行向下后，止于下颌角咬肌粗后，止于下颌角咬肌粗隆和下颌支外面的下半隆和下颌支外面的下半部。深层起于颧弓深面，部。深层起于颧弓深面，止于下颌支的上部和喙止于下颌支的上部和
14、喙突。突。作用：咬肌收缩提升下颌，是作用：咬肌收缩提升下颌，是产生咀嚼活动的主要肌肉。浅产生咀嚼活动的主要肌肉。浅层纤维可使下颌向前；当下颌层纤维可使下颌向前；当下颌向前且用力咬时，深层纤维稳向前且用力咬时，深层纤维稳定髁状突。定髁状突。口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 颞肌（颞肌（temporal muscle）起于颞窝和颞深筋膜的起于颞窝和颞深筋膜的深面；肌纤维分为前、深面；肌纤维分为前、中、后三区，前区纤维中、后三区，前区纤维直行微向前，中区纤维直行微向前，中区纤维直行微向后，后区纤维直行微向后，后区纤维向后；肌束下行经颧弓向后；肌束下行经颧弓深面止于喙突、下颌支深面止于喙突、下颌
15、支前缘，直至第三磨牙处前缘，直至第三磨牙处作用：颞肌收缩提升下颌。前作用：颞肌收缩提升下颌。前分肌纤维收缩，下颌垂直上提；分肌纤维收缩，下颌垂直上提；中分肌纤维收缩，上提下颌并中分肌纤维收缩，上提下颌并略向后；后分肌纤维收缩，使略向后；后分肌纤维收缩，使下颌后退，并使髁状突由关节下颌后退，并使髁状突由关节结节处进入关节窝，产生闭口结节处进入关节窝，产生闭口动作。颞肌能协调闭口运动，动作。颞肌能协调闭口运动，稳定下颌骨的位置。稳定下颌骨的位置。口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 翼内肌（翼内肌（medial pterygoid muscle）深头较大，起于翼外深头较大，起于翼外板的内面和腭骨
16、锥突；板的内面和腭骨锥突；浅头起于腭骨锥突和浅头起于腭骨锥突和上颌结节。两头环抱上颌结节。两头环抱翼外肌下头。肌束向翼外肌下头。肌束向下、后、外、止于下下、后、外、止于下颌支内面的下后部及颌支内面的下后部及下颌角内面。下颌角内面。作用：双侧同时收缩，作用：双侧同时收缩，提下颌骨向上，一侧收提下颌骨向上，一侧收缩，下颌骨向对侧移动；缩，下颌骨向对侧移动；两侧交替收缩，产生侧两侧交替收缩，产生侧向运动。向运动。口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 翼外肌（翼外肌（lateral pterygoid muscle）上头起于蝶骨上头起于蝶骨大翼下面及颞下嵴；止于关节大翼下面及颞下嵴；止于关节囊的前方
17、、关节盘和髁状突颈部，其中囊的前方、关节盘和髁状突颈部，其中2/3的的肌纤维止于髁状突上，而肌纤维止于髁状突上，而1/3的肌纤维止于关的肌纤维止于关节盘的内侧；节盘的内侧；下头较大，起下头较大，起于翼外板的外面，肌束向后外。于翼外板的外面，肌束向后外。下头主要止于髁状突颈前方的关节翼肌窝。下头主要止于髁状突颈前方的关节翼肌窝。开口时翼外肌下头收缩，上头反而开口时翼外肌下头收缩，上头反而松驰；松驰；闭口时上头活跃，与提颌肌共同作闭口时上头活跃，与提颌肌共同作用，下头松驰。用，下头松驰。翼外肌下头双侧同时收缩，髁状突翼外肌下头双侧同时收缩，髁状突连着关节盘运动，使下颌前伸；单连着关节盘运动，使下颌
18、前伸；单侧收缩，髁状突向内侧运动，使下侧收缩，髁状突向内侧运动，使下颌向对侧移位。颌向对侧移位。口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 口颌系统肌群口颌系统肌群-咀嚼肌咀嚼肌 正常咀嚼肌肌电图简述如下：正常咀嚼肌肌电图简述如下：开口运动开口运动 翼外肌下头、二腹肌前腹有电位活动翼外肌下头、二腹肌前腹有电位活动闭口运动闭口运动 颞肌、咬肌、翼外肌上头有电位活动颞肌、咬肌、翼外肌上头有电位活动紧咬运动紧咬运动 颞肌、咬肌、翼外肌上头有电位活动颞肌、咬肌、翼外肌上头有电位活动 二腹肌前腹有较小电位活动二腹肌前腹有较小电位活动前伸运动前伸运动 翼外肌下头、二腹肌前腹有明显电位翼外肌下头、二腹肌前腹有明
19、显电位 活动，咬肌活动，咬肌 有较小电位活动有较小电位活动后退运动后退运动 颞肌后束、翼外肌上头明显电位活动颞肌后束、翼外肌上头明显电位活动侧方运动侧方运动 运动侧的颞肌、翼外肌上头及对侧的运动侧的颞肌、翼外肌上头及对侧的 翼外肌下头及双侧二腹肌有电位活动翼外肌下头及双侧二腹肌有电位活动讲座二：讲座二：颞下颌关节的生物学运动机制颞下颌关节的生物学运动机制（实用牙合（实用牙合 学第七章）学第七章）复合关节复合关节 颞下颌关节的润滑机制颞下颌关节的润滑机制 关节内压与颞下颌关节的稳定关节内压与颞下颌关节的稳定 关节盘的稳定性关节盘的稳定性 盘盘-突位置突位置 颞下颌关节的生物学运动机制颞下颌关节的
20、生物学运动机制一、一、TMJ是复合关节是复合关节 盘盘-下颌关节下颌关节 盘盘-颞关节颞关节1.盘盘下颌关节下颌关节 即关节下腔，位于髁状突及关节盘之间即关节下腔，位于髁状突及关节盘之间由于关节盘的内外韧带（关节由于关节盘的内外韧带（关节盘韧带）将其紧附于髁状突上，盘韧带）将其紧附于髁状突上，故下腔小而窄，在盘故下腔小而窄，在盘-突之间仅突之间仅能做能做转动运动，这称为盘转动运动，这称为盘-突复突复合体，又称铰链关节。是合体，又称铰链关节。是TMJ内部的旋转运动系统内部的旋转运动系统 复合关节复合关节2.盘盘-颞关节颞关节 即关节上腔，位于盘即关节上腔，位于盘-突复合体与下颌窝之间突复合体与下
21、颌窝之间复合关节复合关节关节盘与下颌窝的附着是较松关节盘与下颌窝的附着是较松驰的，故上腔大而松，盘驰的，故上腔大而松，盘-突突复合体与下颌窝之间能做自由复合体与下颌窝之间能做自由地滑动，这地滑动，这称为滑动关节称为滑动关节。二、颞下颌关节的润滑机制二、颞下颌关节的润滑机制 1.界面润滑（界面润滑（boundary lubrication）是指滑是指滑 液从一液从一 个区域被驱动到个区域被驱动到另一区域时，可对关节腔起润滑作另一区域时，可对关节腔起润滑作用。用。2.渗出润滑（渗出润滑（weeping lubrication）关节面具有吸收关节面具有吸收微量滑液的能力。在关节的功能运动中，关节面会
22、受微量滑液的能力。在关节的功能运动中，关节面会受到压力，这种压力会促使关节滑液在关节面上进出。到压力，这种压力会促使关节滑液在关节面上进出。因此，在一定的压力下，少量的滑液会释放出来，在因此，在一定的压力下，少量的滑液会释放出来，在关节中起润滑作用。关节中起润滑作用。三、关节内压与颞下颌关节的稳定三、关节内压与颞下颌关节的稳定 关节内压是关节关节内压是关节面之间的压力，关节盘面之间的压力，关节盘间隙的宽度随关节内压而变化。为了保持关间隙的宽度随关节内压而变化。为了保持关节的稳定性，关节的两个关节面虽然没有结节的稳定性，关节的两个关节面虽然没有结构性附着或融合，也应保持经常性的接触，构性附着或融
23、合，也应保持经常性的接触，也要保持一定的内压。这种稳定性的保持有也要保持一定的内压。这种稳定性的保持有赖于肌肉特别是升颌肌群。赖于肌肉特别是升颌肌群。关节盘的外形和运动应使关节面保持接关节盘的外形和运动应使关节面保持接触状态。当关节内压力增加时，髁状突位于触状态。当关节内压力增加时，髁状突位于关节盘较薄的中间带。当压力减小而关节间关节盘较薄的中间带。当压力减小而关节间隙增大时，关节盘中较厚的部份（前带或后隙增大时，关节盘中较厚的部份（前带或后带）就会产生转动以填补这一间隙。带）就会产生转动以填补这一间隙。关节内压与颞下颌关节的稳定关节内压与颞下颌关节的稳定1.关节盘双板区上分的作用关节盘双板区
24、上分的作用 颞后附着是唯一牵引关节盘向后的结构颞后附着是唯一牵引关节盘向后的结构 关节盘双板区上分关节盘双板区上分（颞后附着）的组织（颞后附着）的组织主要是粗大的弹力纤主要是粗大的弹力纤维构成，而具有一定维构成，而具有一定弹性。弹性。四、关节盘的稳定性四、关节盘的稳定性 2.翼外肌上头的作用翼外肌上头的作用 关节盘的稳定性关节盘的稳定性翼外肌上头仅在闭口时，翼外肌上头仅在闭口时，与升颌肌群同时收缩而发挥作用。与升颌肌群同时收缩而发挥作用。3.关节盘其它附着的作用关节盘其它附着的作用 关节盘的下颌前、后附着韧带都是由胶原纤维关节盘的下颌前、后附着韧带都是由胶原纤维构成而缺乏弹性。这构成而缺乏弹性
25、。这两个韧带并不主动参与正两个韧带并不主动参与正常的关节功能活动，而仅是被动地限制过份的常的关节功能活动，而仅是被动地限制过份的边缘运动。边缘运动。关节盘的稳定性关节盘的稳定性4.关节盘的形态的作用关节盘的形态的作用 关节盘的稳定性关节盘的稳定性 当关节内压增加（紧咬时），当关节内压增加（紧咬时），髁状突与关节盘中间带紧密接触；髁状突与关节盘中间带紧密接触；压力减小，盘间隙变宽，压力减小，盘间隙变宽，关节盘较厚的部分旋转以充填间隙，由于关节盘的前后关节盘较厚的部分旋转以充填间隙，由于关节盘的前后带较中间带宽，从结构上保证了这一功能的顺利完成。带较中间带宽，从结构上保证了这一功能的顺利完成。五、
26、盘五、盘-突位置突位置 1.在在TMJ的休息位时，髁状突位于与的休息位时，髁状突位于与关节盘中间带和后带接触关节盘中间带和后带接触的位置上。的位置上。2.在正常的开闭口范围内，在正常的开闭口范围内，盘盘-突位置突位置当开口时，当开口时，盘突复合体向前下滑行，盘突复合体向前下滑行，翼外肌上头松驰，颞后附着被牵拉，翼外肌上头松驰，颞后附着被牵拉，关节盘在髁状突上向后转动。换句话关节盘在髁状突上向后转动。换句话说，关节盘在不断向后转动中随髁状说，关节盘在不断向后转动中随髁状突向前下滑行，直到关节盘中间带与突向前下滑行，直到关节盘中间带与髁状突前斜面和关节结节相对。髁状突前斜面和关节结节相对。在闭口过
27、程中，在闭口过程中，盘盘突复合体突复合体向后上退回时，翼外肌上头活向后上退回时，翼外肌上头活跃，牵拉关节盘向前转动，即跃，牵拉关节盘向前转动，即关节盘在不断向前转动中随髁关节盘在不断向前转动中随髁状突返回姿势位。状突返回姿势位。盘盘-突位置突位置3.在用力咬物（如坚硬食物）时在用力咬物（如坚硬食物）时,咀嚼侧关咀嚼侧关节内压力下降节内压力下降,翼外肌上头兴奋，使咀嚼侧翼外肌上头兴奋，使咀嚼侧关节盘沿髁状突关节面向前移动，以让较厚关节盘沿髁状突关节面向前移动，以让较厚的关节盘后缘来保持关节接触，从而使用力的关节盘后缘来保持关节接触，从而使用力咬物过程中，关节稳定性得以保持。咬物过程中，关节稳定性得以保持。盘盘-突位置突位置 4.当牙齿穿过食物而接近牙尖交错位时，当牙齿穿过食物而接近牙尖交错位时，关节内压力增加，关节盘间隙减小，关节关节内压力增加，关节盘间隙减小，关节盘就向后转动，以使较薄的中间带充填这盘就向后转动，以使较薄的中间带充填这个区域。当闭口力量中断后，关节盘重新个区域。当闭口力量中断后，关节盘重新又回到休息时的位置。又回到休息时的位置。盘盘-突位置突位置
