1、警示20032003年年1212月月2323日，四川石油管理日，四川石油管理局川东北气矿罗家局川东北气矿罗家16H16H井发生了一起井发生了一起特大井喷失控事故。特大井喷失控事故。事故导致事故导致243243人因硫化氢中毒死人因硫化氢中毒死亡、亡、21422142人因硫化氢中毒住院治疗、人因硫化氢中毒住院治疗、6500065000人被紧急疏散安置。直接经济人被紧急疏散安置。直接经济损失损失643264323131万元。万元。一、事故备忘录一、事故备忘录 井喷井喷 16H 16H井是四川石油管理局井是四川石油管理局川钻川钻1212队在重庆市开县高桥队在重庆市开县高桥镇小阳村境内承钻的一口天镇小阳
2、村境内承钻的一口天然气开发水平井。然气开发水平井。该井设计井深该井设计井深43224322米，水平井段米，水平井段700700米。米。1212月月2323日晚日晚21:5521:55分，井深分，井深4049.684049.68米，当提钻至米，当提钻至195.31195.31米时，发米时，发现溢流。现溢流。22:0322:03分，井喷失控。混有分，井喷失控。混有H H2 2S S毒气的天然气毒气的天然气喷出井口喷出井口3030米。米。2424日日1515时，时，“井喷井喷”得到初步控制。得到初步控制。1616时放喷管线实施点火，空气中时放喷管线实施点火，空气中H H2 2S S体浓度体浓度逐渐降
3、低。逐渐降低。2727日日1111时左右，时左右，16H16H井井喷压井封井井喷压井封堵宣布成功。堵宣布成功。2323日日2222时时3030分，井场外围人员及周边群众开始疏散。分，井场外围人员及周边群众开始疏散。2323日日2424时，井队人员全部撤离井场。时，井队人员全部撤离井场。2525日晚，事发地方圆日晚，事发地方圆5 5公里内的群众被疏散到安全公里内的群众被疏散到安全地带。地带。疏散 营救 12月25日早晨6时，公安部门落实进入高桥镇小阳村、高旺村两个重灾区开展搜救工作的线路及程序。12月25日，胡锦涛、温家宝、黄菊等同志作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员，防止有
4、毒气体继续扩散，尽量减少伤亡，组织疏散周围群众，安排好群众生活，做好善后工作。同时派出以国务委员兼国务院秘书长华建敏为组长的工作组赶赴现场，组织抢险救灾。工作组当天下午赶赴现场。2525日日1818时时4040分，发现分，发现191191人死亡。人死亡。2525日日1919时时1010分左右，国家安全生产监督局组分左右，国家安全生产监督局组成的调查组抵达开县。成的调查组抵达开县。1212月月2626日早晨，日早晨，8080个搜救小组开始新一轮拉个搜救小组开始新一轮拉网式搜救。网式搜救。20042004年年1 1月月8 8日，日，“12.23”12.23”特大井喷事特大井喷事故遇难者善后赔偿基本
5、结束。故遇难者善后赔偿基本结束。1 1月月9 9日，日，“12.23”12.23”井喷事故井喷事故6 6名涉嫌名涉嫌责任事故者被公安部门采取强制措施。责任事故者被公安部门采取强制措施。1 1月月1010日，重庆开县为井喷死难者立碑日，重庆开县为井喷死难者立碑并开追悼会，举行灾后重建动员大会并开追悼会，举行灾后重建动员大会。善后处理：事故调查专家组认定，在气层钻进事故调查专家组认定，在气层钻进的钻柱中没有安装钻具回压阀，致使起的钻柱中没有安装钻具回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变成为井喷失控，这是造成这起特大演变成为井喷失控，这是造成这起特大事
6、故的直接原因。事故的直接原因。二、事故原因二、事故原因20032003年年1212月月2121日日1616时，定向井工程师王时，定向井工程师王建东在重新制定建东在重新制定16H16H井井下钻具组合时，决定井井下钻具组合时，决定卸下钻具回压阀，并将该决定告诉了钻井队卸下钻具回压阀，并将该决定告诉了钻井队技术员宋涛。技术员宋涛。宋涛在当晚井队召开的班前会上，对接宋涛在当晚井队召开的班前会上，对接班的工人宣布了卸下钻具回压阀的决定。班的工人宣布了卸下钻具回压阀的决定。2121时，王建东发现回压阀没有卸下，即到钻台时，王建东发现回压阀没有卸下，即到钻台上叫当班工人卸下了回压阀。上叫当班工人卸下了回压阀
7、。20032003年年1212月月2323日日1919时，副钻向一明在负时，副钻向一明在负责灌注钻井液时，没有执行井队针对责灌注钻井液时，没有执行井队针对16H16H井井作出的每起作出的每起3 3柱钻杆必须灌满钻井液一次的柱钻杆必须灌满钻井液一次的规定，在接班后连续起出了规定，在接班后连续起出了6 6柱钻杆后才灌柱钻杆后才灌注钻井液一次。注钻井液一次。事故调查专家组认定，作业人员在起钻事故调查专家组认定，作业人员在起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定，这是产生溢流到井喷的直接原因之一。定，这是产生溢流到井喷的直接原因之一。录井队要求发现每起录井队要
8、求发现每起3 3至至5 5柱钻杆未灌柱钻杆未灌满钻井液时满钻井液时,应立即报告当班司钻。当日应立即报告当班司钻。当日1818时时4040分至分至1919时时4040分，录井监测仪上显示连分，录井监测仪上显示连续起出续起出9 9柱钻杆未灌注钻井液，录井工肖先柱钻杆未灌注钻井液，录井工肖先素仍没发现以上情况并报告当班司钻。素仍没发现以上情况并报告当班司钻。事故调查专家组认为，井喷失控后，事故调查专家组认为，井喷失控后，相关人员未能及时采取放喷管线点火措施，相关人员未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，这是事故扩大的直接原因。扩散
9、，这是事故扩大的直接原因。16H16H井在起钻作业中发生井喷失控，钻井在起钻作业中发生井喷失控，钻井队队长吴斌在组织井队人员撤离井场后，井队队长吴斌在组织井队人员撤离井场后，没有安排专人监视井口的喷势情况。没有安排专人监视井口的喷势情况。2424日凌晨零时许，川东钻探公司副经日凌晨零时许，川东钻探公司副经理、总工程师、应急指挥中心主任吴华，理、总工程师、应急指挥中心主任吴华，由重庆市区赶往事故现场途中，当已赶到由重庆市区赶往事故现场途中，当已赶到事故现场的人员向其请示是否可以点火时，事故现场的人员向其请示是否可以点火时，吴华认为现场情况不明未同意点火。吴华认为现场情况不明未同意点火。2424日
10、日1111时时3030分左右，当接到尽快点火的分左右，当接到尽快点火的指示，并确知已有人因硫化氢中毒死亡后，指示，并确知已有人因硫化氢中毒死亡后，吴华由于事先未掌握井场具体情况，没能及吴华由于事先未掌握井场具体情况，没能及时实施点火。直到时实施点火。直到1313时许，才组织有关人员时许，才组织有关人员实施放喷点火。由于没有在事先制定出点火实施放喷点火。由于没有在事先制定出点火方案，方案，1616时许方点火成功。时许方点火成功。这时，已经离井喷失控近这时，已经离井喷失控近1818个小时个小时！针对针对“12.23”12.23”特大安全事故，国务特大安全事故，国务院以院以“官员问责官员问责”的方式
11、，处理了事故的方式，处理了事故中的责任官员。中的责任官员。事故导致集国公司、四川石油管理事故导致集国公司、四川石油管理局、川东钻探公司领导班子的调整。局、川东钻探公司领导班子的调整。三、事故责任追究三、事故责任追究20042004年年7 7月月1414日，重庆市第二中级人民法院公开开日，重庆市第二中级人民法院公开开庭审理庭审理“121223”23”天然气井喷事故一案，吴斌等天然气井喷事故一案，吴斌等6 6名被告名被告人到庭受审。人到庭受审。刑法第一百三十四条规定，重大责任事故罪是指工刑法第一百三十四条规定，重大责任事故罪是指工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的厂、矿山、林场、建筑
12、企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。的，处三年以上七年以下有期徒刑。重庆市人民检察院第二分院认为，重庆市人民检察院第二分院认为，6 6名被告名被告人的行为，造成了人的行为，造成了243243人因人因H H2 2S S中毒死亡、中毒死亡、21422142人人因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损
13、失因硫化氢中毒住院治疗、直接经济损失643264323131万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触万元的严重后果，情节特别恶劣，其行为均已触犯犯中华人民共和国刑法中华人民共和国刑法第一百三十四条之规第一百三十四条之规定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。大责任事故罪追究其刑事责任。法院指出，合议庭在量刑时，将目前我国高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟，罗家16H井在管理、技术等层面存在欠缺，石油天然气开采行业缺少安全生产规范等因素都充分考虑在内。法院认为，上述6名被告人的主观疏忽和违章行为，共同造成了开县井喷的严
14、重后果，其行为均构成了重大责任事故罪，遂对他们作出如下判决：被告人吴斌:身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时，发现回压阀被卸的严重违章行为后，既没立即整改，又不及时报告，使得重大事故隐患未能得到消除。事故发生后，又不按照规定安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，以致不能提供确定点火时机，控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。刑期：有期徒刑六年。致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散，是事故扩大的直接原因。刑期：有期徒刑六年。被告人吴华，在主任工程师请示点火时，以
15、现场情况不明为由不同意点火，但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后，仍未安排专人对井场进行踏勘,违反应急决策的基本原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误了点火让有害气体充分燃烧的时机，被告人王建东：2003年12月20日下午，16H井现场技术服务组在监测钻井作业时，地面监测仪突然接收不到安装在井下的无线随钻测斜仪发出的信号。王建东身为定向井服务中心工程师、16H井现场技术服务组负责人，在重新制定钻具组合时，不严格执行在钻柱上始终安装钻具内防喷工具回压阀的规章制度，忽视回压阀在钻井安全中的重要性，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。刑期：有期徒刑五年
16、。被告人宋涛:身为钻井队负责安全技术人员，明知王建东的决定违反规定却没有表示异议，并且按照王的决定指令他人填写了作业计划书，并宣布卸下回压阀的指令。检察机关认为，被告人的行为是导致井喷失控的直接原因。刑期：有期徒刑五年。被告人向一明：23日凌晨，在带领工人进行起钻作业时，违反每起出3柱钻杆必须灌满钻井液的规定，在起出6柱钻杆才灌注一次钻井液，致使井下液柱压力下降。检察机关认为，这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。刑期：有期徒刑三年。被告人肖先素：身为录井员，负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责，因工作疏忽，没有及时发现这一严重违章行为，在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻，致使事故隐患未能得到及时排除。刑期：有期徒刑三年，缓刑四年。
