1、第第 1 页页长输管道建设伤害事故分析第第 2 页页第第 3 页页西气东输二线管道工程（东段）南昌上海支干线第标段线西气东输二线管道工程（东段）南昌上海支干线第标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度，全部路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度，全部位于浙江省金华市境内。年月，建设公司组建西气东输二线工位于浙江省金华市境内。年月，建设公司组建西气东输二线工程东段工程部，年月日开工。程东段工程部，年月日开工。事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组根据设计及规
2、范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长，焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。设备行走侧斜坡长，地面为开挖后铺垫的碎石层。地面为开挖后铺垫的碎石层。工程及事故现场自然环境状况工程及事故现场自然环境状况第第 4 页页年月日，建设公司西二线东段工程部安装一机组有两项年月日，建设公司西二线东段工程部安装一机组有两项施工任务：机组长于洋带领有关施工人员组织连头作业。副施工任务：机组长于洋带领有关施工人员组织连头作业。副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。点分，副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。点分，副机组长张军带领本机组成员
3、到达施工现场（位于浙江省金华机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省金华市金东区曹宅镇下张村南侧），市金东区曹宅镇下张村南侧），安排吊管机操作手焦红伟和起重工安排吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。工（刘思义）在沟上进行安全监护。张军领着另一名力工（苏明贵）到张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。沟下做组对准备工作。第第 5 页页点分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防点分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约位置放置。当吊管机行走至预腐管吊到距固定管端西侧约位置
4、放置。当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑。此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机异常步加快下滑。此时沟上监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避。下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避。沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。事故发生后现场人员及时对伤者进行了常头部严重受创。事故发生后现场
5、人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打。点分，曹宅镇卫生院救护车到达现规性抢救，同时拨打。点分，曹宅镇卫生院救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。无效死亡。第第 6 页页死者：张军，性别，男，民族，汉，年龄，岁。吉死者：张军，性别，男，民族，汉，年龄，岁。吉林油田建设公司在册职工，年来油田参加工作，工种为管林油田建设公司在册职工，年来油田参加工作，工种为管工，从事本工种年。工，从事本工种年。第第 7 页页事故发生后，从人、机、料、法、环各要素逐一进事故发生后，从人、机、料、法、环各要素逐一进行排查，排除了吊管
6、机制动系统失效、吊带破损两个疑点，行排查，排除了吊管机制动系统失效、吊带破损两个疑点，证实了吊管机在行走后有变坡、事发前一天下午为雷阵雨证实了吊管机在行走后有变坡、事发前一天下午为雷阵雨天气两个事情。天气两个事情。直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因 管管 理理 原原 因因第第 8 页页吊管机制动系统未失效吊管机制动系统未失效操纵示意图操纵示意图第第 9 页页吊带未破损吊带未破损地面湿滑地面湿滑吊带承载力为吊带承载力为作业带有变坡作业带有变坡第第 10 页页吊管机在预定位置停车未果，造成吊管管口与固定管吊管机在预定位置停车未果，造成吊管管口与固定管管口相撞，致使张军头部受到挤压，导致其
7、死亡。管口相撞，致使张军头部受到挤压，导致其死亡。（一）直（一）直 接接 原原 因因头部挤压头部挤压位置位置第第 11 页页一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误，一是施工人员存在不安全行为。操作人员站位错误，违反了管道线路施工作业指导书（）中第五条第款违反了管道线路施工作业指导书（）中第五条第款“应站在管口两侧进行组对作业应站在管口两侧进行组对作业”的要求。的要求。二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为二是吊重自身存在不安全状态。吊管机行走区间为复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因高达米吊复合斜坡地段，吊管机作业下行至变坡点时，因高达米吊索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大
8、向下冲力，操作索下吊运管线的轴向摆动，瞬间产生较大向下冲力，操作手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。手焦红伟遇到紧急情况，没有采取有效的措施。三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带三是施工环境存在不安全因素。设备行走侧作业带为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动。加之前一天下午有为开挖出的砂质泥岩铺垫，较为松动。加之前一天下午有雷阵雨，地面较为湿滑。雷阵雨，地面较为湿滑。（二）间（二）间 接接 原原 因因第第 12 页页在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面根源，认为在管理上存在许多缺
9、陷，主要有以下三个方面一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上一是风险识别控制不到位。施工前，对同时进行沟上调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位，施调管和沟下检查坡口质量作业环节的风险识别不到位，施工组织设计和作业指导书，以及沟下作业施工组织技术指工组织设计和作业指导书，以及沟下作业施工组织技术指导文件中也没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同导文件中也没有相应的安全施工要求及风险控制措施。同时，也没有对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等时，也没有对施工作业带存在地面不平、不坚实、湿滑等风险进行识别，更没有对作业带发生坡度变化给调管作业风险进行识别，更没有对作业带发生坡度
10、变化给调管作业带来较高风险进行识别和控制。带来较高风险进行识别和控制。（三）管（三）管 理理 原原 因因第第 13 页页二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风二是现场监督管理不到位。对于沟下作业这一高风险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工，该机组的险施工作业环节、对于起重作业这一特殊施工，该机组的机组长没有亲自到场组织施工，监督员也没有检查各项措机组长没有亲自到场组织施工，监督员也没有检查各项措施的落实，更没有对施工作业进行全过程监督，现场施工施的落实，更没有对施工作业进行全过程监督，现场施工组织混乱，安全监管不力，致使项目建设周期中没有落实组织混乱，安全监管不力，致使项目建设周期中
11、没有落实安全防护措施，在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行安全防护措施，在沟内有人作业的情况下指挥吊管机进行调管作业。调管作业。三是日常管理不到位。该工程部对批准的施工组织三是日常管理不到位。该工程部对批准的施工组织设计、施工组织技术指导文件和设计、施工组织技术指导文件和“两书一表两书一表”执行上存在执行上存在较大差距，没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员较大差距，没有严格按照操作要求开展施工。项目岗位员工安全教育培训不到位，现场施工人员对存在的风险不清工安全教育培训不到位，现场施工人员对存在的风险不清楚，员工安全防范思想不强。监督检查制度执行不严格，楚，员工安全防范思想不强。监督检查制度
12、执行不严格，现场问题和隐患没有得到及时有效的整改。现场问题和隐患没有得到及时有效的整改。第第 14 页页管道局“”车辆伤害事故第第 15 页页月日，管道五公司机组，在西气东输三线标段号桩进行施工作业，此处为坡度度的斜坡，土质为戈壁卵石，作业形式为沟下焊接，钢管直径。上午时分，机组到达施工现场，开始沿逆气流方向作业。第第 16 页页时分，现场组对至第根管满足对口条件时，管工与电焊工一同到上一道口处取外对口器，气焊工副机组长在组对处等待。时分，副机组长听到吊管机履带发出异常声响，回头看到险情后，立刻大声呼喊沟下人员紧急撤离，并向沟上跑去，路学斌与梅海强在听到呼喊后也分别向沟上跑去。第第 17 页页
13、此时，吊管机撞到第一台根焊车后部，将根焊车及站在焊车和沟边之间的副机组长一起撞到沟下，焊车侧翻到沟内钢管上，管子发生横向位移将挤压在钢管与沟壁之间，后吊管机继续前行并撞到第二台热焊车，吊管机底部顶住掉入管沟的焊车，履带进入管沟约，最后悬空停住。第第 18 页页时分左右，现场险情基本稳定后，管工路学斌立即组织现场人员对进行救援，同时拨打急救电话，并按照事故报告程序向上级部门报告。时分，用附近另一机组皮卡车将紧急送往新疆建设兵团农五师医院。时分，与救护车在途中相遇，换车后于时分送达农五师医院。下午时，经医院抢救无效死亡。第第 19 页页伤亡人员基本情况：，男，年月出生，中技文化，年月参加工作，合同
14、化员工，五公司机组副机组长。第第 20 页页事故发生后，集团公司安全环保与节能部、工程建设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故级。直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因 管管 理理 原原 因因第第 21 页页吊管机操作手操作失误，吊管机溜车撞翻焊接作业车将人撞入管沟，导致管线位移后人体受到挤压。操作手在坡上驻车作业时，未将吊管机制动锁止组织锁死，由于精神不集中，发现溜车时未及时采取制动措施，致使吊管机溜车后将第一台焊接作业车撞翻沟内，撞至第二台焊接作业车时才停住（一）直（一）直
15、 接接 原原 因因第第 22 页页一是施工人员存在不安全行为。吊管机操作手无内部一是施工人员存在不安全行为。吊管机操作手无内部操作证，属无内部操作证违规操作。经调查核实，吊管机操操作证，属无内部操作证违规操作。经调查核实，吊管机操作手于年月取得由华北石油管理局特种设备安全检查科颁发作手于年月取得由华北石油管理局特种设备安全检查科颁发的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照管道的吊管机操作人员资格证书。吊管机操作手没有按照管道局主要施工设备操作证管理办法第十条局主要施工设备操作证管理办法第十条“特种设备操作人特种设备操作人员实行员实行双证双证管理管理”的要求取得管道局内部操作证。的要求取得
16、管道局内部操作证。二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措二是自身存在不安全状态。现场坡道施工安全防护措施不到位，机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下施不到位，机组现场使用的防滑枕木经长期使用造成强度下降，却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞降，却没有及时进行检查和更换。无法有效的抵御外力的撞击。击。（二）间（二）间 接接 原原 因因第第 23 页页三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有度的纵三是施工环境存在不安全因素。施工作业带有度的纵向坡度，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶和向坡度，土质为戈壁卵石，不利于吊管机安全平稳行驶和可靠制动，安全风险增大可靠制动，
17、安全风险增大第第 24 页页在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下三个方面一是风险识别控制不到位。施工现场临时抽调施工操一是风险识别控制不到位。施工现场临时抽调施工操作人员，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发作人员，在现场施工环境、设备型号、配合人员等因素发生变更后，没有重新组织风险评估分析，没有对变更的人生变更后，没有重新组织风险评估分析，没有对变更的人员进行再培训和能力评价，关键岗位人员的变更过于随意。员进行再培训和能力评价，关键岗位人员
18、的变更过于随意。（三）管（三）管 理理 原原 因因第第 25 页页二兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小二兼职安全监督员安排不合理。在大机组拆分为小机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现机组后，安排作业现场负责人兼管安全监督工作，造成现场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。场的安全监护职能并未真正落实，没有做到监管分开。三是设备管理不到位。设备操作手管理存在缺陷，三是设备管理不到位。设备操作手管理存在缺陷，对管道局主要施工设备操作证管理办法执行不到位。对管道局主要施工设备操作证管理办法执行不到位。未对吊管机操作手及时进行验证、申报和定级，也没有按未对吊管机操作手及时
19、进行验证、申报和定级，也没有按照第八条要求对吊管机操作手按照、三级进行分类确定照第八条要求对吊管机操作手按照、三级进行分类确定并上报局设备管理中心备案，导致操作手操作界面不清，并上报局设备管理中心备案，导致操作手操作界面不清，让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。让操作技能和经验不足的操作手在现场从事高风险作业。第第 26 页页管道局“”起重伤害事故第第 27 页页月日，管道五公司机组按计划到西三线西段标段段号桩施工,作业内容为连头管线预制，钢管直径，壁厚。由于前一天桩处已进入连头施工阶段，因此，机组拆分为两个小机组，由其中一个人的机组继续在桩施工。上午时许，机组到达施工现场进行施
20、工前准备。第第 28 页页时分，因预制二接一管段，需要将一根长、重约吨的短管吊运至组对位置，由于短管直接放置在地面上，吊带无法从钢管底部穿过，机组安全员管工便指挥吨吊管机操作手用吊钩直接起吊短管的一端，在短管一头吊起约后，管工将吊带从短管上部中心位置抛到管子另一侧的下方，然后俯身爬到短管下方去取吊带，此时吊钩突然与管端滑脱，短管掉落将管工压在下面。第第 29 页页见此情景，吊管机操作手立即鸣笛示警，技术员听见笛音后向吊管机方向看去，发现管工被压在短管下面，立即大声呼救，电焊工五人听见呼救声后，迅速赶到现场施救。刘军将吊管机大钩重新挂在管端将短管吊起，几人合力将压在钢管下的管工救出。时分左右，现
21、场值班客车将管工紧急送往新疆建设兵团农五师医院救治，同时拨打急救电话,并按照事故报告程序向上级和有关部门报告。时左右到达农五师医院。时分，经医院抢救无效死亡。第第 30 页页伤亡人员基本情况：男，岁，技校毕业，年月参加工作，合同化员工，管道五公司机组管工,在机组拆分为小机组后担任所在小机组的专职安全员。第第 31 页页事故发生后，集团公司安全环保与节能部、工程建设分公司和管道局组成事故联合调查组，经过对事故现场勘查，相关人员询问和技术分析，事故联合调查组认定这是一起生产安全责任事故。事故性质为一般安全生产事故级。直直 接接 原原 因因间间 接接 原原 因因 管管 理理 原原 因因第第 32 页
22、页一是施工人员存在不安全行为。钢管临时存放不合理，一是施工人员存在不安全行为。钢管临时存放不合理，给事故埋下隐患。钢管临时存放不符合给事故埋下隐患。钢管临时存放不符合 油气长输管道工油气长输管道工程施工及验收规范程施工及验收规范“管子宜铺垫两排枕木或沙袋，管子距管子宜铺垫两排枕木或沙袋，管子距地面的距离应大于地面的距离应大于”的要求。而是直接放在地面上，增大了的要求。而是直接放在地面上，增大了再次吊管的难度和作业风险。再次吊管的难度和作业风险。（二）间（二）间 接接 原原 因因（一）直（一）直 接接 原原 因因钢管从吊管机吊钩上滑脱造成人体挤压。第第 33 页页二是安全监督。安全人员从事作业活
23、动，使安全监督二是安全监督。安全人员从事作业活动，使安全监督失效。安全员没有履行安全员职责，擅自违章指挥吊管机进失效。安全员没有履行安全员职责，擅自违章指挥吊管机进行违规吊装作业，并进入吊物下进行作业活动，使作业活动行违规吊装作业，并进入吊物下进行作业活动，使作业活动处于无安全监督的状态。处于无安全监督的状态。三是自身安全思想不强。操作手未拒绝违章作业，使三是自身安全思想不强。操作手未拒绝违章作业，使作业处于风险之中。吊管机操作手用吊钩直接吊管口从事吊作业处于风险之中。吊管机操作手用吊钩直接吊管口从事吊装作业，无任何紧固和防滑措施，钢管随时可能滑落，使作装作业，无任何紧固和防滑措施，钢管随时可
24、能滑落，使作业处于风险之中。管工兼职安全员，安全意识淡薄，自我防业处于风险之中。管工兼职安全员，安全意识淡薄，自我防护能力差护能力差,严重违章，将身体伸向吊起的重物下面，严重违章，将身体伸向吊起的重物下面，使自己使自己处于一触即发的重度风险之中处于一触即发的重度风险之中（二）间（二）间 接接 原原 因因第第 34 页页在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，在认真调查分析事故后，我们深入查摆了事故发生的根源，认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下几个方面认为在管理上存在许多缺陷，主要有以下几个方面一是机组长对现场施工疏于管理。事发时不在施工现场，没一是机组长对现场施工疏于管理。事发时
25、不在施工现场，没有落实属地管理责任，工作界面和员工职责不清。安全员原为管有落实属地管理责任，工作界面和员工职责不清。安全员原为管工，大机组拆分为小机组后，被指定为小机组专职安全员，担任工，大机组拆分为小机组后，被指定为小机组专职安全员，担任安全员后没有履职。安全员后没有履职。二二.现场施工安全管理不到位。工作前安全分析中，对沟上现场施工安全管理不到位。工作前安全分析中，对沟上吊管可能发生碰伤、挤伤等风险的应对措施不到位，并对当日吊吊管可能发生碰伤、挤伤等风险的应对措施不到位，并对当日吊装风险应对措施进行了风险消项，但实际现场并没有发现应对措装风险应对措施进行了风险消项，但实际现场并没有发现应对
26、措施，在安全技术措施记录中也没有针对作业风险进行落实。没有施，在安全技术措施记录中也没有针对作业风险进行落实。没有按照管道局要求为机组配备录音笔，班前喊话流于形式，没能发按照管道局要求为机组配备录音笔，班前喊话流于形式，没能发挥有效作用。挥有效作用。（三）管（三）管 理理 原原 因因第第 35 页页三三.安全教育培训工作不扎实。员工安全思想没有入脑、入心，作安全教育培训工作不扎实。员工安全思想没有入脑、入心，作业人员风险防范意识较差，存在侥幸心理。调查发现，该机组人业人员风险防范意识较差，存在侥幸心理。调查发现，该机组人员没有按照管道局对机组员没有按照管道局对机组 推进技术指导文件的要求进行工
27、具方法推进技术指导文件的要求进行工具方法的培训，只进行了为期一天的培训，通过对名该机组员工询问无的培训，只进行了为期一天的培训，通过对名该机组员工询问无一人知道其内容，也不知道如何去应用，对自己的属地和岗位职一人知道其内容，也不知道如何去应用，对自己的属地和岗位职责以及岗位风险不清楚，对责以及岗位风险不清楚，对“金规铁律金规铁律”更是无人知晓。更是无人知晓。四四.事故教训吸取不深刻，纠正措施未落实。月日，检查调研发现，事故教训吸取不深刻，纠正措施未落实。月日，检查调研发现，“”“”事故发生后，公司虽然将事故传达到了全体员工，开展了专事故发生后，公司虽然将事故传达到了全体员工，开展了专项安全监督
28、检查，但检查发现的问题并未及时反馈到领导层，未项安全监督检查，但检查发现的问题并未及时反馈到领导层，未引起高度重视，也未针对各项目提出具体改进措施。在领导层面引起高度重视，也未针对各项目提出具体改进措施。在领导层面上，至今未能就事故原因进行深层次分析，查找管理上的漏洞，上，至今未能就事故原因进行深层次分析，查找管理上的漏洞，制定切实可行的纠正预防措施。另外，虽然月日公司制定完成了制定切实可行的纠正预防措施。另外，虽然月日公司制定完成了“”“”事故整改技术指导文件，明确了责任领导，但方案内容多为事故整改技术指导文件，明确了责任领导，但方案内容多为原则性要求，且到月日才下发执行。原则性要求，且到月
29、日才下发执行。第第 36 页页第一个教训：必须牢固树立安全环保理念，彻底转变第一个教训：必须牢固树立安全环保理念，彻底转变“轻安轻安全重进度、轻安全重效益全重进度、轻安全重效益”的思想。发生这起事故表明，我们没的思想。发生这起事故表明，我们没有贯彻落实好有贯彻落实好“有感领导有感领导”、“直线责任直线责任”、“属地管理属地管理”的重的重要理念，在思想上对安全生产工作认识不到位，还不同程度存在要理念，在思想上对安全生产工作认识不到位，还不同程度存在抢进度、要效益忽视安全生产的现象，还不同程度存在图省事、抢进度、要效益忽视安全生产的现象，还不同程度存在图省事、走捷径忽视安全生产的行为，还不同程度存
30、在严格不起来、落实走捷径忽视安全生产的行为，还不同程度存在严格不起来、落实不下去的顽疾。不下去的顽疾。第第 37 页页对对“以人为本以人为本”的理解和认识还不全面、不深刻，对基层、的理解和认识还不全面、不深刻，对基层、对岗位员工缺乏指导和检查。今后，我们将深入查找不足，真正对岗位员工缺乏指导和检查。今后，我们将深入查找不足，真正把提高员工安全操作技能和岗位履职能力作为的一项重要工作，把提高员工安全操作技能和岗位履职能力作为的一项重要工作，切实提高全员安全环保思想和执行力。切实提高全员安全环保思想和执行力。第二个教训：必须实施全过程受控管理，切实达到第二个教训：必须实施全过程受控管理，切实达到“
31、操作过程步操作过程步步确认、施工风险时时受控步确认、施工风险时时受控”的目的。事故的发生，说明我们在的目的。事故的发生，说明我们在危害因素辨识和风险识别上还存在盲区和死角，对特殊环境下管危害因素辨识和风险识别上还存在盲区和死角，对特殊环境下管道施工作业存在的风险认识不足，评估不到位，风险没有得到有道施工作业存在的风险认识不足，评估不到位，风险没有得到有效控制。效控制。第第 38 页页 特别是对一些威胁安全生产和员工人身安全的潜在风险没特别是对一些威胁安全生产和员工人身安全的潜在风险没有识别控制到位。就该项目来说，我们对于在山区和丘陵地带有识别控制到位。就该项目来说，我们对于在山区和丘陵地带施工
32、作业，吊管机行走作业面不平整、不坚实、地面湿滑等风施工作业，吊管机行走作业面不平整、不坚实、地面湿滑等风险认识不足，没有识别到调管作业过程中可能给沟下人员带来险认识不足，没有识别到调管作业过程中可能给沟下人员带来的严重伤害，更没有采取有效的控制手段。今后，我们将认真的严重伤害，更没有采取有效的控制手段。今后，我们将认真开展风险识别，重新完善开展风险识别，重新完善“两书一表两书一表”，认真抓好作业许可制，认真抓好作业许可制度执行，确保各项安全生产措施真正落实到基层、落实到现场。度执行，确保各项安全生产措施真正落实到基层、落实到现场。第三个教训：必须进一步加大监管力度，积极采取第三个教训：必须进一
33、步加大监管力度，积极采取“加重处罚加重处罚使其不敢、教育培训使其不为使其不敢、教育培训使其不为”的措施。的措施。“三违三违”是事故产生是事故产生的根源，控制和根除的根源，控制和根除“三违三违”行为，必须全面提高员工的安全行为，必须全面提高员工的安全素质。素质。第第 39 页页事故表明，我们在工程建设项目等各个领域仍然存事故表明，我们在工程建设项目等各个领域仍然存在对员工安全监督检查力度不够，对施工队伍人员安全操在对员工安全监督检查力度不够，对施工队伍人员安全操作技能和应急处置能力培训欠缺等问题，致使安全监管人作技能和应急处置能力培训欠缺等问题，致使安全监管人员业务素质不高，安全监督处罚手段缺乏
34、，项目建设周期员业务素质不高，安全监督处罚手段缺乏，项目建设周期中的中的“三违三违”行为屡禁不止。今后，我们将贴近实际地开行为屡禁不止。今后，我们将贴近实际地开展教育培训工作，特别要全面推行展教育培训工作，特别要全面推行“需求型需求型”基层培训模基层培训模式，努力提高基层员工基本素质，同时进一步加大监督检式，努力提高基层员工基本素质，同时进一步加大监督检查力度，严厉查处违章行为，真正让安全成为一种习惯、查力度，严厉查处违章行为，真正让安全成为一种习惯、使养成的习惯更加安全。使养成的习惯更加安全。第第 40 页页一是强化风险识别控制，确保措施落实到位。全面开展一是强化风险识别控制，确保措施落实到
35、位。全面开展建设工程风险识别活动，突出对特种设备、特殊工序、特殊建设工程风险识别活动，突出对特种设备、特殊工序、特殊地质环境等存在的风险进行识别，并且有针对性地制定风险地质环境等存在的风险进行识别，并且有针对性地制定风险控制措施，确保风险识别和控制到位。特别是针对山区、丘控制措施，确保风险识别和控制到位。特别是针对山区、丘陵地段施工，针对在斜坡上布管和调管作业，深入开展风险陵地段施工，针对在斜坡上布管和调管作业，深入开展风险识别，全面辨识存在的危害因素，逐一落实风险削减和控制识别，全面辨识存在的危害因素，逐一落实风险削减和控制措施，确保管道施工全过程风险受控。措施，确保管道施工全过程风险受控。
36、第 页二是强化现场管理，确保生产全面受控。加强施工现场管理，二是强化现场管理，确保生产全面受控。加强施工现场管理，在作业指导书中详细要求在作业指导书中详细要求“沟上调管作业时沟下严禁进行任何施沟上调管作业时沟下严禁进行任何施工作业，沟下施工作业时沟上严禁进行调管工作业，沟下施工作业时沟上严禁进行调管”，并严格执行和落，并严格执行和落实实“两书一表两书一表”和作业许可制度。切实强化斜坡段管道施工安全和作业许可制度。切实强化斜坡段管道施工安全措施的落实，做好施工前的测量工作，精确测量斜坡角度、长度措施的落实，做好施工前的测量工作，精确测量斜坡角度、长度并给施工组织人员提供准确数据，在变坡点设置明显
37、的警示标志。并给施工组织人员提供准确数据，在变坡点设置明显的警示标志。施工前做好排管图，在预定对口位置设置平台，确保吊管机在平施工前做好排管图，在预定对口位置设置平台，确保吊管机在平台上平稳操作。台上平稳操作。第 42 页同时，对施工中可能存在的起重伤害、坍塌、机械伤害、同时，对施工中可能存在的起重伤害、坍塌、机械伤害、物体打击、高处坠落等高风险进行提示，加强现场施工协调与物体打击、高处坠落等高风险进行提示，加强现场施工协调与沟通，明确、清晰各类预警信号。如：日常管道施工可采用长沟通，明确、清晰各类预警信号。如：日常管道施工可采用长短不同哨声、嘈杂环境采用旗语、光线较暗的现场采用灯光或短不同哨声、嘈杂环境采用旗语、光线较暗的现场采用灯光或几种方式结合的预警信号进行指挥和沟通，确保信息传达准确几种方式结合的预警信号进行指挥和沟通，确保信息传达准确有效。有效。
