1、麻醉期间的体温管理麻醉期间的体温管理泸州医学院附属医院麻醉科李 刚Contents围术期体温下降围术期体温升高人工低温 体温的意义体温的意义正常的体温是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，人体通过自主性和行为性体温调节功能维持体温的恒定。麻醉期间行为性体温调节能力丧失，单纯依赖体温调节中枢调控机体的产热和散热不足以维持体温的恒定，所以围术期普遍存在体温失衡的现象。无论体温升高还是降低都会对人体的内环境、正常的生理功能和药物代谢速率造成影响，从而影响机体正常的生理活动。因此，麻醉期间加强体温管理、维持体温恒定具有十分重要的意义。基本概念基本概念 浅低温:3430，治疗或辅 助治疗 中低温:
2、3028，心血管手术 深低温:20-15 监测部位监测部位:鼻咽、鼓膜:脑温，为主 食管中部:心脏、大血管温度 直肠:脊髓、腹部脏器。低温生理学低温生理学 （）代谢 1 BMR6.7%，脑氧耗 32上少改变,31下明显 （）（）CNSCNS 意识和反射 抑制 脑代谢和脑压 BT1，ICP5.5%CBF6.7%(3)(3)循环循环 HR和心肌氧 SANHR心缩无影响 SV改变不大 心肌耗氧，25为正常 .心律心律 28，室内传导 P-R间期、Q-T间期，QRS增宽，S-T,T波低平或双向,结性，房早、室 早，复温恢复 AVB，频发室早，采取措施。28，应激性，易室颤 冠状血流 冠脉流量 血管阻力
3、 小血管收缩,PVR。肺阻力 高于体循环,右心负荷。(4)(4)呼吸呼吸 RR，幅度。30下VT，27 RR6-8，26下慢而渐停。支气管扩张，VD，加强呼吸 管理 (5)(5)血液血液 浅低温变化不大,中低温Pl,凝血因子及纤维蛋白原，凝血障碍。复温恢复。(6)(6)肝肾功能肝肾功能 门脉血流及胆汁，溶酶体、线 粒体和微粒体解毒 代谢，缺氧耐受,阻循环，常温20，32-28 1h。GFR,肾小管分泌，肾小管 再吸收UV不减少。尿Cl-、Na+，K+，pH偏碱。20下尿停止，复温恢复 (7)(7)酸碱平衡及电解质酸碱平衡及电解质 代谢不平衡MA。呼吸抑制 RA 血Na+、Cl-、Mg2+改变不
4、大，Ca2+，K+。通气不足、断循环、缺氧 血K+。(8)(8)内分泌内分泌 垂体、肾上腺皮质和髓质、甲状 腺、胰腺。胰腺血糖 降温早期,寒冷肾髓质分泌。体温探头电子体温计一、围术期体温下降的原因1、年龄2、手术操作影响3、室温4、麻醉作用5、产热不足第一节 围术期体温下降二、围术期保温围术期积极保温，维持病人体温平衡，对减少低温引起的并发症有着重要意义。具体保温措施包括：1、术前评估和预热2、体表加热3、输入液体加温体表加热1）红外线辐射器：放置距离病人70cm处。2）变温毯：常用可流动的循环水毯，水温调控40C左右，可进行有效的保温和复温。3）压力空气加热器：输入液体加温用输液或输血加温器
5、对液体进行40C左右加热，或者用温箱加热。第二节 围术期体温升高一、围术期体温升高的原因二、围术期体温升高的防治围术期体温升高的原因1、病人情况：严重感染、脓毒症、脱水、甲状腺危象、嗜铬细胞瘤2、手术室温度和湿度过高3、手术无菌单覆盖过多，长时间手术灯照射4、麻醉的影响5、手术因素 骨水泥、下丘脑附近操作、室网 膜脉络丛灼烧6、手术中保温措施不当7、恶性高热二、围术期体温升高的防治1、连续监测体温2、术前根据病人的年龄、病情、麻醉方式和麻醉用药，正确选择抗胆碱能药物。3、手术室合适的温度（23-25 C）和湿度（60-70%）4、麻醉诱导及维持力求平稳，避免缺氧和二氧化碳蓄积。5、手术中胸腹腔
6、的各种冲洗液、输血输液以及吸入的气体加温应适度，避免医源性体温升高。6、一旦发生高热可用物理方法：冰袋置于大血管处、头部冰帽降温以及75%乙醇擦浴等能有效的控制体温的升高。人工低温在全身麻醉下，或并用某些药物阻滞自主神经系统，用物理降温的方法将病人体温降至预定范围，以降低组织代谢，提高机体对缺氧的耐受能力，适应治疗上或手术上的需要。二、低温的适应证二、低温的适应证 (一一)心血管手术心血管手术 30-28，阻循环8-10,简单心 内手术、降主A瘤及主A缩窄手术。低温体外，VSD，TOF及换瓣、搭桥等。不同体温时阻断循环的安全时限 体温()阻断循环时间(min)32-30 8-9 30-28 1
7、0-15 28-18 15-45 18 45-60 (二二)神经外科手术神经外科手术 脑代谢及氧耗量，脑水肿，ICP，利颅内手术。浅低温用于脑膜瘤、颅内A瘤、脑血管畸形、颈内A狭窄等。暂时阻循环控制出血。（三）（三）其它其它 1.1.肝肾手术肝肾手术 不同温度下重要脏器耐受 循环阻断时限(min)37 28-32 25 大脑 3 8 14-15 脊髓 30-45 肾 30-40 60 肝 20 60 2.2.创伤大、出血多的手术创伤大、出血多的手术 手术耐受，休克发生 3.3.控制高热控制高热 麻醉期间各种因素BT，如甲亢、MH、感染、创伤及环境或药物引起。代谢，护器官4 4脑复苏脑复苏在心脏
8、停搏后，采用浅低温（34左右或30 34 ）特别是选择性头部重点降温，可降低颅内压，减轻脑水肿，降低脑耗氧量，抑制氧自由基的产生及脂质过氧化等，有利于脑复苏。低温的优缺点1.在无御寒反应的前提下，人体温度下降1C，基础代谢率下降6.7%，耗氧量降低约5%。2.各器官、组织的耗氧量、血流量、内分泌、心和肺做功均相应减少、耐受缺氧的时间延长，有利于阻断循环，便于手术操作而不导致不可逆性损害。3.同时血液酸化、肝肾功能减退、肺循环阻力及外周血管阻力增加。低温特点.耗氧量、代谢率随体温下降而下降；.心脏作功减少；.减少麻醉药用量；.抑制酶的活性和细菌的活力；.有抗凝作用，但不延长出血时间。第二节 降温
9、、复温、监测及注意事项 一、麻醉处理 麻醉中应用低温时要做到以下三点：.避免御寒反应；.肌肉完全松弛；.末梢血管扩张良好。因此降温必须在全身麻醉状态下进行。麻醉前用药苯二氮卓类或巴比妥类、吩噻嗪类、阿片类药物，抗胆碱药。麻醉诱导常用静脉快速诱导气管内插管。麻醉维持可采用全凭静脉麻醉，但低温时肝药物酶活性下降使药物降解过程延长，应注意酌减剂量。可采用静吸复合麻醉。全身麻醉维持期间辅助适量的肌松药。降温前宜适当使用小剂量氯丙嗪，以防止寒战及血管痉挛，使末梢血管扩张，有利于体温下降。二、降温方法最常用的方法有：1体表降温（1）冰水浴或冰屑降温法（2）冰袋、冰帽降温法（3）变温毯降温法2体腔降温3体外
10、循环血液降温法4体外循环与体表降温相结合的方法5静脉输入冷液体（4-6）降温体表降温（1）冰水浴或冰屑降温法在气管内麻醉后，当麻醉达适当深度，给适量的吩噻嗪类药物和肌松药后，将事先垫放在病人身体下的橡胶布四周提起，倒人有冰屑的冰水，维持水温04 （儿童24)，使身体的大部分浸泡在冰水中进行降温。身体深部的温度需待通过体表降温后的血液灌流才能下降，体温开始下降缓慢，约10min后下降速度加快，待食管温度降至3433时，可撤去冰水将病人体表用毛巾擦干。停止降温后体温仍继续下降，续降少者仅23，多者可达5-6，续降程度与体型、室温、冰浴时间、药物有关。肥胖者降温时开始体温下降慢，停冰浴后续降多。体瘦
11、者降温时开始下降快，续降少。如果续降温度不够时，可再用冰袋辅助降温至所需的温度。降温时注意心前区及耳廓、指趾、会阴等末梢部位勿和冰块直接接触。体表降温优点1.降温效果较好；2.操作简单，不需体外循环设备；3.主要适用于浅低温及中度低温的实施。（2）冰袋、冰帽降温法全麻后或在吩噻嗪类药物作用下，将冰袋放置于大血管浅在部位，或将头部置于冰槽或戴以冰帽，以达到选择性头部重点降温，或将二者联合应用。特点：降温速度缓慢，很少出现寒战反应，一般也不能使体温下降至30以下；停止降温后，体温续降少，一般仅1-2 。本法操作简单，可边手术边降温，适用于婴幼儿。用于成人降温效果差。Indication适应症1.脑
12、复苏治疗中；2.术中高热；3.严重感染等。（3）变温毯降温法病人仰卧于置有变温毯的床上，变温毯内有充满冰水的管道，管道与床旁的冷热水交换机相连接，通过动力使管道内的水不断流动、循环，有助于体温下降。主要适用于浅低温或低温的维持。体腔降温胸、腹腔手术时，可用04无菌生理盐水灌洗胸、腹腔，通过体腔内的大血管进行冷热交换。当水温升至10时给予更换，直至达到预计温度，一般约需12h。特点：需要大量的无菌生理盐水，操作时需暂停手术，胸腔降温时冰水与心脏接触，可致心律失常，应严密监测。主要作为在体腔手术时采用低温的一种辅助手段和补救方法，一般不单独应用。体外循环血液降温法在体外循环手术中，采用人工心肺机及
13、热交换器（变温器）进行血流降温。将血流引向体外，经热交换器冷却后，用泵将血回输体内的降温方法。特点：降温、复温快，可控性好，数分钟内可降至30，1020min即可降至20以下。停止降温后可续降24 。对血流丰富的重要脏器温度下降快，起保护作用，但皮下组织，肌肉温度下降缓慢。温度下降不均匀，温差较大，可致代谢性酸中毒。注意事项注意降温和复温时，变温器水和血流温差不宜超过810，以免溶解于血液中的气体释出，形成气栓。最高水温不宜超过42 ，以免红细胞破坏。体外循环与体表降温相结合的方法先将病人行体表降温至32左右，再改用体外循环血液降温。在麻醉诱导后，通过使用冰袋和降温垫进行降温，此时手术可同时进
14、行，开胸后即可连接体外循环机进行降温。主要用于深低温停循环的手术，现在以体外循环血液降温为主，体表降温为辅的方法。注意：深降温停循环，死亡率和脑功能障碍的发生率均较高。因此，应严格地掌握其适应证和停循环的时限。静脉输入冷液体（4-6）降温一般在特殊情况下应用，如术中高热或严重创伤的手术。术中输血输液亦可降低体温、降低机体代谢而起到保护作用。本法可作为体表降温的辅助措施，但应注意冷液体输注过快可引起心律失常，应注意监测。三、复温当手术步骤基本完毕后，可开始复温。常用的复温方法有：.体表复温：复温时水温不宜超过45 ，常用热水袋、电热毯、变温毯等；.胸腔或腹腔：用4045 温盐水复温；.体外循环下
15、血液复温：水温与血温的差不宜超过810 。体温升至32以上，可停止复温。只要注意保温，经2-4h体温可自然回升，复温过高可致反应性高热。对体温已达32者一般不必复温。Monitor四、监测在进行低温期间，应加强各方面的监测：.体温监测.循环监测.尿量、电解质的监测和血气监测。体温监测在降温过程中，身体各部分温度下降的程度不一致，应同时监测几个部位的温度，常用的有鼻咽、食管、直肠和血流温度。鼻咽温度可反映脑的温度，食管下段温度与心脏大血管温度接近，直肠温度在降温过程下降最慢。利用特殊的温度探头可以测定血液温度。循环监测低温对循环系统带来一系列影响，因此术中应加强监测。常规监测心电图、血压，常需动
16、脉直接测压，必要时测中心静脉压。降温早期如出现御寒反应，则表现为心率增快，血压升高。随着体温的降低，心率减慢，血压降低，心电图也出现一系列变化。五、低温期间的注意事项1。施行低温时，要避免御寒反应。发生御寒反应时病人寒战，血压升高，心率增快，立毛肌收缩，皮肤血管收缩，皮肤呈灰白和棘皮现象，代谢增高，耗氧量增加，还增加体表和中心体温的温差，影响降温的效果。2冰水浸浴时，末梢部位如耳部、趾、指要露出水面，防止冻伤，心前区避免直接用冰覆盖。3体表复温时，复温用具内水温不宜超过45 ，以免烫伤。复温后可出现反应性高热，可使用小剂量氯丙嗪和体表大血管处置冰袋以控制体温。复温过程中因血管扩张，可致低血压和
17、心律失常，要适当补充血容量。4应避免降温时身体各部位之间温差过大，而导致部分脏器缺氧和代谢性酸中毒，因此降温期间应防止血管收缩和降温过快。5体表、体腔降温最应注意的是防止室颤和脑损害。对需要深低温或阻断循环时间较长的心脏手术，不宜采用体表、体腔降温，应选择体外循环血液降温，并严格掌握低温条件下阻断循环的时间。第三节 低温的并发症1御寒反应2心律失常3组织损伤4胃肠出血5酸中毒 1御寒反应如果麻醉深度不够或未采取适当措施，低温过程中可发生严重的御寒反应，病人的耗氧量会大幅度增加，甚至产生其他意外。防止御寒反应发生的主要措施有：适当加深麻醉、适当使用吩噻嗪类药和肌松弛药。2心律失常全身降温期间，可能并发各种类型心律失常，严重的有室性心动过速，频发室性早搏，体温低于28时更易发生心室颤动（室颤），这是低温最严重的并发症。低温本身是室颤的重要因素。在成人发生室颇的临界温度约在26-28C，在儿童则体温可降至更低而不发生室颤。本章思考题1、麻醉中应用低温的主要目的是什么？2、低温的适应证有哪些？3、低温的优缺点有哪些？4、低温特点有哪些？5、降温方法有哪些？6、低温的并发症有哪些？7、低温期间的注意事项有哪些？
