1、2022-8-61药药学学监护与监护与临床不合临床不合理用药案例剖析理用药案例剖析2022-8-62药学监护与临床不合药学监护与临床不合理用药案例剖析理用药案例剖析汇报提纲汇报提纲:1 1药品安全性与药学药品安全性与药学监护监护(中国处方集中国处方集)2 2常见病的药物治疗常见病的药物治疗的合理性分析的合理性分析3 3抗感染用药的合理抗感染用药的合理性分析性分析 2022-8-63药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护伴随伴随医药科学发展，新药层出不穷，用药医药科学发展，新药层出不穷，用药复杂性越来越高，由药品不良反应复杂性越来越高，由药品不良反应(ADR)(ADR)和不和不良事件良事件(A
2、DE)(ADE)所引发的安全性问题也越来越多，所引发的安全性问题也越来越多，使得医护人员在客观上需要药师在药物治疗上使得医护人员在客观上需要药师在药物治疗上的帮助。的帮助。自自2020世纪以来，药品不良事件接连发世纪以来，药品不良事件接连发生，如生，如“反应停反应停”、“二甘醇二甘醇”、“欣佛欣佛”、“甲氨蝶呤甲氨蝶呤”等事件给人类教训极为惨痛。等事件给人类教训极为惨痛。出出于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于于药品安全性需要，公众对药师已不再满足于仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、仅仅提供充足、保质的药品，且要求提供安全、有效的药物治疗监护，需求药师发挥在药学、有效的药物治疗监护
3、，需求药师发挥在药学、信息等方面的优势。信息等方面的优势。医、药、护三者并称现代医、药、护三者并称现代医疗模式中的三架医疗模式中的三架“马车马车”，缺一不可！，缺一不可！2022-8-64药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 近年来近年来,药品不良事件濒发不断药品不良事件濒发不断,引起广大公众、社引起广大公众、社会与新闻媒体的极大关注会与新闻媒体的极大关注:20002000年苯丙醇胺年苯丙醇胺(PPA)(PPA)召回事件召回事件-脑卒中脑卒中20012001年西立伐他汀年西立伐他汀(拜斯亭拜斯亭)召回事件召回事件-横纹肌溶解、肌痛横纹肌溶解、肌痛20012001年马兜铃酸年马兜铃酸(关木通
4、等关木通等)召回事件召回事件-肾损伤和肾衰竭肾损伤和肾衰竭20042004年罗非昔布年罗非昔布(万络万络)召回事件召回事件-心血管事件心血管事件20052005年米非司酮年米非司酮(含珠停含珠停)事件事件-子宫和生殖器官破裂子宫和生殖器官破裂 20052005年雌激素年雌激素(口服避孕药口服避孕药)事件事件-子宫、宫颈肿瘤子宫、宫颈肿瘤20052005年奥司他韦年奥司他韦(达菲达菲)事件事件-日本儿童发生神经精神不良日本儿童发生神经精神不良反应及反应及1212例死亡例死亡20062006年加替沙星年加替沙星(天坤天坤)召回事件召回事件-血糖异常、糖尿病血糖异常、糖尿病20062006年鱼醒草钠
5、注射液事件年鱼醒草钠注射液事件-过敏过敏2022-8-65药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护20062006年克林霉素磷酸酯年克林霉素磷酸酯(欣弗欣弗)事件事件-染菌染菌(11(11例死亡例死亡)20062006年亮菌甲素年亮菌甲素(齐二药齐二药)事件事件-肾衰竭肾衰竭(13(13例死亡例死亡)20072007年广东佰易人免疫球蛋白事件年广东佰易人免疫球蛋白事件-感染乙肝病毒感染乙肝病毒20072007年培高利特年培高利特(协良行协良行)召回事件召回事件-心脏瓣膜病心脏瓣膜病(272(272例例)20072007年替加色罗年替加色罗(泽马可泽马可)召回事件召回事件-心绞痛、中风心绞痛、中
6、风(29(29例例)20072007年含钆造影剂致年含钆造影剂致NSFNSF问题问题_ _肾源性纤维化肾源性纤维化20072007年甲氨蝶呤污染长春新碱事件年甲氨蝶呤污染长春新碱事件-下肢马尾神经以下瘫下肢马尾神经以下瘫痪痪(298(298例例)20072007年美国年美国1414种小儿抗感冒止咳药撤市种小儿抗感冒止咳药撤市-儿童儿童123123例死亡例死亡20072007年硫酸普罗宁年硫酸普罗宁(凯西莱凯西莱)事件事件-过敏过敏20072007年胸腺肽注射液事件年胸腺肽注射液事件-过敏过敏2022-8-66药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护20082008年美国肝素注射剂召回事件年美国
7、肝素注射剂召回事件-过敏性休克（过敏性休克（8181例死亡）例死亡）20082008年头孢曲松钠注射剂事件年头孢曲松钠注射剂事件(截止截止20072007年年6 6月月,国家国家ADRADR监测中心共收到监测中心共收到8080余万余万ADR/ADE,ADR/ADE,抗感染药约占抗感染药约占50%;50%;其其中头孢曲松钠中头孢曲松钠2.62.6万份万份,占占3%,3%,严重者严重者11731173份份(含死亡含死亡8080例例););20082008年吗替麦考酚酯年吗替麦考酚酯(骁悉骁悉)事件事件-增加孕妇流产和先天畸增加孕妇流产和先天畸形风险形风险,由妊娠给药由妊娠给药C C级降为级降为D
8、D级级;20082008年抗癫痫药年抗癫痫药/抗抑郁药事件抗抑郁药事件-增加自杀风险增加自杀风险,前者是安前者是安慰剂的慰剂的2 2倍倍!后者主要是青少年后者主要是青少年;20082008年刺五加注射液事件年刺五加注射液事件(3(3例死亡例死亡););20082008年茵栀黄注射液事件年茵栀黄注射液事件(1(1例死亡例死亡););20092009年双黄连注射液事件年双黄连注射液事件(2(2例死亡例死亡););20092009年肾康注射液事件年肾康注射液事件(2(2例死亡例死亡););2022-8-67药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护表中国药品不良反应报告逐年增长趋势表中国药品不良反应报
9、告逐年增长趋势年份年份 报告数量报告数量(万人次万人次)增长倍数增长倍数 20002000年年 0.47 0.47 0 020022002年年 1.701.70 3.603.6020032003年年 3.69 3.69 7.817.8120042004年年 10.0710.07 21.2221.2220052005年年 17.3017.30 36.6936.6920062006年年 36.10 36.10 76.5676.5620072007年年 54.6954.69 116.00116.0020082008年年 60.21 131.9460.21 131.9420092009年年 63.68
10、 135.4863.68 135.482022-8-68药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-69药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-610药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 当前当前,药物性损害已成为主要致死疾病之一，排序药物性损害已成为主要致死疾病之一，排序于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第于心血管病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后，位居第5 5。据据20052005年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年报道，美国医院患者发生药物性损害而死亡年约年约1010万例；万例；20062006年美国年美国ADRADR报告已达报告已达4949万份万份,
11、10,10万例万例住院患者因住院患者因ADRADR死亡死亡,排序住院患者死因第排序住院患者死因第4 45 5位位;挪威年均因挪威年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的11.5%;11.5%;法国年均因法国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的13.0%;13.0%;英国年均因英国年均因ADRADR死亡约占住院患者的死亡约占住院患者的16.0%16.0%。20022002年，年，WHOWHO世界卫生大会上发表世界卫生大会上发表“关于患者安全关于患者安全的决议的决议”。统计表明，在发达国家，每统计表明，在发达国家，每1010名患者即有名患者即有1 1名在接受医院治疗
12、时受到伤害。名在接受医院治疗时受到伤害。2022-8-611药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 药物性损害已对人类健康构成威胁，成为一个全球性药物性损害已对人类健康构成威胁，成为一个全球性的问题的问题!据联合国公报，除正常和疾病致死外，人类主据联合国公报，除正常和疾病致死外，人类主要非正常死因排序要非正常死因排序:表表2 220052005年全球人口非正常死因排序和人数年全球人口非正常死因排序和人数排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数(万人次万人次)1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0201.02 2 工伤工伤 110.0110.03 3 自杀自杀
13、 101.0101.04 4道路交通事故道路交通事故 99.999.95 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.356.36 6 战争战争 50.250.27 7 艾滋病艾滋病 31.231.28 8 职业事故职业事故 21.021.02022-8-612药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护另据中国新华社另据中国新华社20082008年数据显示：年数据显示：全国因道路交通事故死亡全国因道路交通事故死亡7348473484人人;自然灾害死亡自然灾害死亡8832188321人人;工伤事故死亡工伤事故死亡12.9712.97万人万人,包括矿井事故包括矿井事故(瓦斯、瓦斯、透井、冒水透井、冒水)
14、3207)3207人。由药品不良反应和事件致死近人。由药品不良反应和事件致死近2424万人万人,是上述诸因素的近等和。是上述诸因素的近等和。谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！谁是最大的杀手？安全性问题成为首虑！2022-8-613药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 依据权威数据统计：依据权威数据统计：20052005年我国各级法院年我国各级法院受理的医疗诉讼案件受理的医疗诉讼案件为为170170万例，其中涉万例，其中涉及药物纠纷的及药物纠纷的6363万例万例，占纠纷总数的，占纠纷总数的37%37%。影响社会和谐影响社会和谐!2022-8-614药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护为
15、什么上市前审批不能有效地遏制不良为什么上市前审批不能有效地遏制不良事件？事件？药品不良事件始于药品不良事件始于18901890年，当时，临床年，当时，临床应用甘汞通便和祛虫，结果至应用甘汞通便和祛虫，结果至19501950年导致儿年导致儿童童患肢端疼痛病，患肢端疼痛病，总计总计585585例儿童死亡。此例儿童死亡。此后，醋酸铊后，醋酸铊(铊中毒铊中毒1002210022例例)、二硝基酚、二硝基酚(白白内障，内障，1000410004例失明，其中例失明，其中9 9例死亡例死亡)、非那、非那西丁西丁(肾损伤、溶血肾损伤、溶血505505例死亡例死亡)、氨基比林、氨基比林(粒细胞缺乏、粒细胞缺乏、2
16、0822082例死亡例死亡)、硫代硫酸金钠、硫代硫酸金钠(骨髓损伤，骨髓损伤，303303例死亡例死亡)等事件不断出现！等事件不断出现！均在上市前未经严格审查。因此，公众开始均在上市前未经严格审查。因此，公众开始置疑置疑19061906年颁布的年颁布的联邦药品法联邦药品法-维莱法案维莱法案(PFDA)PFDA)。2022-8-615药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 1937 1937年春，美国田纳西洲一私人药厂厂主年春，美国田纳西洲一私人药厂厂主马森吉尔马森吉尔(总药师总药师)，应用带甜味的二甘醇替代应用带甜味的二甘醇替代糖和乙醇以助磺胺溶解，配制口服液。结果当糖和乙醇以助磺胺溶解，配
17、制口服液。结果当年就有大量肾功衰竭的患者出现。二甘醇在体年就有大量肾功衰竭的患者出现。二甘醇在体内氧化代谢为草酸，草酸内氧化代谢为草酸，草酸分子中由两个羧基直分子中由两个羧基直接相连，其酸性比其他二元酸都强接相连，其酸性比其他二元酸都强,具有强肾具有强肾毒性，造成草酸钙结石、肾实质损伤和肾功能毒性，造成草酸钙结石、肾实质损伤和肾功能衰竭，衰竭，导致导致358358人发生肾功能衰竭，其中人发生肾功能衰竭，其中107107例例死亡。结果工厂倒闭，厂主自杀。死亡。结果工厂倒闭，厂主自杀。史称史称“磺胺磺胺酏酏”2022-8-616药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 1937 1937年的年的“
18、磺胺酏磺胺酏”事件，证事件，证明了药品上市前需进行安全性审查明了药品上市前需进行安全性审查的必要性，为此，公众强烈要求对的必要性，为此，公众强烈要求对药品法律进行修改与补充。药品法律进行修改与补充。19381938年年6 6月，在月，在“磺胺酏磺胺酏”事件发生数月后，事件发生数月后，美国国会通过美国国会通过联邦食品、药品和联邦食品、药品和化妆品法化妆品法(Food Drug and Food Drug and Cosmetic ActCosmetic Act，FDCAFDCA），以替代），以替代19061906年的年的PFDAPFDA。此后，美国法规要。此后，美国法规要求新药须经求新药须经FD
19、AFDA毒理毒理/安全性检查安全性检查，批准后方可上市。但不良事件仍未批准后方可上市。但不良事件仍未结束！结束！2022-8-617药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-618药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 1957 1957年，德国梅瑞公司购买格郁能药厂研年，德国梅瑞公司购买格郁能药厂研制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期制专利药沙利度胺，作为镇静药治疗妊娠初期的恶心、呕吐等反应，以商品名的恶心、呕吐等反应，以商品名“反应反应停停”(KevodonKevodon)作为作为OTCOTC销售销售,在欧美、非洲、在欧美、非洲、澳洲和日本上市澳洲和日本上市;仅德国在仅德
20、国在19591959年每日约年每日约100100万个妇女服用万个妇女服用;每月销售量达每月销售量达1 1吨之多吨之多;先后有先后有4646个国家应用。但个国家应用。但19591959后陆续出现畸胎儿，在后陆续出现畸胎儿，在使用使用“反应停反应停”前，德国前，德国“海豹胎海豹胎”出生几率出生几率为为1/101/10万，到了万，到了19611961年，出生几率已升至年，出生几率已升至1/5001/500，增加，增加200200倍。倍。全球全球“海豹胎海豹胎”总计有总计有1001610016例，而致出生前死亡的约例，而致出生前死亡的约70007000例例,另有另有多多发性神经炎发性神经炎130013
21、00例。例。2022-8-619药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-620药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 梅瑞公司在上市梅瑞公司在上市7 7个月后在美国个月后在美国FDAFDA申请注册，负责审评专家是凯尔申请注册，负责审评专家是凯尔西医生西医生(药师药师)，她认为所申报的人，她认为所申报的人为证据多于试验研究，要求提供对为证据多于试验研究，要求提供对妊娠妇女无害证据妊娠妇女无害证据(3(3代生殖毒性代生殖毒性)。但公司未做动物试验而未获批准。但公司未做动物试验而未获批准。如在美国上市，据专家保守估计还如在美国上市，据专家保守估计还会有会有1000010000多例多例
22、“海豹胎海豹胎”出现！出现！此后，各国更加深审批的难度此后，各国更加深审批的难度!2022-8-621药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护但自但自19651965年后年后,ADE,ADE仍不间断，引起人们警戒意识仍不间断，引起人们警戒意识!时间时间 国家国家 药品名称药品名称 损伤事件损伤事件 死亡例数死亡例数 1960196065 65 英美澳英美澳 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 心率失常、心衰心率失常、心衰 350035001963196372 72 日本日本 氯碘喹啉氯碘喹啉 脊髓病变、失明脊髓病变、失明 78567856，死亡，死亡3973971933193372 72 美国美国 己烯
23、雌酚己烯雌酚 少女阴道腺癌少女阴道腺癌 3003001968 1968 美国美国 普拉洛尔普拉洛尔(心得宁心得宁)眼黏膜损害眼黏膜损害 225722571969196970 70 日本日本 氯碘羟喹氯碘羟喹 亚急性脊髓视神经病亚急性脊髓视神经病 1000010000，死亡，死亡6786781972197294 94 日本日本 小柴胡颗粒小柴胡颗粒 间质性肺炎间质性肺炎 188188，死亡，死亡2222例例197019708484 中国中国 左旋咪唑左旋咪唑/四咪唑四咪唑 脑炎脑炎 20012200121984198492 92 中国中国 乙双吗啉乙双吗啉 白血病白血病 140140198919
24、8992 92 美国美国 氟卡尼氟卡尼 传导阻滞、心脏骤停传导阻滞、心脏骤停 50004500042003 2003 中国中国 关木通关木通(龙胆泻肝丸龙胆泻肝丸)肾损伤肾损伤 1061062022-8-622药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护为什么上市前审批不能遏制不良事件？为什么上市前审批不能遏制不良事件？(1)(1)上市前临床研究中的样本病例太少上市前临床研究中的样本病例太少 由于时间、经费或试验样本的限制，上市前临床研由于时间、经费或试验样本的限制，上市前临床研究样本量仅究样本量仅50050010001000例例(1(1期期20205050例、例、2 2期期10010020020
25、0例、例、3 3期期300300500500例例)。(2)(2)入选的病例太轻，有人为的条件入选的病例太轻，有人为的条件,用药时间短。用药时间短。(3)(3)合并用药少，合并用药后的相互作用又变幻莫测合并用药少，合并用药后的相互作用又变幻莫测-酶酶代谢。代谢。西伐他汀西伐他汀+吉非罗齐，出现肌无力的致死性横纹肌吉非罗齐，出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。美国已有溶解症。美国已有3131例患者在服用后死亡，其中例患者在服用后死亡，其中1212例例报告中联合使用了吉非罗齐。报告中联合使用了吉非罗齐。(4)(4)研究不规范，报喜不报忧！研究不规范，报喜不报忧！2022-8-623药品安全性与药学监护药
26、品安全性与药学监护表欲发现表欲发现1 13 3例例ADRADR需观察的病例数需观察的病例数(95%(95%把握度把握度)百分率百分率 1 1例例 2 2例例 3 3例例1/100 300 480 6501/100 300 480 6501/1000 3000 4800 65001/1000 3000 4800 65001/2000 6000 9600 130001/2000 6000 9600 130001/10000 30000 48000 650001/10000 30000 48000 650002022-8-624药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护(5)(5)药品有迟发反应，常发
27、生于用药数月、数年药品有迟发反应，常发生于用药数月、数年乃至数十年后，甚至隔代！乃至数十年后，甚至隔代！在上市后大量人群在上市后大量人群和长时间应用后，才会被发现！如和长时间应用后，才会被发现！如非那西丁非那西丁于于18871887年上市，至年上市，至19591959年才证实其有严重肾、血年才证实其有严重肾、血液毒性液毒性(肾病肾病20002000人，死亡人，死亡500500人人)，对其实施，对其实施管制已在管制已在19741974年，前后间隔年，前后间隔8787年之久；年之久；苯丙醇苯丙醇胺复方制剂胺复方制剂于于19611961年上市，时至年上市，时至20002000年由美国年由美国进行一项
28、历时进行一项历时5 5年有年有2 2千例大样本、对照研究发千例大样本、对照研究发现，其可使感冒者发生脑卒中几率增加现，其可使感冒者发生脑卒中几率增加5050；对用来减肥者患中风危险的几率增加对用来减肥者患中风危险的几率增加316316倍。倍。2022-8-625药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 已烯雌酚致女性阴道癌的危险性已烯雌酚致女性阴道癌的危险性 19381938年，英国年，英国DoddsDodds公司合成非动物雌公司合成非动物雌激素己烯雌酚，在激素己烯雌酚，在1940194019701970年为保胎和年为保胎和治疗不孕症而广泛应用，仅在美国即有近千治疗不孕症而广泛应用，仅在美国即
29、有近千万例妊娠期妇女服用。万例妊娠期妇女服用。19661966年美国波士顿市年美国波士顿市妇科医院在短时间内诊断妇科医院在短时间内诊断8 8例患阴道癌例患阴道癌14142121岁的少女，比同世纪以来报道总数还多，岁的少女，比同世纪以来报道总数还多，其他医院也在其他医院也在5 5年间报道年间报道9191例例8 82525岁少女阴岁少女阴道癌，其中道癌，其中4949例明确母亲在妊娠期为保胎而例明确母亲在妊娠期为保胎而服用过己烯雌酚，发现己烯雌酚可致子代女服用过己烯雌酚，发现己烯雌酚可致子代女性阴道癌的危险比空白组增加性阴道癌的危险比空白组增加132132倍，时间倍，时间经历经历6060年年,总数总
30、数300300人人；19711971年禁用。年禁用。2022-8-626药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护(6)(6)药品不合理应用药品不合理应用 我国临床不合理用药状况不容乐观！如在用药中，我国临床不合理用药状况不容乐观！如在用药中，医务人员出现过错或低级错误，包括医务人员出现过错或低级错误，包括:不对症不对症(坦洛新用于降压坦洛新用于降压)超适应证超适应证(二甲双胍用于减肥二甲双胍用于减肥)错用药错用药(肠球菌感染应用克林霉素肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程使用过期药、超剂量和疗程(围术期用药围术期用药1 1周周)用法错误用法错误(大观霉素静注大观霉素静注)有禁忌证下
31、应用有禁忌证下应用(司来吉兰用于尿潴留、前列腺增生者；司来吉兰用于尿潴留、前列腺增生者；脂肪乳用于胰腺炎者脂肪乳用于胰腺炎者)等，或患者发生等，或患者发生ADRADR后，医务人后，医务人员救治不当或不及时而致出现严重后果的，则要承担员救治不当或不及时而致出现严重后果的，则要承担法律责任。这种过错与法律责任。这种过错与ADRADR有着本质的不同，则转变为有着本质的不同，则转变为ADEADE。2022-8-627药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-628药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-629药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-630药品安全
32、性与药学监护药品安全性与药学监护(7)(7)基因组的多态性基因组的多态性缺乏乙酰基转移酶缺乏乙酰基转移酶-2-2代谢型代谢型(PM)(PM)者者,异烟肼肝中毒增加异烟肼肝中毒增加CYP2D6CYP2D6的超代谢的超代谢(UM)(UM)者者,服用可待因致吗啡中毒而危及生命服用可待因致吗啡中毒而危及生命奥美拉唑在奥美拉唑在CYP2C19CYP2C19正常代谢型正常代谢型(EM)(EM)与与PMPM患者的疗效相差患者的疗效相差20%20%R-R-或或S-S-华法林因代谢不同华法林因代谢不同,既可能无效也可致严重出血。既可能无效也可致严重出血。阿司匹林在欧美国家儿童服用可出现雷椰综合征阿司匹林在欧美国
33、家儿童服用可出现雷椰综合征(瑞氏综合瑞氏综合征征)，表现为脑水肿，伴多器官的脂肪沉积，常在有感冒前，表现为脑水肿，伴多器官的脂肪沉积，常在有感冒前躯症状躯症状2 21010日后，突发频繁呕吐、头痛、肝功能受损、意日后，突发频繁呕吐、头痛、肝功能受损、意识障碍、甚至死亡。但国内儿童大量服用却少见，仍作为退识障碍、甚至死亡。但国内儿童大量服用却少见，仍作为退热的一线用药，有明显的种族差异。热的一线用药，有明显的种族差异。镇咳药可待因须有镇咳药可待因须有CYP2D6CYP2D6参与，将其代谢成吗啡才能发挥镇参与，将其代谢成吗啡才能发挥镇痛作用，而痛作用，而5 51010的高加索种白人缺乏此酶，因此，
34、口的高加索种白人缺乏此酶，因此，口服可待因对其无镇痛作用。服可待因对其无镇痛作用。2022-8-631药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 国内外无数次惨痛国内外无数次惨痛ADE,ADE,促使我们清醒认识到：促使我们清醒认识到：仅仅依靠新药审批，只管好事后监测和善后是远远不够的！依靠新药审批，只管好事后监测和善后是远远不够的！所有的所有的ADEADE教训都是以血和生命代价为起始教训都是以血和生命代价为起始,同时同时以巨大经济损失而告终以巨大经济损失而告终!因此因此,对待对待ADEADE应像对待疾病一样应像对待疾病一样,要彻底转变观要彻底转变观念念做到预防为主做到预防为主,通过各种警戒措施通
35、过各种警戒措施,尽可能把尽可能把ADEADE消消灭在萌芽状态灭在萌芽状态将不良事件的防控作前略性的前移将不良事件的防控作前略性的前移!药物警戒包括整个药品生命周期药物警戒包括整个药品生命周期,包括设计、研发、包括设计、研发、生产、上市、流通和临床应用全程生产、上市、流通和临床应用全程,对所有潜在的对所有潜在的ADRADR苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告苗头进行监控和消除，不能消除的应采取相应的警告措施措施,对医务人员而言对医务人员而言,对潜在的对潜在的ADE“ADE“既要管住源头既要管住源头,又要干预全程又要干预全程”!2022-8-632药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护
36、依据依据WHOWHO和美国资料分析显示：干预可防止和美国资料分析显示：干预可防止ADRADR和和ADEADE表表2 2药师干预可预防药品不良事件的效果药师干预可预防药品不良事件的效果事件性质事件性质 可防止可防止(%)(%)药师干预可防止药师干预可防止(%)(%)致致死性死性 67 67 5757致残性致残性 8484 4141危及生命危及生命 28.4 28.4 23.823.8 药师的工作包括书写药历药师的工作包括书写药历;开展药物浓度监测开展药物浓度监测;医嘱回顾性评述医嘱回顾性评述;干预药物治疗干预药物治疗;对患者的危险因素评估、对患者安全用药教育等。对患者的危险因素评估、对患者安全用
37、药教育等。在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为在当前滥用药、不合理用药司空见惯的时段，尤为重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监重要！可以说：没有高素质药师有效的药学服务和监护护,合理用药仅是一句虚无飘渺的空话合理用药仅是一句虚无飘渺的空话!2022-8-633药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 美国一项研究，纳入美国一项研究，纳入37633763家医院多中心研家医院多中心研究结果：究结果：增加特殊专业的医务人员增加特殊专业的医务人员(药师、医药师、医师、护士师、护士)监护可降低死亡率。监护可降低死亡率。另一项研究发另一项研究发现：在有药师监护和干预的医院与无药师监护现：
38、在有药师监护和干预的医院与无药师监护和干预的医院相比，每年年均死亡病例减少和干预的医院相比，每年年均死亡病例减少195195例。并可降低例。并可降低6060%66%66%药品不良反应药品不良反应!在有在有7 7项研究指标的成本项研究指标的成本-效益比较显示：计效益比较显示：计算算药师药师-事件事件的成本的成本-效益比为效益比为1 1：16.716.7。中国执业药师协会主编中国执业药师协会主编.全国执业药师继续教育教材全国执业药师继续教育教材,2008,2008年年4 4月第月第4 4版版,中国中医药出版社中国中医药出版社,北北京京:309.:309.2022-8-634药品安全性与药学监护药品
39、安全性与药学监护 综上所述，保证用药的安全性综上所述，保证用药的安全性,不能指望药品审批！不能指望药品审批！必须加强药学服务和药学监护！尤其是在医改的形势必须加强药学服务和药学监护！尤其是在医改的形势下下!必须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用必须在患者治疗中实施并获得效果。函盖患者用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药相关的全部需求，包括选药、用药、疗效跟踪、用药方案调整、不良反应防治等全程。药方案调整、不良反应防治等全程。药学监护药学监护(Pharmaceutical care)(Pharmaceutical care)是以患者为中心是以患者为中心的药学实践，药师在参与药物
40、治疗中，负责患者与用的药学实践，药师在参与药物治疗中，负责患者与用药有关的各种需求并为之承担责任。药有关的各种需求并为之承担责任。药学监护点药学监护点(Pharmaceutical care issue)(Pharmaceutical care issue)是指药是指药师从专业观点阐述的患者药学需求。监护计划是药师师从专业观点阐述的患者药学需求。监护计划是药师为个体患者所制定的一个或多个监护计划，包括监护为个体患者所制定的一个或多个监护计划，包括监护点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。点、期望结果、为达结果而采取的药学干预措施。2022-8-635药品安全性与药学监护药品安全性与药学监
41、护 药学服务是一种实践，并非在实验室、办药学服务是一种实践，并非在实验室、办公室、教室得以完成！尤其是在医改的形势下公室、教室得以完成！尤其是在医改的形势下!药师须从人体药师须从人体(状态、个体差异状态、个体差异)-)-病原病原(疾病、疾病、细菌细菌)-)-药物三者之间权衡利弊药物三者之间权衡利弊,找出最佳方案找出最佳方案,发挥最大的疗效同时规避风险，并非单纯的发挥最大的疗效同时规避风险，并非单纯的 药物对药物！药物对药物！药学监护包括患者的用药的全程药学监护包括患者的用药的全程(、选药、选药、用药、疗效、用药方案、时辰药理和给药时间、用药、疗效、用药方案、时辰药理和给药时间、不良反应、禁忌、
42、有害的相互作用（肝酶、基不良反应、禁忌、有害的相互作用（肝酶、基因组）、药品储存等。因组）、药品储存等。2022-8-636药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护药学监护药学监护-规避不良反应规避不良反应 一女性患者一女性患者5555岁，临床诊断为脑梗死和高岁，临床诊断为脑梗死和高血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经血压，药物治疗主要改善微循环和营养脑神经为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶为主，抗高血压药为利血平氨苯蝶啶(北京降北京降压压0 0号号)，血压控制较好，但出现锥体外系症状。，血压控制较好，但出现锥体外系症状。北京降压北京降压0 0号主要成分为利血平，而利血平可号主要成分为利血平
43、，而利血平可使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰使锥体外系统内贮存的多巴胺耗竭，而使乙酰胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体胆碱的作用相对增强，从而解除黑质对纹状体的抑制作用，出现锥体外系症状。的抑制作用，出现锥体外系症状。建议医生停建议医生停用而改用氨氯地平，用而改用氨氯地平，3 3天后椎体外系反应明显天后椎体外系反应明显好转。好转。2022-8-637药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护药学监护药学监护-规避药品禁忌证规避药品禁忌证 一男性患者一男性患者6565岁，患支气管哮喘、咳嗽，岁，患支气管哮喘、咳嗽，X X线显示线显示肺纹理加重呈网状，有散在湿性罗音，肺纹理加重呈网状，
44、有散在湿性罗音，ASTAST=80U/L=80U/L、ALTALT=82U/L=82U/L、白蛋白、白蛋白=20g/L=20g/L。应用平喘药异丙托溴铵。应用平喘药异丙托溴铵500g+500g+特布他林特布他林0.25mg0.25mg吸入，泼尼松一次吸入，泼尼松一次5mg5mg，一日，一日3 3次，口服。药师认为泼尼松是一前药，需在肝脏转化次，口服。药师认为泼尼松是一前药，需在肝脏转化为泼尼松龙发挥作用，但患者有肝功能不全，有禁忌，为泼尼松龙发挥作用，但患者有肝功能不全，有禁忌，建议更换为泼尼松龙建议更换为泼尼松龙10mg10mg直接晨服以减轻肝脏负担，直接晨服以减轻肝脏负担，医生采纳。医生采
45、纳。体内激素分泌高峰出现在晨体内激素分泌高峰出现在晨7 78 8时，此时时，此时服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下服用可避免药品对激素分泌的反射性抑制作用，对下丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质的抑制较轻，一次给药，比通肾上腺皮质的抑制较轻，一次给药，比通常均分常均分3 34 4次给药轻得多，并减少不良反应。次给药轻得多，并减少不良反应。2022-8-638药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护药学监护药学监护-提高治疗效果提高治疗效果 一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐一例原发性肾病综合征伴肺感染者，血肌酐102 102 mol/Lmol/L，医生给予头孢呋辛一次，医生给予头孢
46、呋辛一次1.5g1.5g，qdqd，静脉滴注，静脉滴注，连续连续1 1周，疗效不佳。周，疗效不佳。头孢呋辛属时间依赖性抗生素，消除半衰期为头孢呋辛属时间依赖性抗生素，消除半衰期为0.80.81.2 h1.2 h，无明显抗菌后效应（，无明显抗菌后效应（PAEPAE），其杀菌活性），其杀菌活性和疗效主要取决于药物浓度超过和疗效主要取决于药物浓度超过MIC40%MIC40%与细菌接触的与细菌接触的时间的长短，延长给药间隔时间，将不能保证时间的长短，延长给药间隔时间，将不能保证T TMICMIC持续时间达到给药间隔持续时间达到给药间隔4040。因此给药方案是：应尽。因此给药方案是：应尽可能缩短给药间隔
47、，增加细菌与药物的接触时间，增可能缩短给药间隔，增加细菌与药物的接触时间，增加给药次数。加给药次数。临床药师建议给药方案为一次临床药师建议给药方案为一次1.5g1.5g，tidtid，静脉滴注，结果静脉滴注，结果3 3日后感染得到控制。日后感染得到控制。2022-8-639药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护药学监护药学监护-化解医疗纠纷化解医疗纠纷 一例胃溃疡出血患者，静脉滴注质子泵抑一例胃溃疡出血患者，静脉滴注质子泵抑剂泮妥拉唑粉针剂泮妥拉唑粉针40mg40mg溶于溶于0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml100ml，护士差错静脉滴注奥美拉唑护士差错静脉滴注奥美拉唑40mg
48、40mg，患，患者家属发现立即停止滴注，并将尚未滴注的半者家属发现立即停止滴注，并将尚未滴注的半袋输液攥在手中，多次上告，要求起诉至法院。袋输液攥在手中，多次上告，要求起诉至法院。药师闻讯及时下病房，参阅药师闻讯及时下病房，参阅新编药物学新编药物学1616版版有关章节，详细解释两药的相同点、作用区别有关章节，详细解释两药的相同点、作用区别和不良反应差异，家属在耐心解释下平静下来，和不良反应差异，家属在耐心解释下平静下来，接受医护致歉，更换药品、承担费用，化解一接受医护致歉，更换药品、承担费用，化解一次严重医患纠纷！次严重医患纠纷！2022-8-640药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护 开
49、展药学监护的依据开展药学监护的依据 中国药典中国药典、中国药典中国药典-临床用药须知临床用药须知 药品说明书药品说明书 中国国家处方集中国国家处方集(CNF)(CNF)是国家规范处方行为和指导合理用药的法定是国家规范处方行为和指导合理用药的法定和专业性文件和专业性文件(药品质量标准药品质量标准=中国药典、药品中国药典、药品治疗标准治疗标准=中国国家处方集中国国家处方集)处方管理办法处方管理办法、抗菌药物应用指导原则、抗菌药物应用指导原则 治疗路径治疗路径。2022-8-641药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-642药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-643
50、药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护2022-8-644药品安全性与药学监护药品安全性与药学监护中国国家处方集中国国家处方集(化学药品与生物制品化学药品与生物制品卷卷)概述概述:总体字数总体字数17831783千字千字;按学科和治疗系统分为按学科和治疗系统分为2020章章(呼吸、消化、血液、泌尿、内分泌呼吸、消化、血液、泌尿、内分泌)阐述阐述199199种疾病的药物治疗方案种疾病的药物治疗方案(首选、次选、首选、次选、备选备选););收录药品收录药品13361336种种;函盖函盖国家基本药物目录国家基本药物目录(基层医疗卫生机基层医疗卫生机构配备使用部分构配备使用部分)205)205种、种
