1、医院-社区一体化糖尿病教育项目糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic KetoacidosisDiabetic Ketoacidosis，DKADKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 （NonketoticNonketotic Hyperosmolar Diabetic ComaHyperosmolar Diabetic Coma，NHDCNHDC）糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒 （Diabetic Lactic acidosis,DLADiabetic Lactic acidosis,DLA）胰岛素缺乏绝对或相胰岛素缺乏绝对或相对，拮抗激素增加对，拮抗激素增
2、加蛋白质分解蛋白质分解氨基酸氨基酸氮丢失氮丢失脂肪分解脂肪分解甘油甘油游离脂肪酸游离脂肪酸葡萄糖摄取葡萄糖摄取糖原分解糖原分解肝葡萄糖生成肝葡萄糖生成高血糖糖异生糖异生酮体生成酮体生成电解质丢失电解质丢失脱水脱水酸中毒酸中毒酮血症酮血症酮尿症酮尿症渗透性利尿渗透性利尿水分丢失水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理糖尿病酮症酸中毒的病理生理l各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见最常见l不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物继发性失效等药物剂量不足、药物继发性失效等l饮食失调饮
3、食失调l应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩、精神刺激等等l并发或合并严重疾病并发或合并严重疾病刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为糖尿病酮症酸中毒按其程度可分为:轻度：单纯酮症轻度：单纯酮症(尿酮、血酮尿酮、血酮)，并无酸中毒，并无酸中毒中度：有轻、中度酸中毒中度：有轻、中度酸中毒重度：重度：DKADKA伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于力低于10mmol/L10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态，后者很容易进入昏迷状态史轶蘩主编.协和内分泌和代谢学
4、.科学出版社.P1380较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：较重的酮症酸中毒临床表现包括以下几个方面：l糖尿病症状加重：多尿、多饮糖尿病症状加重：多尿、多饮l胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐、腹痛l呼吸改变：呼吸深快（呼吸改变：呼吸深快（PHPH7.27.2），呼气中有烂苹果味），呼气中有烂苹果味l脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、脱水与休克症状：如尿量减少、眼球下陷、脉搏细弱、低血压低血压l神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝神志改变：个体差异较大，可表现为反射迟钝 /消失、消失、昏迷昏迷l诱发疾病表现诱发疾病表现史轶蘩主编.协和
5、内分泌和代谢学.科学出版社.P13801381l糖尿病的类型，如糖尿病的类型，如T1DMT1DM发病急骤者；发病急骤者；T2DMT2DM合并合并急性感染或处于应激状态者急性感染或处于应激状态者l有酮症酸中毒的症状及临床表现者有酮症酸中毒的症状及临床表现者l血糖中度升高（血糖中度升高（16.716.733.3mmol/L33.3mmol/L），血渗透压，血渗透压正常或稍高正常或稍高l尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高l酸中毒（血酸中毒（血pH pH 7.357.35）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1394仅有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿病酮症仅
6、有酮体阳性，而无酸中毒，称为糖尿病酮症糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻，血糖糖尿病酮症：临床表现较酮症酸中毒轻，血糖中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性中度升高，血渗透压正常或稍高，尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，实验室检查血或强阳性，或血酮升高，实验室检查血PHPH值正值正常常糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无明显诱因糖尿病酮症或酮症酸中毒有时可无明显诱因进行血糖、尿酮体或血酮体检查进行血糖、尿酮体或血酮体检查有糖尿病酮症酸中毒症状有糖尿病酮症酸中毒症状 建立静脉通道后转诊建立静脉通道后转诊尿酮体阳性尿酮体阳性有有/无诱因无诱因无法查尿酮体，高度怀疑本症无法查尿酮体，高度怀疑本症1.大量补
7、液，是抢救糖尿病酮症酸中毒的重要措施2.用胰岛素控制血糖，70年代以后，国内外都开展了小剂量胰岛素静脉点滴纠正糖尿病酮症酸中毒的疗法。小剂量胰岛素治疗要较以前的大剂量胰岛素治疗降血糖更稳定，更安全。3.纠正酸中毒，纠正电解质紊乱4.对症处理。以及处理诱发因素5.监测6.注意：7.酮症酸中毒的救治通常在上级医院完成8.社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道l提高对糖尿病患者的教育提高对糖尿病患者的教育l不能随意停、减胰岛素治疗不能随意停、减胰岛素治疗l糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重岛素用量、生命体征及体重l积极控制感染积
8、极控制感染l应激情况下及时调整降糖治疗应激情况下及时调整降糖治疗Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):131-53高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma Nonketotic Hyperosmolar Diabetic Coma，NHDCNHDC）本症特征为：本症特征为：严重高血糖严重高血糖 脱水和血浆渗透压增高脱水和血浆渗透压增高 无明
9、显的酮症酸中毒无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷患者常有意识障碍或昏迷 多见于老年人多见于老年人 NHDCNHDC意识障碍与血浆渗透压增高明显相关意识障碍与血浆渗透压增高明显相关刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400l应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是应激和感染：外伤、手术等应激；感染主要是上呼吸道和泌尿道感染最常见上呼吸道和泌尿道感染最常见l摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿摄水不足：老年人口渴中枢敏感性下降，幼儿不能主动摄水不能主动摄水l失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧失水过多和脱水：严重呕吐、腹泻，大面积烧伤，透析治疗伤，透析治疗l高糖
10、摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食高糖摄入和输入：摄入大量含糖饮料、高糖食物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液物，诊断不明或漏诊时静脉输入大量葡萄糖液l药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等药物：大量使用糖皮质激素、利尿药等l其他：急、慢性肾功衰竭其他：急、慢性肾功衰竭刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400胰岛素绝对或相对不足胰岛素绝对或相对不足高血糖高血糖渗透性利尿，脱水渗透性利尿，脱水重度失水伴失钠失钾重度失水伴失钠失钾血浆渗透压升高血浆渗透压升高神经系统症状神经系统症状应激应激水摄入不足水摄入不足水丢失增加水丢失增加糖负荷糖负荷药物药物史轶蘩主编.协和内分泌和代
11、谢学.科学出版社，P1385l常持续数天常持续数天l老年人肥胖的老年人肥胖的T2DMT2DM患者多见患者多见l烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、烦渴、多尿、体重下降、恶心、呕吐、脱水（更严重）、疲乏无力疲乏无力l心动过速，低血压心动过速，低血压l精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见）精神混乱、嗜睡、昏迷（更多见）l中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水而无明显KussmaulKussmaul呼吸呼吸l有中枢神经系统症状和体征有中枢神经系统症状和体征l血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在血糖及血浆渗透压明显升高（血糖常在33.3 mmol/L33.
12、3 mmol/L以上，以上，血浆渗透压血浆渗透压 330330460mOsm/kgH460mOsm/kgH2 2O,O,一般在一般在350mOsm/kgH350mOsm/kgH2 2OO以上）以上）l无酸中毒无酸中毒l尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性尿糖强阳性，尿酮体弱阳性或阴性刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1404l补液：是首要的极其关键的措施补液：是首要的极其关键的措施l胰岛素治疗胰岛素治疗l纠正电解质紊乱：补钾等纠正电解质紊乱：补钾等lNHDC一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可一般无严重的酸中毒，轻度酸中毒随着补液可以得到纠正，无需补碱以得到纠正，无需补碱l去
13、除诱因去除诱因l其它：防治并发症、护理其它：防治并发症、护理注意：注意：高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上级医院完成高渗性非酮症糖尿病昏迷的救治通常在上级医院完成社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道社区医疗中心需要迅速建立静脉补液通道进行血糖、血渗透压等检查进行血糖、血渗透压等检查中、老年人有进行性意识障中、老年人有进行性意识障碍和严重脱水碍和严重脱水 建立静脉通道后转诊建立静脉通道后转诊血渗透压升高血渗透压升高有有/无糖尿病史无糖尿病史无法查血渗透压，高度怀疑本无法查血渗透压，高度怀疑本症症或血糖大于或血糖大于33.3mmol/Ll提高对糖尿病患者的教育提高对糖尿病患者的教育l不能随意停、
14、减胰岛素治疗不能随意停、减胰岛素治疗l糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰糖尿病患者应准确监测并记录血糖、尿酮体、胰岛素用量、生命体征及体重岛素用量、生命体征及体重l老年人保证足够饮水老年人保证足够饮水l不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物、不用或慎用容易引起血糖和渗透压增高的药物、治疗治疗l积极控制感染积极控制感染l应激情况下及时调整降糖治疗应激情况下及时调整降糖治疗Kitabchi AE,et al.Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes.Diabetes Care.2001 Jan;24(1):1
15、31-53l糖尿病患者一般血乳酸糖尿病患者一般血乳酸5mmol/L5mmol/L、血、血pH7.35pH7.35，称为糖，称为糖尿病乳酸酸中毒。该并发症较少见，但死亡率高尿病乳酸酸中毒。该并发症较少见，但死亡率高l起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀，和起病较急，有原因不明的深大呼吸、缺氧伴有紫绀，和/或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发或有应用双胍类药物史，肝、肾、心、肺功能不全者易发l时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水等表现时伴恶心、腹痛，偶有腹泻、血压低及脱水等表现刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410l不适当的使用不适当的使用降糖药物，
16、尤其是降糖灵（苯乙降糖药物，尤其是降糖灵（苯乙双胍）双胍）l糖尿病的病情控制不良糖尿病的病情控制不良l其他糖尿病急性并发症其他糖尿病急性并发症l其他重要脏器的疾病其他重要脏器的疾病l其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等胺、乳糖过量等刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410l糖代谢障碍糖代谢障碍l糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒发酸中毒l糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸
17、生成增加可引起乳酸生成增加;此外，肝肾功能障碍又可影响乳此外，肝肾功能障碍又可影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1410l糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒糖尿病患者多数血糖不甚高，没有显著的酮症酸中毒l酸中毒的证据酸中毒的证据pHpH7.357.35HCOHCO3 3-20mmol/L20mmol/L阴离子间隙阴离子间隙18mmol/L18mmol/Ll血乳酸水平显著升高，多血乳酸水平显著升高，多5mmol/L5mmol/L刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版
18、社.P1411l输液扩容输液扩容l补碱纠酸补碱纠酸l胰岛素治疗胰岛素治疗l透析治疗透析治疗l其他：吸氧、监测血其他：吸氧、监测血PHPH、乳酸和电解质等、乳酸和电解质等l去除诱因：控制感染、给氧、纠正休克、停用可去除诱因：控制感染、给氧、纠正休克、停用可能引起乳酸中毒的药物能引起乳酸中毒的药物刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1411-12进行血乳酸、进行血乳酸、PH值等检查值等检查原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫绀，原因不明的酸中毒大呼吸、缺氧伴有紫绀，和（或）有应用双胍类药物史和（或）有应用双胍类药物史 立即转诊立即转诊确诊确诊无条件检查，高度怀疑本症无条件检查，高度
19、怀疑本症1 1、严格掌握双胍类药物的适应症，原则上不用苯乙双胍、严格掌握双胍类药物的适应症，原则上不用苯乙双胍2 2、对有严重肝功能、肾功能损害的患者，心功能、肺功、对有严重肝功能、肾功能损害的患者，心功能、肺功能不全的患者，忌用双胍类药物；能不全的患者，忌用双胍类药物；3 3、积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病、积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病4 4、糖尿病患者应戒酒、糖尿病患者应戒酒胡绍文主编,实用糖尿病学（第二版）,人民军医出版社.P250 DKA DKA NHDC DLANHDC DLADMDM病史病史 有有/无无 有有/无无 有有起病起病 慢慢(2(23 3日日)慢慢(数日数日)较
20、急较急症状症状 体征体征 呼吸呼吸 深大深大(有酮味有酮味)正常正常 深大深大 皮肤皮肤 干燥干燥 干燥干燥 可失水可失水 反射反射 迟钝迟钝 亢进或消失亢进或消失 迟钝迟钝刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395恶心、呕吐、口恶心、呕吐、口渴、多尿、神经渴、多尿、神经症状、昏睡症状、昏睡神志障碍、神志障碍、躁动、抽搐、躁动、抽搐、瘫痪、昏迷瘫痪、昏迷恶心、气短、恶心、气短、乏力、昏睡、乏力、昏睡、眩晕眩晕 实验室检查实验室检查 DKA NHDC DLADKA NHDC DLA 尿糖尿糖 +-+-+尿酮尿酮 +-+-+-+-+血糖血糖 升高升高 升高升高 正常或升高正常或
21、升高 血血NaNa+降低或正常降低或正常 正常或升高正常或升高 降低或正常降低或正常 血血pH pH 降低降低 正常或降低正常或降低 降低降低 渗透压渗透压 正常或稍高正常或稍高 升高升高 正常正常 乳酸乳酸 稍高稍高 正常正常 升高升高刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1395鉴别鉴别要点要点 低血糖症低血糖症 DKA DKANHDCNHDCDLADLA发病发病急骤，数分钟内急骤，数分钟内数天数天数天至数周数天至数周 24h 24h内内主要诱主要诱因因胰岛素、磺脲类胰岛素、磺脲类药物过量，进食药物过量，进食少，运动过度少，运动过度胰岛素停用胰岛素停用或用量不足，或用量不足
22、，感染或其他感染或其他应激应激感染等应激，糖感染等应激，糖摄入过多，应用摄入过多，应用了利尿剂、糖皮了利尿剂、糖皮质激素质激素双胍类药，肝肾双胍类药，肝肾功能不全，休克、功能不全，休克、缺氧，酗酒缺氧，酗酒症状症状昏迷前昏迷前饥饿、软弱、心饥饿、软弱、心悸、出汗、行为悸、出汗、行为异常异常多饮、多尿多饮、多尿加重，恶心、加重，恶心、呕吐、腹痛呕吐、腹痛多饮、多尿、烦多饮、多尿、烦躁、抽搐、意识躁、抽搐、意识障碍障碍呼吸加深，嗜睡，呼吸加深，嗜睡，木僵，恶心、呕木僵，恶心、呕吐吐胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247鉴别要鉴别要点点低血糖症低血糖症 DKADKANHDCNHDCDLADL
23、A体征体征呼吸平稳呼吸平稳心动过速心动过速汗溢汗溢瞳孔散大瞳孔散大血压偏高血压偏高呼吸深快有酮呼吸深快有酮味味中度脱水中度脱水腹部压痛腹部压痛低血压低血压重度脱水重度脱水低血压低血压偏瘫偏瘫病理反射阳性病理反射阳性呼吸深快无酮呼吸深快无酮味味血管扩张血管扩张皮肤温暖皮肤温暖血压正常或下血压正常或下降降实验室实验室检查检查血糖血糖2.8 2.8 mmol/Lmmol/L血尿酮体阴血尿酮体阴性性血血PHPH正常正常血糖、血酮高血糖、血酮高尿酮强阳性尿酮强阳性血血PHPH低低渗透压轻度高渗透压轻度高血糖很高血糖很高33.9 mmol/L33.9 mmol/L酮体、酮体、PHPH变化变化不大不大渗透压
24、明显增渗透压明显增高高血糖正常或偏血糖正常或偏高高血酮不高血酮不高PH 7.35PH 7.35渗透压基本正渗透压基本正常常血乳酸高血乳酸高 5mmol/L5mmol/L胡绍文，实用糖尿病学，人民军医出版社：P247l 非糖尿病患者的低血糖是指多种原因所致血糖低于非糖尿病患者的低血糖是指多种原因所致血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L。l 糖尿病患者低血糖是以血糖低于糖尿病患者低血糖是以血糖低于3.9mmol/L3.9mmol/L。中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P28临床表现与血糖水平及血糖下降的速度有关临床表现与血糖水平及血糖下降的速度有关l交感神经兴奋症状：如心悸、出汗、饥饿
25、感等交感神经兴奋症状：如心悸、出汗、饥饿感等l中枢神经系统症状：神志改变、行为异常、昏迷中枢神经系统症状：神志改变、行为异常、昏迷等等注意：注意：l多见于多见于2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖后又进一步刺激钝，引起高血糖后又进一步刺激B B细胞，引起高胰岛细胞，引起高胰岛素血症，多在进食素血症，多在进食4 45 5小时后出现低血糖症状小时后出现低血糖症状l患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖l治疗上限制热量、减轻体重治疗上限制热量、减轻体重实用内科学第十版 P867如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊断如怀疑低血糖，应立即测定血糖以明确诊
26、断注意：注意：1 1、如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖昏迷患者应、如果无血糖检测条件时，所有怀疑为低血糖昏迷患者应先按低血糖处理先按低血糖处理2 2、应用长效磺脲类药物（如格列苯脲）或长效胰岛素引起、应用长效磺脲类药物（如格列苯脲）或长效胰岛素引起的低血糖可能会持续很长时间（须至少监测的低血糖可能会持续很长时间（须至少监测24482448小时），小时），应给予紧急处理后及时转诊应给予紧急处理后及时转诊口服口服15-20g15-20g糖类食品（葡萄糖最佳）糖类食品（葡萄糖最佳）意识清楚者意识清楚者给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推或胰高血糖素静推或胰高血糖素0.5mg
27、-1mg0.5mg-1mg肌注肌注意识障碍者意识障碍者每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次静脉注射静脉注射5%或者或者10%的葡萄的葡萄糖，或加用糖皮质激素糖，或加用糖皮质激素血糖未恢复血糖未恢复l了解发生低血糖的原因，调整用药，可使用动态血糖了解发生低血糖的原因，调整用药，可使用动态血糖监测监测注意低血糖诱发的心。脑血管疾病，监测生命体征注意低血糖诱发的心。脑血管疾病，监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生发生对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属
28、要进行相关培训老年患者的家属要进行相关培训低血糖恢复低血糖恢复血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L再给予再给予15g15g葡萄糖口服葡萄糖口服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以上，但距以上，但距下一次就餐时间在一个小时以下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mmol/L3.0mmol/L继续继续给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液60ml60ml中国2型糖尿病防治指南，2007年版，P28l教育患者正确应用口服降糖药尤其是胰岛素促泌剂和教育患者正确应用口服降糖药尤其是胰岛素促泌剂和胰岛素，不要自行加量胰岛素，不要
29、自行加量l教育患者熟悉低血糖的临床表现及自我处理方法，外教育患者熟悉低血糖的临床表现及自我处理方法，外出时携带含糖食品和求助卡出时携带含糖食品和求助卡l开始降糖治疗时，从小剂量开始，逐渐增加。开始降糖治疗时，从小剂量开始，逐渐增加。l降糖达标目标个体化。降糖达标目标个体化。l大血管病变心血管病变心血管病变缺血性脑血管病缺血性脑血管病下肢动脉闭塞症下肢动脉闭塞症l微血管病变糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变 2001年美国胆固醇教育计划(National Cholesterol Education Program,NCEP)专家组关于成人高胆固醇血症
30、第三次报告(Adult Treat-mentPanel,ATP)中指出2型糖尿病 冠心病=上海医药，2006；27（6）：253l冠心病（冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿）是糖尿病的主要大血管并发症，是造成糖尿病患者死亡的主要原因病患者死亡的主要原因l糖尿病并发糖尿病并发CHD者高达者高达72.3，约，约50的的2型糖尿病患者在型糖尿病患者在诊断时已患有诊断时已患有CHDl冠心病人群中糖代谢异常患病率为冠心病人群中糖代谢异常患病率为80%，且负荷后高血糖的，且负荷后高血糖的比例更高，单纯检测空腹血糖会漏诊比例更高，单纯检测空腹血糖会漏诊75%的的IGT和糖尿病和糖尿病l约
31、约80的糖尿病患者死于心血管并发症，其中的糖尿病患者死于心血管并发症，其中75死于死于CHD，为非糖尿病患者的为非糖尿病患者的24倍倍*杨玺主编，专家解答糖尿病并发症，2005：57中国2型糖尿病防治指南2007*中华医学会糖尿病学分会中华医学会糖尿病学分会2001年组织对京、津、沪、渝年组织对京、津、沪、渝4城市城市10家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查家医院住院糖尿病患者并发症患病率调查 无症状性心肌缺血广泛存在无症状性心肌缺血广泛存在 无痛性心肌梗死的发生率高达无痛性心肌梗死的发生率高达24244242，患者可仅有疲乏、恶心、，患者可仅有疲乏、恶心、呕吐或心律不齐等症状，易漏诊与误诊呕
32、吐或心律不齐等症状，易漏诊与误诊l心肌梗死的发生率和死亡率增高心肌梗死的发生率和死亡率增高 心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症明显高于非糖尿病患者，心律心脏骤停、休克、心力衰竭等并发症明显高于非糖尿病患者，心律失常也更多见，患者预后较差，且易再次发生梗塞失常也更多见，患者预后较差，且易再次发生梗塞 死亡率高，主要表现在出院后猝死增加死亡率高，主要表现在出院后猝死增加蔡永敏主编，糖尿病临床诊疗学，2006：254 l糖尿病心率变异性改变糖尿病心率变异性改变病史较长的糖尿病患者有病史较长的糖尿病患者有40%40%6060心率变异性降低心率变异性降低表现为静息时心率增快，活动时变化不大，深呼吸时心率表
33、现为静息时心率增快，活动时变化不大，深呼吸时心率变异减少，从卧位快速起立时心率的加速反射减弱变异减少，从卧位快速起立时心率的加速反射减弱l冠状动脉造影提示弥漫性多支病变，近心端、冠状动脉造影提示弥漫性多支病变，近心端、远心端均受累远心端均受累胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：189 l心电图检查心电图检查在伴有冠心病者，可呈心肌缺血或心肌梗死的心电图形；房室传导阻滞和室内传导阻滞也很常见24小时动态心电图对无症状心肌缺血的诊断会有一定帮助l心率变异性检查心率变异性检查 心率变异性降低是心血管自主神经调节功能紊乱的表现l超声心动图检查超声心动图检查并发冠心病时表现为室间隔和（或）左室后
34、壁增厚，左心房扩大，左室舒张功能减弱l冠状动脉造影冠状动脉造影可发现各支冠状动脉狭窄病变的部位并估计其程度，是最精确的诊断冠心病的手段胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学，1998：190 l预防和治疗的原则预防和治疗的原则生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等生活干预、扩冠、抗凝、降糖、降压、调脂等严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险。低大血管病变的风险。目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血目的为预防心肌梗死及猝死；减轻症状性心肌缺血发作，提高生活质量。发作，提高生活质量。血糖要使用各种方法控制在理想水平。血糖要使用
35、各种方法控制在理想水平。l什么情况下要转诊什么情况下要转诊一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需一旦发生急性冠状动脉综合征或急性脑血管病，需立即转综合医院处理。立即转综合医院处理。l转诊前的初步处理转诊前的初步处理给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心肌酶等给予对症治疗、查心电图、如有条件可查心肌酶等王姮,杨永年主编，糖尿病现代治疗学，2005：356 l脑出血性疾患脑出血性疾患 多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后。多发生在剧烈运动、酗酒、情绪激动后。发病突然、急剧、经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发生发病突然、急剧、经常有头痛，出现中枢和周围神经损伤症状，意识障碍的发
36、生率较高。率较高。发病后发病后2 23 3天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。天内可能逐渐稳定，如进行性加重，则预后较差。l缺血性脑血管疾患缺血性脑血管疾患 多发生于上午多发生于上午4:004:00时时9:009:00时之间时之间 初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。初发症状多较局限，所以症状较轻，或没有明显的自觉症状。首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可能在较短的时首发症状多为起床时某一肢体乏力，自主活动受限，肌力下降，可能在较短的时间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多不严重或不明显。间内有明显缓解。由于颅内压多无明显升高，故头痛多
37、不严重或不明显。发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。发病多见于较长时间安静少动，尤其是长期卧床的老年糖尿病患者，起病突然。胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315 l患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高患病率女性多于男性，糖尿病患者比非糖尿病患者升高2 24 4倍倍l多为缺血性脑血管病，腔隙性梗死尤为多见，很少发生多为缺血性脑血管病，腔隙性梗死尤为多见，很少发生脑出血脑出血l脑血管病的病情、预后与血糖水平显著相关脑血管病的病情、预后与血糖水平显著相关l糖尿病自主神经病变预示脑卒中的发展糖尿病自主神经病变预示脑卒中的发展l反复发作，易
38、出现高渗昏迷、进展性脑卒中，常合并假反复发作，易出现高渗昏迷、进展性脑卒中，常合并假性球麻痹、痴呆、帕金森病性球麻痹、痴呆、帕金森病胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：315 l经颅彩色多普勒超声经颅彩色多普勒超声 可检测颅内外血管血流动力学情况lCTCT和和MRIMRI 可以确定病灶部位、大小、性质l介入放射学介入放射学 数字减影血管造影可以发现阻塞血管的部位、范围、程度和侧支循环情况l其他胡绍文，郭瑞林主编，实用糖尿病学第二版，2003：316 中国2型糖尿病防治指南2007l糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性l评估内容：评估
39、内容：当前或以前心血管病病史当前或以前心血管病病史年龄年龄腹型肥胖腹型肥胖常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）血脂谱和肾脏损害（低血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高、高TG和尿白蛋白排泄率增高）和尿白蛋白排泄率增高）l对有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸烟、高对有罹患大血管疾病可能性的患者（如家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况中国2型糖尿病防治指南2007l大血管病变大血管病变心血管病变心血管病变缺血性脑血管病缺血性脑血管病下肢动脉硬化下肢动脉硬化l微血管病变糖
40、尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变l糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一并发症之一l肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭氮和肌酐升高等肾功能衰竭l合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题l1 1型和型和2 2型糖尿病的主要微血管并发症之一型糖尿病的主要微血管并发症之一l起病的起病的2020
41、2525年内，年内，25%25%40%40%的的1 1型糖尿病或型糖尿病或2 2型糖尿病型糖尿病发生糖尿病肾病发生糖尿病肾病l20%20%40%40%的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病的糖尿病患者随着病程的延长出现糖尿病肾病l终末期肾病终末期肾病(ESRD)(ESRD)是糖尿病患者致死原因之一是糖尿病患者致死原因之一K.Fukami，et，al.Endocrine，Metabolic&Immune Disorders-Drug Targets,2007,7,83-92 许曼音，糖尿病学许曼音，糖尿病学:246l全球研究发现：全球研究发现：2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约5050l国内研究发
42、现：国内研究发现：肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现20.70%新诊断2型糖尿病13.10%糖耐量低减合并空腹血糖受损11.70%单纯糖耐量低减微量蛋白尿患病率微量蛋白尿患病率组别组别H-H Parving,JB Lewis.et al.Kidney International 2006;69:205763.l分为五期：I期：期：肾小球滤过率增加肾小球滤过率增加II期：期：运动后可出现微量白蛋白尿运动后可出现微量白蛋白尿III期：微量白蛋白尿期期：微量白蛋白尿期 IV期：临床蛋白尿期期：临床蛋白尿期 V期：期：终末期肾病终末期肾病l临床诊断临床诊断微量白蛋白尿微量白蛋白尿目前优选的早期诊断指标目
43、前优选的早期诊断指标出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过出现微量白蛋白尿时，平均病程已超过5 5年年若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定若伴有糖尿病视网膜病变，诊断确定能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功能排除其他原因引起的肾损害，出现持续性或间断性蛋白尿、肾功能不全，就要考虑糖尿病肾病。能不全，就要考虑糖尿病肾病。l病理诊断：病理诊断：弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化弥漫性肾小球硬化、结节性肾小球硬化l其他：其他：GFRGFR、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常、高（低）分子血浆蛋白尿检测、细胞外基质代谢异常检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性
44、检测检测、细胞因子测定、肾小管蛋白尿检测、糖尿病肾病易感性检测等等许曼音，糖尿病学:425-427 尿白蛋白/肌酐 mg/g 男 女微量白蛋白尿 22-220 31220大量白蛋白尿 220 220ADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83l病程大于病程大于5年的年的1型糖尿病患者型糖尿病患者l所有的所有的2型糖尿病患者型糖尿病患者 每年测一次微量白蛋白尿每年测一次微量白蛋白尿l所有的糖尿病患者每年至少测一次血肌酐所有的糖尿病患者每年至少测一次血肌酐 衡量衡量GFR及及CKD的水平分期的水平分期ADA 糖尿病防治指
45、南，糖尿病防治指南，2007测定尿微量白蛋白尿微量白蛋白阳性是否存在影响因素是影响因素消除后，重复测试尿微量白蛋白阳性是否3-6个月内重复两次测定微量白蛋白尿3次中有两次阳性？一年内重新筛查是否否否微量白蛋白尿，开始治疗ADA，DIABETES CARE,VOLUME 27,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2004:S79-S83l早期诊断，早期控制早期诊断，早期控制DNl系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病系统教育、系统监测、系统治疗糖尿病l持久而良好的控制血糖达标持久而良好的控制血糖达标l定期监测、及时发现微量白蛋白尿定期监测、及时发现微量白蛋白尿l控制血压的昼夜节律异常和高血压控
46、制血压的昼夜节律异常和高血压l透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少透析及肾或胰肾联合移植治疗可以减少DN早逝早逝和延续生命和延续生命实用糖尿病学 第二版 P344l积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常脂异常l控制血压控制血压目标目标130/80mmHg130/80mmHg以下，大量蛋白尿者应控制在以下，大量蛋白尿者应控制在125/75mmHg125/75mmHg以下以下ACEIACEI或或ARBARB，即使血压正常也应该使用，使用前，即使血压正常也应该使用，使用前1-21-2周监测肌酐周监测肌酐和血钾浓度和血钾浓度多种降压药联合应
47、用多种降压药联合应用中国2型糖尿病防治指南20071）促胰岛素分泌剂）促胰岛素分泌剂磺脲类磺脲类禁用长效类，引起严重持续性低血糖GFR 30ml/min，禁用磺脲类；肾功能不全（GFR 30ml/min时，可慎用格列喹酮，该药95是不经过肾脏排出的；GFR 60ml/min；口服格列喹酮是安全的非磺脲类非磺脲类瑞格列奈为新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药，基本不经肾脏排泄。轻至中度肾功能不全时可慎用。胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学SFDA产品说明书2 2）双胍类）双胍类肾功能正常时，推荐使用肾功能正常时，推荐使用轻度肾功能不全时，应严格禁止使用轻度肾功能不全时，应严格禁止使用该类药可引起乳酸性酸中
48、毒该类药可引起乳酸性酸中毒3）糖酐酶抑制剂糖酐酶抑制剂DN肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖肾功能正常和轻度肾功能不全时可应用阿卡波糖明显肾功能减退常伴有胃肠道症状明显肾功能减退常伴有胃肠道症状4）胰岛素增敏剂）胰岛素增敏剂噻唑烷二酮（噻唑烷二酮（TZD）轻中度肾功能不全可应用轻中度肾功能不全可应用胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学口服降糖药口服降糖药l单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，单纯饮食和口服降糖药控制不佳并已有肾功能不全患者，尽早使用胰岛素尽早使用胰岛素。l肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少肾衰时胰岛素应用剂量应相应减少肾小管对胰岛素的降解明显减少血浆胰岛素半衰期延长l
49、原则原则:首选短效首选短效 其次为中效其次为中效 禁止使用长效禁止使用长效胡绍文，郭瑞林.实用糖尿病学易产生蓄积作用易产生蓄积作用发生低血糖发生低血糖肾功能不全的糖尿病患者的降压治疗肾功能不全的糖尿病患者的降压治疗血压超过目标值15/10mmHg血清肌酐1.8mg/dl血压超过目标值15/10mmHg血清肌酐1.8mg/dlACE抑制剂/噻嗪类利尿剂ACE抑制剂+袢利尿剂加长效钙阻滞剂（调整至中等剂量）基础脉率84基础脉率84加小剂量阻滞剂或/阻滞剂加其他的CCB未达标未达标转换为固定剂量的联合药物治疗（ACE抑制剂/CCB或ACE抑制剂/利尿剂达标可以夜间加用长效阻滞剂或转诊给心血管科未达标
50、Joslin 糖尿病学，第糖尿病学，第14版版:966l透析：透析：分长期血透和不卧床持续腹膜透析。时机的选择在终末期糖尿病肾病患者需要更早开始，血透一般每周2-3次，每次46小时l肾或胰肾联合移植：肾或胰肾联合移植：单纯肾移植并不能防止糖尿病肾病再发生，也不能使其他糖尿病并发症改善，现主张可能的条件下尽量进行胰肾双器官联合移植l终末期糖尿病肾病患者不宜在社区医疗中心治疗，应该在 有肾病专科的综合性医院治疗许曼音，糖尿病学:433 joslin糖尿病学，第14版:979l按眼底改变可分为六期：u期：有微动脉瘤或小出血点期：有微动脉瘤或小出血点u期：有硬性渗出或并有出血斑期：有硬性渗出或并有出血
