1、妇产科专业产后出血的识别及处理授课老师：国际和平妇幼保健院 郭玉娜 副主任医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 上海交通大学医学院产后出血的定义产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1000ml。严重产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量 1000ml。难治性产后出血：经宫缩剂,持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血产后出血病因(4T)n子宫收缩乏力（Tone）n产道损伤（Trauma）n胎盘因素（Tissue）n凝血功能障碍（Thrombin）产后出血病因-子宫收缩乏力 是产后出血最常见的原因
2、，任何影响子宫肌收缩和缩复功能的因素均可引起子宫收缩乏力性出血。全身因素产科因素子宫因素药物因素子宫收缩乏力-全身因素精神过度紧张-分娩恐惧体质虚弱合并慢性全身性疾病子宫收缩乏力-产科因素产科因素 产程延长，体力消耗过多前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等致子宫肌水肿，影响收缩子宫收缩乏力-子宫因素子宫肌纤维过分伸展：多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等。子宫肌壁损伤：剖宫产史、肌瘤剔除后、产次过多等。子宫病变：子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等。子宫收缩乏力-药物因素药物因素临产后过多使用镇静剂、麻醉科或 子宫收缩抑制剂。产后出血病因-胎盘因素 胎盘滞留 胎盘植入 胎盘部分残留胎盘因素
3、-胎盘滞留 胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后仍不排出，将导致出血常见原因：膀胱充盈：使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内口附近肌肉出现环形收缩。胎盘剥离不全：第三产程过早牵拉脐带或按压子宫，胎盘已剥离部位血窦开放而出血。胎盘因素-胎盘植入按侵入子宫肌层深度分类：胎盘粘连：胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间。穿透性胎盘植入：穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。胎盘因素-胎盘植入按胎盘植入面积分类：部分性胎盘粘连或植入：胎盘部分剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。完全性胎盘粘连或植入：胎盘未剥离，出血不多
4、。胎盘因素-胎盘植入原因子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染等。胎盘附着部位异常：附着于子宫下段、宫颈部或子宫角部，内膜菲薄，绒毛易侵入肌层。子宫手术史：剖宫产史，子宫肌瘤剔除史，子宫整形后。经产妇：子宫内膜发生损伤及炎症机会较多，易引起蜕膜发育不良而发生植入。产后出血病因-软产道裂伤阴道手术助产：产钳助产，臀牵引术。巨大儿分娩、急产。软产道静脉曲张、外阴水肿、软产道组织弹性差而产力过强。产后出血病因-凝血功能障碍原发性血小板减少、再生障碍性贫血、肝脏疾病等致凝血功能障碍。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症引起DIC致子宫大量出血。产后出血的原因和高危因素四大原因可以合并存在，
5、也可以互为因果每种原因又包括各种病因和高危因素所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。阴道流血阴道流血低血压症状低血压症状 产后出血临床表现产后出血临床表现产后出血临床表现-阴道出血软产道裂伤：胎儿娩出后立即发生阴道出血，色鲜红。胎盘因素：胎儿娩出后数分钟发生阴道出血，色暗红。子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留：胎盘娩出后阴道出血较多。凝血功能障碍：胎儿娩出后，阴道持续流血，血液不凝。阴道血肿：失血表现明显伴阴道疼痛而阴道流血不多。产后出血诊断关键：对出血量有正确的测量和估计突发大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢、持续的少量出血和血肿容易被忽视。妊娠末期总血容量的简
6、易计算方法 非孕期体质量(kg)x7%(1+40%)，非孕期体质量(kg)x10%。产后出血诊断-估计出血量 监测生命体征/尿量/精神状态休克指数法血红蛋白水平测定估计出血量20称重法、容积法或面积法估计失血量称重法、容积法、面积法生命体征：心率、血压、脉压差尿量精神状态：正常不安烦躁嗜睡昏迷休克指数法：心率/收缩压血红蛋白：下降10g/L 失血400500ml血液浓缩血液浓缩 检测人员误差检测人员误差 反映不准确反映不准确休克指数与失血量休克指数 估计失血量 (ml)估计失血量占血容量比例（%）0.9500150 ml/min3h内出血量超过总血容量的50%24h内出血量超过全身总血容量失血
7、原因的诊断-子宫收缩乏力胎盘娩出后：正常：宫底平脐或脐下一横指，子宫收缩呈球状，质硬。收缩乏力：宫底升高，子宫质软，轮廓不清，阴道出血多。按摩子宫及应用宫缩剂后：子宫变硬，阴道流血减少，可诊断为子宫收缩乏力。失血原因的诊断-胎盘因素胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出，阴道大量流血-考虑胎盘因素。胎盘胎儿面有断裂血管-考虑副胎盘残留可能。徒手剥离胎盘时发现与宫壁关系紧密，难以剥离，牵拉脐带时，子宫壁与胎盘一起内陷-考虑胎盘植入。失血原因的诊断-软产道裂伤宫颈裂伤：常发生于宫颈3点与9点。可上延至子宫下段，阴道穹窿。失血原因的诊断-软产道裂伤阴道裂伤：仔细查看会阴切口顶端及两侧有无损伤。阴道壁血肿：严重
8、的会阴疼痛，突然出血张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变。失血原因的诊断-软产道裂伤会阴裂伤：I度：会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多。II度：裂伤达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，出血较多。III度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整。IV度：肛门、直肠、阴道完全贯通，直肠肠腔外露，出血量可不多。失血原因的诊断-凝血功能障碍持续阴道流血、血液不凝。全身多部位出血、身体瘀斑。血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间异常等产后出血的处理处理原则：针对出血原因，迅速止血。补充血容量，纠正失血性休克。防止感染。一般处理在寻找出
9、血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备；建立双静脉通道，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等）并行动态监测积极处理第三产程产后2小时内出血400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理预警线：预警线：一级急救处理出血量：5001500ml抗休克治疗病因处理扩容给氧监测出血量、生命体征 氧饱和度，尿量 生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍按摩子
10、宫强效宫缩剂宫腔水囊纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎人工剥离胎盘刮宫胎盘植入：保守手术治疗或切除缝合裂伤；清除直径3cm血肿；恢复子宫解剖位置补充凝血因子新鲜冷冻血浆纤维蛋白原凝血酶原复合物冷沉淀血小板等预警线：预警线：二级急救处理危重线：危重线：三级急救处理出血量1500ml多学科团队负责抢救继续抗休克和病因治疗如有必要且条件允许时合理转诊早期输血及止血复苏呼吸管理，容量管理DIC的治疗应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心脑肺肾等重症监护（麻醉科，ICU等）子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂缩宫素缩宫素巧特欣巧特欣卡孕栓卡孕栓欣母沛欣母沛米索前列醇子宫收
11、缩乏力的处理-预防性使用宫缩剂头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U加入500 ml 液体中以100150 ml/h静脉滴注或缩宫素10 U肌内注射。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(16min)，故需持续静脉滴注。大剂量应用可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，4h总量应控制在60 U内。子宫收缩乏力的处理-预防性使用宫缩剂卡贝缩宫素，其半衰期长(4050 min)，起效快(2 min)，给药简便。100g单剂静脉推注可减少治疗性宫缩剂的应用。安全性与缩宫素相似。如果缺乏缩宫素，也可选择使用麦角
12、新碱或米索前列醇。子宫收缩乏力-应用宫缩剂卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2衍生物（15-甲基PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250g深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超过2000g。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用.副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物。应用方法：米索前列醇200600g顿服或舌下给药。副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见
13、。高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用。青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。子宫收缩乏力的处理-应用宫缩剂麦角新碱选择性兴奋子宫平滑肌，小剂量能加强其节律性收缩，稍大剂量即可引起子宫强直性收缩，从而压迫血管，制止出血。口服、肌注或皮下注射，均易吸收。肌肉注射 0.2mg,30秒2分钟起效，半衰期30分钟，持续60-70分钟；剖宫产时子宫肌层直接注射0.2mg；口服后1015分钟生效，作用可维持36小时。副作用：缩血管作用恶心、呕吐、头晕、血压升高禁忌症：高血压、心脏病和外周血管病。子宫收缩乏力的处理-子宫按摩或压迫法可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压。按摩时间以子宫恢复正常收缩并能
14、保持收缩状态为止。应配合应用宫缩剂。子宫收缩乏力的处理-宫腔填塞宫腔纱条填塞或宫腔球囊填塞阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血。水囊或纱条放置24小时取出，注意预防感染。宫腔水囊填塞子宫收缩乏力的处理-子宫压缩缝合术常用B-Lynch缝合法。适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为
15、罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证B-Lynch缝合法缝合指征缝合指征:剖宫产术中胎盘娩出剖宫产术中胎盘娩出后发现子宫柔软呈囊后发现子宫柔软呈囊带状带状,宫腔内出血明显宫腔内出血明显,局部肌层组织变薄局部肌层组织变薄子宫收缩乏力的处理-动脉栓塞髂内动脉或子宫动脉栓塞经导管动脉栓塞术，此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。子宫收缩乏力的处理-切除子宫切除子宫子宫切除术：适用于
16、各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。胎盘因素的处理胎盘因素的处理:胎儿娩出后，尽量等待胎盘自然娩出。1.胎盘滞留伴出血：对胎盘未娩出伴活动性出血者可立即行人工剥离胎盘术。2.胎盘残留：对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，动作要轻柔，避免子宫穿孔。胎盘因素的处理3.胎盘植入：-保守治疗：胎盘植入面积少、子宫收缩好、出血量
17、少。盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等。-手术治疗：活动性出血、病情加重或恶化、穿透性胎盘植入时，保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。胎盘因素的处理4.凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。-如果保守治疗措施无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。-对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。产道损伤的处理充分暴露手术视野，在良好照明下，查明损伤部位，注意有无多处损伤。缝合时注意恢复解剖结构，并应在超过裂伤顶端0.5cm处开始缝合，必要时应用椎管内
18、麻醉。发现血肿尽早处理，可采取切开清除积血、缝扎止血或纱条填塞血肿压迫止血（2448 h后取出）。产道损伤的处理-子宫体内翻子宫体内翻：如发生子宫体内翻，产妇无严重休克或出血，子宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳，还纳困难者可在麻醉后还纳。还纳后静脉滴注缩宫素，直至宫缩良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。产道损伤的处理-子宫体内翻产道损伤的处理-子宫破裂n立即开腹行手术修补或行子宫切除术凝血功能障碍的处理一经确诊应迅速补充凝血因子凝血功能障碍的处理 目标维持血小板计数在50l09/L以上血小板血小板主要为纠正纤维蛋白原的缺乏，常
19、用剂量为0.100.15 U/kg。冷沉淀冷沉淀几乎保存了血液中所有的凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。应用剂量为10 15 ml/kg。新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L纤维蛋白原纤维蛋白原凝血功凝血功能障碍能障碍57成分输血红细胞悬液：2U可提高血红蛋白约10g/L尽量维持血红蛋白水平80g/L凝血因子：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原等产后出血的输血治疗-红细胞悬液血红蛋白100g/L可不考虑输注红细胞血红蛋白60g/L几乎均需要输血血红蛋白70g/L应考虑输血如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征产
20、后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南(2014)(2014)止血复苏及产科大量输血止血复苏(hemostatic resuscitation)：强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，而无需等待凝血功能检查结果。产科大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）：建议红细胞：血浆：血小板以1:1:11:1:1的比例输注。10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。止血复苏及产科大量输血限制早期输入过多的液体来扩容（晶体液不超过2000ml胶体液不超过1500ml）。过早输入大量的液体容易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血。过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。产后出血预防产前预防:系统产检，对可能发生产后出血的高危人群一般转诊和紧急转诊。产时预防:消除孕妇对分娩恐惧，防治产程延长。产后预防:积极处理第三产程，预防性使用宫缩剂、控制性的脐带牵拉、预防性的子宫按摩。谢谢聆听
