1、三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则核心条款核心条款2011年年4月月22日卫生部医管司正式发布了日卫生部医管司正式发布了【关于印发【关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准2011年年版版的通知（卫医管发的通知（卫医管发201133号号此次评审与以前最大不同有以下四点：一、优质护理服务二、门诊预约服务三、对口支援服务四、临床路径1431展展灾害脆灾害脆弱性分析，弱性分析，明确医院明确医院需要应对需要应对的主要的主要突突发事件及发事件及应对策略应对策略。）【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估
2、和分类排序，明确应对的重点。序，明确应对的重点。【】符合符合“”，并，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【】符合】符合“”，并，并定期定期进行灾害脆弱性进行灾害脆弱性分析，分析，对对应对的重点进行调整，应对的重点进行调整，对相应预案进行对相应预案进行修订修订，并开展再培训与教育并开展再培训与教育。1432编制各类编制各类应急预案应急预案。（）【】1根据根据灾害脆弱性灾害脆弱性分析的结果制分析的结果制订订各种专项预案，
3、明确应对不同突发公共事各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。件的标准操作程序。2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和部门预案和部门预案，明确在应急状态下各，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急物资、应急通讯工具应急通讯工具等等。【】符合符合“”，并，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知
4、晓本部编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。门和本岗位相关职责与流程。【】符合】符合“”，并，并定期定期并及时修订并及时修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案，不断完善应急预案，不断完善应急预案。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保
5、障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合“”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”，并有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（）【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者
6、紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“”，并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。2611患者或其近亲（家）属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利，在对患者或其近亲（家）属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合“”，并1患者
7、或近亲（家）属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。2711贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【】符合“”，并1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈
8、，有改进措施。【】符合“”，并持续改进有成效。2712妥善处理医疗纠纷。（）【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。【】符合“”，并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并1建立发言人制度。2持续改进有成效。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【】1有标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核
9、对程序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”，并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、
10、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步第三步：患者离开手术部前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、
11、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【】符合“”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录
12、。【】符合“”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时有效。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，
13、采取防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数
14、据库，定期更新。4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）【】1
15、医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合“”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【】符合“”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应按规定至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评
16、价结果的反馈率为100%。2相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。【】符合“”，并1科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3有血液输注无效的管理措施。4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【】符合“”，并1相关医护人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关
17、尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染有具体预防控制措施并实施。（）【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施，并落实。【】符合“”，并1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并
18、提出整改建议。【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物
19、临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。【】符合“”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。42052有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机
20、制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告【】符合“”，并1有医务处（科）、医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。【】符合“”，并1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。2至少每季度年向全院公布1次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。42053有预防多重耐药菌感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预
21、防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【】符合“”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【】符合“”，并有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有成效。42751采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2有疾病分类编码人员资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【】符合“”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【】符合“”
22、，并1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。42752建立出院病案信息的查询系统。（）【】1有出院病案信息的查询系统。2病案首页内容完整、准确。3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。【】符合“”，并1查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。2能提供3年内的完整病历首页信息。【】符合“”，并能提供5年内完整病案首页信息。5321优质护理服务落实到位。（）【】1有医院优质护理服务
23、规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓率100%。【】符合“”，并1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4优质护理服务病区覆盖率优质护理服务病区覆盖率100100%。【】符合“”，并1优质护理服务措施落实有效，效果明显。2患者与医护人员满意度高。5331实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人
24、为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【】符合“”，并1依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。【】符合“”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。6121在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（）【】1根
25、据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2开展的诊疗活动符合国家相关法律、法规及规范要求。3有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。5卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。【】符合“”，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故以上医疗事故。【】符合“”，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。6131在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支
26、援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医务人员（含护理、医技）指导下执业。（）【】1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医务人员（含护理、医技）指导下执业。【】符合“”，并1职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2卫生技术人员执业资格管理资料完整。3实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。【】符合“”，并无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技
27、术人员从事诊疗活动。术人员从事诊疗活动。6212医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）【】1集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2重大事项实施前获得职代会通过，并在决议中有记载。3“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【】符合“”，并1多渠道、多方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%2相关重大事项须事前充分论证。【】符合“”，并相关事项须充分征求并尊重员工意见。6821水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低
28、能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（）【】1有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标示，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班。3有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【】符合“”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【】符合“”，并1有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故无安
29、全事故。3节能降耗工作有成效。6871消防安全管理。（）【】1有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2设置消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年1次）进行全院职工的消防安全教育。4每月至少组织二次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。5消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。6加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【】符合“”，并1定期（至少每年2次）进行特殊部门的消防演练。2全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散患者。3科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【】符合“”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。6962用于急救、生命支持系统仪器装备始终保持在待用状态。（）【】1有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障全院紧急救援工作需要。2各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【】符合“”，并主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【】符合“”，并急救类、生命支持类装备完好率100%。
