食品安全突发事件登记表事故发生单位地 址发 病 时 间年 日 时 分进 食 时 间年 日 时 分发病人数(人)进食人数(人)可疑食品症 状恶心 呕吐 ( 次/天)腹痛 腹泻 ( 次/天)头痛 头晕 发热 ( ) 脱水 抽搐 青紫 呼吸困难 昏迷 救治情况就 诊 地 点临 床 诊 断主要治疗措施用 药 情 况治 疗 效 果报告情况食品药品监管部门已报告 / 未报告 上 级 主 管 部 门已报告 / 未报告 政 府 部 门已报告 / 未报告 处理意见及处理情况报告人信息姓 名工作单位及职务联 系 电 话- 1 -
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