1、受限空间作业安全检查表单位名称： 检查日期： 年 月 日序号检查项目检查内容检查结果一作业票受限空间作业必须按照规范要求办理受限空间作业票，并指定专人对作业过程进行监护；监护人不得离开现场,不得做与监护无关的事；受限空间许可证应悬挂或张贴在作业现场，许可证内容填写齐全、完整；同一受限空间作业内容发生变化，需重新办理受限空间作业票;作业人员应了解作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急预案等，掌握报警及联络方式；监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，有判断和处理异常情况的能力，懂急救知识；作业前，检查气体检测仪有效；二安全措施监护人对作业全过程进行监护，保证受限空间内外联络
2、信息传递；受限空间作业现场应设置警示标识,内容包括提醒有危险存在和须经授权才能进入的词语；有效切断（或使用盲板）与受限空间相连的可燃、有毒有害介质(含氮气)系统，并挂牌标识，出入口畅通无障碍物；与受限空间相关的机械上和电气上应隔离并挂警示牌；进入带有转动部件的受限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、禁止合闸”，并设专人监护；受限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风；作业前，监护人员进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分钟。可燃气体浓度低于爆炸下限的25%，含氧量19.523.5%为合格；作业前应对受限空间内或其周围的设备接地，并进行接地电阻检
3、测，确保阻值小于4欧；防爆场所照明符合防爆要求。受限空间照明应用不大于24V的安全行灯，在金属设备内和特别潮湿场所，其安全灯电压应为12V；三其他事项当作业环境原来盛装爆炸性液体、气体等介质的，则应使用防爆电筒或电压不大于12V的防爆安全行灯，行灯变压器不应放在容器内或容器上；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具；四其他事项不得使用卷扬机、吊车等运送作业人员；作业前，对受限空间可能存在缺氧、富氧、有毒有害气体、易燃易爆气体、粉尘等进行检测,记录检测时间和结果.采用间断性检测,间隔时间不应超过2小时.作业中断30分钟以上，再次进入受限空间应重新检测,气体检测仪在检验有效期内；应对进出受限空间的作业人员进行登记、清点；进入特别狭小的空间作业，作业人员应系（带）安全可靠的保护绳；检查人员： 受检单位安全负责人:
