1、中心医院麻醉科 老年患者急症手术病例讨论病史摘要病史摘要 v患者女姓，患者女姓，73岁，丽水市人，在武义县工岁，丽水市人，在武义县工作。因活动后气促，胸闷作。因活动后气促，胸闷14年，加重年，加重5年，年，再发再发1月入院。月入院。v2010、01-2010、2月间先后在武义县月间先后在武义县住院治疗三次，均诊断为，冠心，扩心，住院治疗三次，均诊断为，冠心，扩心，房颤，心功能房颤，心功能3级，肺部感染，慢性肾炎，级，肺部感染，慢性肾炎，肾功能不全，氮质血症期，中风后遗症。肾功能不全，氮质血症期，中风后遗症。v2010-4-82010-4-25 心电图示，慢性房颤心电图示，慢性房颤伴伴2度房室传
2、导阻滞，心室率约度房室传导阻滞，心室率约45bpm，脉，脉搏约搏约45 69bpm之间。之间。v近一周起患者出现腹胀，恶心伴进食后呕近一周起患者出现腹胀，恶心伴进食后呕吐，解粘液样便，吐，解粘液样便，3-4次每日，伴纳差乏力。次每日，伴纳差乏力。v既往史：既往史：32岁时患急性黄疸型肝炎，岁时患急性黄疸型肝炎，36岁岁患肾孟肾炎，患肾孟肾炎，47岁患脑梗塞后遗左侧肌体岁患脑梗塞后遗左侧肌体肌力下降。肌力下降。实验室及相关辅助检查：实验室及相关辅助检查：v心脏心脏B超超:示左右心房扩大，示左右心房扩大，v提示缩窄性心包炎提示缩窄性心包炎v主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全v二尖瓣中度关闭不全二尖瓣
3、中度关闭不全v肺动脉高压，心包积液肺动脉高压，心包积液vEF：80（大于（大于50%）vLVEDV:142ml(60-120）v SV：113 ml（60-120）v胃镜：慢性浅表性胃炎胃镜：慢性浅表性胃炎vDR示：全心扩大，心包积液示：全心扩大，心包积液v动态心电图示：心房颤动，伴动态心电图示：心房颤动，伴ST-T改变改变v肝肾功能检查：血肌酐，尿素氮偏高，总肝肾功能检查：血肌酐，尿素氮偏高，总蛋白与白蛋白偏低，余各项指标均在正常蛋白与白蛋白偏低，余各项指标均在正常范围范围v血常规：血常规：HB 91G/L HCT:31%余无殊余无殊v电解质：电解质：K+2.8 3.1 住院后一直静脉每住院
4、后一直静脉每日补日补1G钾治疗。钾治疗。NA在正常范围。在正常范围。入院诊断入院诊断v1.扩心扩心DCM？二尖瓣关闭不全，主动脉瓣？二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全，心房颤动，心功能关闭不全，心房颤动，心功能3级。级。v 2.急性支气管炎急性支气管炎 v3.慢性肾功能不全慢性肾功能不全 v4.脑梗塞后遗症。脑梗塞后遗症。修正诊断：修正诊断：v缩窄性心包炎可能缩窄性心包炎可能 v主动脉瓣关闭不全，伴二尖瓣中度关闭不主动脉瓣关闭不全，伴二尖瓣中度关闭不全。全。v心房颤动，心功能三级心房颤动，心功能三级 v胃肠道肿瘤胃肠道肿瘤 v慢性肾功能不全氮质血症期慢性肾功能不全氮质血症期v肾性贫血伴低蛋白血症
5、肾性贫血伴低蛋白血症v由于近一周起患者出现腹胀，恶心伴进食由于近一周起患者出现腹胀，恶心伴进食后呕吐，解粘液样便，后呕吐，解粘液样便，3-4次每日，伴纳差次每日，伴纳差乏力，患者自己感觉肠道不适，强烈要求乏力，患者自己感觉肠道不适，强烈要求进行肠镜检查明确诊断，医务人员劝说无进行肠镜检查明确诊断，医务人员劝说无效，于是在效，于是在5月月12号下午本院进行肠镜检查，号下午本院进行肠镜检查，发现患者有结肠穿孔于是紧急送到手术室发现患者有结肠穿孔于是紧急送到手术室进行手术。进行手术。麻醉前一般情况麻醉前一般情况v患者长期卧床，入院后一直没有称过体重患者长期卧床，入院后一直没有称过体重与测身高，患者神
6、志清楚，自诉平时体重与测身高，患者神志清楚，自诉平时体重约约45kg 身高约身高约156cm左右，全口义齿。呼左右，全口义齿。呼吸偏急促，勉强可以躺平。不吸氧氧饱和吸偏急促，勉强可以躺平。不吸氧氧饱和度度90%左右，吸氧后氧饱和度可以达到左右，吸氧后氧饱和度可以达到95%。麻醉过程麻醉过程v16：30分患者入手术室，分患者入手术室，18：15送送ICU。v入室后先给予左手桡动脉穿刺并监测有创入室后先给予左手桡动脉穿刺并监测有创血压，再右侧颈内静脉穿刺并监测动态中血压，再右侧颈内静脉穿刺并监测动态中心静脉压。心静脉压。v16:45 充分面罩吸氧祛氮后充分面罩吸氧祛氮后,诱导前血压麻诱导前血压麻醉
7、诱导开始醉诱导开始,咪唑安定针咪唑安定针2.5mg 依托咪酯依托咪酯8mg 舒芬太尼针舒芬太尼针10 ug万可松针万可松针7mg,慢诱慢诱导插管一次性成功。导插管一次性成功。麻醉中生命体征变化及主要处理步骤麻醉中生命体征变化及主要处理步骤项目、时间 CVP BP HR P 处理 入室16：30 16 168/48 21-41 4569 血气分析 诱导前16：4514152/481 35-40 45-50 插管时16:5312 130/5156 65 手术开17：12 12 130/51 75 手术中17：20 4 106/4321 42 阿托品0.5 IV 10分钟后追加舒芬10ug血气分析手
8、术结束18：158156/434287送ICU麻醉中两次血气分析结果麻醉中两次血气分析结果v16：33血气分析：血气分析：HB 96g/l PH 7.34 PO2 147 PCO2 39 BE 1.5 K+2.5 NA+135 GLU 7.9 LAC 0.8v17：40血气分析：血气分析：HB 91g/l PH 7.40 PO2 398 PCO2 40 BE 1.5 K+2.6 NA+135 GLU 6.9 LAC 0.5v术中共输入液体：术中共输入液体：1300ml左右左右v万汶；万汶；500mlv乳酸钠林格试液：乳酸钠林格试液：500mlvRBC：2U v出血量：少许出血量：少许v尿量：尿
9、量：50ml左右左右v本病例中的患者虽在麻醉过程中没有发生本病例中的患者虽在麻醉过程中没有发生医疗意外与并发症，但从病史及治疗情况医疗意外与并发症，但从病史及治疗情况中可想而知，在当今的医疗环境中这患者中可想而知，在当今的医疗环境中这患者很可能也会成为我们医疗纠纷的对象。幸很可能也会成为我们医疗纠纷的对象。幸运的是我们通过合理的麻醉处理后患者平运的是我们通过合理的麻醉处理后患者平安的送回了病房。所以我想通过这个病例安的送回了病房。所以我想通过这个病例与大家一起共同讨论关于老年急症患者的与大家一起共同讨论关于老年急症患者的麻醉问题。麻醉问题。？下面本人将老年急症麻醉的相关知识对下面本人将老年急症
10、麻醉的相关知识对照本临床病例进行系统的回顾，望大家批照本临床病例进行系统的回顾，望大家批评指正！评指正！简述相关并存疾病与麻醉风险简述相关并存疾病与麻醉风险v慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 v表现为心脏活动受限，心排血量降低，血表现为心脏活动受限，心排血量降低，血压偏低，脉压狭窄，常有呼吸困难，中心压偏低，脉压狭窄，常有呼吸困难，中心静脉压升高，肝肿大与胸腹水等，病情严静脉压升高，肝肿大与胸腹水等，病情严重的应先解决缩窄的心包才能进行常规手重的应先解决缩窄的心包才能进行常规手术，慢必缩狭窄性心包炎病人麻醉的危险术，慢必缩狭窄性心包炎病人麻醉的危险是动脉压下降，心率减慢与心肌抑制，特是动脉压下
11、降，心率减慢与心肌抑制，特别是麻醉诱导期。别是麻醉诱导期。v扩张型心肌病扩张型心肌病（DCM）v 主要的特点是：围术期该类患者常有心衰病史、心功能不好，主要的特点是：围术期该类患者常有心衰病史、心功能不好，常术前未能诊断明确是围手术期的主要危险因素。麻醉中最常术前未能诊断明确是围手术期的主要危险因素。麻醉中最严重并发症是的心律失常和心衰。最典型的表现是严重并发症是的心律失常和心衰。最典型的表现是EF明显明显严重降低。严重降低。5年存活率年存活率20%40%。病人容易卒死。病人容易卒死。v 很多病人卒死是在剧烈运动时，同样麻醉中的严重应激反应很多病人卒死是在剧烈运动时，同样麻醉中的严重应激反应也
12、可能导致病人出现重的心律失常和心衰，而麻醉中最强的也可能导致病人出现重的心律失常和心衰，而麻醉中最强的伤害刺激是气管插管、切皮和拔管等。伤害刺激是气管插管、切皮和拔管等。v 有麻醉医师主张在有麻醉医师主张在DCM患者麻醉诱导时应用瑞芬镇痛患者麻醉诱导时应用瑞芬镇痛因其短效，对心肌抑制轻，且可控性好，能有效的防止诱导因其短效，对心肌抑制轻，且可控性好，能有效的防止诱导后的低血压和诱导后的血压、心率升高。若手术中加用硬膜后的低血压和诱导后的血压、心率升高。若手术中加用硬膜外麻醉更能有效地阻断伤害刺激的传入，减少麻醉药物的应外麻醉更能有效地阻断伤害刺激的传入，减少麻醉药物的应用。疼痛治疗中也有人采用
13、高位硬膜外麻醉来治疗心绞痛与用。疼痛治疗中也有人采用高位硬膜外麻醉来治疗心绞痛与扩心等疾病。扩心等疾病。v v扩张型心肌病病人一旦于术中或术后出现扩张型心肌病病人一旦于术中或术后出现心衰或心率失常一般的诊疗手段很难逆转心衰或心率失常一般的诊疗手段很难逆转.因为这种疾病往往有严重的心肌损害而且因为这种疾病往往有严重的心肌损害而且隐蔽性强隐蔽性强.按照常规这位患者除非心脏手术，按照常规这位患者除非心脏手术，如术前不经调整是不宜接受麻醉的。若实如术前不经调整是不宜接受麻醉的。若实施麻醉的话施麻醉的话,如何平稳度过诱导关如何平稳度过诱导关,血流动力血流动力学改变关学改变关,应激关应激关,避免出现致命的
14、心衰和心避免出现致命的心衰和心律失常等等都需要考虑律失常等等都需要考虑。v冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 v冠心病是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，冠心病是目前心脏病人进行非心脏手术最多见的病例，目前认为常用的目前认为常用的麻醉药物一麻醉方法麻醉药物一麻醉方法并不影响这类病并不影响这类病人的手术最终结局。关键是如何掌握，冠心病人进行人的手术最终结局。关键是如何掌握，冠心病人进行非心脏手术死亡率为一般患者的非心脏手术死亡率为一般患者的2-3倍，最常见的原倍，最常见的原因是术中引发心肌梗死，其次是严重的心率失常。因是术中引发心肌梗死，其次是严重的心率失常。v多年来观察发现
15、冠心病人进行非心脏手术，麻醉期间多年来观察发现冠心病人进行非心脏手术，麻醉期间心肌急性缺血与心肌需氧增加相关（即增加心率，心心肌急性缺血与心肌需氧增加相关（即增加心率，心脏容积或心室收缩时心室壁张力）。并认为冠状动脉脏容积或心室收缩时心室壁张力）。并认为冠状动脉狭窄后冠状血管已最大程度的扩张，麻醉后病人狭窄后冠状血管已最大程度的扩张，麻醉后病人ST段压低常伴有心率或血压升高，尤其是心率增快或收段压低常伴有心率或血压升高，尤其是心率增快或收缩压与心率乘积增加有关缩压与心率乘积增加有关。因此麻醉中合理应用血。因此麻醉中合理应用血管活性药物对预防与治疗急性心肌缺血尤其重要。管活性药物对预防与治疗急性
16、心肌缺血尤其重要。v为此有人提出冠心病人围术麻醉期应力争达为此有人提出冠心病人围术麻醉期应力争达到以下目标：到以下目标：v1.预防交感神经系统活动增加预防交感神经系统活动增加v2.降低心率降低心率 v3.降低心肌收缩力降低心肌收缩力，以降低心肌需氧，以降低心肌需氧v4.预处理心肌，防心肌梗死预处理心肌，防心肌梗死合理抗凝与合理抗凝与应用吸入麻醉药等！应用吸入麻醉药等！v心律失常心律失常 v一般来说严重的心律失常伴心动过缓，择期一般来说严重的心律失常伴心动过缓，择期手术前均应按起搏器再行手术。但急诊手术手术前均应按起搏器再行手术。但急诊手术患者往往达不到这样的要求。为此术中应备患者往往达不到这样
17、的要求。为此术中应备好相关的抢救药物与医疗器械以及高年资的好相关的抢救药物与医疗器械以及高年资的麻醉医师在场，这样可以更好防止意外发生麻醉医师在场，这样可以更好防止意外发生时一人不能处理的被动局面。时一人不能处理的被动局面。v有人曾经提出了围术期快室率性房颤安全高有人曾经提出了围术期快室率性房颤安全高 还是慢室率性房颤在麻醉中相对安全性更高还是慢室率性房颤在麻醉中相对安全性更高点的问题！点的问题！v其它：其它：v本例患者还并存其它疾病，有慢性肾衰本例患者还并存其它疾病，有慢性肾衰-氮质血症期，氮质血症期，心功能不全，伴肺部感染，血糖偏高（未确诊是否糖尿心功能不全，伴肺部感染，血糖偏高（未确诊是
18、否糖尿病）等多种病症合在一起，术中任合一种问题出现都可病）等多种病症合在一起，术中任合一种问题出现都可能会让她死亡。麻醉风险级高。能会让她死亡。麻醉风险级高。v房颤与瓣膜病变患者术前常用抗凝药物治疗，但本患者房颤与瓣膜病变患者术前常用抗凝药物治疗，但本患者急诊胃肠穿孔，术前并没有停用该类药物。按常理择期急诊胃肠穿孔，术前并没有停用该类药物。按常理择期手术术前应停药，如阿司匹林，华法林，肝素钠。手术术前应停药，如阿司匹林，华法林，肝素钠。v麻醉前抗凝药物的何里应用时间，目前说法很多，不同麻醉前抗凝药物的何里应用时间，目前说法很多，不同学科的专家有不同的意见。最新的处理方法是什么？学科的专家有不同
19、的意见。最新的处理方法是什么？v有调查显示，老年急症手术的死亡率约为有调查显示，老年急症手术的死亡率约为同年龄者择期手术的同年龄者择期手术的20倍，倍，ASA分级高于分级高于3级的急症手术死亡率更高。级的急症手术死亡率更高。总结总结v本例患者为老年患者急诊手术，他不仅存本例患者为老年患者急诊手术，他不仅存在急症手术麻醉的特点，还有老年人麻醉在急症手术麻醉的特点，还有老年人麻醉的特点。的特点。老年急症手术麻醉的共同特点老年急症手术麻醉的共同特点v1.多伴有心血管及呼吸系统合并症或夹杂多伴有心血管及呼吸系统合并症或夹杂有一种或多种内科疾病，本例患者主要有，有一种或多种内科疾病，本例患者主要有，血糖
20、高，血压高，肺部感染，慢心肾衰，血糖高，血压高，肺部感染，慢心肾衰，还有心功能不全表现。还有心功能不全表现。v2.老年人急症手术中危重病者较多，如急老年人急症手术中危重病者较多，如急性腹膜炎、肠梗阻，心脑血管意外、创伤，性腹膜炎、肠梗阻，心脑血管意外、创伤，常伴电解质酸碱失衡，容易继发低血容量常伴电解质酸碱失衡，容易继发低血容量休克和感染性休克，休克和感染性休克，ASA评级高。心功能评级高。心功能易受抑制，心肌供血不足及心律失常发生易受抑制，心肌供血不足及心律失常发生率高。本例患者中患者，术前、术中、术率高。本例患者中患者，术前、术中、术后都一直低钾，但在短时间内患者的血钾后都一直低钾，但在短
21、时间内患者的血钾是不可能补好的。幸运的是患者术中没有是不可能补好的。幸运的是患者术中没有发生意外。发生意外。3.血管调节功能下降，血流动力学变化大，血管调节功能下降，血流动力学变化大，对麻醉药物耐受性差，应加强术中血流动对麻醉药物耐受性差，应加强术中血流动力学监测。本例患者术前有高年资麻醉医力学监测。本例患者术前有高年资麻醉医师在做指导，各项有创血压监测及时做到师在做指导，各项有创血压监测及时做到位，在患者出现生命休征改变时做出了有位，在患者出现生命休征改变时做出了有效的合理的麻醉处理，使风险转危为安。效的合理的麻醉处理，使风险转危为安。v4.呼吸功能易受影响，围术期代氧血症发呼吸功能易受影响
22、，围术期代氧血症发生率高，术后肺部感染发生率高于青年人生率高，术后肺部感染发生率高于青年人和老年非急症手主者。应加强麻醉期间呼和老年非急症手主者。应加强麻醉期间呼吸管理，防止呼吸抑制、低氧血症与高碳吸管理，防止呼吸抑制、低氧血症与高碳酸血症发生。本患者术前提示有肺部感染酸血症发生。本患者术前提示有肺部感染的情况，虽住院期间经过治疗，但麻醉前的情况，虽住院期间经过治疗，但麻醉前并没有治愈的相关检查结果。手术历时时并没有治愈的相关检查结果。手术历时时间短，麻醉中并没有发生低氧血症等情况。间短，麻醉中并没有发生低氧血症等情况。v5.误吸发生率高。原因是老人呼吸道保护误吸发生率高。原因是老人呼吸道保护
23、反射性减弱，迷走神经张力增高，在麻醉反射性减弱，迷走神经张力增高，在麻醉因素的影响下容易发生呕吐，胃内容物反因素的影响下容易发生呕吐，胃内容物反流和误吸，尤其在急症、饱胃的情况下更流和误吸，尤其在急症、饱胃的情况下更容易发生。本例患者由于是行胃肠镜检查，容易发生。本例患者由于是行胃肠镜检查，术前有较好的胃肠道准备故术中没有必要术前有较好的胃肠道准备故术中没有必要当心此类风险发生。当心此类风险发生。v6老年患者较易发生全麻后苏醒延迟，如体老年患者较易发生全麻后苏醒延迟，如体温降低，由肌松药残余作用和镇痛药引起温降低，由肌松药残余作用和镇痛药引起的延迟性呼吸抑制均可导致患者发生危险。的延迟性呼吸抑制均可导致患者发生危险。本患者手术结束后马上送回本患者手术结束后马上送回ICU，在，在ICU出出现肺部感染加重，手术后第五天才拔管，现肺部感染加重，手术后第五天才拔管，第七天转心内科治疗。第七天转心内科治疗。v参考文献：参考文献：v麻醉学麻醉学-前沿与争论前沿与争论v现代麻醉麻醉学第三版现代麻醉麻醉学第三版v老年急症麻醉学老年急症麻醉学谢谢大家！谢谢大家！
