1、 老年急性冠脉综合征的诊治进展 河南科技大学第二附属医院心内科 张 桂 清ACS的定义的定义n是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征nUAP、STEMI、NSTEMIn血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用ACSTNI()-AMI、UAPECG-STEMI、NSTEMIUnstable AnginaNSTEMINQMIQwMI Myocardial Infarction 目前状况美国：在AMI住院病人中，超过65岁的老年人60%死亡率80%超过75岁的老年人37%死亡率60%我国：OASIS和CREATE研究显示 STEMI患者的平均年龄为63岁 NSTEMI患者的平均年龄为62岁 目前状况
2、随着人口老龄化进程的加速，中国老年人ACS的患病率逐年上升。虽然近年来ACS诊治方法的进展使整体预后显著改善，但许多临床研究仅入选少数老年患者，降低了老年人临床实践的指导价值。因此，对老年ACS的特点和治疗策略，应给予充分关注CLASS IIa1.Use of risk-stratification models,such as the TIMI orGRACE risk score or the PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in p
3、atients with suspected ACS.(Level of Evidence:B)2007 ACC/AHA NSTEACSFox et al.Eur Heart J 2006Fox et al.Eur Heart J 2006 即使造影发现明显病变的患者中，即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗 造影发现三支病变的患者中，造影发现三支病变的患者中，25%因各种原因未行因各种原因未行 PCI 治疗治疗Fox et al.Eur Heart J 2006967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患
4、者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G,et al.Heart published online 11 Oct 2007;doi:10.1136/hrt.2007.119750高润霖等.中国ACS登记研究CPACSGRACE危险评分危险评分n=968n=995n=1010更应积极重视对他们的治疗！更应积极重视对他们的治疗！溶栓试验（溶栓试验（FTT链激酶链激酶）N=5788例例 年龄75岁 溶栓治疗组溶栓治疗组 安慰
5、剂治疗组安慰剂治疗组 P值值 30天死亡率（天死亡率（%）25.43%24.3%0.05 溶栓试验（溶栓试验（FTT）亚组分析亚组分析 N=3222 N=3222 年龄年龄7575岁岁 1212小时内小时内 年龄年龄7575岁岁 5555岁岁 P P值值 3535天死亡率天死亡率 (%)29%26%0.03 (%)29%26%0.03 绝对数值分析显示绝对数值分析显示 年龄年龄75岁岁 55岁岁挽救生命挽救生命 /1000/1000人人 3434人人 1515人人Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.GRACE登记研究分析了登记研究分析了12,665名名AC
6、S患者的数据患者的数据只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗雷与阿司匹林的双联抗血小板治疗在药物治疗的在药物治疗的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗的患者得到了氯吡格雷的治疗 GRACE研究显示：非研究显示：非PCI（即药物治疗）（即药物治疗）ACS患者中氯吡格雷使用率远远低于患者中氯吡格雷使用率远远低于PCI患者患者TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查TREAD study interim report.总患者人数总患者人数2623T
7、READ study interim report.0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*a a a水平水平水平大型大型ACS RCT需要回答的问题需要回答的问题1.JAMA.2006，295(17):2046-2056.2.Arch Intern Med.2006;166:1814
8、-18213.Circulation.2006;114:281-288.4.N Engl J Med 2005;352:20-8多个强化降脂研究尽管已经把多个强化降脂研究尽管已经把LDL-CLDL-C将至将至60mg/dL60mg/dL左右左右,但依然有但依然有60%60%的患者的患者经经历了与无降脂治疗相同的血管事件历了与无降脂治疗相同的血管事件.所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀所以未来降脂治疗不是去寻找更强的他汀和更大的剂量和更大的剂量,而是与他汀的联合治疗而是与他汀的联合治疗,关注关注HDL-C,TG,HDL-C,TG,颗粒大小和斑块不稳颗粒大小和斑块不稳定的其他机制定的其他机制.C
9、irculation.2006;113:1382-1384.*入选LDL-C:130-250mg/dL,阿托伐他汀10mg 8周洗脱,LDL-C130mg/dL随机入组,平均98mg/dL未来调脂靶点未来调脂靶点Barter and Kastelein,JACC 47:492-99,2006Liver X ReceptorsABCA1Other RCT ActivatorsHMG CoANiacinFibratesPPARsChol AbsorptionInhibitorsApoB interruptionHDL MimeticsACAT InhibitionLPLActivatorsReceptorLigands
