1、 肠内、外营养的临床应用及护理肠内、外营养的临床应用及护理 同济医院同济医院 施婕施婕l 对营养治疗过程中的护理工作进行监测对营养治疗过程中的护理工作进行监测l 对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）对营养治疗的输入设备（喂养管及泵）的护理进行监测的护理进行监测l 对病人，家属以及其他护士进行宣教并对病人，家属以及其他护士进行宣教并提供咨询提供咨询l 及时发现或避免并发症的发生及时发现或避免并发症的发生l 观察营养治疗是否达到预期的目的观察营养治疗是否达到预期的目的护士的责任护士的责任肠内营养治疗肠内营养治疗可能可能不可能或不耐受不可能或不耐受短期短期 (30(30(30 天天)鼻肠管鼻肠管PEG
2、 PEG 经皮内窥镜胃造口术经皮内窥镜胃造口术NCJNCJ空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术肠外营养（肠外营养（TPNTPN）内窥镜可能内窥镜可能需要剖腹手术需要剖腹手术 or or 内窥镜不允许内窥镜不允许长期长期长期长期周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉经口营养不足经口营养不足 or or 不可能不可能肠内营养的临床应用及护理肠内营养的临床应用及护理肠内营养肠内营养(enteral nurtrition)-经口或喂养管提供维持人体代谢所经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。需的营养素的一种方法。目前国内外学者一致认为，只要肠道目前国内外学者一致认为，只要肠道有功能就使用肠道。
3、有功能就使用肠道。管饲喂养适应证管饲喂养适应证否否 管饲喂养管饲喂养否否 膳食摄入膳食摄入是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养管饲喂养途径选择管饲喂养途径选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养肠内营养途径肠内营养途径 输入途径主要取决于患者胃肠道输入途径主要取决于患者胃肠道 解剖的连续性解剖的连续性 功能的完整性功能的完整性 肠内营养实施的预计
4、时间肠内营养实施的预计时间 有无误吸可能等因素有无误吸可能等因素口服途径口服途径 经鼻置管：经鼻置管：鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管 鼻十二指肠或鼻空肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管剖腹胃剖腹胃/空肠造口途径空肠造口途径经皮内镜辅助胃经皮内镜辅助胃/空肠造口途径（空肠造口途径（PEG/PEJ）肠内营养输入途径肠内营养输入途径肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-口服口服n口服每次口服每次100-200毫升，一日毫升，一日6-10次。有些病次。有些病人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮人不能忍受制剂的味道和气味，可用麦管饮用。用。长 期 十二指肠/空肠管胃造口喂养 胃造口十二
5、指肠/空肠喂养空肠造口喂养 肠道营养输入途径选择肠道营养输入途径选择 需要肠内营养短期鼻 饲 管经 皮 导 管n鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期鼻胃管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于大多数短期营养支持的病人。营养支持的病人。n鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或鼻肠管：通过鼻饲进行肠内营养。适用于有胃反流或肺误吸风险的病人。肺误吸风险的病人。n螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受螺旋型鼻肠管：适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及损以及/或吸入风险增高的病人。或吸入风险增高的病人。n胃造口管：适用于长期管饲的病人。胃造口管：适用于长期管饲的病人。n空肠造口管：适
6、用于腹外科手术后需要肠内营养的病空肠造口管：适用于腹外科手术后需要肠内营养的病人。人。肠内营养的给予途径肠内营养的给予途径-管饲管饲鼻胃管测量所需的管道长度鼻饲管鼻饲管手术如何置管手术如何置管胃造口喂养胃造口喂养适应征：适应征：*经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者经口摄食障碍而需要长期管饲营养的患者禁忌征：禁忌征：*原发性胃疾患原发性胃疾患*胃十二指肠排空异常胃十二指肠排空异常*严重的食道返流严重的食道返流*缺乏完整的咽反射缺乏完整的咽反射 管饲途径的选择管饲途径的选择 区域或全身麻醉区域或全身麻醉开腹手术开腹手术胃前壁中部或偏左作荷包缝合胃前壁中部或偏左作荷包缝合置入胃腔置入胃腔710cm
7、喂养管喂养管胃壁与腹膜固定胃壁与腹膜固定皮肤缝合固定喂养管皮肤缝合固定喂养管管饲技术：胃造口喂养管饲技术：胃造口喂养空肠造口喂养空肠造口喂养适应征：适应征：*坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎*重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养*需要剖腹探查的多次创伤病人需要剖腹探查的多次创伤病人*术后预行放化疗术后预行放化疗禁忌征：禁忌征：*局部因素：局部因素：Crohns病、广泛性肠粘连、放射病、广泛性肠粘连、放射 性肠炎、消化道出血性肠炎、消化道出血*全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍全身因素：腹水、免疫功能障碍、凝血功能障碍 管饲途径的选择管饲途径的选择 空肠造口术空肠
8、造口术 空肠切开插管造口空肠切开插管造口原发疾病手术的同时进行原发疾病手术的同时进行肠壁上戳孔肠壁上戳孔插入肠腔插入肠腔1020cm喂养管喂养管浆肌层缝合包埋浆肌层缝合包埋喂养管引出腹壁，固定喂养管引出腹壁，固定管饲技术：管饲技术：空肠造口喂养空肠造口喂养 原发疾病手术的同时进行原发疾病手术的同时进行肠壁内斜向潜行穿刺数厘米，形成抗肠壁内斜向潜行穿刺数厘米，形成抗返流隧道返流隧道通过隧道将喂养管引入肠腔通过隧道将喂养管引入肠腔将喂养管引出腹壁，固定将喂养管引出腹壁，固定管饲技术：管饲技术：空肠针导管穿刺造口空肠针导管穿刺造口PEG（内镜下胃造口）（内镜下胃造口）前提条件：胃肠道有功能，非短期存
9、活和前提条件：胃肠道有功能，非短期存活和EN30d n中枢神经系统导致的吞咽障碍中枢神经系统导致的吞咽障碍n口腔及食道疾病导致的吞咽障碍有正常吞咽功能，口腔及食道疾病导致的吞咽障碍有正常吞咽功能，但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症但摄入不足，如烧伤、获得性免疫缺陷综合症（AIDS）、厌食、骨髓移植后等）、厌食、骨髓移植后等n慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病慢性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病n胃扭转胃扭转经皮内窥镜引导下胃造口术（PEG）无需开腹手术，局麻下操作无需开腹手术，局麻下操作插入内镜，胃壁穿刺定位插入内镜，胃壁穿刺定位套管针刺入胃腔套管针刺入胃腔引入导丝引入导丝经口由导丝牵拉自
10、腹壁穿出经口由导丝牵拉自腹壁穿出固定喂养管固定喂养管PEG 管饲技术管饲技术 就是这就是这么容易么容易PEJ空肠管空肠管胃管胃管PEJPEJ适应证：适应证：胃瘫胃瘫幽门不全梗阻幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻食道返流食道返流管饲技术管饲技术PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric 十二指肠与高位空肠外瘘十二指肠与高位空肠外瘘*可直接经瘘口插入喂养管至远端肠腔进行可直接经瘘口插入喂养管至远端肠腔进行管饲喂养管饲喂养*插管深度插管深度1520cm*插管方法插管方法 a.导丝引导插入导
11、丝引导插入 b.内镜引导插入内镜引导插入 远端空肠、回肠等低位肠外瘘远端空肠、回肠等低位肠外瘘*可选用各种途径管饲可选用各种途径管饲管饲技术：经肠外瘘口放置喂养管管饲技术：经肠外瘘口放置喂养管CSPEN 推荐意见推荐意见n鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2 23 3周的患周的患者；管饲时，头部抬高者；管饲时，头部抬高30304545可以减少吸入性可以减少吸入性肺炎的发生。肺炎的发生。n接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养接受腹部手术，并且术后需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造口管。的患者，建议术中放置空肠造口管。n当施行了近端胃肠道的吻合后，通
12、过放置在吻合当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行肠内营养。口远端的空肠营养管进行肠内营养。CSPEN 推荐意见推荐意见n非腹部手术患者，若需要接受大于非腹部手术患者，若需要接受大于23周的肠内营周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口（PEG）是首选的管饲途径）是首选的管饲途径n熟练的内镜操作技术，可以减少熟练的内镜操作技术，可以减少PEG并发症的发生并发症的发生n高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻肠管、空肠造口手术或鼻肠管、空肠造口手术或PEJ）的空肠置
13、管技术）的空肠置管技术肠内营养制剂肠内营养制剂要素膳要素膳非要素膳非要素膳组件膳组件膳特殊膳特殊膳要素膳要素膳 单氨基酸或短肽为氮源单氨基酸或短肽为氮源 其特点是营养全面、成分明确、不含乳其特点是营养全面、成分明确、不含乳糖，无需消化即可直接或接近直接吸收糖，无需消化即可直接或接近直接吸收 和利用和利用 适于胃肠道功能低下者适于胃肠道功能低下者(如急性胰腺炎、如急性胰腺炎、炎性肠道疾病等炎性肠道疾病等)非要素膳非要素膳 以整蛋白或蛋白质游离物为氮源以整蛋白或蛋白质游离物为氮源 整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方以及含膳食纤维配方，后不含乳糖配方
14、以及含膳食纤维配方，后两种在肠内营养制剂中所占比重较大两种在肠内营养制剂中所占比重较大其特点是渗透压接近等渗其特点是渗透压接近等渗 适用于胃肠功能较好的患者适用于胃肠功能较好的患者非要素膳非要素膳匀浆膳匀浆膳采用天然食物经搅碎后制成采用天然食物经搅碎后制成需经肠道消化后才能吸收利用需经肠道消化后才能吸收利用组件膳食组件膳食-不完全膳食不完全膳食 仅以某种或某类营养为主，它仅以某种或某类营养为主，它可对完全膳食进行补充或强化，以可对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。组件膳主要包括蛋白质组的不足。组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组
15、件、维生素件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件组件和矿物质组件特殊应用膳食特殊应用膳食 指专为某种特殊疾病或特殊人指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食，如婴儿用膳食，群所配制的饮食，如婴儿用膳食，肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。病患者的膳食。肠内营养给予的方式肠内营养给予的方式一次性投给一次性投给 将营养物质用注射器缓慢地注入将营养物质用注射器缓慢地注入胃内，每日胃内，每日46次，每次次，每次200400ml。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻甚至
16、误吸泻甚至误吸，多数患者不宜选用，更，多数患者不宜选用，更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。而且此法增加护士工作量，很难给予而且此法增加护士工作量，很难给予大量营养液。大量营养液。间歇性重力滴注间歇性重力滴注-将配制好的营养液经输液管缓慢滴将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内入胃肠道内每日每日46次次每次每次250500ml 速率速率200400ml/h持续性滴注持续性滴注 通过重力或营养输注泵连续通过重力或营养输注泵连续1224h输注输注 适用于危重、手术后及鼻肠管适用于危重、手术后及鼻肠管或空肠造口的患者或空肠造口的患者 临床应用最为广泛临床应用最为广泛持
17、续性滴注的优点持续性滴注的优点较低的胃儲留和肺误吸风险较低的胃儲留和肺误吸风险较少的恶心，呕吐较少的恶心，呕吐较少的腹泻较少的腹泻更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液减少护理时间减少护理时间 肠内营养输注方式比较肠内营养输注方式比较优点优点缺点缺点适应证适应证一次性输注一次性输注操作简单操作简单胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注操作简单操作简单患者有较多的活患者有较多的活动时间动时间胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养
18、吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的患者肠内营养液的配制肠内营养液的配制 防止细菌污染，配制的容器要消毒防止细菌污染，配制的容器要消毒 营养液要现配现用，配制后的营养液营养液要现配现用，配制后的营养液放置在放置在4冰箱，于冰箱，于24h内用完内用完 容器标明制剂及病人信息容器标明制剂及病人信息 肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均肠内营养制剂如为粉剂，则应搅拌均匀，以防止小颗粒堵塞导管匀，以防止小颗粒堵塞导管粉剂的配制粉剂的配制配制前，操作人员必须洗手配制前，操作人员必须洗手先加入足量配方，倒入少量温开水先加入足量配方，倒入少量温开水用打蛋器搅拌，直
19、至完全溶解用打蛋器搅拌，直至完全溶解再加温开水至再加温开水至500ml，搅拌均匀，搅拌均匀将配好的液体倒入消毒的输液容器中将配好的液体倒入消毒的输液容器中 配制器具的选择配制器具的选择器具用加热消毒的方法为最好器具用加热消毒的方法为最好在在6565度的水中浸没度的水中浸没1010分钟，或在高分钟，或在高温下几分钟即可杀灭大部分微生物温下几分钟即可杀灭大部分微生物消毒后的器具让其自然晾干消毒后的器具让其自然晾干最理想的是使用一次性器具最理想的是使用一次性器具 配制液的悬挂及储存时间配制液的悬挂及储存时间n配制好的输液可在冰箱储存配制好的输液可在冰箱储存2424小时小时n刚从冰箱中取出的营养液不能
20、马上刚从冰箱中取出的营养液不能马上输给病人，须等到室温再使用。输给病人，须等到室温再使用。n输液在室温下悬挂时间应输液在室温下悬挂时间应88小时小时n输液管的使用时间不能超过输液管的使用时间不能超过2424小时小时肠内营养液的配制肠内营养液的配制 一般肠内营养制剂中已充分考虑了一般肠内营养制剂中已充分考虑了患者体内葡萄糖和钾、钠等电解质的供患者体内葡萄糖和钾、钠等电解质的供给，故配制的液体用给，故配制的液体用注射用水注射用水，不能，不能用等渗葡萄糖液或生理盐水，如患者血用等渗葡萄糖液或生理盐水，如患者血生化结果提示需补充，则根据医嘱添加生化结果提示需补充，则根据医嘱添加电解质。电解质。开始肠内
21、喂养前的注意事项开始肠内喂养前的注意事项n如何确认如何确认喂养管仍在正确位置喂养管仍在正确位置n病人头部抬高至少病人头部抬高至少3030度度n测量所需的长度和测量所需的长度和标记标记管道的刻度管道的刻度n喂养前检查病人胃潴留量喂养前检查病人胃潴留量 200ml200ml200ml，替换，替换200ml200ml 如胃潴留量如胃潴留量800ml800ml，延缓喂养，延缓喂养 标识标识?标准肠内营养输注系统标准肠内营养输注系统肠内营养液肠内营养液营养泵营养泵 减少胃肠道不适减少胃肠道不适 控制营养液的控制营养液的浓度浓度和渗透压和渗透压 营养液浓度和渗透压过高，可引起营养液浓度和渗透压过高，可引起
22、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不恶心、呕吐、腹痛和腹泻等胃肠道不适症状。因此，应从低浓度开始，待适症状。因此，应从低浓度开始，待胃肠道适应后再逐步递增，如能量密胃肠道适应后再逐步递增，如能量密度从度从2.09kJ/ml起，渐增至起，渐增至4.18kJ/ml或或更高。（更高。（1kcal=4.18kJ)减少胃肠道不适减少胃肠道不适 控制输注量和控制输注量和速度速度 营养液从少量开始，营养液从少量开始，250500ml/d，在，在57d内逐渐达到内逐渐达到15002000ml 输注速度从输注速度从2040ml/h起，逐步加速并起，逐步加速并维持速度在维持速度在120150ml/h，可用营养输，可用
23、营养输注泵控制滴速注泵控制滴速输注量和速度的交错递增有益于患者输注量和速度的交错递增有益于患者对肠内营养的耐受对肠内营养的耐受减少胃肠道不适减少胃肠道不适 调节营养液的调节营养液的温度温度 营养液的温度以接近体温为宜，过营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻泻 可使用加热器或在喂养管近端自管可使用加热器或在喂养管近端自管外加热营养液外加热营养液可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量避免快速灌注引起的胃肠道并发症避免快速灌注引起的胃肠道并发症保持营养管的通暢保持营养
24、管的通暢妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁妥善固定喂养管：定时检查空肠造瘘在腹壁上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处上的固定是否牢固，在管道进入腹壁处作好标记，以识别喂养管有无移位作好标记，以识别喂养管有无移位避免喂养管扭曲、折叠、受压避免喂养管扭曲、折叠、受压定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用定时冲洗喂养管：输注营养液前后及特殊用药前后，用药前后，用2030ml温开水或生理盐水温开水或生理盐水冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔冲洗喂养管，连续管饲时应每间隔46小时冲洗一次小时冲洗一次避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质 营养液应现配现用，并保持调配容器营养液应现配现用，并保持调配容器的
25、清洁、无菌的清洁、无菌 自制的营养液在室温下放置时间应小自制的营养液在室温下放置时间应小于于68h；当营养液内含有牛奶或其它；当营养液内含有牛奶或其它易腐败成分时，放置时间应更短易腐败成分时，放置时间应更短 瓶装的肠内营养制剂开启后可存放瓶装的肠内营养制剂开启后可存放24h 每天更换输注管每天更换输注管伴同药物的应用伴同药物的应用 某些药物，如含镁的抗酸剂、电解某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，需经稀释后再经喂养管注入经稀释后再经喂养管注入 为保证营养物质的消化吸收，可将为保证营养物质的消化吸收，可将消化道外瘘患者丢失的消化液加以消化道外瘘
26、患者丢失的消化液加以收集回输收集回输标识?大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，或用水或定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。过氧化氢漱口。昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止
27、发生口炎性腹泻或感染。是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。口腔护理口腔护理 心理护理心理护理 在实施肠内营养时应先告诉患者营养支在实施肠内营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了发症；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成合，顺利完成EN治疗。治疗。健康教育健康教育 告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义告之患者留置空肠造瘘管的目的和意义教
28、会患者及家属营养液的配制及输注方法教会患者及家属营养液的配制及输注方法定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥定期更换引流管口敷料，保持敷料清洁干燥每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保每日定时用温开水或生理盐水冲洗营养管，保证营养液输注通畅证营养液输注通畅妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱妥善固定空肠造瘘管，避免牵拉管道而致其脱出出沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，沐浴时采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以免发生感染以免发生感染定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时定期复查，若发现异常或身体不适等，应及时就诊就诊肠外营养的临床应用及护理肠外营养的临床应用及护理肠外营养的不足之处
29、肠外营养的不足之处n 与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、与静脉导管有关的并发症（感染、血气胸、导管栓子）导管栓子）n 代谢并发症（肝脏淤胆、骨病代谢并发症（肝脏淤胆、骨病 ）n 旷置肠道，肠粘膜萎缩旷置肠道，肠粘膜萎缩 优点：不需要胃肠道有功能优点：不需要胃肠道有功能肠外营养肠外营养(parenteral nutrition,PN)-通过静脉途径提供人体代谢所需的通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。营养素。营养支持并不是单纯的提供营养，营养支持并不是单纯的提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养底物更重要的是使细胞获得所需的营养底物进行正常的代谢，保持组织器官功能，进行正常的代谢，保持组
30、织器官功能，促进患者康复。促进患者康复。七种营养成分七种营养成分n水水n碳水化合物碳水化合物n氨基酸氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)n脂肪脂肪(Intralipid&Lipovenos)n维生素维生素(Soluvit&Vitalipid)n电解质电解质(Glycophose)n微量元素微量元素(Addamel)肠外营养肠外营养（parenteral nutrition)全肠外营养全肠外营养(TPN)周围静脉肠外营养周围静脉肠外营养（PV-PN)中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养（CV-PN)家庭肠外营养家庭肠外营养（HTPN)注意注意 有些患者虽有有些患者虽有PN指征，
31、当伴随严重水指征，当伴随严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能电解质紊乱、酸碱平衡失调、出现凝血功能紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳紊乱或休克时，应先纠正，待患者内环境稳定后再考虑定后再考虑PN。肠外营养输注途径肠外营养输注途径 肠外营养的输注途径有周围静脉肠外营养的输注途径有周围静脉输注和中心静脉输注。根据患者的病输注和中心静脉输注。根据患者的病情、营养液组成、输入量及护理条件情、营养液组成、输入量及护理条件等而定。等而定。经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径适应症：适应症：肠外营养时间短肠外营养时间短(2周周)置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及置管途径为颈内静脉、锁骨
32、下静脉及PICC等等 优缺点优缺点易于活动和护理易于活动和护理与导管有关的并发症：与导管有关的并发症：机械性并发症机械性并发症-气胸、血胸等气胸、血胸等 感染性并发症感染性并发症-脓毒血症脓毒血症肠外营养输注的方法肠外营养输注的方法持续输入法持续输入法 指将一天的营养液在指将一天的营养液在24h内均匀输入内均匀输入 持续输注法适合于开始接受持续输注法适合于开始接受TPN的患的患者以及全天输液量大于者以及全天输液量大于3500ml的患者的患者循环输注法循环输注法(CTPN)指营养液在一天中的某段时间内指营养液在一天中的某段时间内(1218h)输入输入 循环输注法适用于已稳定地接受持续循环输注法适
33、用于已稳定地接受持续TPN以及需长期行以及需长期行TPN支持的患者支持的患者 静脉营养液的配制静脉营养液的配制 全营养混合液全营养混合液(Total Nutrient Admixture,TNA)，将全肠外营养液中含有的营养素葡萄，将全肠外营养液中含有的营养素葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、糖、氨基酸、脂肪乳剂、电解质、微量元素、维生素及水按一定的比例混合，置于维生素及水按一定的比例混合，置于1个玻璃个玻璃瓶或塑料袋中瓶或塑料袋中(醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋醋酸乙烯袋或聚氯乙烯袋)。新型全营养液产品新型全营养液产品 新型全营养液产品可在常温下保存新型全营养液产品可在常温下保存24个月，
34、安全便捷，缺点是无法做到配方的个月，安全便捷，缺点是无法做到配方的个体化。临床上常用的有卡文个体化。临床上常用的有卡文1440ml和卡和卡文文1920ml两种，含有葡萄糖、氨基酸和两种，含有葡萄糖、氨基酸和20%脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使脂肪乳，中间有隔膜，互不接触，使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成全营养液，配制方便，使用简单，保存成全营养液，配制方便，使用简单，保存时间长。时间长。卡文的专利包装保证治疗安全卡文的专利包装保证治疗安全n专利设计，专利设计，3 3层包装保证内容物层包装保证内容物不被氧化不被氧化n包装采用环保材料可自行分解包装采用
35、环保材料可自行分解n印刷原料完全无毒印刷原料完全无毒护理护理-合理控制输注速度合理控制输注速度 全营养混合液的输注应遵循按时按量全营养混合液的输注应遵循按时按量均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过均衡的原则，过快易引起代谢并发症；过慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目慢完不成一天的需要量，达不到治疗的目的。开始速度宜慢，约的。开始速度宜慢，约50100 ml/h，主，主要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，要考虑到脂肪乳剂的代谢清除问题，23h后可调至后可调至100 150 ml/h。中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理 妥善固定，防止滑脱妥善固定，防止滑脱 导管入口处的敷料更换宜每周导管入口处的敷
36、料更换宜每周13次，如气温高、出汗多、敷料有潮次，如气温高、出汗多、敷料有潮湿，应及时更换。湿，应及时更换。定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标 监测血糖监测血糖 监测血清电解质浓度监测血清电解质浓度 监测血生化值监测血生化值 监测体重监测体重 定期测骨密度定期测骨密度 观察不良反应观察不良反应-与导管有关的并发症与导管有关的并发症 穿刺置管最常发生的并发症是气胸、穿刺置管最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻血胸、血管神经损伤。可在置管后的即刻与置管后的与置管后的24h内发生，因此，要严密观内发生，因此，要严密观察患者生命体征与局部情况，了解患者的察患者生命体征与局
37、部情况，了解患者的主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍主诉，如胸闷、呼吸困难、肢体活动障碍等，及时发现及时做出处理。等，及时发现及时做出处理。观察不良反应观察不良反应-与导管有关的并发症与导管有关的并发症 与导管有关的感染性并发症为脓与导管有关的感染性并发症为脓毒血症。细菌可在留置管道的过程中，毒血症。细菌可在留置管道的过程中，沿静脉导管与组织间的窦道或随着被沿静脉导管与组织间的窦道或随着被污染的营养液进入血流而发生感染、污染的营养液进入血流而发生感染、脓毒血症。脓毒血症。观察不良反应观察不良反应-发热发热 肠外营养液输注过程中出现的发肠外营养液输注过程中出现的发 热与营养素产热有关。一般不经
38、过特热与营养素产热有关。一般不经过特 殊处理可自行消退，部分患者可给予殊处理可自行消退，部分患者可给予 物理降温或服用退热药，但应警惕感物理降温或服用退热药，但应警惕感 染所致的发热。染所致的发热。观察不良反应观察不良反应-静脉炎静脉炎 密切观察有无静脉炎的发生。对密切观察有无静脉炎的发生。对于输注全营养混合液的患者要加强于输注全营养混合液的患者要加强巡视，密切观察是否出现静脉炎。巡视，密切观察是否出现静脉炎。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。予硫酸镁湿敷，局部凃擦喜疗妥。观察不良反应观察不良反应-静脉栓塞静脉栓塞 可因导管、高渗液与感染等而发生，可因导管、高渗液与感染等而发生，病变可累及股静脉、
39、锁骨下静脉或上腔静病变可累及股静脉、锁骨下静脉或上腔静脉。患者表现局部肿痛，肢体、颈、面部脉。患者表现局部肿痛，肢体、颈、面部皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，应及时处皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，应及时处理，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝理，经导管造影后拔除导管，并给予抗凝治疗。因长期卧床，患者体质虚弱，护理治疗。因长期卧床，患者体质虚弱，护理人员应指导其循序渐进地活动。人员应指导其循序渐进地活动。观察不良反应观察不良反应-代谢并发症代谢并发症 主要有糖代谢紊乱所致的高血糖、主要有糖代谢紊乱所致的高血糖、高渗透压、非酮性昏迷及低血糖。高渗透压、非酮性昏迷及低血糖。一旦发现患者尿量突然增多，神志一旦
40、发现患者尿量突然增多，神志改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；改变应怀疑非酮性高渗性高血糖昏迷；若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，若患者脉搏加速、面色苍白及四肢湿冷，应怀疑低血糖性休克。均应立即检测血应怀疑低血糖性休克。均应立即检测血糖，协助医生积极处理。糖，协助医生积极处理。观察不良反应观察不良反应-肝胆系统并发症肝胆系统并发症 脂肪肝脂肪肝胆汁淤积胆汁淤积肝功能受损肝功能受损观察不良反应观察不良反应-消化道并发症消化道并发症 -肠源性感染肠源性感染 代谢性骨病代谢性骨病 -骨质丢失骨质丢失 心理护理心理护理 在实施肠外营养时应先告诉患者在实施肠外营养时应先告诉患者营养支持的重要性，解释治疗
41、过程中营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的不适感；在治疗过程中要可能出现的不适感；在治疗过程中要及时与患者交谈，了解其感受和心理及时与患者交谈，了解其感受和心理状态，出现并发症要及时处理，针对状态，出现并发症要及时处理，针对不同情况因人施护，使患者积极配合，不同情况因人施护，使患者积极配合，顺利完成顺利完成PN治疗。治疗。健康教育健康教育 耐心解释该项操作和治疗的必要耐心解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床意义；告知肠外营性、安全性和临床意义；告知肠外营养支持可能产生的临床效益和并发症。养支持可能产生的临床效益和并发症。谢谢 谢谢图图 2.2.将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中
42、。将鼻胃管的头部浸入无菌生理盐水或灭菌水中。将引导钢丝的将引导钢丝的“手柄手柄”完全推入鼻胃（肠）管内完全推入鼻胃（肠）管内 以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。以使整根引导钢丝完全进入鼻胃（肠）管中。图图 3.3.使病人头部向后微仰，插入管道。使病人头部向后微仰，插入管道。鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（1）如何确认管道位置如何确认管道位置图图 4.4.管壁上有刻度管壁上有刻度图图 5.5.通过测胃内容物通过测胃内容物pHpH值值 判断管道插入的深度判断管道插入的深度 鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（2）图图 6.如果测得的如果测得的pHpH值高于值高于7 7，应用，应用X X线
43、检查明确管道放置线检查明确管道放置 的合适位置。如果测得的的合适位置。如果测得的pHpH值低于值低于7 7，证明，证明管道的管道的 头端已被置于胃中。头端已被置于胃中。图图 7.管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向管道的头端置于胃中时，通过引导钢丝的手柄向 管道内注入管道内注入25-50ml25-50ml生理盐水或灭菌水。这可避免生理盐水或灭菌水。这可避免 管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管饲营养液在管道中的酸化，进而避免鼻胃（肠）管阻塞管阻塞.鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（3）图图 8.冲洗管道后立即抽出引导钢丝。冲洗管道后立即抽出引导钢丝。图图 9.用胶带将鼻胃（肠
44、）管固定在病人鼻部，用胶带将鼻胃（肠）管固定在病人鼻部，避免将管道挤压到鼻腔壁上避免将管道挤压到鼻腔壁上鼻胃（肠）管置入（鼻胃（肠）管置入（4）鼻胃肠管置管准则鼻胃肠管置管准则 (1)(1)通过通过pHpH值的测量可以确认管道的位置值的测量可以确认管道的位置PH7PH7时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。时，不可进行喂养，应重新确认管道位置。PH7PH100ml,停止输入2-8h,然后在减慢速度或稀释下恢复1.床头未抬高2.喂养管位置不当3.高危病人的反流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）4.喂养管太粗（常致胃、食管括约肌反射）5.胃排空延迟或胃储留吸入的处理原因1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不
45、适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.喂养管口径过小，不适合该营养液浓度3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或每输注2-8h用20-50ml清水冲洗2.使用复尔凯喂养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养感染性并发症-吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱吸入性肺炎原因吸入性肺炎的处理原则1.重新置管,并确定喂养管的位置2.定时检查胃滁留量，必要时改用空肠管1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流,常与
46、 胃排空延缓同时发生；呕吐反射减弱配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中 时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁原因1.1.配置营养液和插管前应充分洗手配置营养液和插管前应充分洗手2.2.配置营养液的设备及场所应彻底清洁配置营养液的设备及场所应彻底清洁3.3.定时更换容器和管道定时更换容器和管道4.4.每次喂养后将容器和管道冲洗干净每次喂养后将容器和管道冲洗干净5.5.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方入新配方6.6.任何储存的配方必需加盖任何储存的配方必需加盖7.7.打开的配方在冰箱内储存不能超过打
47、开的配方在冰箱内储存不能超过2424小时小时8.8.常规检查冰箱内温度配方悬挂时间常规检查冰箱内温度配方悬挂时间88小时小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁4.口腔不清洁器械污染的处理原则代谢性并发症水代谢异常糖利用受损，液体入量不够，脏器衰竭等体重迅速变化，皮肤干燥或水肿，血电解质浓度上升或下降，尿相对密度上升或下降检测血尿糖及电解质浓度，监测出入量。避免液体输入过快。代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养置管后鼻和喉感不适失去食
48、物味觉，难忍营养液的味道，饥饿感，嘴呼吸易流鼻涕，口干精神心理并发症加强全面护理，向病人解释肠内营养管伺的重要性和意义肠内营养的优点肠内营养的优点n提供更自然、全面、均衡的营养n 维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障n 刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌n 减少应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质合成n 更符合生理需求，更经济、安全关于PEG的临床研究结论n经皮内镜下胃造口术（经皮内镜下胃造口术（PEG）比鼻胃管喂养更简单；）比鼻胃管喂养更简单；n患者易耐受；患者易耐受；nEN使用的连续性更好；使用的连续性更好；n减少食道反流和吸入性肺炎的发生；减少食道反流和吸入性肺炎的发生；n营养疗效也较好
49、。营养疗效也较好。PEG的禁忌症的禁忌症n绝对禁忌症绝对禁忌症:不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周，以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；周，以及各种原因导致的胃前壁与腹壁不能贴近；n相对禁忌症相对禁忌症:大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮肤感染、心肺功能衰竭和脑室分流等染、心肺功能衰竭和脑室分流等 PEG的并发症的并发症n发生率为发生率为3-6%；n病死率为病死率为0.3-1%；n严重并发症：腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃严重并发症：腹膜炎、出血、误吸、内垫综合症和胃瘫；瘫；n轻微并发症：切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导轻微并发症：切口感染、导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞和切口血肿等。管堵塞和切口血肿等。
