1、结直肠癌疾病知识结直肠癌疾病知识内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则两个轮廓概念两个轮廓概念肿瘤：是机体在致瘤因素作用下，局部组织的细胞持续异常增殖而导致的病变 恶性肿瘤：细胞不仅异常快速增殖，而且可发生扩散转移的肿瘤。包括癌，肉瘤，癌肉瘤，淋巴瘤。癌：是指上皮组织来源的恶性肿瘤，也是最多发生的恶性肿瘤。n 是一类/一族全身性疾病。同一部位不同类型不同时期均有特点-求同存异 两个轮廓概念两个轮廓概念实体瘤实体瘤:1.指异常增生的肿块,包括良性和恶性。不包括：囊性，液态。2.恶性包括癌，肉瘤，癌肉瘤，淋巴瘤。
2、不包括：血液肿瘤。大肠癌概述大肠癌概述n初步了解n消化系统中的地位n各学科的角色和作用初步了解初步了解n大肠癌分为结肠癌和直肠癌，是全世界第三大常见的恶性肿瘤。n随着经济的发展，生活方式的改变，大肠癌的发病日益增多。n大肠癌的发病趋向老龄化，为此在诊断，治疗采取相应的变化。大肠癌以其多原发和遗传倾向为特点，对此应重视。大肠癌以其多原发和遗传倾向为特点，对此应重视。消化道系统肿瘤的地位消化道系统肿瘤的地位发病率名次发病率名次术后术后5 5年生存率年生存率n食管癌食管癌 101020%20%n胃癌胃癌 202030%30%n小肠肿瘤小肠肿瘤 20%20%n大肠癌大肠癌 404060%60%食管癌食
3、管癌 2 2 胃癌胃癌 1 1 小肠肿瘤小肠肿瘤 (1-2%)2%)大肠癌大肠癌 3 3各临床学科的角色各临床学科的角色术后辅助治疗晚期姑息治疗放疗手术内科外科治疗占主导地位外科治疗占主导地位各临床学科的作用各临床学科的作用n外科：根治性切除，肝或肺转移切除，减症手术。n放疗科：减少直肠癌局部复发，晚期骨转移治疗。n内科：辅助化疗提高5年生存率10-15%晚期治疗延长生存期达26月内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则大肠癌流行病学大肠癌流行病学世界范围大肠癌流行病学概述高发地区特点中国大肠癌流行病学概况变化趋势全球范围内不同性别癌症发病率全球范围内不同性别癌症发病率和
4、死亡率和死亡率TOP 6（2008年）n男性q发病率：肺癌，前列腺癌，结直肠癌结直肠癌,胃癌，肝癌,食道癌q死亡率：肺癌，肝癌，胃癌，结直肠癌结直肠癌，食管癌，前列腺癌n女性q发病率：乳腺癌，宫颈癌，结直肠癌结直肠癌，肺癌，胃癌，子宫体癌q死亡率：乳腺癌，肺癌，结直肠癌结直肠癌，宫颈癌，胃癌，肝癌Globocan 2008全球大肠癌的分布全球大肠癌的分布,年龄标化年龄标化,男性男性中国中国全球大肠癌的分布全球大肠癌的分布,年龄标化年龄标化,女性女性中国中国世界范围内流行病学概况世界范围内流行病学概况n大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，每年全世界约有100万人发病，50万人死于此病。（2002）
5、n大肠癌发病率位居第3位,死亡率第4位。（2002）世界范围高发地区流行病学世界范围高发地区流行病学发病发病n经济发达地区和国家常见n北美、西欧、大洋洲最常见n发病率为每年35-50/10万，一般为第2-4位特点特点n发病率上升不明显n老龄化中位年龄63岁n结肠癌多见（50-60%)美国不同性别癌症发病率美国不同性别癌症发病率前前1010位（位（20102010年统计）年统计）Cancer Statistics,2010 美国不同性别癌症死亡率美国不同性别癌症死亡率前前1010位（位（20102010年统计）年统计）Cancer Statistics,2010Parkin DM,CA Canc
6、er J Clin.2005 全球大肠癌的分布全球大肠癌的分布,数值数值中国不同性别癌症发病率和死亡率中国不同性别癌症发病率和死亡率TOP 5（2008年）n男性q发病率：肺癌，胃癌，肝癌，食道癌，结直肠癌q死亡率：肺癌，肝癌，胃癌，食管癌，结直肠癌n女性q发病率：乳腺癌，肺癌，胃癌，肝癌，结直肠癌q死亡率：肺癌，胃癌，肝癌，食道癌，结直肠癌Globocan 2008中国流行病学概况中国流行病学概况n估计每年新发病例10-13万(2005)n死亡率变化趋势:(1/10万）2004-20051990-19921973-1975中国大肠癌流行病学变化趋势中国大肠癌流行病学变化趋势高发地区高发地区:
7、上海、浙江、江苏、福建城市高于农村上海、浙江、江苏、福建城市高于农村8080年代初：我国大肠癌流行病学特征年代初：我国大肠癌流行病学特征1 1、发病年龄明显提前、发病年龄明显提前:国内报告大肠癌患者的中位年龄在国内报告大肠癌患者的中位年龄在4545岁左右岁左右,较欧美报告的提前较欧美报告的提前12-1812-18年。年。3030岁以下青年人大肠癌占岁以下青年人大肠癌占12%12%左右。左右。2 2、低位大肠癌多见、低位大肠癌多见:60 607070大肠癌是直肠癌；大肠癌是直肠癌；7070直肠癌位于直肠癌位于8CM8CM以内。以内。3 3、合并血吸虫者多见、合并血吸虫者多见.大肠癌部位分布变化大
8、肠癌部位分布变化 19701970结肠癌占结肠癌占0 0；直肠癌占；直肠癌占0 0 20032003上海：上海：结肠癌占结肠癌占8.58.5；直肠癌占直肠癌占1.51.5美国大肠癌部位分布美国大肠癌部位分布 19501950 结肠占，结肠占，直肠占直肠占 20022002年年 72.672.6，27.427.4 2006ASCO 2006ASCO 8484,16%,16%2020世纪世纪8080年代年代发病年龄低发病年龄低低位直肠癌常见低位直肠癌常见合并血吸虫病常见合并血吸虫病常见发病年龄升高发病年龄升高结肠癌比例上升结肠癌比例上升2121世纪以来世纪以来血吸虫病减少血吸虫病减少肝转移病例增多
9、肝转移病例增多大肠癌流行病学变化趋势大肠癌流行病学变化趋势肝转移病例不多见肝转移病例不多见大肠癌的病理类型变化大肠癌的病理类型变化1980s 1980s 以低龄、直肠癌多见、低分化、以低龄、直肠癌多见、低分化、印戒细胞为主，淋巴结转移为主印戒细胞为主，淋巴结转移为主2000s 2000s 以高龄、结肠癌多见、中高分化以高龄、结肠癌多见、中高分化 腺癌为主，肝肺转移多见腺癌为主，肝肺转移多见总结总结 经济发展经济发展生活方式改变生活方式改变饮食结构改变饮食结构改变 大肠癌发病率升高大肠癌发病率升高 大肠癌发病年龄上升大肠癌发病年龄上升 大肠癌发生部位升高大肠癌发生部位升高 中高分化腺癌比例升高中
10、高分化腺癌比例升高 大肠癌合并肝转移增加大肠癌合并肝转移增加 内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则大肠癌病因学大肠癌病因学大肠癌的病因研究大肠癌的分子生物研究大肠癌的病因学大肠癌的病因学动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病u溃疡性结肠炎uCrohns病u结肠息肉u大肠腺瘤癌前病变：异型增生动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病u溃疡性结肠炎uCrohns病u结肠息肉u大肠腺瘤癌前病变：异型增生动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维
11、生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病u溃疡性结肠炎uCrohns病u结肠息肉u大肠腺瘤癌前病变：异型增生动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质遗传因素：遗传性非息肉性结肠癌癌前疾病u溃疡性结肠炎uCrohns病u结肠息肉u大肠腺瘤癌前病变：异型增生动物脂肪动物蛋白蔬菜水果纤维素维生素E某些矿物质 大肠癌的病因学大肠癌的病因学n环境因素q西方化饮食：高脂肪、高动物蛋白、少纤维、精制碳水化合物q高脂肪饮食的影响最明显n遗传因素与610的CRC有关q遗传性非家族性息肉病性大肠癌（HNPCC）n大肠慢性炎症和血吸虫病q溃疡性结肠炎qCrohn病n大肠腺瘤q一般认为大部分CR
12、C经过腺瘤阶段演变而来q多发性家族性息肉病n放射线损害盆腔放疗n其他q胆囊切除术后q吸烟癌前期疾病癌前期疾病癌前疾病癌前疾病:系临床概念系临床概念,是指有较高大肠癌发生率的一些癌前状态是指有较高大肠癌发生率的一些癌前状态。n溃疡性结肠炎nCrohn病n结肠息肉n大肠腺瘤-80%大肠癌由大肠腺瘤演变而来-从腺瘤演变成癌约历时510年癌前病变癌前病变:系病理学概念系病理学概念,是指经病理学诊断发现能逐是指经病理学诊断发现能逐渐演变发展成大肠癌的某些组织学改变。渐演变发展成大肠癌的某些组织学改变。-异型增生：不典型增生或间变 指肠黏膜出现了显著的细胞分化和结构异常 并具有高度的癌变倾向。癌前期病变癌
13、前期病变大肠癌高危人群大肠癌高危人群1有肠道症状的人群2大肠癌高发地区的中老年人3大肠腺瘤的患者4以前患过大肠癌的患者5大肠癌患者的家庭成员6遗传性非息肉病性大肠癌7家族性大肠腺瘤病8溃疡性结肠炎9Crohns病10盆腔受过放射治疗的治疗者大肠癌的发病过程中的分子生物学事件大肠癌的发病过程中的分子生物学事件遗传稳定性遗传稳定性大肠癌的发病过程中的分子生物学事件大肠癌的发病过程中的分子生物学事件内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则相关基础相关基础n生物学特点n病理基础n临床特点n分期及生存率n影像学价值 结直肠的解剖图结直肠的解剖图肠壁层次模式图肠壁层次模式图直肠的解剖
14、图直肠的解剖图结肠的区域淋巴结分布结肠的区域淋巴结分布直肠的区域淋巴结分布直肠的区域淋巴结分布结直肠癌概述结直肠癌概述n大肠癌包括结肠癌和直肠癌n发病部位依次为：直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠和横结肠nCRC的发病与环境因素、生活习惯、饮食结构等有明显关系结直肠癌病理结直肠癌病理大体类型大体类型n早期癌*q息肉隆起型：多为黏膜内癌q扁平型：多为黏膜内癌q扁平隆起型：多累及黏膜下层q扁平隆起溃疡型：累计黏膜下层n中晚期q隆起型q溃疡型:局限溃疡型和浸润溃疡型q浸润型*早期癌：局限于大肠黏膜活黏膜下层，无淋巴结转移的癌早期癌：局限于大肠黏膜活黏膜下层，无淋巴结转移的癌结直肠癌病理结直肠癌病理
15、镜下表现镜下表现 1 1腺上皮癌腺上皮癌 (1)(1)乳头状腺癌：为乳头状腺癌：为0.80.8一一18.218.2。(2)(2)管状腺癌：为管状腺癌：为66669 9一一82821 1。高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。(3)(3)粘液腺癌：粘液腺癌：(4)(4)印戒细胞癌：印戒细胞癌：(5)(5)未分化癌：未分化癌：(6)(6)小细胞癌小细胞癌 (7)(7)腺鳞癌：腺鳞癌：2 2鳞状细胞癌鳞状细胞癌 1%1%多见于肛管3 3类癌类癌2%50岁q具有危险因素者可考虑50岁之前就进行筛查n常用检查方法q直肠指诊：可发现距肛门7cm左右的肿瘤q实验室检查：大便
16、潜血试验、CEAq内镜：直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜q影像学检查：气钡双重造影、CT、MRI、B超n确诊需要结肠镜下活检后病理检查确诊需要结肠镜下活检后病理检查NCCN2011NCCN2011结肠癌临床病理报告要求结肠癌临床病理报告要求NCCN2011NCCN2011直肠癌临床病理报告要求直肠癌临床病理报告要求NCCNNCCN结肠癌分期结肠癌分期NCCNNCCN直肠癌分期直肠癌分期NCCNNCCN结直肠癌分期几点更新结直肠癌分期几点更新NCCNNCCN结直肠癌分期几点更新结直肠癌分期几点更新结直肠癌的结直肠癌的TNMTNM分期示意图分期示意图分期与分期与OSOS的关系的关系影像学价值影像学价值手
17、段手段nX线（气钡双重造影）nCT（造影剂对比增强）n超声n纤维内镜nMRI钡灌肠造影价值钡灌肠造影价值CTCT显像价值显像价值超声超声检测T3病变检测T1病变CEACEA检测价值检测价值n对大肠癌阳性率达70%n诊断大肠癌无特异性n判断预后、观察疗效和是否复发内容内容n概述n流行病学n病因学n基础知识n诊治要点及诊疗原则诊断要点诊断要点n筛查高危人群n熟知常见症状n合理安排检查n获得准确依据n严格区分对待结肠癌治疗原则结肠癌治疗原则 0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行辅助化疗。II期：有下列因素之一者应行术后辅助化疗：1、
18、淋巴结取样不足14个(NCCN标准)2、T4(IIB期)3、淋巴管/血管侵犯（脉管瘤栓）4、病理分化程度差 5、分子生物学检测（免疫组化等）有预后不良因素 6、术前有穿孔或/和肠梗阻 7、患者要求辅助治疗III期：术后常规行辅助化疗IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段直肠癌直肠癌治疗原则治疗原则0期：术后定期观察，不需要辅助治疗。I期：术后一般不需要辅助化疗，但有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后辅助化疗，视情况亦可予同步放化疗或放疗。IIA期：有血管/淋巴管侵犯（脉管瘤栓）者应行术后同步放化疗或放疗，随后应行辅助化疗。分化差及分子生物学检测有预后不良因素者应行术后辅助化疗
19、。IIB期及III期：可应行术前同步放化疗或放疗，如术前未做者应行术后同步放化疗或放疗，术后常规行辅助化疗。IV期：以全身化疗为主，必要时辅助以其他局部治疗手段治疗现状治疗现状n结直肠癌的治疗方式的进步n结直肠癌的多学科多学科/个体化个体化治疗模式发展n结直肠癌治疗效果逐步改善什么是什么是MDT?MDT?Multi-disciplinary teamMulti-disciplinary team多学科综合治疗协作组多学科综合治疗协作组(简称简称MDTMDT）MDTMDT的目的的目的?p纵观临床肿瘤的研究进展，综合治疗在其中发挥着重要作用，多学科综合治疗亦成为临床治疗的模式和发展方向。p综合治疗
20、需要多学科的参与，需要不同学科对肿瘤学专业的共同认识，更需要学科之间的团结协作。pMDT是实现有计划地，合理地应用现有治疗手段进行肿瘤综合治疗的组织保障。pMDT具有制定临床治疗方案、设计和实施临床研究计划、开展基础研究、将基础研究成果向临床应用的转化等功能。通过临床医生的交流和参与临床医疗过程，能够发现更具价值的研究课题。MDTMDT的现状的现状pMDT的治疗理念在国际上非常普遍，在大型医院已经成为疾病治疗的重要模式。美国和其他国家一些重要的肿瘤治疗中心均建立了MDT治疗工作模式。p在英国的相关法律中规定每位癌症患者均应当由一个多学科综合治疗小组（MDT）进行诊治，使患者得到更准确的诊断和分
21、期；获得一个专家小组而非一名医生的治疗建议；得到与当地和全国性指南更一致的治疗；可以为患者提供更为准确一致的信息并且更充分考虑到患者的心理及社会需求。p近两年来，国内很多医院都成了自己的MDT团队，其中在肿瘤领域，尤其以乳腺癌、结直肠癌、胃癌等癌种尤为领先。MDTMDT的成员的成员外科医生在外科医生在MDTMDT的作用：的作用：q重要的倡导者及参与者q肿瘤的分层分期q并发症的处理q可切除肿瘤的治疗肿肿瘤外科医生瘤外科医生!肿肿瘤内科医生瘤内科医生影像科医生影像科医生肿肿瘤放瘤放疗疗医生医生病理医生病理医生结直肠癌结直肠癌MDTMDT的目的的目的明确疾病特征：q临床特征：l是否存在肿瘤相关症状：
22、梗阻、穿孔风险？肿瘤负荷过大？l疾病进展速度？l基础疾病q基因状态：lKRAS/BRAF？明确治疗目的：基于分层管理q治愈的可能性：可治愈、潜在治愈、不可治愈：q治愈？延长生存？生活质量？整体规划（up-front）个体化的治疗方案：q局部治疗/全身治疗：是否需要？顺序？q局部治疗：是否需要？何时需要？什么方法？q全身治疗：l化疗：序贯？联合？优势药物/方案？l靶向药物：使用的可能性？抗VEGF？抗EGFR？优势的化疗伴侣？多学科综合多学科综合讨论讨论（MDTMDT）+患者及家庭患者及家庭相同诊断的患者人群选择相同相同的治疗方案肿瘤的传统治疗肿瘤的传统治疗诊断相同的患者采取相同的治疗方案的治疗
23、，不仅不能获得疗效的提高，而且会造成医疗资源的浪费，延误最佳治疗时机，甚至给患者带来伤害张洪伟,同李平,孙力.中国普外基础与临床杂志J.2009(9):689-692.标准治疗 治疗有效患者及预计毒性反应较小患者相同诊断的患者人群选择不同不同的治疗方案对A治疗方案敏感且不增加毒副反应对B治疗方案敏感且不增加毒副反应肿瘤的个体化治疗肿瘤的个体化治疗个体化个体化治疗治疗 结直肠癌治疗的必然趋势结直肠癌治疗的必然趋势优势优势对临床医生为结直肠癌患者选择最有效的治疗药物，便于临床准确用药，把握最佳治疗时机，有效避免盲目治疗对患者避免治疗不当，获得疗效的提高，减少不良反应的发生，避免因不合理用药而造成的
24、医疗费用的增加对社会避免了社会医疗资源的浪费，减少了不必要的时效损失和经济损失避免治疗过度；避免治疗不足避免治疗过度；避免治疗不足个体化个体化治疗治疗 -我的理解我的理解1 1、以往的治疗方式是完全基于循证医学基础上的；、以往的治疗方式是完全基于循证医学基础上的；2 2、个体化治疗是建立在通过一系列预测及预后生、个体化治疗是建立在通过一系列预测及预后生物标记物检测基础上，再利用循证医学的证据，而物标记物检测基础上，再利用循证医学的证据，而制定的先进的治疗模式；制定的先进的治疗模式；3 3、个体化治疗不等于随意化治疗。、个体化治疗不等于随意化治疗。结肠癌治疗药物的潜在预测标志物结肠癌治疗药物的潜
25、在预测标志物药物药物标志物标志物氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类TSTS，DPDDPD*，TPTP，MSIMSI，MTHFRMTHFR表达表达/多态性多态性伊立替康伊立替康UGTUGT多态性多态性*，MSIMSI，转运体多态性，转运体多态性奥沙利铂奥沙利铂ERCC1ERCC1*，GST P1GST P1，XPDXPD表达，转运体多态性表达，转运体多态性EGFREGFR抗体抗体基因扩增基因扩增/多态性，多态性，RASRAS突变突变*，BRAFBRAF突变，配突变，配体表达，体表达，PTENPTEN表达，表达，VEGFVEGF水平水平VEGFVEGF抑制剂抑制剂VEGFVEGF多态性，多态性，ICAMICAM多态性多态性/表达水平，表达水平，E-E-选择选择素水平，素水平，HIF-1HIF-1，Glut-1Glut-1，VEGFRVEGFR基因表达基因表达*FDA认可认可 *NCCN指南指南
