1、肺癌南华大学附一医院 杨爱华病理：可发生于多种上皮成分，其组织学形态及影像学改变复杂多样。其组织学分型采用世界卫生组织(WHO)的分类法：分为鳞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌和其它类型（如类癌等）.现在有作者把小细胞癌和腺癌通称为未分化癌，另有一类称为细支气管肺泡癌。（一）原发部位及生长方式中央型肺癌：发生在叶或主支气管者。周围型肺癌：发生在段、亚段支气管以下者1、中央型肺癌病理特征：肺门区肿块合并不同程度的支气管阻塞。以鳞癌及小细胞癌为代表。生长方式：结节型、浸润型和结节浸润型。结节型向腔内生长为主，较早引起肺炎及肺不张，亦可产生阻塞性肺气肿。浸润型沿支气管粘膜依长轴方向浸润生长，CT可显示支
2、气管壁增厚及管腔狭窄。结节浸润型呈双向性生长晚期因合并肺不张、肺炎、淋巴结肿大，判断肿瘤原发部位就较困难或不可能。2、周围型肺癌癌组织生长不受限制，容易形成结节或肿块；生长方式有实体性生长及浸润性生长两种。实体性生长：肺泡肺泡孔周围生长形成块，压迫推移周围肺组织产生假性包膜，与周围肺组织境界清楚，支气管血管推挤移位，癌组织可坏死、脱落形成空洞，亦可在瘤体远侧产生阻塞性肺炎、肺不张、肺梗塞等改变，可出现分叶、切迹、脐凹等（肿瘤生长不均匀，受支气管、血管阻挡等）。浸润性生长：又分弥漫型和局灶型，弥漫浸润性癌组织沿肺泡壁呈覆壁生长，逐步置换肺泡上皮，而肺泡腔仍保护通气，肺泡间隔等支架组织不受破坏，在
3、影像上与肺炎难以区分。局灶型浸润生长在病灶中心出现纤维结缔组织增生并伴有炭末沉积，亦称瘢痕癌。有关瘢痕癌形成的学说：（1）在结核、外伤等所形成瘢痕的基础上发生；（2）癌组织在生长过程中刺激纤维结缔组织增生形成显著的瘢痕。（二）肺癌的组织类型和生长方式1、鳞癌大多发生在段或叶支气管远处转移和淋巴结转移发生率较低 2、腺癌组织学分类较为复杂。按癌组织细胞分化程度不同分为高分化型和低分化型，常较早形成淋巴结转移。腺癌多发生在肺的外围、胸膜下，在大支气管者少见。3、小细胞癌是一种恶性程度较高的癌，早期就发生广泛转移。90的小细胞癌发生在叶和主支气管，沿支气管粘膜下向支气管壁深层和周围肺组织浸润生长，无
4、纤维结缔组织增生，无空洞形成。4、大细胞癌最少见，在光学显微镜下缺乏特征被称为未分化癌。肺癌的血供：主要来自支气管动脉，也有可能来自肺动脉的分支，特别是肺外围的肺癌。临床表现：早期不产生任何症状可逐步出现下列症状（1）咳嗽、咯痰、咯血。（2）胸痛、胸闷、气短。（3）全身症状及内分泌紊乱，肺性 骨关节病。（4）肺癌外侵和转移，常转移至 脑，产生脑肿瘤类似症状。CT影像诊断（一）肺内病灶的CT表现肺内结节的定性诊断从（1）病变内部结构；（2）病变边缘特征；（3）局部支气管改变 三方面入手，对小而淡的病灶以肺窗条件观察。1、病变大小和倍增时间结节:直径3cm 肿 块:直径 3 cm倍增时间：直径增加
5、1.25倍则体积增大一倍所需的时间，Welss认为是1.810月之间。结节2、病变的外形和境界（1）分叶征肺癌常见。结核球亦可分叶，但一般为浅分叶，并不形成深入的切迹。（2）毛刺又分粗、细毛刺。（3）棘状突起。（4）血管纠集征。分叶及毛刺分叶征3、空洞鳞癌多见，壁厚度16mm，凹凸不平，壁厚度4mm多为良性。4、支气管气相，肺泡气相。5、CT值与钙化，Proto等认为CT值200Hu视为含钙质的良性结节。（二）支气管改变 肺门区大支气管的改变是中央型肺癌定性诊断和定量分期诊断的关键。（1）支气管壁增厚正常的“线”影容易增粗或粗细不均匀，呈串珠一样。（2）支气管狭窄多见于主支气管和叶支气管。（3
6、）支气管梗阻和肺不张 需注意四个方面的征象。A、癌块阻塞的支气管；B、不张的肺叶；C.代偿性肺气肿；D、淋巴结有无。右上叶支气管癌和肺不张。左上叶肺不张可以包括舌叶或不包括舌叶。右中叶支气管癌可以引起内段、外段或叶支气管梗阻。右中间段支气管梗阻。下叶支气管癌和下叶肺不张：心影后方紧贴后纵隔和脊柱的三角形致密影（因下肺韧带的附着）。左、右全肺不张：原发于主支气管，CT表现单纯，若继发叶支气管癌则可能出现不全梗阻。纵隔血管受侵：肿瘤使血管变形，造影增强时血管腔内出现充盈缺损，管腔狭窄，肿瘤与血管广泛接触达半周以上，可以认定浸润。肺不张（三）肺门纵隔淋巴结转移，淋巴结直径15mm或多个淋巴结互相融合
7、。（四）胸膜及胸壁1、胸膜胸壁浸润2、胸膜凹陷征由两部分组成：肿瘤侧细线条影和胸膜侧对称的小三角形软组织密度阴影。3、胸膜播散和胸水胸膜改变（五）特殊部位的肺癌1、肺上沟癌（Pancoast瘤）四 大 症 状：肩 和 上 肢 疼 痛，Honners综合症，肋骨破坏，手部肌肉萎缩。2、纵隔型肺癌：指肺癌的瘤体大部位于纵隔内。3、肺大泡上的癌。肺上沟癌（肺上沟癌（Pancoast瘤）瘤）肺上沟癌转移性肺癌（一）转移途径肺A、肺和胸膜淋巴管、胸膜腔及气道。（二）转移类型1、肺内结节型2、淋巴间质浸润型3、瘤栓型4、气道转移型5、胸膜型（三）肺转移瘤的CT表现：1、两肺单发或多发结节或球形病灶。2、双
8、肺弥漫性核性病变。3、癌性淋巴管炎。4、单发、多发空洞。肺转移瘤的肺转移瘤的CT表现表现肺良性肿瘤一、错构瘤：是一种胚叶的发育异常，最常见，多无症状，大多在体检时发现。CT表现：肺内园形或类园形结节影，边缘光滑，浅分叶，有局灶性脂肪及钙化（有特征性）。二、肺间质性良性神经内分泌瘤（炎性假瘤）。中年女性多见，多无自觉症状，偶尔X线检查时发现。CT表现：园形、卵园形孤立性肿块，边缘光滑锐利，密度均匀，偶见钙化。恶性肿块的鉴别多为圆形或椭圆形，边缘锐利，密度均匀round oblong smooth sharp 大多直径小于3cm结核球可有钙化，错构瘤钙化呈爆米花样，并有脂肪周围有卫星灶，近胸膜处有胸膜粘连恶性肿块的特点：肿块有分叶lobulated有放射状，短而细的毛刺spiculated胸膜凹陷pleural indentation近肺门侧肺纹理聚拢crowding，紊乱肿块边缘之支气管呈截断，变窄，管壁增厚肿块内可见12mm的小泡征及支气管充气征，常见于腺癌向周围浸润，可累及胸壁、肋骨、纵隔，并可发现肺门及纵隔淋巴结增大可形成空洞，特点为厚壁、偏心eccentric、内缘不规则，有瘤结节
