1、脑出血急性期的血压管理脑出血急性期的血压管理 脑出血的概况脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验脑出血早期血压管理的重要临床试验指南指南 Kim A S,Johnstone S C.Circulation 2011;124:314-323.卒中死亡率：157人/10万人伤残调整寿命年损失比例：1072/10万人发生率发生率缺血性卒中缺血性卒中出血性卒中出血性卒中88%12%8%-12%36%-37%01020304030-天死亡率天死亡率(%)死亡率死亡率American Heart Association Heart Disease and
2、Stroke Statistics2005 Update.30%原发性脑出血原发性脑出血 70%缺血性卒中缺血性卒中Intracranial small vessel disease25-35%Cardiac source of embolism 20%Rare causes5%Atherothromboembolism40-50%亚洲人群的卒中类型亚洲人群的卒中类型Liu M,et al.Stroke in China.Lancet Neurology 2007;6:456-64Jiang et al.,Stroke 2006;37:63-8.Zhang et al,Stroke 2003;
3、34:2091-6Yang et al;Cerebrovasc Dis 2004;17:303-13.血管因素血液动力学因素高血压造成细小动脉硬化及玻璃样病变，易破裂出血。高血压会损伤血管内膜，促进动脉硬化。血液因素实用内科学 人民卫生出版社主要是动脉硬化，包括动脉粥样硬化及高血压性小动脉硬化，其他血管因素有脑动脉炎，动脉栓塞（来自心脏）主要为血液病，如白血病、贫血、红细胞增多症等情况。血液流变学异常，如高血脂、高胆固醇血症，血粘度增高及糖尿病等因素。自1900年来，美国卒中的死亡率逐年下降，这与中国形成鲜明的对比，美国心脑血管病死亡的下降和全民收缩压水平的下降高度一致该研究对众多可能影响卒中
4、死亡下降的因素进行了系统分析，指出真正对美国卒中死亡下降做出肯定贡献的是高血压的控制、研究投入和一系列干预项目的开展Stroke.2014 Jan;45(1):315-53INTERSTROKE 研究：约研究：约90%的卒中风险归因于的卒中风险归因于10种可控危险因素种可控危险因素(22个国家大约入选6000人，比较了常见危险因素对卒中的影响)Lancet.2010 Jul 10;376(9735):112-123.卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压(history of hypertension)34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟吸烟(current smoki
5、ng)18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比腰臀比(waist-to-hip ratio)26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食饮食(diet risk score)18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动规律体力活动regular physical activity 28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒饮酒(alcohol intake)3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理因素心理因素(psychosocial stress)4.6%(2.1%-9
6、.6%)1.30心脏原因心脏原因(cardiac causes)6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89在发达国家，原发性脑出血约占所有脑卒中的6.519.6%，我国三城市统计的数据为18.847.6%外伤性脑出血脑出血原发性脑出血自发性脑出血继发性脑出血占78-88，主要由慢性高血压(或CAA)所致血管畸形、凝血障碍、肿瘤等等淀粉样血管病淀粉样血管病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 多见于老年患者或家族史（多见于老年患者或家族史（70）多无高血压病史多无高血压病史 常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊断常见出血部位脑叶，多发者更有助于诊
7、断 常有反复发作脑出血病史常有反复发作脑出血病史 确诊需病理组织学检查确诊需病理组织学检查瘤卒中瘤卒中MRI 诊断微出血的价值诊断微出血的价值1年病死率:A 脑叶 57%BC 深部脑组织 51%D 脑干 65%E 小脑 42%原发性损伤继发性损伤血肿脑水肿血肿周围局部缺血止血药物 FAST控制高血压手术清除血肿 STICH超早期可致再出血手术创伤血红蛋白、铁等因子释放血肿扩大与血肿所致占位效应和高颅压无血肿扩大的无效对已存在血肿所致损伤无效rFVIIa不能改善预后癫痫发热等支持治疗抗癫痫药物的应用体温正常化控制血糖预防深静脉血栓甘露醇过度通气手术高血压的控制细胞保护 NXY-059亚低温1.血
8、肿体积（30ml）Stroke.2001,32(4):891-72.入院入院 GCS评分（评分（8分）分）3.幕下出血4.脑室内出血5.年龄JosephP.Broderick et al，Stroke Vol24,No7 July 1993Fig2.30-day outcome for the 66patients with lobar hemorrhage Fig1.30-day outcome for the 76 patients with deep hemorrhage Volume of intracerebral hemorrhage is the strongest predic
9、tor of 30-day outcome for all locations of spontaneous intracerebral hemorrhage.出血量大常提示预后不良出血量大常提示预后不良原始脑出血评分量表（原始脑出血评分量表（oICH)2001年Hempill等制定出原始脑出血评分量表(olCH)，它在预测ICH患者发病30 d后的死亡率方面较可靠，是目前获得认可度较高且被广泛应用的脑出血预后评估量表之一在2008年，Cho等制定出一个改良的ICH量表(MICH),它包括GCS评分、血肿体积，出血是否破入脑室（IVH）或是否存在脑积水。该量表对脑出血患者选择治疗方式上意义重大
10、，利用MICH可对起初行保守治疗的ICH患者何时进行内镜下血肿清除术进行指导改良的脑出血评分量表改良的脑出血评分量表(MICH)Cheung等在2003年利用一组香港患者得出的又一新型量表，是最早将临床变量进行合并纳入的量表。它不仅能预测30天的死亡事件，同样能评估30天后的良好预后情况。新脑出血评分量表（新脑出血评分量表（NICH)脑出血的概况脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验脑出血早期血压管理的重要临床试验指南指南 Katja E.Wartenberg,Stephan A.Mayer.Journal of the Neurologica
11、l Sciences 261(2007)99 107目前血肿扩大尚无统一的标准。增长量：3ml或6ml或12.5ml 增长比例：26%或33%INTERACT2研究采用33%或12.5ml ATACHII研究采用33%STOP-QUST研究采用33%或6ml血肿扩大：高血压脑出血是一动态过程，早期血肿扩大常见，血肿扩大与神经功能恶化和临床转归不良相关 Brott等在其关于血肿增大的经典研究中发现，约38的患者在发病3小时内CT检查发现血肿体积增大(33)；其中23的患者基线CT扫描1小时内血肿明显增大Brott T,et al.Stroke.1997;28:15.血肿扩大多发生在发病后36h，
12、3h内最常见，6h后相对较少，24h后罕见，部分患者发生时间不明。-Front Neurol.2012 May 25;3:86 -Stroke.1997 Jan;28(1):1-5.壳核出血 丘脑出血 脑叶出血 33%growth in ICH volume 多灶性小血管出血 继发出血进入血肿周围组织继发出血进入血肿周围组织 血管的再次破裂血管的再次破裂 炎症介质炎症介质凝血酶导致炎症级联反应、凝血酶导致炎症级联反应、IL-6激活，激活，MMP表达，细胞纤维连接蛋白表达，细胞纤维连接蛋白(c-FN)破坏破坏血肿扩大的可能危险因素血肿扩大的可能危险因素Katja E.Wartenberg,Ste
13、phan A.Mayer.Journal of the Neurological Sciences 261(2007)99 107高血压可增加血肿增大的风险 Ohwaki等回顾性分析76名高血压脑出血患者的资料，发现与SBP150mmHg相比，SBP160 mm Hg与血肿增大显著相关Ohwaki K,et al.Stroke.2004;35:1364-1367.目标目标SBP(mmHg)无血肿扩无血肿扩大的患者大的患者n=60有血肿扩有血肿扩大的患者大的患者n=16所占比率所占比率P140162333(9)0.0251501411602281343(30)17085过早搬动 血压高血糖高 肝
14、脏疾病、长期饮酒的患者血肿形状不规则 血肿的Spot Sign过早使用甘露醇D增强增强CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CTA/CT增强增强“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大3 hours(CTA)24 hours 2 hoursneurology,2007,68:889-894 Li N et al.Stroke.2011;42:3441-3446 AJNR Am.J.Neuroradiol.2008,29,520-525.Stroke.2011;42:3441-3446Stroke.2011;42:3441-3446临床预后无造影剂外渗(n=109)造影剂外渗（n=3
15、0)p血肿扩大9(8.3%)23(76.6%)0.0001在院死亡在院死亡4(3.7%)6(20.0%)0.008出院时不良预出院时不良预后后76(69.7%)27(90.0%)0.025住院总时间住院总时间21.711.525.017.90.0063个月死亡个月死亡8(7.3%)8(26.7%)0.0093个月不良预后个月不良预后46(42.2%)26(86.7%)0.0001 脑出血的概况脑出血的概况 脑出血早期的血肿扩大脑出血早期的血肿扩大 脑出血早期血压管理的重要临床试验脑出血早期血压管理的重要临床试验指南指南 ATACH（2004-2008）快速降压试验 （2004-2006）INT
16、ERACT1 （2005-2007）INTERACT2 （2005-2007）Study DesignNo of CasesInclusion CriteriaInterven-tionOutcomes 604042839Prospective,multicenter,randomized,safety,efficacy study,open-labelProspective Randomized,Parallel assignment,safety,efficacy study,open-labelProspective randomized,multicenter,parallel-ass
17、ignment,safety,open-labelICH on CT6 h of onsetSBP 170 mmHgGCS 8ICH on CT6 h of onsetSBP 150220mmHgICH on CT6 h onsetSBP 150220mmHgPatients randomized to 3 tiers of SBP Reductionwith IV Nicardipine：170200mmHg、140170mmHg、110-140mmHgPatients randomized to 2 target groups via IV：Control:BP 180mmHgIntens
18、ive therapy:BP 140 mmHgPatients randomizedto 2 target groups via IV：Control:BP 180 mmIntensive therapy:BP 140 mmHgstandard treatmentMAP110130mmHg；aggressive BP lowering MAP110mmHgTarget treatment goalsmaintained for 18 24 h postictus.Safety and tolerabilityachievedTarget treatment goalsmaintained fo
19、r 24 hsafety and tolerabilityachieveddeath and dependency physical function onthe modified Rankin Scale 42ICH on CT8h of onset ADAPT （2010-2012）75ICH on CT24 h onsetSBP 150mmHgRandomizedto 2 groups via IV：SBP150mmHgOrSBP180mmHgProspective,Single-center,randomized,Single-blinded studyProspective rand
20、omizedSafety/Efficacy StudyParallel assignmentOpen LabelHErates at 24hA clinical decline within 48 h；HE ratesat 24 h 60名名6小时内幕上小时内幕上60ml、收缩压、收缩压170 mmHg脑出血脑出血患者患者静注尼卡地平将收缩压分别控制到静注尼卡地平将收缩压分别控制到 170-200 mmHg170-200 mmHg 140-170 mmHg 140-170 mmHg 110-140 mmHg 110-140 mmHg结论：早期的降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效结论：早期的
21、降压有助于抑制血肿扩大，但其长期的疗效并没有得到理想的效果并没有得到理想的效果Crit Care Med.2010 Feb;38(2):637-48Rapid Blood Pressure Reduction in Acute Intracerebral Hemorrhage:Feasibility and Safety.Sebastian Koch et al.Neurocrit Care(2008)8:316321 DOI 10.1007/s12028-008-9085-8脑出血发病脑出血发病24小时内、小时内、SBP150mmHg的病人的病人招募了招募了456人，随机化后有人，随机化后有
22、75人纳入研究，发病后人纳入研究，发病后24h复查复查随机分入随机分入，采用尼卡地平静脉降压采用尼卡地平静脉降压 标准降压组（标准降压组（standardstandard）：）：MAP MAP 130mmHg130mmHg（n=21n=21）强化降压组（强化降压组（aggressiveaggressive）：）：MAP MAP 110mmHg110mmHg（n=21n=21）主要终点：主要终点：48h内神经功能恶化（内神经功能恶化（NIHSS drop2分）分）次要终点：次要终点：24h血肿扩大血肿扩大结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大结论：强化降压未能阻止血肿及水肿扩大CT 404名名6小
23、时内脑出血患者小时内脑出血患者收缩压：收缩压：150-220mmHg随机分入（呋塞米随机分入（呋塞米/乌拉地尔乌拉地尔/拉贝洛尔拉贝洛尔/尼卡地平）尼卡地平）强化降压组：目标强化降压组：目标SBP 130-140mmHgSBP 130-140mmHg 指南组：指南组：目标目标SBP180mmHgSBP180mmHg研究结果写入研究结果写入2010年美国指南年美国指南“In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg,acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is(Class I
24、Ia;Level of Evidence:B)”Lancet Neurol.2008;7(5):391-99.Stroke.2010;41(2):307-12.Hypertension.2010;56(5):852-8.2839名名6小时内脑出血患者小时内脑出血患者入院收缩压：入院收缩压：150-220mmHg随机分入随机分入 强化降压组：强化降压组：SBP 130-140mmHg SBP 130-140mmHg 指南降压组：指南降压组：SBP SBP180mmHg180mmHg随访：随访：day1、7、28、90结论：结论：对于脑出血病人，急性期强化降压是安全的对于脑出血病人，急性期强化降压
25、是安全的 强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降；但mRS分分析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的析发现强化降压治疗患者功能预后改善；强化降压有减少血肿扩大的趋势但尚未达到统计学意义趋势但尚未达到统计学意义Int J Stroke.2010 Apr;5(2):110-6.doi:10.1111/j.1747-4949.2010.00415.x.Lancet Neurol.2008 May;7(5):391-9.doi:10.1016/S1474-4422(08)70069-3.Epub 2008 Apr
26、7N Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2355-65.doi:10.1056/NEJMoa1214609.Epub 2013 May 29.以血压标准差作为血压变异指标，在脑出血的超在脑出血的超急期（发病急期（发病24小时内）和急性期（小时内）和急性期（24小时后至小时后至7天内），天内），收缩压的变异性收缩压的变异性是预后不良的独立预测是预后不良的独立预测危险因素，血压变异性越大，预后越差危险因素，血压变异性越大，预后越差研究提示在脑出血的治疗中，不仅要快速降压，而且还要在急性期保持血压相对平稳 目标血压水平最近一项基于最近一项基于INTERACT-2研究的分析
27、发现：研究的分析发现：治疗治疗1小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（小时内患者收缩压控制水平与患者超急性期（1-24小时）和急性期小时）和急性期（2-7天）的神经功能情况呈线性关系。天）的神经功能情况呈线性关系。而收缩压控制在而收缩压控制在130-139mmHg水平患者神经功能结局最佳。水平患者神经功能结局最佳。【Neurology 2015;84:464471】目标血压水平此项研究提示：此项研究提示：无论患者基线收缩压水平如何，将患无论患者基线收缩压水平如何，将患者的收缩压控制在者的收缩压控制在130139mmHg水平可能为患者带水平可能为患者带来最大的获益。来最大的获益。【Neurol
28、ogy 2015;84:464471】Randomization(N=74)Acute ICH-onset within 24 hoursSBP 150 mmHgPrimary Endpoint:rCBF measured with CT perfusion 2 hours after randomization Target SBP 180 mmHg LabetalolHydralazine Target SBP 200mmHg或平均动脉压或平均动脉压150mmHg时应考虑持续静脉输注时应考虑持续静脉输注降压药物的方式积极降压，并且每降压药物的方式积极降压，并且每5分钟监测一次血压水平分钟监
29、测一次血压水平 当收缩压当收缩压180mmHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg并且有颅内压增高可能并且有颅内压增高可能时，应考虑颅内压监测，并间断或持续静脉输注降压药物，同时保持脑时，应考虑颅内压监测，并间断或持续静脉输注降压药物，同时保持脑灌注压灌注压60mmHg 当收缩压当收缩压180mHg或平均动脉压或平均动脉压130mmHg并且没有颅内压增高的并且没有颅内压增高的证据时，可考虑通过间断或持续静脉给药的方式适度降低证据时，可考虑通过间断或持续静脉给药的方式适度降低血压（比如平均动脉压降至血压（比如平均动脉压降至110mmHg或以或以160/90mmHg为为目标血压），并每目标血压）
30、，并每15分钟监测血压一次分钟监测血压一次Company Logou1.对于收缩压对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（可能是安全的（I 类推荐，类推荐，A 级证据级证据），并可改善患者的功能预后（），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，类推荐，B 级证据；较上一版指级证据；较上一版指南有修订）；南有修订）；u2.对于收缩压对于收缩压220 mmHg 的的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治
31、疗是合理的（测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，类推荐，C 级证级证据；新增推荐内容）。据；新增推荐内容）。脑出血急性期收缩压180mmHg或舒张压100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，目标血压宜在160/90mmHg(III(III级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(III(III级推荐，级推荐，C C级证据级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II(II级推荐，级推荐，B B级证据级证据)Company LogoCompany Logo血压的调控
32、综合上述研究结果考虑综合上述研究结果考虑 对于脑出血急性期血压升高的患者，可快速（对于脑出血急性期血压升高的患者，可快速（1小时内）将收缩压降小时内）将收缩压降低至低至140mmHg水平，并将血压持续稳定控制在这一水平。但应注意患水平，并将血压持续稳定控制在这一水平。但应注意患者心脏、肾脏、脑灌注情况者心脏、肾脏、脑灌注情况在降压过程中，应尽量避免血压骤然升高在降压过程中，应尽量避免血压骤然升高 患者的长期血压控制目标应参照患者的长期血压控制目标应参照2014年年JNC-8高血压治疗指南：高血压治疗指南：60岁以上的高血压患者应将血压控制在岁以上的高血压患者应将血压控制在150/90mmHg以下，以下，60岁以下或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血压控制在岁以下或合并有慢性肾脏疾病或糖尿病的患者应将血压控制在140/90mmHg以下以下
