1、腔内激光（腔内激光（EVLT）治疗下肢静脉曲张的临床分析治疗下肢静脉曲张的临床分析北京中医药大学北京中医药大学东直门医院血管外科东直门医院血管外科杨博华杨博华第1页，共21页。下肢浅静脉的治疗下肢浅静脉的治疗o20世纪初世纪初 Homans 提出的经典术式提出的经典术式 大隐静脉高位结扎、剥脱术大隐静脉高位结扎、剥脱术o近近10年来新开展的术式年来新开展的术式 隐股静脉瓣带戒环缩术、曲张静脉点式抽隐股静脉瓣带戒环缩术、曲张静脉点式抽剥术、环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光剥术、环形缝扎术、电凝闭塞术、腔内激光封闭术、射频闭合术、透光刨吸术等封闭术、射频闭合术、透光刨吸术等第2页，共21页。EVL
2、T治疗现状治疗现状o2002年引入中国年引入中国o目前国内约有百余家医院开展此项技术目前国内约有百余家医院开展此项技术o是一项微创治疗下肢静脉曲张的方法是一项微创治疗下肢静脉曲张的方法o随着手术例数的不断增多，其临床问题随着手术例数的不断增多，其临床问题（评价、并发症、手术规范等）仍值得探（评价、并发症、手术规范等）仍值得探讨讨第3页，共21页。临床资料临床资料o03.10月月06.10月住院病人月住院病人o342例例530肢（男性肢（男性172例，女性例，女性170例）例）o年龄年龄2274(平均平均52.35 12.12)岁岁o左下肢左下肢91例，右下肢例，右下肢63例，双下肢例，双下肢1
3、88例计例计530条患肢条患肢第4页，共21页。Clinical Score分级分级肢数肢数百分比百分比C2291肢肢54.90%C374肢肢13.96%C4109肢肢20.57%C556肢肢10.57%计计530肢肢100%第5页，共21页。手术方法手术方法术式术式肢数肢数百分比百分比单纯单纯EVLT10219.25高位结扎高位结扎EVLT31058.49高位结扎高位结扎EVLT+交通支结扎交通支结扎7614.34高位结扎高位结扎EVLT股静脉手术股静脉手术427.92第6页，共21页。并发症并发症近期并发症近期并发症并发症并发症肢数肢数百分比百分比皮下淤血、血肿皮下淤血、血肿234.34%
4、静脉炎反应静脉炎反应6512.26%皮肤烧伤皮肤烧伤203.78隐神经损伤隐神经损伤7714.53%深静脉血栓形成深静脉血栓形成10.19%计计18635.09第7页，共21页。随访结果随访结果术式术式手术肢数手术肢数复发肢数复发肢数百分比百分比单纯单纯EVLT1022221.57EVLT 相应手术相应手术42840.93随访时间：随访时间：324个月个月第8页，共21页。讨讨 论论o本组收治的下肢静脉曲张本组收治的下肢静脉曲张C2期的为期的为291肢占总例数的肢占总例数的54.9oC3以上病人占以上病人占45.1oC4、C5（重度）占（重度）占31.13,重度重度CVI病病人为人为1/3左右
5、左右第9页，共21页。讨讨 论论o本组病人累及深静脉系统本组病人累及深静脉系统42肢，为肢，为7.92，与国外资料报道的，与国外资料报道的10结结果相似果相似o合并交通支静脉者合并交通支静脉者76肢，为肢，为14.34 第10页，共21页。重度重度CVI分析分析o重度重度CVI 为为165肢肢，100合并浅静脉静脉合并浅静脉静脉瓣膜功能不全瓣膜功能不全，46.06合并交通支功能不合并交通支功能不全全，25.45合并深静脉瓣膜功能不全合并深静脉瓣膜功能不全oNicolaides报道一组重度报道一组重度CVI病例病例，100合并浅静脉静脉瓣膜功能不全，合并交通支合并浅静脉静脉瓣膜功能不全，合并交通
6、支静脉功能不全时为静脉功能不全时为47,合并深静脉功能不合并深静脉功能不全为全为33第11页，共21页。并发症问题并发症问题o本组统计的各种近期并发症为本组统计的各种近期并发症为35.09o较多的为术后静脉炎反应为较多的为术后静脉炎反应为12.26和隐和隐神经损伤神经损伤14.53o隐神经损伤恢复时间最长，本组资料显示隐神经损伤恢复时间最长，本组资料显示为为315个月，平均为个月，平均为5.7个月个月o提示：提示：EVLT对隐神经的损伤应引起重视对隐神经的损伤应引起重视第12页，共21页。隐神经损伤隐神经损伤o在小腿与足部，大隐静脉与隐神经伴行，在小腿下在小腿与足部，大隐静脉与隐神经伴行，在小
7、腿下1/3隐神经紧贴静脉，并有分支由静脉前方通过隐神经紧贴静脉，并有分支由静脉前方通过o出现隐神经损伤的病例多伴有较严重的足踝部的静脉出现隐神经损伤的病例多伴有较严重的足踝部的静脉曲张，与激光处理该处静脉的时间稍长有关。曲张，与激光处理该处静脉的时间稍长有关。o处理膝下大隐静脉主干及属支时，降低激光功率、加处理膝下大隐静脉主干及属支时，降低激光功率、加快退行速度、适当减小压迫的力度。快退行速度、适当减小压迫的力度。o应尽量将光纤置于紧贴于浅静脉的深面，而非紧贴皮肤应尽量将光纤置于紧贴于浅静脉的深面，而非紧贴皮肤o有的医生在静脉周围预先注射保护液，我们认为也是可行的有的医生在静脉周围预先注射保护
8、液，我们认为也是可行的方法方法 第13页，共21页。静脉炎问题静脉炎问题o与激光对血管壁的刺激、浅静脉腔内的血栓、个体差与激光对血管壁的刺激、浅静脉腔内的血栓、个体差异有关异有关o术后第术后第3天是局部组织反应高峰期，如术后活动过多或活动剧天是局部组织反应高峰期，如术后活动过多或活动剧烈也易引发静脉炎烈也易引发静脉炎o我们认为：治疗前适当的驱血、或向静脉腔内注射适量肝素我们认为：治疗前适当的驱血、或向静脉腔内注射适量肝素盐水盐水o治疗后的即时压迫，可减少静脉腔内的血栓，从而减少静脉治疗后的即时压迫，可减少静脉腔内的血栓，从而减少静脉炎的发生和减轻静脉炎症状炎的发生和减轻静脉炎症状o术后活动要适
9、量、适度术后活动要适量、适度o发生了静脉炎后，适当休息和制动，同时使用外敷药物等发生了静脉炎后，适当休息和制动，同时使用外敷药物等 第14页，共21页。讨讨 论论o单纯单纯EVLT手术，术后复发率高达手术，术后复发率高达21.57o高位结扎高位结扎EVLT及相关的手术，使得复发及相关的手术，使得复发率明显下降为率明显下降为0.93o残留和复发主要出现在三个部位：大隐静残留和复发主要出现在三个部位：大隐静脉主干、近端属支和远端浅表静脉团脉主干、近端属支和远端浅表静脉团o分析原因：再通、静脉属支或静脉团治疗分析原因：再通、静脉属支或静脉团治疗不彻底；解剖变异等不彻底；解剖变异等第15页，共21页。
10、讨讨 论论o有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于有效关闭股有效减少大隐静脉曲张手术复发率的关键在于有效关闭股隐静脉瓣膜及相应属支的结扎和离断隐静脉瓣膜及相应属支的结扎和离断 o国外报道术后国外报道术后12个月内再通率为个月内再通率为8.6%o我们对单纯我们对单纯EVLT治疗后复发的治疗后复发的22条肢体进行超声检查，条肢体进行超声检查，发现所有复发病例在大隐静脉根部均有不同程度的再通，发现所有复发病例在大隐静脉根部均有不同程度的再通，再通的腔内有线状血流，再通率再通的腔内有线状血流，再通率21.57%。第16页，共21页。讨讨 论论o对合并两个静脉系统以上病变者，使用一对合并两个静脉系统以
11、上病变者，使用一种方法对一个静脉系统进行治疗，往往难种方法对一个静脉系统进行治疗，往往难以达到理想效果以达到理想效果o本组组合了相应的术式，随访本组组合了相应的术式，随访2年，有年，有4例例复发，复发率为复发，复发率为0.93第17页，共21页。溃疡的愈合溃疡的愈合o本组本组56肢溃疡，手术后溃疡愈合所需的中位肢溃疡，手术后溃疡愈合所需的中位时间为时间为13周，在周，在2、4、6个月时的溃疡愈合个月时的溃疡愈合率分别为率分别为67、84、98o本组手术后本组手术后2年内溃疡复发年内溃疡复发2例复发率为例复发率为3.57o溃疡肢体的病变累及浅静脉系统者为溃疡肢体的病变累及浅静脉系统者为48 提示
12、：提示：浅静脉功能不全也是静脉性溃疡的重要浅静脉功能不全也是静脉性溃疡的重要原因原因第18页，共21页。治疗评价治疗评价o新术式均能有效地治疗下肢浅静脉曲张，但新术式均能有效地治疗下肢浅静脉曲张，但无一种能完全替代传统术式而成为疗效最确无一种能完全替代传统术式而成为疗效最确切的标准术式切的标准术式oEVLT的术式还需进一步规范，探讨的术式还需进一步规范，探讨第19页，共21页。分析与结论分析与结论o术前准确判断下肢静脉曲张的临床类型术前准确判断下肢静脉曲张的临床类型o结扎大隐静脉根部及属支，增加相应的手术干结扎大隐静脉根部及属支，增加相应的手术干预这些治疗并未明显增加住院时间和费用预这些治疗并未明显增加住院时间和费用o操作轻柔、术中术后确实的压迫操作轻柔、术中术后确实的压迫o针对不同部位采取不同的激光发射功率、脉冲针对不同部位采取不同的激光发射功率、脉冲速率和时间速率和时间o术中驱血，术后适当活动和预防性使用抗凝药术中驱血，术后适当活动和预防性使用抗凝药物等物等。第20页，共21页。谢谢 谢！谢！欢迎同道批评指正欢迎同道批评指正第21页，共21页。
