1、Company LOGO腹股沟疝日间手术腹股沟疝日间手术值得广泛推广的手术模式值得广泛推广的手术模式四川大学华西医院四川大学华西医院雷文章雷文章日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】概念 英国小儿外科医师英国小儿外科医师NicholNichol最早提出最早提出:选择一定手术适应证的病人，在一个工作日内安排病人的住院、手术、术后短暂观察、恢复和办理出院，病人不在医院过夜。日间手术日间手术【ambulatory（day）surgery】现代定义现代定义 国际日间手术学会国际日间手术学会(International AssocIation for International
2、 AssocIation for Ambulatory SurgeryAmbulatory Surgery，IAAS)定义(2003年)：病人入院、手术和出院在1个工作日中完成的手术，除外在医师诊所或医院开展的门诊手术。日间手术开展的基础条件日间手术开展的基础条件l 具有一定医院资质和设备条件a)有专门的手术间 b)必要的麻醉监护设施 c)具备术后恢复病床l 有经验丰富的外科医师和麻醉医师的密切协作l 需要专业沟通能力较强的护士做好术前护理、术后护理及随访l 保证24h急救体制国外日间手术现状国外日间手术现状1970年，美国出现了第一个独立的日间手术中心，很多国家开始推广国外日间手术国外日间手
3、术发展现状发展现状目前，国外日间手术已超过1000种，几乎涵盖所有相关科室 国外日间手术比例逐年递增国外日间手术比例逐年递增经选择后开展的日间手术是非常安全的l 死亡率：手术死亡率很低，约1/66500 l 并发症：严重并发症发生率(如心肌梗死)为1/1455 l 感染率：感染并发症的发生率明显低于住院病人日间手术的安全性日间手术的安全性国内日间手术现状国内日间手术现状1我国日间手术以香港开展最好 2内地真正的专业日间手术中心很少；主要在床位比较紧张的大医院；3以门诊手术室为多；儿科为开展最多科室开展日间手术的基础条件开展日间手术的基础条件需要政府批准和制定相应的政策，包括：a)日间手术中心的
4、资质认定 b)开展日间手术的种类 c)日间手术中心的条件要求d)日间手术的临床路径广泛开展日间手术的必备条件广泛开展日间手术的必备条件 需要建立相应的学术组织，组织跨学科的合作和开展临床研究工作 需要医疗保险制定或修改相应的报销政策 需要社区医疗的进一步发展 需要大量的医师和护士培训工作 需要大量的病人宣教工作 需要合适的法律和社会环境 国内腹股沟疝日间手术开展现状国内腹股沟疝日间手术开展现状国内腹股沟疝日间手术无论是普及程度，还是运行机制等方面与国际先进水平相比有很大差距究其原因与对腹股沟疝日间手术理念不了解，不清楚日间手术运作方式及应注意事项有关华西医院腹股沟疝日间手术运行经验分享病人的选
5、择病人的选择年龄选择70岁以下，一般情况好的标准可适当放宽根据美国麻醉协会(ASA)标准选择III级病人，无明显心、肺疾病对于并存疾病稳定在3个月以上，在密切监测下的ASA级病人，也在考虑之列病人术后不能独居，需有成人陪同以下情况不能作为考虑对象：l 术后居住环境差l 伴不稳定型癫痫、严重精神病患者或依从性低的患者等 病人的筛选病人的筛选病种选择病种选择适应证：可复性腹股沟疝相对禁忌症：难复性疝禁忌症：嵌顿疝、绞窄疝腹股沟疝日间手术流程腹股沟疝日间手术流程专科门诊确诊专科门诊确诊术前检查术前检查正常正常专科评估专科评估术前准备术前准备正常正常异常异常异常异常对患者家属作手术程序对患者家属作手术
6、程序宣教及术后护理指导宣教及术后护理指导专科治疗专科治疗再检查或再检查或专科治疗专科治疗手术手术术后观察术后观察正常正常异常异常再观察再观察或治疗或治疗回家及随访回家及随访必要时口服必要时口服药物对症药物对症术前准备术前准备 日间手术病人虽然一般状况较好，手术时间短，风险小，术后并发症小，但是仍然不能麻痹大意充分的术前准备可以减少术后并发症的发生既往慢性病的控制既往慢性病的控制l高血压：高血压需控制在正常高值水（130139/8589mmHg）l糖尿病：术前3天左右监测三餐及空腹血糖，控制空腹血糖在8.9mmol/L以下，无酮症和酸中毒l冠心病：根据具体情况服药，维持心率在70次左右，并控制早
7、搏，尽可能改善心功能术前检查术前检查l常规术前检查包括（1）血常规（2）出凝血时间（3）肝肾功、电解质（4）胸部X摄片（5）心电图各项术前检查应在术前13天门诊完成l伴呼吸功能障碍者，还需作血气分析或肺功能检查l 术前使用阿司匹林、潘生丁、华法林等，需停药7天以上识别应暂缓日间手术的情况识别应暂缓日间手术的情况术前检查异常：（1）Hb70g/L；（2）PLT100109；（3）凝血时间PT延长3秒，APTT延长8秒以上或纤维蛋白原2g/L；（4）血钾3mmol/L；（5）血钠130mmol/L；暂缓日间手术的情况暂缓日间手术的情况不明原因且未经正规治疗的心肌缺血或心律失常:如心动过缓130次/
8、分，度以上房室传导阻滞等36个月内心肌梗死者高血压患者血压控制不稳定(收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）急性上呼吸道感染未愈者手术区有化脓性感染病灶术前注意事项术前注意事项术前检查无手术禁忌症者再提前一天电话确认手术时间、地方，并交代注意事项手术当日早晨不能进饮、食控制血压血糖等慢性病的药物按平常正规服药术前保持愉快的心情等待手术术晨的评估项目术晨的评估项目 生命体征 腹部体征 既往疾病的控制情况 术前准备术前准备 给予适当补液 术前半小时用抗菌素 监测无手术禁忌症后，等待手术麻醉条件麻醉条件利多卡因局部浸润麻醉术中有麻醉师严密监护手术情况手术情况术式：无张力疝修补术-腹膜前间隙修补
9、材料：超普疝修补装置（ultrapro hernia system，UHS）或普里灵疝装置（Prolene Hernia System，PHS）术者：雷文章治疗方法：同住院手术术后观察和治疗项目术后观察和治疗项目 术毕患者即可下地，开始饮水进食 在恢复室留观至少2h 监测心率和血压 观察腹部体征，切口情况 手术当日预防使用抗菌素（一代或二代头孢菌素）注意:若出现任何病情变化，及时与医生联系患者可出院的评估标准患者可出院的评估标准 生命体征：各项指标平稳 无需要处理的术后并发症：如恶心、呕吐，腹痛腹胀、切口剧烈疼痛等 饮水进食后无不适 自行排尿通畅 病人需定向准确，能自理 下地行走时无不适，能避
10、让 病人需有责任能力的成人护送，并在家照料随访要点随访要点随访时间：术后3天,有专人负责跟病人进行电话随访随访项目：并发症：阴囊水肿、尿潴留、切口裂开、切口感染、切口异物感、术后切口疼痛及镇痛药使用等术后进食情况术后下床活动情况术后恢复单位上班情况术后运动时间和运动类型术后复发情况腹股沟疝日间手术疗效腹股沟疝日间手术疗效华西医院腹股沟疝日间手术无患者复发或死亡20092009年年1212月开始开展月开始开展术中仅有轻微牵拉感和术区胀感不适无切口感染截止到9月共173例术后进饮食无不适感，所有患者顺利出院腹股沟疝日间手术并发症腹股沟疝日间手术并发症l无复发或死亡l无切口感染l3例切口剧烈疼痛病例
11、 ，仅口服镇痛药1天，疼痛持续约3-7天后缓解经济学效益经济学效益l治疗费用降低：日间手术治疗腹股沟疝平均费用相比住院手术低2000元人民币左右l主要原因：日间手术节约了住院时间长所致的床位费和护理费用、用药费用日间手术的优点日间手术的优点一、有益于病人一、有益于病人缩短住院时间和治疗时间降低治疗费用，减轻患者家属经济负担减少院内感染的几率方便家属照顾，节约了家属来往的住宿和车旅费用利于术后休息和恢复减轻由于长期住院,环境变化引起的精神负担 日间手术的优点日间手术的优点二、有益于二、有益于医院医院提高床位周转率和利用率充分利用有限的卫生资源：如护理人员、医疗设备等降低院内感染率提高医院的社会效益和经济效益 日间手术的优点日间手术的优点三、有益于三、有益于社会社会相同时间内使更多的病人及时得到治疗病人满意度提高、社会和谐减少医疗保险机构保险给付，减轻了社会经济负担日间手术的优点日间手术的优点四、有益于国家四、有益于国家减轻国家的经济负担减缓来自医疗保险部门对政府的压力总结总结更高的医疗资源利用率更低的手术费用更快的医院病床周转率切实减轻病人、国家、社会的医疗负担腹股沟疝日间手术是一种值得广泛推广的手术室模式良好的良好的手术效果手术效果
