1、艾滋病、乙肝和梅毒阳性产妇随访及管理 艾滋病的影响艾滋病的影响l未经治疗，HIV感染者会：机体虚弱，无法工作和照顾家庭 发展成为艾滋病，最终死亡也可能会：将病毒传播给性伴 将病毒传播给孩子 最终使孩子成为孤儿妇女和儿童艾滋病感染状况妇女和儿童艾滋病感染状况l儿童的HIV新发感染大多是通过母婴传播途径传播在中国，妇女感染者约占总感染人数的30%，估计每年约有8000名HIV感染妇女怀孕*如果未实施预防艾滋病母婴传播干预措施：15-25%*婴儿在妊娠期、分娩期感染 如果母乳喂养婴儿，还有5-20%*的可能性感染艾滋病l儿童的HIV新发感染大多是通过母婴传播途径传播发现了一例发现了一例HIV阳性阳性
2、孕产妇医生该做些什孕产妇医生该做些什么？么？检测流程检测流程l孕产妇初次接受孕产期保健时，首先进行艾滋病抗体筛查试验。筛查试验结果有反应者，使用原有试剂和另外一种筛查试剂进行复检，也可使用原有试剂双份进行复检。根据复检结果，确定是否进行补充试验。依据补充试验结果，判定感染状况（详见图2）。l临产时才寻求助产服务的孕产妇，需同时应用两种不同的快速检测试剂进行筛查，根据筛查检测结果，及时提供后续服务。检测方法检测方法l孕产妇艾滋病检测方法包括抗体筛查试验和补充试验。l 抗体筛查试验包括快速检测（RT）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、明胶颗粒凝集试验（PA）等。l补充
3、试验包括抗体补充试验和核酸补充试验等。建议首选抗体补充试验，如蛋白免疫印迹试验（WB，原确证试验）、条带/线性免疫试验（RIBA/LIA）。艾滋病检测咨询的方式艾滋病检测咨询的方式 自愿咨询检测（VCT）医务人员主动提供检测咨询（PITC）PITC具有以下优点：提高检测接受度 检测常规化，有助于减少歧视和侮辱 有利于在孕期及早发现感染状态，并尽早接受预防母婴传播干预措施 将预防母婴传播工作与孕产期保健结合，并强化了生殖健康服务整合检测咨询重要性（整合检测咨询重要性（ITC）l为所有孕产妇及其配偶提供整合的预防为所有孕产妇及其配偶提供整合的预防艾滋病、梅毒和乙肝感染和母婴传播检艾滋病、梅毒和乙肝
4、感染和母婴传播检测咨询服务测咨询服务l艾滋病、梅毒和乙肝感染影响整个家庭艾滋病、梅毒和乙肝感染影响整个家庭应始终鼓励夫妇接受检测咨询服务应始终鼓励夫妇接受检测咨询服务检测后咨询工作检测后咨询工作1.简单明了地告知其所患疾病名称及其危害，等待患者的接受和提问。2.帮助其明确可能感染途径及感染时间，不管是否配偶首先感染，告知其应该自行通知配偶。3.提供妊娠两种结局的选择，由患者本人和医生来一起探讨。患者犹豫不决时，不管选择哪种，宜尽快上母婴阻断药，以免因为上药晚引起胎儿宫内感染。(签署知情同意书)预防艾滋病母婴传播药物服用知情同意书（保密）l为了预防艾滋病母婴间的传播，同意本人及婴儿服用抗逆转录病
5、毒药物：_。由于该药的长期安全性资料尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括治疗失败），配合并真实提供服药后的各种情况。l本人签字：本人签字：l医生签字：医生签字：l家属签字：家属签字：l日日 期：期：选择妊娠结局知情同意书l本人及家属经过咨询已经了解了艾滋病对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结局：l自愿终止妊娠。希望继续妊娠，愿意承 l 单不良后果。l本人签字：本人签字：本人签字：本人签字：l医生签字：医生签字：医生签字：医生签字：l家属签字：家属签字：家属签字：家属签字：l日日 期：期：日日 期：期：抗病毒用药面临的问题抗病毒用药面临的问题药物相关问题：选择抗病毒药物方案，药物方
6、案可能较复杂 药物有副作用，有些副作用可能很严重依从性：必须保持非常高的依从性才能是ART发挥最大作用 需持续终生依从性差：可导致HIV病毒耐药和治疗失败 耐药病毒株可传播给其他人 母婴传播机会增加我国我国HIV感染孕产妇用药方案的进程感染孕产妇用药方案的进程l预防性抗病毒用药l治疗性抗病毒用药lOPTION B+用药前评估用药前评估l已知HIV感染、尚未开始抗病毒治疗的妇女 进行艾滋病症状观察、CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测 对孕产妇的感染状况进行评估，确定临床分期 结合CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量检测结果，选择适宜的抗病毒用药方案 如果处于艾滋病临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数
7、350个细胞/mm3，选择治疗性抗病毒性用药 如果处于艾滋病临床I期或II期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数350个细胞/mm3，选择预防性抗病毒用药。预防性抗病毒用药预防性抗病毒用药l预防性抗病毒用药为：短期应用抗逆转录病毒药物 降低孕产妇或哺乳母亲的病毒载量以及降低孕期、产时及母乳喂养期间发生母婴传播的几率预防性抗病毒用药：不是对HIV感染孕产妇/妇女的长期治疗，HIV感染孕产妇其自身尚未达到抗病毒治疗标准，应该预防性抗病毒用药，避免婴儿感染抗病毒治疗标准是什么？抗病毒治疗标准是什么？lHIV感染孕产妇：CD4+T淋巴细胞计数 350 个细胞/mm3 或WHO临床分期3期或4期（
8、无论CD4细胞计数水平）为其自身健康，应接受治疗性抗病毒用药*全国 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2011）抗病毒治疗（抗病毒治疗（ART）lART是长期应用抗逆转录病毒药物以治疗孕产妇自身的感染在孕期、临产/分娩、母乳喂养的全过程及其后终生坚持ART，能够：改善母亲的健康，使其能够更好地照顾孩子和家庭 通过降低母体病毒载量，减少HIV母婴传播风险l根据国家工作实施方案，HIV感染孕产妇因自身健康需要ART，应接受ART我国孕产妇抗病毒治疗方案我国孕产妇抗病毒治疗方案l推荐方案：孕期或临产发现感染、尚未接受抗病毒治疗的孕产妇，应即刻给予抗病毒治疗。治疗方案推荐选择以下两种方案中的
9、任意一种，也可根据实际情况进行调整。方案一：齐多夫定（AZT）+拉米夫定（3TC）+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r），或 方案二：替诺夫韦（TDF）+拉米夫定（3TC）+依非韦伦（EFV）B+抗病毒方案的优点抗病毒方案的优点l考虑孕产妇为自身健康终身接受抗病毒治疗（约40%的孕产妇符合CD4 350的标准）无需进行CD4细胞检测，一旦诊断即开始抗病毒治疗 考虑了CD4细胞检测的可及性 有助于感染孕产妇尽早接受ART治疗 简化了不同的抗病毒治疗方案和药物造成的复杂性 初级卫生保健/妇幼保健服务中ART的可及性 减少了再次怀孕发生母婴传播的可能性 避免因停药、再用药所带来的一系列问题 有助于依从性
10、/病人保持率/产后随访用药方案注意事项（用药方案注意事项（1）l一旦发现艾滋病感染孕产妇，无论其是否进行CD4+T淋巴细胞计数和病毒载量检测，也无论其检测结果如何，都要尽快开始抗病毒治疗 在分娩结束后，无论采用何种婴儿喂养方式，均无需停药，尽快将其转介到抗病毒治疗机构，继续后续抗病毒治疗服务。特别强调，对于选择母乳喂养的产妇，如因特殊情况需要停药，应用抗病毒药物至少要持续至母乳喂养结束后一周。用药方案注意事项（用药方案注意事项（2）l当孕产妇血红蛋白低于90g/L或中性粒细胞低于0.75109/L，建议不选或停用AZT。应用TDF前，须进行肾脏功能评估。l具体参见预防艾滋病母婴传播技术指导手册
11、及国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册。用药方案注意事项（用药方案注意事项（3）lEFV 孕早期尽量避免应用EFV，应用NVP或LPV/r 产后应用EFV，应使用有效的避孕方法，避免妊娠 合并产后抑郁症患者将EFV替换为LPV/r 出现皮疹需要换药时，不可用NVP，应使用LPV/r替换NVP 如果CD4 250 个细胞/mm3，不宜使用NVP 出现皮疹I、II换药时，EFV可替换，大于 II 则使用LPV/r替换孕产妇抗病毒治疗的相关检测孕产妇抗病毒治疗的相关检测l孕产妇抗病毒用药前、用药过程中应进行相关的检测，并结合临床症状对孕产妇感染状况进行评估，以便确定用药方案和监测治疗效果。用药前，进行C
12、D4+T淋巴细胞计数、病毒载量检测及其他相关检测（包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖等）。用药过程中，每三个月进行1次CD4+T淋巴细胞计数及其他相关检测（同前）。孕晚期，进行1次病毒载量检测，并在分娩前获 得检查结果抗病毒药物应用的依从性（抗病毒药物应用的依从性（1）l抗病毒药物应用的依从指服用抗病毒药物方案中的所有药物，并 按处方种类的要求 在正确的时间 服用正确的剂量依从是抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物发挥作用的关键因素，如果漏服药物 HIV病毒数量增高，并导致 HIV/AIDS 疾病进展 HIV传播的危险增加 增加抗病毒药物耐药的风险抗病毒药物应用的依从性（抗病毒药物应用的
13、依从性（2）l抗病毒药物应用的依从性非常重要，最好在个人、家庭和社区层面，在抗病毒治疗开始前反复强调，治疗过程中不断强化 服务提供者应与HIV感染孕产妇讨论抗病毒药物方案已知可能出现的副作用和依从性的重要性，帮助妇女：预先了解药物副作用 了解如何处理轻微的副作用 不要擅自减量或停止用药 开始抗病毒治疗后，应经常随访HIV感染孕产妇，支持用药的依从性，评估并处理任何药物副作用产时的防护原则产时的防护原则l遵循标准防护原则应：由所有人员在所有时间对所有病患在所有操作过程中安全助产操作安全助产操作l尽量避免宫颈检查 避免产程延长。如果需要，可考虑使用催产素来缩短产程 避免常规人工破膜 分娩过程中避免
14、不必要的损伤性操作（侧切、产钳）尽量减少产后出血发生的风险 仅在必要时输血，并使用检测过HIV、梅毒、HBV和HCV的合格血液暴露婴儿出生时的护理暴露婴儿出生时的护理l任何时间护理婴儿时都要遵循普遍防护原则 护理新生儿时戴手套和护目镜 出生后立即钳夹脐带，断脐前用纱布覆盖，避免血液喷溅 头部娩出时，用纱布擦拭婴儿口鼻 如有胎粪吸入，使用低压吸痰器而不要使用常规吸痰器 用温水清洗婴儿，用毛巾擦干 与母亲确认婴儿的喂养方式 给予维生素K 1mg，肌肉注射；抗生素眼膏涂眼HIV感染孕产妇的剖宫产手术感染孕产妇的剖宫产手术l艾滋病感染不作为实施剖宫产的指征。对于孕早、中期已经开始抗病毒治疗、规律服用药
15、物、没有艾滋病临床症状，或孕晚期病毒载量1000拷贝数/毫升，或已经临产的孕产妇，不建议施行剖宫产。艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女的避孕指导艾滋病、梅毒和乙肝感染妇女的避孕指导l避孕方法的选择 对感染妇女而言，大多数避孕方法都是有效和安全的 应始终推荐双重保护：安全套+另外一种适宜的避孕方法 避孕方法的选择 应首先知晓和理解该避孕方法 应是可及、支付得起、可持续的 应由夫妻双方共同选择，以确保能够正确并坚持使用 夫妻双方应接受有关副作用的咨询，如果需要应寻求医学帮助HIV和避孕方法和避孕方法l艾滋病感染妇女适用 安全套 甾体激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器（IUD）哺乳闭经避
16、孕 女性绝育术 艾滋病感染妇女不适用 杀精剂 安全期避孕 宫内节育器（晚期艾滋病病人不适合）梅毒和避孕方法梅毒和避孕方法l梅毒感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 哺乳闭经避孕 女性绝育术 杀精剂 安全期避孕梅毒感染风险较高的妇女慎用 宫内节育器原因：高危妇女患有其他性传播疾病的几率较大，宫内节育器使其患盆腔炎的风险增加乙肝和避孕方法乙肝和避孕方法l乙肝感染妇女适用 安全套 激素类避孕药 口服避孕药 避孕针 皮下埋植 宫内节育器 哺乳闭经避孕 杀精剂 安全期避孕患有急性或爆发性肝炎的乙肝感染妇女不适用 激素类避孕药 绝育可能有麻醉和手术风险安全套安全套-双重保护双重
17、保护l安全套（男用或女用）：如果坚持并正确使用，具有双重作用1.避免怀孕2.预防乙肝、性传播疾病（包括梅毒）和HIV感染或再次感染所有妇女应接受如下相关咨询 正确使用安全套 与配偶/性伴侣协商使用安全套的技巧 坚持安全性行为的重要性使用安全套使用安全套 预防预防HIV感染感染l应使用安全套，甚至应：夫妇双方均为艾滋病感染者时 仍应使用，以降低再次感染不同HIV病毒株的风险。不同病毒株可能 更加致命 对抗逆转录病毒药物具有抗药性 感染者正在接受抗病毒治疗时 也应使用，因为仍有传播HIV的风险激素类避孕方法激素类避孕方法l激素类避孕方法适用于：艾滋病感染妇女，建议与安全套同时使用 乙肝病毒携带者及
18、慢性感染病人但是应该避免用于 患有急性肝炎的妇女注意：一些抗逆转录病毒药物和 利福平可降低口服避孕药的有效性。服用这些避孕药同时应使用安全套增加避孕和防病的双重作用宫内节育器（宫内节育器（IUDs）l宫内节育器 适用于无症状或症状较轻的艾滋病感染妇女 不推荐晚期艾滋病妇女使用，因为增加盆腔炎的风险可增加月经量可能增加传播艾滋病的风险 性传播疾病感染高危妇女慎用，盆腔感染时不应放置其他避孕方法其他避孕方法l哺乳闭经避孕(LAM)以下妇女适用 产后6个月内 纯母乳喂养，且 产后月经未恢复输卵管结扎手术绝育 对没有再生育意愿的妇女有效 因为手术和麻醉会产生危险，患有盆腔感染、艾滋病相关疾病或急性肝炎
19、的妇女应推迟手术HIV感染妇女不宜使用的避孕方法感染妇女不宜使用的避孕方法l杀精剂 HIV感染妇女不宜使用 杀精剂可刺激阴道，引起炎症 增加性伴侣之间HIV传播的风险l安全期避孕法 不可靠，无法准确识别易受孕期孕晚期孕产期继续保健和监测，孕期合并症、并发症预防指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物制定分娩计划，提供婴儿喂养的咨询（宜人工喂养杜绝混合喂养）HIV感染孕产妇孕产期干预要点阳性产妇所生儿童的随访检测工作阳性产妇所生儿童的随访检测工作l艾滋病阳性孕产妇于产后42天给其所生婴儿进行早期诊断，采取阳性排除法。如42天及3个月均为阴性，则于12个月时行抗体检测，明确感染状况。如为母乳喂
20、养者则于停止喂养后6周及3个月进行早期诊断，视停止喂养时婴儿月龄选择检测方法。发现了一例梅毒阳性发现了一例梅毒阳性孕产妇医生该做些什孕产妇医生该做些什么？么？1.明确感染状况明确感染状况1.实验室检验依据2.临床表现梅毒实验室策略变化梅毒实验室策略变化l梅毒螺旋体抗原血清学试验能发现极早期的，治疗过的梅毒病例，能发现更多的问题，所以主张第一次采用此原理试验。l检验成本会有所增加。为梅毒感染孕妇提供规范治疗l全程、足量 孕早期发现孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗 孕中、晚期发现立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行 临产时发现
21、也应立即给予治疗l随访，若再次感染或复发立即再开始一个疗程的梅毒治疗l性伴侣检测及治疗推荐方案推荐方案l普鲁卡因青霉素G，80万单位/日，肌内注射，连续15日；l苄星青霉素240万单位，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案替代方案l头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，续10 天；l青霉素过敏者：可用红霉素500mg，每日4 次，口服，连服15天；l禁用四环素、多西环素。孕妇梅毒取得最好妊娠结局孕妇梅毒取得最好妊娠结局l（1）孕前有正规的驱梅治疗l（2）早孕期梅毒筛查，早晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结果l（3）高危人群在孕晚期须再次筛查l（4）如乳房没有皮损，哺乳不传
22、染梅毒提供适宜、安全的助产技术服务 尽量避免可能增加梅毒螺旋体经血液、体液母婴传播的危险，减少在分娩过程中新生儿感染梅毒的机会。非梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义非梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后：l 一期梅毒1年后转为阴性。l 二期梅毒2年后转为阴性。l 晚期梅毒治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。为梅毒感染孕产妇所生儿童提供预防性治疗l儿童预防性治疗条件：孕产妇孕期未接受规范治疗 孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 孕期接受非青霉素方案治疗 分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲
23、分娩前滴度的4倍且没有临床表的儿童l预防性治疗方案：出生后应用苄星青霉素，5万U/kg，单次肌注。先天梅毒的诊断先天梅毒的诊断（1）在皮肤和粘膜损害中查到梅毒螺旋体，为确诊依据（2）婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性，为确诊依据（3）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学实验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，结合梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性，可确诊（4）婴儿出生时非梅毒螺旋体抗原血清学实验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，结合梅毒螺旋体抗原血清学实验阳性，可确诊（5）婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学实验仍持续阳性，可回顾性确诊先天梅毒患儿的治
24、疗方案先天梅毒患儿的治疗方案l脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万单位/公斤，1次注射（分两侧臀肌）l脑脊液异常者：水剂青霉素G，出生7日以内，5万单位/kg/次，q12h，静滴，连续10-14天；出生7天以后，5万单位/kg/次，q8h，连续10-14天；普鲁卡因青霉素G，每日5万单位/公斤，肌注，连续1014天。l无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗随访和疗效评价随访和疗效评价l 所有非梅毒螺旋体抗体阳性的婴儿生后每23个月复查一次；l 3月龄时滴度保持稳定或增高，则重新评价估计（包括脑脊液检查），并彻底治疗；l 给予治疗的婴儿滴度至6-12月龄时应消失；l 证实脑脊液细胞计数增高的婴儿应每6个月复查一次，直至正常。如果2年后计数仍不正常或无下降趋势应给予复治，并每6个月复查一次，若脑脊液性病研究试验（VDRL）反应阳性，应给予复治；l 超过18个月梅毒螺旋体仍然存在则按先天梅毒治疗。l谢谢！
