1、 规范化胃癌根治术 第1页，共36页。胃癌根治术的现状o日本:提倡规范的根治术，常规行D2或D3术，总体5年生存率60%以上o 中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右第2页，共36页。提高胃癌患者生存率的关键o 提高早期诊断率o 推广规范化的根治性手术o 探索新型的个体化的综合治疗方案第3页，共36页。规范化胃癌根治术的要素o 合理的手术方案基础1.病人自身条件2.肿瘤部位及TNM分期3.肿瘤的生物学特性o 训练有素的手术组必备条件o 规范化的解剖和严格的无瘤操作关键o 力争达到A级根治考核指标第4页，共36页。A级根治的四项标准o 两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上，且无癌残留
2、。o 无转移LN残留(DN)。送检LN不得少于25个（D2）。o 邻近脏器结构中无癌残留。o 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。第5页，共36页。如何确定合理的手术方案o 术前 依据体检、胃镜、CT及内镜超声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前分期，制定初步的手术方案。必要时行PETCT。o 术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案:I期癌行D2术 II期癌行D2 D2+术 IIIa期癌行D2 D3 IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术第6页，共36页。胃癌根治术的胃手术切缘分胃癌根治术的胃手术切缘分3类类1、R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞3、
3、R2切除：胃切缘肉眼见癌灶第7页，共36页。胃癌根治术胃癌根治术淋巴结清扫范围分为淋巴结清扫范围分为1、D0清扫：即清扫范围不包括所有的第1站淋巴结2、D1清扫：即清扫所有第1站淋巴结3、D2清扫：即清扫所有第1、2站淋巴结4、D3清扫：即清扫所有第1、2、3站淋巴结5、有时由于各种原因可能会出现比D0、D1、D2、D3范围大一点或小一点的情况，以D0+、D1+/-、D2+/-、D3+/-来表示。目前我国约90%胃癌患者明确诊断时已是进展 期，进展期胃癌手术根治原则上以D2为标准。第8页，共36页。规范化胃癌根治术的要素2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞110下胸部食管旁淋巴结。根治性远端胃
4、次全切除术必要时行PETCT。中国:手术欠规范，术后总体5年生存率30%左右胃癌手术淋巴结分组及分站显露“共同干”切断胃网膜右静脉肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）提高胃癌患者生存率的关键I期癌行D2术 II期癌行D2 D2+术IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术18胰腺下缘淋巴结。以上为第四站术中 依据探查结果进一步进行分期，确定手术方案:胃癌手术淋巴结分组及分站手术前的准备手术前的准备 1、控制可影响手术的有关疾病：如高血压、冠心病、糖尿病、呼吸功能障碍、肝肾疾病等。2、纠正贫血、低蛋白血症、改善患者营养状态、维持水电解质平衡。3、行必要的肠道准备等。4、手术器械的准备（特殊的腹腔镜设备及器械
5、）。第9页，共36页。根治性远端胃次全切除术o 适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门57cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm以上且第10组LN无转移者o D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、11p、12a组LNo D2+清扫范围：D2+8p、10、11、12b/p、13、14v组LN第10页，共36页。胃癌手术淋巴结分组及分站胃癌手术淋巴结分组及分站胃癌的淋巴结分组NO.1贲门右淋巴结。NO.2贲门左淋巴结。NO.3胃小弯淋巴结。NO.4sa胃短血管淋巴结。NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。NO.4d胃网膜右血管淋巴结。NO.5幽门上淋巴结。NO.6幽门下淋巴结。以上为第一站
6、NO.7胃左动脉淋巴结。NO.8a肝总动脉前淋巴结。NO.8p肝总动脉后淋巴结。NO.9腹腔干淋巴结。以上为第二站第11页，共36页。胃癌手术淋巴结分组及分站胃癌手术淋巴结分组及分站 NO.10脾门淋巴结。NO.11p脾动脉近端淋巴结。NO.11d脾动脉远端淋巴结。NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。NO.13胰头后淋巴结。以上为第三站 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。NO.15结肠中血管淋巴结。NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之
7、间腹主动周围脉淋巴结。NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。以上为第四站第12页，共36页。胃癌手术淋巴结分组及分站胃癌手术淋巴结分组及分站 NO.17胰头前淋巴结。NO.18胰腺下缘淋巴结。NO.19膈下淋巴结。NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。NO.110下胸部食管旁淋巴结。NO.111膈上淋巴结。NO.112中纵膈后淋巴结。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分为16组4站（N1-N4），根据淋巴
8、结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4。D0表示第站淋巴结未完全清除，D1 表示第站淋巴结完全清除，D2 表示第站淋巴结完全清除，D3表示第淋巴结完全清除，D4表示第淋巴结完全清除。第13页，共36页。手术操作要点第14页，共36页。剥除横结肠系膜前叶和胰包膜第15页，共36页。显露“共同干”切断胃网膜右静脉第16页，共36页。根部切断胃网膜右动脉第17页，共36页。切断脾胃韧带显露脾门第18页，共36页。肝十二指肠韧带“骨骼化”（1）根部切断胃右动脉第19页，共36页。肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）第20页，共36页。根部切断冠状静脉第21页，共36页。腹腔动脉分支“骨骼化”清扫第7
9、,8,9,11p组LN第22页，共36页。切除病胃检查标本第23页，共36页。胃十二指肠吻合重建消化道第24页，共36页。根治性全胃切除术o 适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌，多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移者。o LN清扫范围D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组第25页，共36页。第26页，共36页。第27页，共36页。第28页，共36页。第29页，共36页。第30页，共36页。第31页，共36页。手术的关键和注意事项o 必须有良好的麻醉和满意的显露o 严格遵
10、守无瘤原则o 强调整块切除的原则o 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”根部切断主要血管，以彻底清除LN第32页，共36页。2、R1切除：胃切缘显微镜下见癌细胞规范化胃癌根治术的要素推广规范化的根治性手术18胰腺下缘淋巴结。送检LN不得少于25个（D2）。显露“共同干”切断胃网膜右静脉维持水电解质平衡。1、R0切除：胃切缘显微镜下未见癌细胞根部切断冠状静脉A级根治的四项标准12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。提高胃癌患者生存率的关键 术中无瘤原则o 保护切口o 尽量减少术中探查o 避免直接触摸挤压肿瘤o 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面o 及时调换手套和手术器械第33页，共36页。如何避免切缘癌残留o 选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。o 确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切端距T边缘3cm,进展期癌I、II型4cm,III、IV6cm。o L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应3cm。o 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。o切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应作快速切片检查，并扩大切除范围。第34页，共36页。联合脾胰体尾切除的适应证o 癌肿直接浸润胰体尾或脾门部o 10组LN转移o U区T3肿瘤o 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者第35页，共36页。第36页，共36页。
