1、1抗菌药的合理应用抗菌药的合理应用与感染防治与感染防治郑郑 锐锐中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科肺部感染肺部感染中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术有人认为：肺部感染的治疗是科学和艺术病原微生物病原微生物（情人）（情人）宿主宿主（丈夫）（丈夫）环境环境（妻子）（妻子）中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科病原微生物和抗菌药虽是死对头，但病原微生物和抗菌药虽是死对头，但病原微生物病原微生物抗菌药抗菌药“道高一尺，魔高一丈道高一尺，魔高一丈”中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类中
2、国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 抗感染药物的概念不清抗感染药物的概念不清 使用剂量越大效果越好使用剂量越大效果越好 耐药问题可以通过提高使用剂量解决耐药问题可以通过提高使用剂量解决 有些药有些药小剂量使用，慢慢用，毒性小小剂量使用，慢慢用，毒性小抗菌药物使用方面存在的问题抗菌药物使用方面存在的问题中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科抗感染药物的概念抗感染药物的概念抗微生物药物抗微生物药物抗感染药物抗感染药物抗菌药物抗菌药物抗生素抗生素抗菌素？抗菌素？中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科-内酰胺类内酰胺类-内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类非典型非典型-内酰胺类内酰胺类天然
3、青霉素天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素（甲氧西林，苯唑西林）（甲氧西林，苯唑西林）广谱青霉素广谱青霉素(氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林)一代（头孢唑林一代（头孢唑林/拉定）拉定）二代（头孢呋辛二代（头孢呋辛=明可欣明可欣）三代（头孢他啶三代（头孢他啶/曲松曲松)四代（头孢吡肟）四代（头孢吡肟）碳青霉烯类（碳青霉烯类（泰能，美平泰能，美平）单环类（氨曲南）单环类（氨曲南）头霉素类头霉素类（头孢西丁（头孢西丁/美唑：立健诺）美唑：立健诺）-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂（头孢哌酮（头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦)中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类天然青霉素
4、天然青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素广谱青霉素甲氧西林甲氧西林苯唑西林苯唑西林双氯西林双氯西林氯唑西林氯唑西林青霉素钠青霉素钠氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林替卡西林替卡西林哌拉西林哌拉西林美洛西林美洛西林阿洛西林阿洛西林羧苄西林羧苄西林磺苄西林磺苄西林中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类第一代第一代第二代第二代第三代第三代头孢噻吩头孢噻吩头孢唑啉头孢唑啉头孢拉定头孢拉定头孢硫脒头孢硫脒头孢噻啶头孢噻啶头孢罗齐头孢罗齐头孢呋辛头孢呋辛头孢孟多头孢孟多头孢尼西头孢尼西头孢替安头孢替安头孢雷特头孢雷特头孢噻肟头孢噻肟头孢曲松头孢曲松头孢他啶头
5、孢他啶头孢哌酮头孢哌酮头孢唑肟头孢唑肟头孢咪唑头孢咪唑第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟头孢匹罗头孢匹罗中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科非典型非典型-内酰胺类内酰胺类单环类单环类头霉素类头霉素类-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂碳青霉烯类碳青霉烯类氨曲南氨曲南头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑(头孢米诺钠头孢米诺钠=立健诺立健诺)阿莫西林阿莫西林/棒酸棒酸替卡西林替卡西林/棒酸棒酸氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁（即：即：泰能泰能)美罗培南（即：美罗培南（即：美平美平）厄他培南厄他培南中国医科大学附属盛
6、京医院第二呼吸内科氨基糖苷类氨基糖苷类 链霉素链霉素 庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 西索米星西索米星 奈替米星奈替米星 阿米卡星阿米卡星半合成类半合成类天然合成天然合成类类中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科大环内酯类 红霉素红霉素 地红霉素地红霉素 螺旋霉素螺旋霉素 克拉霉素克拉霉素 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 氟红霉素氟红霉素 第一代第一代第二代：第二代：对酸更稳定，更长的对酸更稳定，更长的t1/2中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科喹诺酮类喹诺酮类 第一代：萘啶酸第一代：萘啶酸 第二代：吡哌酸第二代：吡哌酸 第三代：诺氟沙星（氟哌酸）第三代：诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶
7、依诺沙星（氟啶酸）酸）洛美沙星洛美沙星 诺氟沙星诺氟沙星 氧氟沙星氧氟沙星 环环丙沙星丙沙星 左氧氟沙星（左氧氟沙星（可乐必妥可乐必妥）曲伐沙星曲伐沙星 司帕沙星司帕沙星 第四代：第四代：帕珠沙星帕珠沙星 莫西沙星莫西沙星 加替沙星加替沙星 吉米吉米沙星沙星糖肽类糖肽类o 万古霉素万古霉素o 替考拉宁替考拉宁o 多粘菌素多粘菌素o 杆菌肽杆菌肽中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科磺胺类全身应用磺胺类：磺胺异噁唑（SIZ）磺胺嘧啶（SD）磺胺甲噁唑（SMZ，新诺明）局部应用磺胺类：柳氮磺嘧啶（水杨酸偶氮磺胺嘧啶）复方磺胺类：复方新诺明=甲氧苄啶（TMP）+磺胺甲恶唑（）中国医科大学附属盛京医院第
8、二呼吸内科抗真菌药物抗真菌药物 两性霉素两性霉素B B制剂制剂两性霉素两性霉素B B两性霉素两性霉素B B脂质复合体脂质复合体两性霉素两性霉素B B胆固醇复合体胆固醇复合体两性霉素两性霉素B B脂质体脂质体 吡咯类吡咯类咪唑类咪唑类t酮康唑、咪康唑、克霉唑酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类三唑类t氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬净卡泊芬净19抗菌药物的特性抗菌药物的特性中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科青霉素类青霉素类抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌厌氧菌厌氧菌青霉素青霉素半合成耐酶青霉素半合成耐酶青霉素*广谱青
9、霉素广谱青霉素*：对：对产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。产青霉酶的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌有效。：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；：氨苄青霉素不耐酶、对铜绿假单胞菌无效；抗假单孢菌活性：抗假单孢菌活性：哌拉西林哌拉西林 替卡西林替卡西林 羧苄西林羧苄西林The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科头孢菌素类头孢菌素类抗菌药物抗菌药物GG假单孢菌假单孢菌甲氧西林敏甲氧西林敏感金葡菌感金葡菌第一代第一代第二代第二代第三代第三代*第四代第四代氨曲南氨曲南*:限于头孢他啶、头孢
10、哌酮限于头孢他啶、头孢哌酮The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：53中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科三种酶抑制剂的抑菌作用比较三种酶抑制剂的抑菌作用比较酶抑制剂酶抑制剂抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的产生作用产生作用他唑巴坦他唑巴坦（tazobactam)克拉维酸克拉维酸(clavulanic acid)舒巴坦舒巴坦(sulbactam)中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科碳青霉烯类碳青霉烯类 泰能、美平泰能、美平：不能不能覆盖的微生物：覆盖的微生物：耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）嗜麦芽窄食单孢
11、菌嗜麦芽窄食单孢菌 屎肠球菌屎肠球菌 非典型致病菌非典型致病菌 结核结核 真菌真菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：52中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较亚胺培南亚胺培南（泰能泰能）美罗培南美罗培南（美平美平）G G+G G-+铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌+不动杆菌不动杆菌+厌氧菌厌氧菌+中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科氨基糖苷类氨基糖苷类 覆盖大部分的覆盖大部分的G G-菌菌 与青霉素有协同作用与青霉素有协同作用粪肠球菌粪肠球菌李斯特氏菌李斯特氏菌 不能覆盖的不能覆
12、盖的G G-菌菌淋病奈瑟氏菌淋病奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌脑膜炎奈瑟氏菌葱头伯克氏菌葱头伯克氏菌嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌不动杆菌不动杆菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星+d d+d d+O O+c c+a.只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性b.包括肺炎支原体包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌肺炎衣原体及嗜肺军团菌c.对肺炎支原体对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性肺炎衣原体无抗菌活性d.增强对肺炎链球菌的抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗
13、菌活性;对一些对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性及肠球菌可能有一定抗菌活性 环丙沙星对环丙沙星对G-菌及铜绿假单孢菌抗菌活性最强菌及铜绿假单孢菌抗菌活性最强 莫西沙星较其它常用氟喹诺酮的抗菌活性更为全面莫西沙星较其它常用氟喹诺酮的抗菌活性更为全面喹诺酮类喹诺酮类中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科大环内酯类 覆盖：覆盖：G G+菌菌军团菌军团菌衣原体衣原体支原体支原体 不覆盖不覆盖G G-菌菌葡萄球菌葡萄球菌粪肠球菌粪肠球菌屎肠球菌屎肠球菌The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54中国医科大学附
14、属盛京医院第二呼吸内科糖肽类万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 全部全部G G+菌菌 艰难梭菌艰难梭菌 G G-无效无效The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：54磺胺类 SMZ对大多数的G+，G_都有效。柳氮磺嘧啶常用于节段性回肠炎，溃疡性结肠炎等中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科抗真菌药物抗真菌药物喹诺酮类药物使用喹诺酮类药物使用 1818岁以下岁以下避免使用避免使用 高龄高龄新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分新一代药物（莫西沙星、加替沙星）试验数据不充分部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物（氧氟沙星）适当减量部分药物
15、（洛美沙星）不需调整用量部分药物（洛美沙星）不需调整用量中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科有效组织浓度有效组织浓度肺肺/支气管支气管 几乎各类抗菌药物几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验单独使用时，临床疗效低于药敏试验中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科有效组织浓度有效组织浓度脑脊液脑脊液 青霉素（青霉素（）氯霉素氯霉素 磺胺类磺胺类 头孢呋辛头孢呋辛 头孢曲松头孢曲松 头孢噻肟头孢噻肟 头孢他啶头孢他啶 头孢吡肟头孢吡肟 美罗培南（美罗培南（）万古霉素万古霉素 氟康
16、唑氟康唑The Sanford guide to antimicrobial therapyThe Sanford guide to antimicrobial therapy，20042004：58-6158-61中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科有效组织浓度有效组织浓度胆道系统胆道系统 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 头孢曲松头孢曲松 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 亚胺培南亚胺培南 美洛培南美洛培南The Sanford guide to antimicrobial therapyThe Sanford guide to antimicrobia
17、l therapy，20042004：1010有效组织浓度有效组织浓度泌尿系统泌尿系统 呋喃妥因呋喃妥因 三代头孢三代头孢 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 氨苄西林氨苄西林 庆大霉素庆大霉素/阿米卡星阿米卡星 亚胺培南亚胺培南 美洛培南美洛培南 氟喹诺酮氟喹诺酮The Sanford guide to antimicrobial therapyThe Sanford guide to antimicrobial therapy，20042004：2323中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科抗菌药物药代动力学与药效学相关
18、性模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图图时间依赖性时间依赖性与时间有关，但与时间有关，但抗菌抗菌活性持活性持续续时间时间较长较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T T1/21/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、达托霉素、甲硝唑达托霉素、甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉
19、烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC/MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和AUCMICAUCMIC主要参数主要参数 TMICTMIC,PAE,PAET1/2，AUC/MIC AUC/MIC 浓度依赖性浓度依赖性中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科1 1、老年感染患者抗菌药物应用原则、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古万古,必须采用时按肾功能调整必须采用时按肾功能调整给药方案给药方案剂量宜适当减
20、少，或用最小有效量剂量宜适当减少，或用最小有效量不同生理情况抗菌药物的应用不同生理情况抗菌药物的应用中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科2 2、妊娠期患者用药、妊娠期患者用药 FDAFDA妊娠期用药分类妊娠期用药分类 A A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B B类：类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；或动物中有毒性，人类研究无危险性；C C类：动类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；用可能利大于弊；D D类：已证实对人
21、类的危险性，类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；但药物的应用获益可能大；X X类：人类中可致胎类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。儿异常，危险性大于受益。抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物氨基糖苷类氨基糖苷类内酰胺类内酰胺类氯霉素氯霉素喹诺酮类喹诺酮类克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素分类分类D DB BC CC CB BB B药物药物利奈唑胺利奈唑胺大环内酯类大环内酯类克拉霉素克拉霉素甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因分分类类C CB BC CB BB B药物药物磺胺药磺胺药/TMP/TMP四环素类四环素类万古霉素万
22、古霉素两性霉素两性霉素B B氟胞嘧啶氟胞嘧啶吡咯类吡咯类分分类类C CD DC CB BC CC C中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科1 1、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)(1)主要经肝脏清除主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但，肝功能减退时清除减少，但并并无明显毒性反应无明显毒性反应发生。发生。处理：慎用或减量。大环内酯类处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化除外酯化物物)、林可、克林、林可、克林(2)(2)主要经肝主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少除减少或代谢物排出减少导致毒性反应导致毒性反应。
23、处理：处理：避免应用避免应用。氯霉素、利福平、红霉素。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B B、四、磺、酮康唑等四、磺、酮康唑等不同病理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科(3)(3)经肝、肾清除。经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增肝功能减退时血浓度增 高，如同时高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：处理：严重肝病时减量。严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢头孢噻吩
24、、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类、喹诺酮类(氟罗、环丙、氟罗、环丙、氧氟、诺氟等氧氟、诺氟等)(4)(4)主要经肾排泄主要经肾排泄 处理：处理：不需调整剂量不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏孢唑啉、头孢他啶、莫西沙星、万古、多黏中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科2 2、肾功能减退时剂量的调整依据、肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程药物经血透或腹透清除的程度度中国医科大学
25、附属盛京医院第二呼吸内科肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.1.用正常剂量或剂量略减用正常剂量或剂量略减 大环内酯类大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素分品种。氯霉素和两性霉素B B则宜根据病情权衡利弊决则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。定用药，并减量应用。2.2.剂量须适当调整者剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种（特别一代头青霉素类和头孢菌素类的多数品种（特别一代头孢）、左氧氟。孢）、左氧氟。
26、3.3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时不宜应用剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时不宜应用氨基糖苷类、多黏氨基糖苷类、多黏(少用少用)、四、四(多西环素除外多西环素除外)、呋喃类、呋喃类、萘啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶萘啶酸、伊曲康唑注射液、氟胞嘧啶中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)(kg)-=-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min),ml/min)血肌酐值血肌酐值(mg/dl)(mg/dl)7272内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0
27、.850.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科抗生素相关性腹泻（肠炎）抗生素相关性腹泻（肠炎）表现表现腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1 11010天出现天出现广谱青霉素或头孢菌素类易于引发广谱青霉素或头孢菌素类易于引发便常规检查可以正常便常规检查可以正常便查肠道菌群有良好提示便查肠道菌群有良好提示多由艰难梭菌、真菌所致多由艰难梭菌、真菌所致 治疗治疗口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧
28、菌药物口服口服万古霉素万古霉素口服抗真菌药物（如氟康唑）口服抗真菌药物（如氟康唑）中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科医院获得性肺炎定义医院获得性肺炎定义 患者住院患者住院4848小时或以上出现肺的浸润，小时或以上出现肺的浸润，符合肺炎的表现符合肺炎的表现,并排除非感染性原因如并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移移并不是诊断所必需并不是诊断所必需 临床诊断各项指标均无特异性临床诊断各项指标均无特异性 依临床标准诊断依临床标准诊断HAPHAP的符合率约的符合率约2/32/3左
29、右左右Cunha BA.Med Clin Nort Am,2001HAPHospital acquired pneumoniacontaminationaspiration inhalation病例病例女，手术室护士，女，手术室护士，5 5月月6 6日始高热，咳嗽日始高热，咳嗽病例病例女，儿科护士，女，儿科护士，5 5月月9 9日始高热，咳嗽日始高热，咳嗽病例病例男，放射线技师，男，放射线技师，5 5月月1111日起发热，咳嗽日起发热，咳嗽？-诊断问题诊断问题 CAP，HAP，HCAP？非典型肺炎？非典型肺炎？SARS,SARS,禽流感，禽流感，H H1 1N N1 1？HCAPWHAT？选什
30、么抗菌药物选什么抗菌药物 喹诺酮类？喹诺酮类？-内酰胺类大环内酯？内酰胺类大环内酯？重拳出击？重拳出击？呼吸喹诺酮！呼吸喹诺酮！WHY？HAPHAP抗菌药物的选择抗菌药物的选择 病原学的理由病原学的理由 迅速改善症状优劣的理由迅速改善症状优劣的理由 遵循指南的理由遵循指南的理由怀疑怀疑HAP、VAP或或HCAP晚发晚发(5 days)HAP或或 MDR病原体的危险因素病原体的危险因素否否是是窄谱抗菌药物窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对广谱抗菌药物针对MDR病原体病原体lATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416早发早发HAPHAP流行病学及药物选择
31、流行病学及药物选择可能的致病菌可能的致病菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌IDSA/ATS 头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南亚洲亚洲HAP共识共识头孢曲松，头孢噻肟头孢曲松，头孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南
32、 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素(对对-内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者)亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较晚发晚发HAPHAP流行病学及药物选择流行病学及药物选择可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单
33、胞菌 产产(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星环丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素+万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素
34、 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类氟喹诺酮类或或或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或氟喹诺酮类氟喹诺酮类+氨基糖苷类氨基糖苷类+万古霉素万古霉素,利奈唑胺利奈唑胺+阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲亚洲HAP与与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较病例病例治疗前治疗后治疗前治疗后支原体抗体倍增高支原体抗体倍增高病例病例治疗前治疗后治疗前治疗后支原体抗体支原体抗体3232倍增高倍增高病例病例治疗前治疗后治疗前治疗后支原体抗体倍增高支原体抗体倍增高女，女，7272岁，以岁，以“咳嗽咳痰咳嗽咳痰5 5个月，再发伴心个月，再发伴心
35、悸悸1 1周周”为主诉入院为主诉入院现病史：患者现病史：患者5 5月前无明显诱因出现咳嗽，月前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘痰，无发热，无咯血，无胸痛，无咳白色粘痰，无发热，无咯血，无胸痛，无胸闷气短，于当地医院治疗后咳嗽咳痰好转，胸闷气短，于当地医院治疗后咳嗽咳痰好转，入院前入院前1 1周加重来诊，行肺周加重来诊，行肺CTCT见双肺多发炎症，见双肺多发炎症，门诊以门诊以“肺炎肺炎”收入院。收入院。中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科病病 史史既往史：既往史：3030年前患风心病；高血压病史年前患风心病；高血压病史6 6年，年，入院前入院前4 4月于北京阜外医院行二尖瓣膜置换术，月于北京阜外医院
36、行二尖瓣膜置换术，心脏搭桥术。心脏搭桥术。诊疗经过：先后应用头孢曲松钠、阿奇霉素诊疗经过：先后应用头孢曲松钠、阿奇霉素和拜复乐等药物治疗，治疗过程中出现右额和拜复乐等药物治疗，治疗过程中出现右额叶脑出血，昏迷，脑外科行血肿清除术，术叶脑出血，昏迷，脑外科行血肿清除术，术后入后入ICUICU，脱机后转回脑外科，发现患者双肺，脱机后转回脑外科，发现患者双肺痰鸣音增多，血氧饱和度低，发热，快速房痰鸣音增多，血氧饱和度低，发热，快速房颤，为进一步诊治转入我科。颤，为进一步诊治转入我科。中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科诊断：肺炎诊断：肺炎 低氧血症低氧血症 高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高
37、危）右侧额叶脑出血术后右侧额叶脑出血术后 心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 二尖瓣换瓣术后二尖瓣换瓣术后 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 时间时间 白细胞白细胞 中性粒细胞中性粒细胞%血小板血小板5月月05日日 9.8 75.8 289 第一第一 呼吸呼吸 5月月13日日 6.5 69.2 2615月月23日日 6.4 69.6 2615月月30日日 11.1 80.4 220 脑出血脑出血(ICU)5月月31日日 12.4 82.7 235 特治星特治星 6月月01日日 10.2 81.7 243 美平（脑外）美平（脑外）6月月02日日 10.9 84.1 2
38、48 6月月05日日 20.4 91.9 215 斯沃（第二呼吸斯沃（第二呼吸)6月月06日日 16.5 90.6 2186月月08日日 8.2 82.4 188 6月月10日日 8.2 82.2 2166月月11日日 6.7 82.8 2056月月16日日 9.8 84.7 2846月月22日日 6.3 69.7 198中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科斯沃斯沃0.6q12hivgtt美平美平2.0q8hivgtt中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科经验性换药经验性换药 未获得细菌培养结果未获得细菌培养结果观察观察7272小时疗效小时疗效考虑非典型致病微
39、生物感染考虑非典型致病微生物感染考虑考虑ESBLESBL、MRSAMRSA、VREVRE考虑厌氧菌考虑厌氧菌 获得细菌培养结果获得细菌培养结果治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗无效：参考药敏试验结果用药治疗有效：维持原治疗不变（治疗有效：维持原治疗不变（无论所用药无论所用药物药敏试验是否敏感物药敏试验是否敏感）中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 由质粒介导的由质粒介导的2be类类-内酰胺酶内酰胺酶 除了能水
40、解青霉素类和一二代头孢菌除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南内酰胺类氨曲南 被被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制所抑制 产产ESBLs细菌是院内感染的主要致病细菌是院内感染的主要致病菌之一菌之一超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶extended-spectrum -lactamases,ESBLs中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 ESBLsESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。菌株中的播散。ESBLsESBLs主要由肺炎克雷伯主要由肺炎克雷伯
41、菌和大肠杆菌产生菌和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变科细菌如枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生生 产产ESBLsESBLs细菌往往多重耐药细菌往往多重耐药。其质粒上不。其质粒上不仅带有仅带有ESBLsESBLs编码基因，也常带有氨基糖编码基因，也常带有氨基糖苷类、氯霉素或苷类、氯霉素或TMP-SMZTMP-SMZ抗性基因抗性基因中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科对产对产ESBLESBL细菌感染的治疗对策细菌感染的治疗对策 1.1.应用具有应用具有内酰胺酶抑制剂的抗生素内酰胺酶抑制剂
42、的抗生素 2.2.亚安培南、美罗培南亚安培南、美罗培南为最佳选择。为最佳选择。3.3.第四代头孢菌素（根据药物敏感试验第四代头孢菌素（根据药物敏感试验)4.CMZ4.CMZ、头孢西叮可以使用、头孢西叮可以使用(药敏实验敏感药敏实验敏感)5 AMK5 AMK可以试用可以试用(药敏实验敏感药敏实验敏感)6.6.试用环丙沙星试用环丙沙星(药敏实验敏感药敏实验敏感)中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科接种效应（接种效应（Inoculum effectInoculum effect）多种因素会影响药物敏感性测试的结果接种细菌量的多少多种因素会影响药物敏感性测试的结果接种细菌量的多少 实验室中检测实验室中
43、检测MICMIC时常用浓度为时常用浓度为10105 5 CFU/mlCFU/ml的接种量的接种量 临床中菌血症患者体内的病菌浓度一般为临床中菌血症患者体内的病菌浓度一般为10103 310104 4 CFU/ml CFU/ml 组织感染的病菌浓度为组织感染的病菌浓度为10105 510107 7 CFU/ml CFU/ml 脑膜炎的病菌浓度为脑膜炎的病菌浓度为10107 710108 8 CFU/ml CFU/ml。接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种细菌数量多时，细菌受到药物抑制的速度和程度降低。因此，接种量大时出现耐药的可能性也较大接种量大时出现耐药的可能性也较大
44、 当接种细菌数量增多时，抗菌药物的当接种细菌数量增多时，抗菌药物的MICMIC会有改变会有改变 抗菌药物对某一细菌的抗菌药物对某一细菌的MICMIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为象称为接种效应接种效应 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科接种效应启示接种效应启示 严重感染时体内的菌量较多，严重感染时体内的菌量较多，接种物效应接种物效应明显的抗生素明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产三、四代头孢对产ESBLESBL细细菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠菌即使体外敏感，体内疗效可能不太可靠；而哌拉西林；而哌拉
45、西林/他唑巴坦对产他唑巴坦对产ESBSLsESBSLs细菌的体内疗效更加可靠细菌的体内疗效更加可靠 这也是为什么这也是为什么NCCLSNCCLS规定：规定：“凡是产凡是产ESBLsESBLs的细菌无论体的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药”的重要的重要原因原因中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 什么是什么是AmpCAmpC酶？酶？中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科产产AmpCAmpC酶细菌的耐药表型酶细菌的耐药表型 青霉素类抗生素耐药青霉素类抗生素耐药 头霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药 单环类抗生素耐药单环类抗生素耐药 1 1、2 2
46、、3 3代头孢菌素耐药代头孢菌素耐药 酶抑制剂复合制剂耐药酶抑制剂复合制剂耐药 四代头孢菌素四代头孢菌素(马斯平马斯平)敏感敏感 碳青霉烯类抗生素敏感碳青霉烯类抗生素敏感中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科临床医生如何区分临床医生如何区分ESBLESBL和和AmpCAmpC酶酶从常规药敏报告中判定从常规药敏报告中判定 高产高产AmpCAmpC酶酶 ESBLESBL 三代头孢三代头孢 耐药耐药 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感 头霉菌素头霉菌素 耐药耐药 敏感敏感 含酶抑制剂含酶抑制剂 耐药耐药 敏感敏感 马斯平马斯平 敏感敏感 耐药耐药/中敏中敏/敏感敏感 碳青霉烯类碳青霉烯类 敏感敏感 敏感敏感
47、中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科AmpC AmpC 治疗原则治疗原则 对严重感染对严重感染,首选碳青酶烯类首选碳青酶烯类 也可以应用四代头孢菌素也可以应用四代头孢菌素 对一般感染或严重感染病情稳定后改药，对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类根据药敏结果选用氨基糖甙类(阿米卡星、阿米卡星、庆大霉素）、喹诺酮类庆大霉素）、喹诺酮类(环丙沙星）环丙沙星）及磺胺类及磺胺类(TMP/SMZ(TMP/SMZ）抗生素）抗生素中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科参考药敏检测结果参考药敏检测结果了解每种抗菌药物的特性了解每种抗菌药物的特性没有万能的没有万能的“王牌王牌”抗菌药抗菌药物物中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科医院获得感染医院获得感染传播性传播性病人病人皮肤损害皮肤损害侵入性器械侵入性器械免疫抑制免疫抑制定植定植感染感染阴性阴性抗菌药物抗菌药物直接接种直接接种传播源传播源 感染和定植者感染和定植者 环境中可分离，但不是主要传播源环境中可分离，但不是主要传播源传播方式接触传播（医务人员手）传播方式接触传播（医务人员手）中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科Life goes on谢谢谢谢THANK YOU FOR YOURATTENTION&PATIENCE
