1、第八届中西部心血管病学术会议第八届中西部心血管病学术会议成都，成都，20142014年年7 7月月张庆医生张庆医生心衰诊断与鉴别诊断的主要内容心衰诊断与鉴别诊断的主要内容心衰诊断的确立（临床症状及特征，实验室，心衰诊断的确立（临床症状及特征，实验室，）心功能分级（心功能分级（NYHANYHA分级）分级）液体潴留与灌注状态的评估液体潴留与灌注状态的评估心衰病因的诊断（心衰病因的诊断（）心室功能异常的类型（收缩性，舒张性，心室功能异常的类型（收缩性，舒张性，）危险分层与预后评价（危险分层与预后评价（）有无器械治疗的适应症（有无器械治疗的适应症（）影像学检查在心衰诊断与评价中的价值影像学检查在心衰诊
2、断与评价中的价值所有病人所有病人胸片（胸片（IIaIIa类推荐，肺水肿，除外肺部疾病）类推荐，肺水肿，除外肺部疾病）有适应症的那部分病人有适应症的那部分病人cMRIcMRI（I I类推荐，超声图像差或不能确诊，类推荐，超声图像差或不能确诊，组织学定性组织学定性）冠脉造影（冠脉造影（I I类推荐，有心绞痛症状，适合血运重建）类推荐，有心绞痛症状，适合血运重建）心导管（心导管（I I类推荐，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）类推荐，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）ESC2012ESC2012心衰指南心衰指南.www.esccardio.orgwww.esccardio.org超声心动
3、图在心衰诊断与评价中的价值超声心动图在心衰诊断与评价中的价值病因诊断：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病病因诊断：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小房室大小实时血流动力学检测实时血流动力学检测左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流心室不同步指数心室不同步指数超声心动图用于评估超声心动图用于评估CRTCRT治疗的优势治疗的优势无创、可重复性、可用于系列检测无创、可重复性、可用于系列检测价廉、广泛使用价廉、广泛使用血流动力学变化的实时评估血流动力学变化的实时评估客观地
4、评估治疗效果：客观地评估治疗效果：左室逆转重构、心功能改善左室逆转重构、心功能改善新技术层出不穷：新技术层出不穷：组织多普勒、组织多普勒、3 3维超声、斑点追踪等维超声、斑点追踪等评价机械性不同步评价机械性不同步超声心动图在超声心动图在CRTCRT术前术后评估术前术后评估CRTCRT术前术前 收缩不同步？病因？瘢痕？收缩不同步？病因？瘢痕？CRTCRT术中术中 指导电极植入？指导电极植入？CRTCRT术后术后 疗效（有反应者）？疗效（有反应者）？AVAV或或/和和VVVV优化？优化？超声心动图在超声心动图在CRTCRT术前术后评估术前术后评估CRTCRT术前术前 收缩不同步？病因？瘢痕？收缩不
5、同步？病因？瘢痕？CRTCRT术中术中 指导电极植入？指导电极植入？CRTCRT术后术后 疗效（有反应者）？疗效（有反应者）？AVAV或或/和和VVVV优化？优化？客观反映心脏几何、结构的变化，包括：客观反映心脏几何、结构的变化，包括：左心室容积减少左心室容积减少左心室射血分数增加左心室射血分数增加左心室的形态优化（由球形逐渐恢复椭圆形）左心室的形态优化（由球形逐渐恢复椭圆形）心脏整体功能改善心脏整体功能改善 左心室收缩末容积（左心室收缩末容积（LVESVLVESV）:左心室收缩功能不全患左心室收缩功能不全患者中最佳的预测预后指标者中最佳的预测预后指标 定义对定义对CRTCRT有反应者：左室逆
6、转重构有反应者：左室逆转重构术前术前术后术后3 3个月个月左室逆转重构左室逆转重构左心室逆转重构及心衰病因可预测左心室逆转重构及心衰病因可预测CRTCRT治疗治疗患者的长期预后患者的长期预后 -Zhang Q et al,Heart 2009患者数量：患者数量：119119QRSQRS宽度宽度 120ms120ms左心室逆转重构：术后左心室逆转重构：术后3 3个月个月LVESVLVESV减少减少15%15%随访：平均随访：平均39392424个月个月预后：心血管死亡率预后：心血管死亡率Cox Cox 回归分析回归分析独立预测因子：左心室逆转独立预测因子：左心室逆转重构、心衰病因重构、心衰病因左
7、心室左心室 逆转重构逆转重构心衰病因心衰病因左心室左心室 逆转重构逆转重构+心衰病因心衰病因Chi-squareP0.05P0.05左心室逆转重构（射血分数改善）预测左心室逆转重构（射血分数改善）预测CRTCRT治疗治疗患者的长期预后患者的长期预后 -John Rickard et al,Heart Rhythm2014526526名患者（连续纳入名患者（连续纳入880880）2003/09/30-2007/08/06 2003/09/30-2007/08/06 接受接受CRTCRT治疗治疗术前、术后超声（时间中术前、术后超声（时间中 位数位数9.39.3个月）个月）超级有反应（超级有反应（E
8、FEF改善改善 20%20%）：）：17.9%17.9%有反应（有反应（EFEF改善改善5-20%5-20%）：）：44.9%44.9%无反应（无反应（EFEF改善改善150ms150msv窦性心律窦性心律v女性女性v非缺血性心脏病非缺血性心脏病v轻轻-中度二尖瓣反流中度二尖瓣反流v左心室中度扩张左心室中度扩张v右心室功能正常右心室功能正常v有机械收缩不同步有机械收缩不同步v心肌存活性好心肌存活性好vRBBB,IVCD,QRSRBBB,IVCD,QRS65ms组织多普勒成像组织多普勒成像 12节段达峰时间标准差节段达峰时间标准差33ms组织多普勒成像组织多普勒成像 12节段达峰时间差值节段达峰
9、时间差值 100ms 径向延迟径向延迟:M-型型 间隔至后壁运动延迟间隔至后壁运动延迟 130ms二维斑点追踪二维斑点追踪 间隔与后壁径向延迟间隔与后壁径向延迟130ms三维延迟三维延迟:收缩同步指数收缩同步指数8.3%心室间心室间:多普勒超声多普勒超声 心室间机械延迟时间心室间机械延迟时间 40ms JASE 2008关于关于PROSPECTPROSPECT研究的争论研究的争论研究没有很好地进行质量控制研究没有很好地进行质量控制20%20%患者射血分数患者射血分数 35%35%超声指标的检测存在严重的研究者内超声指标的检测存在严重的研究者内/研究者间变异研究者间变异 超声图像质量不理想超声图
10、像质量不理想采用多种型号的超声仪：其中采用多种型号的超声仪：其中40%40%无法进行无法进行TDITDI检测检测机械性不同步检测指标机械性不同步检测指标“失败失败”：缺乏诊断标准的讨论、共：缺乏诊断标准的讨论、共识、问题反馈、足够的训练识、问题反馈、足够的训练不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力Sanderson JE,JACC 2009.Yu CM et al,EHJ 2010.Bax JJ et al,JACC 2009.0510152025BaselineCRTResponderNon-responderp=NSp0.05Mean -radial(
11、%)-12-10-8-6-4-20BaselineCRTResponderNon-responderp0.005Mean -circum(%)p=NS*CRTCRT治疗后心肌短轴功能变化治疗后心肌短轴功能变化 -Zhang Q,Heart 2008*P 0.05 vs non-responders圆周应变圆周应变6.5%6.5%可预测左室射血分数增加可预测左室射血分数增加(5%)(5%)敏感性：敏感性：73%73%，特异性：，特异性：71%71%患者：患者：3131例例有有反应者：反应者：CRTCRT术后术后6 6个个月月LVESVLVESV减少减少15%15%心肌收缩力储备心肌收缩力储备：低
12、剂低剂量多巴酚丁胺负荷超声量多巴酚丁胺负荷超声 整体整体：射血分数射血分数 局部局部(左室电极区域左室电极区域)：收缩期径向应变峰值收缩期径向应变峰值 参数参数左室射血分数左室射血分数,%基线基线 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 变化变化 w 应变应变,%基线基线 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 变化变化有反应者有反应者(17例例)27 740 813 820 927 96 5无反应者无反应者(14例例)23 527 63 421 1020 91 4p 值值0.1.001.0010.80.050.002结果：结果：心肌收缩力储备预测心肌收缩力储备预测CRTCRT治疗效果治疗效果 Ypenburg C,AHJ 20
13、07收缩不同步、电极位置、心肌瘢痕与远期预后收缩不同步、电极位置、心肌瘢痕与远期预后 Delgado V et al,Circulation 2011;123:70-78397397名患者名患者缺血性心脏病缺血性心脏病超声：二维斑点追踪超声：二维斑点追踪收缩不同步收缩不同步收缩最延迟的左心室节段收缩最延迟的左心室节段电极植入部位是否瘢痕电极植入部位是否瘢痕长期随访：全因死亡、心衰再入院长期随访：全因死亡、心衰再入院超声心动图在超声心动图在CRTCRT术前术后评估术前术后评估CRTCRT术前术前 收缩不同步？病因？瘢痕？收缩不同步？病因？瘢痕？CRTCRT术中术中 指导电极植入？指导电极植入？CRTCRT术后术后 疗效（有反应者）？疗效（有反应者）？AVAV或或/和和VVVV优化？优化？Take Home Messages
