1、活血化瘀法在脑血管病中的应用l活血化瘀药是指能疏通血脉，祛除血瘀的药物，味多辛、苦，主归肝、心经，入血分。临床用于治疗血瘀证。按药物作用特点不同，可分为养血活血药，如丹参、当归、赤芍等；活血祛瘀药，如川芎、红花、蒲黄等；祛瘀止痛药，如乳香、没药、延胡索等；破血散结药，如三棱、莪术、桃仁等。l近年来，对血瘀的实质进行了多学科的研究认为：血瘀证是一个与血液循环有关的病理过程，它与血液循环障碍有密切的关系，主要表现在血液流变学异常、微循环障碍、血流动力学异常等方面。众所周知，微循环是指微动脉与微静脉之间微血管中的血液循环，也包括淋巴液和组织液的流动，对维持组织和器官的生理功能起着重要作用。祖国医学中
2、络病学说中的孙络，作为循环中的最小结构和功能单位和现代医学中的微循环有许多类似之处。它们既是循环的通路，又是物质交换的场所。在病理上，无论是微循环障碍或是络脉病变，皆可导致血瘀证。血瘀患者大多出现血流动力学变化，表现为某个器官或部位的循环障碍，血管狭窄或闭塞，血流量降低。血瘀证的临床表现各异，涉及病种很多，但一般均有血液“粘、浓、凝、聚”的倾向。l 粘粘指血液粘稠，表现为全血和血浆比粘度增加，浓浓指血液的浓度增高，表现为血球压积增加，血浆蛋白、血脂等浓度增高等。凝凝指血液的凝固性增加，表现为血浆纤维蛋白原增加，凝血速度加快。聚聚指血细胞聚集性增加，表现为红细胞和血小板在血浆中电泳缓慢，血小板对
3、各种因素（如二磷酸腺苷等）诱导的凝集性增高，红细胞沉降率加快等。l 血管内皮细胞损伤与活血化瘀血管内皮细胞损伤与活血化瘀 血管内膜是一层简单的半透膜性的屏障，防止微分子的弥散。1980年，Furchgott和Zawadzki发现血管内膜可以释放一种使血管扩张的物质NO，彻底改变了人们对血管内膜的认识。l 脑血管病大部分是在动脉粥样硬化的基础上，由各种诱因引起脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化或局部血管破裂出血形成血肿。l 无论是出血性还是缺血性脑血管病，在发病前都有共同的病理生理学特征：微循环障碍和动脉粥样硬化引起的血管内皮细胞损伤。l 以上两方面正是血瘀证形成的病理基础血管内皮细
4、胞是血液和血管平滑肌的屏障，也是高度活跃的代谢库：它能合成多种血管活性物质，从小分子气体的一氧化氮（NO）到肽类大分子内皮素（ET-1）与缓激肽，对血管的舒缩功能及血液的流动性起着一定的调节作用，对维持正常血液循环有重要的生理意义。l 血管内皮细胞可分泌具有抗凝抗栓作用的物质如前列环素（PGI2）和NO，也可产生具有促凝促栓作用的物质如P-选择素（Ps，又称GMP-140）。l 正常情况下，血管内皮细胞的促栓促凝与抗栓抗凝处于动态平衡状态，血管内皮细胞分泌众多的活性物质，相互协调，相互拮抗，参与调节血管的张力，抑制血栓形成、止血、纤溶，维持正常血液循环。l 测定内皮细胞分泌物质进行的血瘀证的研
5、究提示，血管内皮细胞内分泌功能异常可能是血瘀证发病的病理基础之一l 研究表明活血化瘀药物具有调节血管内皮细胞功能紊乱的作用。l病理条件下血管内皮细胞受损，致使EDRF(内皮舒张因子)、PGI2等抗凝抗栓物质的生成/释放减少，而TXA2、ET等促凝促栓物质生成/释放增加，促使血管痉挛，血栓形成。l 林松波等研究显示急性脑梗塞患者存在血管内皮损伤，血浆tPA活性、活性型tPA、PGI下降，而VIII因子相关抗原（VWF）水平升高，而活血化瘀治疗有保护血管内皮、改善纤溶系统，前列环素系统紊乱的作用。l 1961年国外学者指出，临床上所见的脑出血，不是少量持续、逐渐出血的一个过程，而是在短期内大出血形
6、成一个血肿后就停止了，1974年被国外学者用同位素红细胞示踪法证实l 因此，多数学者认为高血压动脉硬化性脑出血是血管壁病变与血压变化所致，并非血液凝血机制障碍所致。l 脑出血后血肿立即形成，CT显示发病23小时血肿已形成，一般不再扩大，67小时后仅为单纯性血肿。l 脑内小血管出血后通过自身调节，约在 20分内出血停止，30分钟后血肿形成。在出血后6小时进行的脑血管造影中，未观察到造影剂从破裂的血管外溢。l 当脑实质内变性的小动脉（或微动脉瘤）破裂后，形成血肿压迫局部，致脑内占位性病变，破裂血管已不出血而闭塞，同时由于血肿对周围组织的压迫形成水肿带，引起局部循环障碍，进一步导致脑组织缺血、坏死。
7、l 用同位素标记的红细胞注入脑出血患者的静脉，颅内血肿内未能发现放射性标记的红细胞。l 以上研究表明脑出血后可进行活血化瘀治疗祖国医学论述的络病、血瘀证和现代医学的微循环障碍，三者之间有一定的内在联系。络脉病变时，既有血瘀的症状和体征，又可观测到微循环及血液流变学异常的客观指标，血瘀证日久亦属于络病的范畴。微循环障碍微循环障碍络病络病血瘀证血瘀证活血化瘀法是治疗血瘀证，改善微循环与血液流变性的重要方法，也是通络的重要方法之一。西医的微循环障碍，实质上是中医血瘀理论的一个重要的、具体的客观指标，血瘀证则是中医学对微循环障碍一类疾病的病理概括。l 血瘀证诊断中医理论认为：离经之血为瘀血，出血性中风
8、属于离经之血，瘀于脑府，致使脑髓壅滞，元神被围，神明被蒙，五脏失统，六腑气闭，肢体失和，病机虽然复杂，但总不离瘀血之一端。出血量越大，血瘀程度也越重。根据1988年北京血瘀证研究国际会议制订的血瘀证诊断参考标准，脑血管病出现的偏瘫麻木是血瘀证的明证。l 血流变研究l 80年代后，大量的实验研究表明，脑出血急性期患者血液流变学多项指标呈现升高或延长，显示血液处于“粘、浓、凝、聚”的高凝状态。为活血化瘀法治疗急性脑出血提供了客观依据。l 李鲁扬等人的研究表明，血小板溶化增强是出血性中风的瘀血指征，血行失度与血脉不通是血瘀证产生的根本原因。l 活血化瘀药可解除脑损伤部位血管痉挛状态，提高脑血管的自动
9、调节功能，增强损伤脑组织对缺氧的耐受性，促进神经功能恢复，缩小病灶范围。l 抑制血小板聚集，调节止血与纤溶过程，使高凝状态降低，低凝状态上升。l 改善出血灶局部的微循环，增强吞噬细胞的作用，促进颅内血肿的吸收。作用作用 转变转变 复合物复合物内源性凝血途径内源性凝血途径 12 k pk，12 11 9 10外源性凝血途径外源性凝血途径 3，2 5 7 9 10胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面组织损伤释放组织因子（组织损伤释放组织因子（因子）因子）激肽释放酶激肽释放酶TF(3因子）因子）激肽释放酶原激肽释放酶原高分子量激肽原高分子量激肽原aa-Ca2+-凝血酶凝血酶aaaa-Ca2+-a a
10、Ca2+TF 磷脂磷脂a血小板血小板PF3PF3磷脂磷脂 X凝血酶原凝血酶原纤维蛋白原纤维蛋白原凝血酶凝血酶A肽、肽、B肽肽纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性可溶性纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体Ca2+不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 aCa2+血管损伤血管损伤l 活血化瘀药可降低血压，改善脑损伤部位毛细血管的通透性，减少渗出，降低脑组织含水量，使颅内压下降；调节血液流变学指标，控制和防止中风病程中血液高粘粘滞综合征的发生；l 通过对机体微量元素的调节（活血化瘀中药多富含铜、锌、锰等多种微量元素），使中风病的危险因素缓解，从而改善了颅内应激状态，使中风症状缓解。l 活血化瘀药应用于人体后体
11、内血流有重新分布趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑血管病的止血l 脑位于头颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增加，脑出血可自行停止。l 活血化瘀是古今广为流传的治疗中风病的有效方法，结合历代医案中风病用药情况，活血化瘀法常用以下药物：l 当归 赤芍 川芎 乳香 没药 延胡索 郁金l 姜黄 丹参 益母草 鸡血藤 桃仁 红花 l 五灵脂 牛膝 穿山甲 降香 泽兰 刘寄奴l 苏木 水蛭 土元 地龙 桂枝 三七 蒲黄l 血竭 大黄 月季花 凌霄花 丝瓜络 l 童便 王不留行 山楂l 活血化瘀临床应用时，应结合缺血性脑血管病急性期和恢复期的不同病机特点及其基础病和并发
12、症的不同，进行综合治疗。l 久病入络，寻常草木金石难以搜逐，故需佐以搜风、剔络、通瘀之品，常选全虫、蜈蚣、地龙、僵蚕等。蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥热有毒，为动火之药。阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大，配以白芍、生地可以提高疗效，减少副作用。l 活血化瘀药扩血管作用的主要部位不同l 如22种活血化瘀药对股动脉的扩张作用，以穿山甲、水蛭、益母草、莪术、桃仁的作用较突出，其中除益母草外，其他均属破血散结药。l 研究发现，延胡索、丹参、川芎等对冠状动脉的扩张作用更为突出。l 现代医学研究证实，在脑梗死的急性期，尤其是超早期（发病6小时以内），梗死灶周围存在缺血半暗带，这部分脑细胞尚未完全死亡，尚有恢复
13、其功能的可能性。因此，积极抢救缺血半暗带的功能便是脑梗死治疗的首要任务。l 缺血性中风急性期突出以痰瘀互阻，毒损脑络，气机逆乱，清窍被蒙为病机特点，所以在急性期，应配合开窍、通腑、清热解毒等法进行综合治疗。l 此法主要适用于大脑中动脉血栓形成，临床症状重，多伴有不同程度的意识障碍，头颅CT可见多发性大面积脑梗塞伴脑水肿。l 属中风病急性期中脏腑重症者，临床常见突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，口角流诞，失语，二便失禁，面部潮红，舌质暗红，苔黄，脉弦滑数。l 方选通窍活血汤加减：川芎、当归、赤芍、桃仁、红花、麝香、川牛膝、石菖蒲、郁金、远志、老葱、大枣等化痰开窍、祛瘀生新。l 灯盏细辛或杏
14、丁注射液30ml加入5%葡萄糖或生理盐水250ml静脉滴注，每日12次。l 该法对改善脑循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，兴奋中枢神经等具有显著疗效。l 开窍化瘀法可用于脑血管病各期失语及构音不畅的患者，通窍活血汤中麝香，因其价格昂贵且药材奇缺，临床应用受限，现多以白芷代之，取其辛香走窜，善走头面，而具良好的芳香开窍之功。川芎入肝经，上行头目巅顶，下行血海，走而不守，既可活血祛痛，又可行气止痛，同时配伍红花、赤芍、桃仁增强活血化瘀作用。l 研究表明川芎、红花、桃仁、赤芍等能抑制血小板聚集，川芎还有类似Ca2+拮抗作用，扩张血管，改善微循环。l 本法适用于中风急性期伴腑气不通者，临床常见
15、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘、头晕目眩、口臭口苦，舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。或精神欣快，烦躁不安和谵语、狂燥的患者。l 方选星萎承气汤加当归、桃仁通腑泻浊，祛瘀通络，急下存阴。l 临床可选灯盏花素注射液16ml或葛根素注射液400mg加入生理盐水250ml静脉滴注，12次/日。l 现代研究表明通腑法可改善血液循环、促进新陈代谢、排除体内毒性代谢产物，在降低腹压的同时，也降低了颅内压和脑水肿，改善脑细胞的缺血缺氧状态。l王永炎院士在毒邪致中风病的病机假说基础之上，提出毒损的重要环节是“毒损络脉”。明确提出毒损脑络理论是治疗中风病的重要理论基础，同时也是清热解毒法治疗
16、中风病的关键理论基础所在。l毒损络脉既是疾病过程发展的必然阶段，标志着病情变化的结点，也是以证候表达为核心的联系病因与发病的多维界面的、动态时空变化着的复杂系统。l急性中风后常有瘀毒、热毒、痰毒互结，参与了脑神经元损伤链的病理过程，毒损脑络、脑髓，成为中风病病情险恶、难以治愈的关键病因。针对病因以解毒通络为法，及时清除及抑制这些有毒物质，从而可提高疗效和改善预后。l 根据毒损脑络的病机理论，采用通络法以畅通气血的渗灌，从而恢复脑神功能，是中风病治疗的核心环节。l 毒去则脑络易通、气血易灌、脑髓得养、脑神易复，络通则有利于排毒解毒、毒有出路。l 针对热毒致病的病机特点，采取祛邪为主的治疗原则，使
17、用清热解毒中药以驱邪外出，给热毒以出路。热毒既去，脑脉自通，脑窍自开，神明自清。l本法适用于急性脑梗塞伴有肺及泌尿系感染及急性期病人兼有热象者；面色潮红，心烦躁动，口苦口臭，发热、便秘，小便失禁，舌质红、苔黄腻或黄燥，脉弦滑而数。l临床常用醒脑静静脉滴注，该药由安宫牛黄丸拆方而来。临床广泛用于颅脑损伤伴意识障碍、高热惊厥、中毒性痢疾等伴有高热、神昏、抽搐等危象的急救。l若伴有血压下降，四肢冰冷，尿量减少属中风病元气败脱，心神散乱的危重患者可用益气复脉、参附和参麦注射液等针剂静滴，也可用“温开三宝”之一苏合香丸或至宝丹每次1丸化水鼻饲。l也可选黄连解毒汤加赤芍、水蛭以清热解毒，凉血化瘀。l高血压
18、伴头胀痛，可选用羚角勾丁汤、杞菊地黄汤或天麻钩藤汤等，并选用具有引血下行、熄风潜阳作用的牛膝、琥珀、珍珠母、夏枯草、谷精草、栀子、黄芩等药物加减应用。l上肢瘫为主或出现肩手综合征者，可选通络止痛药物如姜黄、桂枝、桑枝、血竭、玄胡等。l以下肢瘫为主，选用具有补肾活血作用的中药如牛膝、寄生、鸡血藤、益母草等。l 近年来，对“凉开三宝”安宫牛黄丸或醒脑静研究观察表明，该药在清除自由基、降低脑脊液中内源性致热原、抑制缺血再灌注诱导的脑神经细胞凋亡、减轻脑水肿、改善脑循环、保护脑细胞、降低中风面积、缩短昏迷时间及退热等方面疗效显著。l 可缩短脑创伤后昏迷的时间，具有改善创伤性脑水肿、降低颅内压的作用，调
19、节具有局部强力收缩血管作用的精氨酸加压素及血管紧张素的代谢，缓解损伤区的供血和供氧，增强神经细胞活性。l 中风恢复期或后遗症期，认为其发生机理皆与气虚血瘀有关，元气既虚，必不能达于血脉，血管无气，必停留为瘀，病理变化以“湿、瘀、痰、络”为主，虚包括气虚、阴虚、阳虚，络指久病入络，病深难愈。l 可因病人基础病变、体质状况和症状与体征不同，活血化瘀法的应用应采取个体化治疗原则。l 适用于风痰瘀血痹阻脉络所致中风患者。临床表现为半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，失语，头晕目眩，口粘口干，不欲饮水，痰粘不易咯出，口角流涎，形体肥胖，舌质暗，舌体胖有齿痕，苔白腻，脉弦滑。实验室检查血脂、血粘度增高。l 方选
20、化痰通络汤加减：茯苓、姜半夏、陈皮、石菖蒲、郁金、远志、鸡血藤、白僵蚕、水蛭等。张松山，男，张松山，男，58岁，脑干梗塞岁，脑干梗塞合并肺部感染、急性肝损伤合并肺部感染、急性肝损伤l 用于气虚血瘀证，症见半身不遂、心悸汗出、少气懒言、面色萎黄、小便频数、舌淡苔薄、脉沉细无力的患者。l 经典方以补阳还五汤为主，黄芪、当归、川芎、桃仁、赤芍、地龙。根据病情黄芪从30120g，以大补元气，推动血液运行，瘀去络通。研究表明，该药可清除氧自由基，降低脂质过氧化损伤，改善微循环。l 适用于中风伴肢体瘫软者，对于肌张力增强、腱反射亢进的硬瘫患者，黄芪用量宜小，并酌情加用养血除风药物天麻、炒白芍、当归、川芎等
21、。l 适用于中风病恢复期或后遗症期证属肝肾阴虚，肝阳上亢型。临床表现为半身不遂，头晕耳鸣，心烦失眠，烦躁便秘，舌强语謇，舌质红或暗红，少苔乏津，脉弦细数。l 方选生脉饮加增液承气汤、镇肝熄风汤、天麻钩藤饮加丹参、玉竹、花粉、葛根、水蛭、地龙以滋补肝肾、化瘀通络。l 也可用龟甲养阴片，六味地黄丸系列药，天麻片、养血清脑颗粒口服。陈东涛，男，陈东涛，男，40岁，脑出血岁，脑出血微创术后合并颅内感染微创术后合并颅内感染l 用于中风后重症者或并有其他慢性疾病者。l 中风病人长期卧床，活动减少，致久卧伤气，久病及肾，寒凝血瘀，肌肤失养，脉络不通。或护理不当，饮食营养失调等原因，常并发褥疮及肩手综合症，出
22、现肢体皮肤发紫发凉，大便溏泻、小便频数或二便失禁、舌淡苔白、脉沉细。l 方选附子理中汤酌以温阳化瘀，如肉桂、桂枝、川芎、当归、熟地、山药、乌梢蛇、鸡血藤、桑螵蛸、益智仁等。l素问生气通天论：“大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥“l清张伯龙雪雅堂医案类中秘旨：“阴虚阳亢，水不涵木，木旺生风而气升火升痰升，冲激脑神经，导致顷刻瞥乱，神志迷蒙，或失知觉，或失运动。”形成血冲脑之说。l清唐容川血证论：“既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是既是离经之血，虽是清血鲜血，亦是瘀血瘀血”、“瘀血不去，则出血不止，新血不生瘀血不去，则出血不止，新血不生”、“此血在身此血在身，不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证
23、总以去瘀为，不能加于好血，而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要要”l脑络受损，血溢脉外，便成瘀血，瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，故活血化瘀为脑出血急性期治疗之关键。l 现代研究证实：脑出血急性期血液相对粘稠，与中医瘀血证密切相关，瘀血是脑出血急性期瘀血重要的病理变化，从而为活血化瘀的应用提供了实验依据。l 近年来用活血化瘀法治疗急性出血性中风的报道较多，所选病例治疗过程中无再出血现象早期（72小时内）使用活血化瘀药能促进血肿吸收，提高治愈好转率，减少防止并发症。l 研究认为，脑出血活血化瘀治疗是必要的，而且时间很重要，在脑出血48小时开始较为理想。l 适应症 中小量出血如
24、小脑出血10ml，基底节区出血30ml；生命指征稳定；早期应用。u 对于大量脑出血，处于昏迷状态，伴颅内压升高，生命指征，不稳定，同时伴有内出血现象如鼻衄、便血者应慎用。此法适用于脑出血急性期中脏腑重症者，临床常见突然昏倒，不省人事，半身不遂，口舌歪斜，口角流诞，失语，二便失禁，面部潮红，舌质暗红，苔黄，脉弦滑数。方选血府逐瘀汤加石菖蒲，郁金化痰开窍、祛瘀生新。配合醒脑静注射液和安宫牛黄丸。现代研究发现该法对改善脑循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，降低颅内压，兴奋中枢神经等具有显著疗效。l 本法适用于脑出血急性期伴见腑气不通者，临床常见半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘、头
25、晕目眩、口臭口苦，舌质暗红、苔黄腻、脉滑数。l 方选星萎承气汤加当归、桃仁通腑泻浊，祛瘀通络，急下存阴。l 现代研究表明通腑法可改善血液循环、促进新陈代谢、排除体内毒性代谢产物，在降低腹压的同时，也降低了颅内压和脑水肿，改善脑细胞的缺血缺氧状态。l 本法适用于脑出血急性期兼有热象者，症见：半身不遂、语言謇涩，面色潮红，心烦躁动，口苦口臭，或发热、便秘，小便失禁，舌质红、苔黄腻或黄燥，脉弦滑而数。l 方选黄连解毒汤加丹参、赤芍、水蛭以清热解毒，凉血化瘀。现代实验研究证明，清热解毒方药具有清除氧自由基，增加缺血半暗带脑组织血液量，改善脂质代谢、抗血小板聚集等作用。l 本法适用于脑出血证属颅脑水瘀的
26、患者。症见：半身不遂，口舌歪斜，言语不利，头晕目眩伴口粘口干，不欲饮水，口角流涎，形体肥胖，舌质暗红，体胖有齿印，苔白腻，脉弦滑者l 方选五苓散加减：地龙、水蛭、益母草、泽兰、川芎、冰片、石菖蒲、生薏苡仁等。l 中医理论认为，中风发生后，血溢脉外为离经之血，瘀于脑府，血行失畅，致颅脑水瘀，营津不行，瘀血、水浊雍塞脑络，渐成瘀水互结颅内。l 根据祖国医学血水相关理论，活血能消除脑络瘀血、经络隧道阻塞，改善脑血液循环，使经络疏通，气血周流，脑髓、肢节、肌肤得以荣养，并可防止病理传变，截断痰饮、水浊化生之源；利水可通利三焦，调达气血，使瘀有出路，促进瘀血病理产物潜消缓化，故活血可促进利水，利水有益于
27、活血。l 王永炎教授认为中风病因病机的关键是“血中生风”。多数中风先兆患者的血小板聚集率、全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、纤维蛋白原、胆固醇、甘油三脂等指标明显高于正常人。l 活血化瘀方药能够改善血管内皮损伤，降低血液的浓、粘、凝、聚状态。l 临床应用时注意重视辨证：每个血瘀证患者均有各自的特点，不可一味的活血化瘀，须辨证用药。久病气血不足，全身疲乏无力，少气懒言，面色无华者加黄芪、当归补气生血；胸胁胀痛者，加枳壳、柴胡宽胸理气；头胀目赤者，加川牛膝引血下行；形体肥胖者，加苍术、半夏以去湿化痰；形体消瘦，大便秘结，口干口苦者，加大黄、黄芩以泻火；兼外感症者，加苏叶以解除表热；夏季暑湿季节痛甚者
28、，加藿香、佩兰、香薷以助化湿祛浊；兼眩晕欲仆，耳鸣，眼花者，加菊花、钩藤、夏枯草等祛风治眩，合并肩手综合症患者，可加桂枝、桑枝、姜黄、元胡等。l 把握用药指征和时机 一般认为，脑出血1周后神经元缺血性改变多为不可逆性，故应及早疏通微循环，以保护神经元。据研究，早期脑出血血肿扩大一般发生在 24小时以内。因此活血化瘀药宜在发病 24小时后使用。使用活血化瘀药治疗脑出血时，要检查患者的凝血机制有无异常，适时选用活血化瘀药。临床应在辨证论治的前提下，灵活选用一些具有化瘀与止血双重作用的活血化瘀类中药，如三七、大黄、蒲黄、茜草等。活血化瘀之品性多温燥，有耗阴动血之弊，且脑血管病人多为素体肝肾阴亏之老年
29、人，药用时应依据病情适时调整，切勿一味攻伐。长期使用，应注意中病即止，不可长期滥用，以免耗伤机体正气。l 患者马某，男，65岁，于2011年3月18日以失语患者伴右侧肢体活动无力1月余，加重2天为代主诉入院。患者既往有再生障碍性贫血病史及高血压病史。一月前患者出现言语不利伴右侧肢体活动无力，在当地医院治疗20天好转出院。两天前因上述症状加重即来我院。l 精神萎靡，面色及口唇苍白，眼睑色淡，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦细滑。时有胸闷气短不舒，双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在，咽反射阳性，双肺听诊无异常，心音低钝，心率76次/分，律齐。右侧肢体活动无力，右侧肢体肌力4-级，肌张力
30、低，腱反射基本正常，右侧肢体深浅感觉减退，病理反射阳性。l 头颅MRI：双侧豆状核、侧脑室旁、胼胝体、内囊后肢、右侧尾状核头多发腔隙性梗塞。l 头颅MRA：基底动脉狭窄；右侧颈内动脉狭窄；双侧大脑前、中、后动脉多发节段性狭窄。l 血常规：WBC 3.3109/L，PLT 20109/L，HGB 62g/L。l 西医诊断：1.脑梗死；2.再生障碍性贫血l 中医诊断：缺血性中风（气虚血亏，血行瘀滞）l 再生障碍性贫血是由多种原因造成干细胞的数量减少和功能异常，从而引起全血细胞减少。在祖国医学归属于中医虚劳、血证、血枯、亡血等范畴，认为再障主要是因外邪入侵，使脏腑之间的生克侮制化失常，阴阳失衡，致使
31、气、血、津液的生成障碍，造成各种血细胞不升或增生异常而发生。l 这种情况下本不易诱发中风。而患者出现中风，缘于其年近七旬，素体衰弱，五脏虚损，气血生化乏源，致气血亏虚，血运无力，气虚血瘀，而发中风。因此其病机总属本虚标实，肝肾阴虚，气血衰少为标，风、火、痰、气、瘀为发病根本。l 医宗必读日：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”温病条辨日：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气。”景岳全书则日：“有形之血难以速生，无形之气所当急固。”即是说，在大失血情况下，更急需补气，以恢复机体之功能，气得生得固，血液才能渐生。“气行则血行”。血液的运行，主要有赖于心气的推动，肺气的
32、敷布，肝气的疏泄。清代唐容川血证论更直截地说：“运血者即是气”。如果气的功能障碍，气滞或气虚，常可引起血行不利，甚至导致血瘀。l 治疗时须以补气为主，再配以活血化瘀的药物。l 治疗原则：补虚泻实l 治法：益气健脾养血，祛湿化痰通络l 处方：八珍汤加减。l 方药：黄芪60g，党参30g，生白术15g，川芎15g，当归10g，生熟地黄各12g，茯苓30g，陈皮10g，藿香15g，佩兰15g，厚朴12g，石菖蒲15g，远志15g，炙甘草3g。l 血塞通注射液400mg静滴l 祖国医学认为，“气为血之帅，血为气之母”，方中重用党参、黄芪，补气养血生血，气旺，则化生血液的功能强，气旺则血充，补气以生血。
33、且配以血中气药川芎活血行气通络，使其补而不滞，滋而不腻。重用茯苓，健脾祛湿化痰，且有益心脾宁心安神之功，加以芳化药藿香、佩兰、厚朴化湿运脾而消痰，石菖蒲、远志与茯苓合用，开窍化痰，交通心肾。纵观全方，标本兼治，气血并补，诸药合用，共奏奇效。l 患者服药二周后，精神明显好转，颜面及唇甲渐见红润，肢体偏瘫及感觉麻木症状改善明显。l 患者买某，男，78岁，以“左下肢麻木，发凉，疼痛3月余，加重伴左大小趾溃烂1周”为主诉入院。患者既往有多次中风病史，3月前出现左下肢麻木，肿胀，发凉，疼痛，活动后加重，休息后减轻，至当地医院拟诊为“脚气病”，给予相关治疗后，效果不佳。1周前出现病情加重，左下肢发凉，发紫
34、，肿胀，夜间疼痛难忍影响食欲及睡眠，左侧大拇趾及小趾溃烂流水。l 神志清楚，精神萎靡不振，慢性病容。l 舌质暗紫，苔薄黄，脉弦细滑。足踝部以下红肿，足背动脉搏动弱，皮肤发凉、发紫，足大趾、小趾处皮肤溃烂、分泌清稀脓液。l头颅MRI：双侧基底节、侧脑室旁、尾状核、脑桥多发腔隙性脑梗塞。l头颅MRA：右侧大脑前动脉交通前段、双侧大脑中动脉侧裂段、左侧大脑后动脉及右侧大脑后动脉多发节段性狭窄。l下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化、狭窄伴多发斑块；左侧股浅动脉、胫前、足背动脉闭塞。l颈部血管彩超：双侧颈部动脉粥样硬化并斑块形成；双侧颈内及右侧颈外动脉狭窄。l西医诊断：1.坏疽；2.脑梗塞l中医诊断：脱疽（气
35、血亏虚，瘀血阻络）l 坏疽是指发生于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病。l 患者年老体弱，五脏俱损，其中脾肾虚更为突出。脾肾阳气不足，气血生化乏源，不能温养四肢，复受寒湿之邪，则气血凝滞，经络阻塞，四肢气血不充，失于濡养则皮肉枯槁，坏死脱落，乃发病。加之患者多次发生卒中，久病多虚，正气不足，卫外不固，外部寒湿之邪内侵。寒湿为阴邪也，性凝滞、趋下。故而病缠绵难愈。l 本病病机为气血闭阻不通，不通则痛。证属本虚标实，气血亏虚为本，瘀血阻络为标。l 中医理论认为“痛则不通，通则不痛”，故患者疼痛难忍，夜眠不能，纳食不佳。l 因此，治疗时宜标本兼治，补益气血以扶其正，温阳活血化瘀
36、以祛其邪。以温肾阳，健脾气，逐瘀血为大法。l 治疗原则：补虚泻实l 治法：益气活血、温经通络l 方药：黄芪60g、党参30g、三棱6g、莪术6g、桃仁12g、红花10g、肉桂6g、桂枝12g、小白花蛇1条、白术12g、生地黄12g、炙甘草6g。l方中重用黄芪、党参为君药，既能补气生血，又能增加活血化瘀药的作用。三棱、莪术破血逐瘀，桃仁、红花活血通经止痛，共为臣药。补气药与破血消癥药共用，寓破血逐瘀于行气之中，二者相得益彰，可增强活血化瘀之效。l故佐药中白术健脾益气、燥湿。合以生地黄清热凉血，养阴，二者共用以制莪术、三棱偏性。肉桂合小白花蛇温肾阳，散寒止痛，活血化瘀通络。而虫类药佐以清热凉血养阴
37、之品，可起到清热和温阳并用，清热不伤阳，温阳不助热之效。用桂枝为引经药，引诸药直达病所。炙甘草调和诸药。l患者服药二周后，精神明显好转，双下肢坏疽症状改善明显l 患者郭某，女，72岁，以“双下肢活动不遂年余，头晕1月”为代主诉与2011年月25日入院，以“出血性中风”为诊断收入我科。患者既往有糖尿病史20余年，高血压病史10余年。2年前因脑干出血出现昏迷，在当地医院行颅脑钻孔引流术，6个月后病情好转出院，遗留言语不清、饮水呛咳、不能行走。近月来患者因受凉出现头晕、头部昏沉，无伴恶心、呕吐及视物旋转等症，口服活血化瘀药物治疗，效果不佳，遂来我院。l 精神萎靡、慢性病容、表情呆板，反应迟钝，形体肥
38、胖，记忆力差，纳眠及小便正常，大便干，5-6天排一次。口唇紫暗、轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。舌质暗红、苔少、脉弦滑。l 神经系统检查：意识清楚、双瞳孔等大等圆，双眼球各向活动充分，左上象限视野缺损。近记忆力、计算力差，双上肢肌力级，双下肢肌力级肌张力正常，腱反射活跃，右霍夫曼征()，左巴氏征()，共济运动检查()。左侧浅感觉减退，位置觉异常。l 头颅MRI：桥脑、右侧基底节区、双侧丘脑腔隙性梗塞。l 头颅MRA：左侧大脑后动脉严重狭窄、左侧椎动脉、双侧大脑前动脉及交通前段局限狭窄。l 颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。l 西医诊断：脑梗塞；2型糖尿病；高血压病3级（极高危）l
39、中医诊断：缺血性中风（痰热内蕴）l 消渴病病因较复杂，禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。其病变的脏腑主要在肺、胃、肾，病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。消渴是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行。痰和瘀是其主要病理产物。l 而“中风”其病机总属阴阳失调、气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。病理基础为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚，则肝阳易于上亢，复加饮食起居不当，情志刺激或感受外邪，气血上冲于脑，神窍闭阻，故卒然昏仆不醒人事。l 患者素有消渴病史，病久入络，加之其痰瘀互阻，致使发生中风。l 临床治疗可以以燥湿化痰熄风、活血化瘀治疗糖
40、尿病及中风。l治法：化痰熄风，活血化瘀l方药：姜半夏9g、白术15g、天麻20g、茯苓30g、炙甘草3g、陈皮15g、生姜3片、石菖蒲15g、赤芍12g、川芎15g、川牛膝15g、决明子30g、山楂30g、太子参15g、麦冬15g、五味子6g。十天后患者整体症状较前好转，头部昏沉好转，舌淡红，脉沉细。患者久病肝肾亏虚、痰浊上泛，肾亏髓空，记忆力下降，给予地黄饮子加减运用。l治法：益气养阴，活血通络l方药：党参15g、生地12g、山茱萸10g、麦冬15g、石菖蒲15g、远志12g、肉苁蓉9g、肉桂3g、巴戟天15g、薄荷10g、姜半夏9g、决明子20g、陈皮15g、茯苓30g、金钱白花蛇1条、炙
41、甘草3g。l方中重用茯苓健脾，白术健脾燥湿，天麻熄风止痉，平抑肝阳，祛风通络，白术、姜半夏、石菖蒲健脾燥湿化痰，赤芍活血柔肝，川芎活血化瘀，川牛膝引血下行，太子参、麦冬、五味子滋阴益气。全方共凑燥湿化痰熄风、活血化瘀之功效。l患者久病致阴阳两虚。方中生地、山茱萸、肉苁蓉补益肾精，巴戟天温肾壮阳，共为君药。肉桂之辛热可温养下元，引火归元。麦冬滋养肺肾，金水相生，壮水以济火。石菖蒲、远志、茯苓、姜半夏健脾化痰开窍、交通心肾。陈皮理气，金钱白花蛇活血通络。共凑滋肾阴、补肾阳、开窍化痰。l患者服药二周后，精神明显好转，症状改善明显。l 患者赵某，男，43岁，以“咀嚼吞咽无力伴言语困难，语声低哑5年，加
42、重3天”为主诉于2011年2月7号入院。5年前开始患者于进食时渐感咀嚼无力，吞咽困难，休息后可缓解。后上述病情每遇劳累后发作，并表现出晨轻暮重，曾至我省多家医院检查后确诊为“重症肌无力”，给予“溴吡新斯的明、甲基强的松龙”等药物治疗，住院时曾出现3次肌无力危象，经抢救病情稳定，此后长期服用溴吡啶斯的明片、强的松片。3天前无明显诱因病情加重，为进一步治疗于今日来我院就诊。l 咀嚼无力，吞咽困难，言语不利，语声低哑，身体困重，倦怠乏力，食欲不振，自汗明显。l 精神萎靡，面如满月，面色潮红，舌质暗紫，舌苔黄厚腻，脉滑。神经系统检查：四肢肌力IV级，疲劳试验（+），肌张力减低腱反射减退。生理反射存在，
43、病理反射未引出。l 头颅MRI及头颅MRA：未见明显异常。l 西医诊断：重症肌无力l 中医诊断：痿证（气血亏虚，痰瘀阻络）l痿证是肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉痿缩的一种病证。l患者久服激素而形体肥胖，为形胜气弱之人，且汗出如淋，气虚更甚，汗出为表虚，病及上焦，素问痿论指出本病病机是“肺热叶焦”，局方发挥：“诸痿生于肺热”，治当补肺气固表。复有身体困重，纳差脘胀之痰湿困阻之象，病在中焦。素问痿论：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束关节而利机关也”，并提出了“治痿者独取阳明”的治痿原则。诸病源候论身体手足不随侯：“由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也”，故用健脾化湿和胃。
44、素问痿论又指出：“五脏使人痿”，临证指南医案痿亦指出本病为“肝肾肺胃四经之病”，肝藏血，血化精以滋肾，肾为作强之官，技巧出焉，这提示了本病与多脏腑相关的复杂性。l治法：益气活血，化痰通络l方药：党参20g 白术15g茯苓30g 当归20g 川芎15g 熟地黄12g 赤芍15g 黄芪30g 防风20g 全瓜蒌30g 厚朴15g 炙甘草3g。服药15 剂后患者倦怠乏力减轻，语声较前清且有力，自汗出减少，舌质暗紫，舌苔黄腻，脉滑。上方调黄芪60g 加麦冬20g 五味子10g，继服药15剂，患者吞咽和咀嚼有力，进食时间近正常，汗出仅在进食 时较多，可独自下床活动，舌质暗红，苔腻，脉滑稍细。上方调黄芪9
45、0g 加陈皮10g，服药10剂，患者咀嚼吞咽功能基本正常，语声较清晰，偶有汗出，行走正常，舌质淡红，舌苔薄黄腻，脉细稍滑。上方继服。l病久气虚不复与痰浊不化，必致血液生成及运行无力，乃成瘀象，故有舌质暗紫，肢体失于濡养而见无力，气血不能上承故言语不利，吞咽咀嚼困难；遂以八珍汤和玉屏风散加味治疗，以达补气生血，敛营止汗的目的l方中加全瓜蒌可清肺化痰，润肠通便，厚朴行气消胀，温中燥湿。因久病气随汗脱，气阴两伤，故二诊增黄芪60g，酌加麦冬、五味子，使气生阴，阴化气，敛汗亦固气。三诊继增黄芪90g，辅以陈皮，补中有行，补而不滞。全方以健中焦为主，补肝肾次之，补肺气治标，中焦健则清气可升，上归于肺，肺
46、气布散，筋脉得养；补中寓“补后天以养先天”之意，肝肾得补，筋骨滑利。纵观上述用药，四物汤补肝肾走下，四君子汤健脾胃走中，玉屏风散补肺敛汗走上，三方合用，三焦得治，水道通调，气血畅行，筋脉得养，顽疾渐除。l 邓某，男，36岁，2011年3月21日初诊。主诉：左侧口眼斜一月半月。现病史：患者一月半前于吹风后出现左侧头痛，伴左耳后乳突及颈项部胀痛不适，无发热咳嗽等症，当时未给予重视，于第二天出现左侧皱额、皱眉不能，鼓腮漏气，未伴手足麻木、耳鸣、头晕头痛等症，遂至当地医院就诊，经查神经肌电图当检查诊断为急性面神经炎，给予抗病毒、营养神经、改善循环等治疗，效果不佳。遂于3月21日来我院就诊。l 左侧口眼
47、斜，左侧额纹浅，左眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，舌淡胖，苔薄滑，脉浮细数。双下肢可见大小不等的丘疹、红斑，表面覆盖着银白色鳞屑，边界清楚。咽腔稍红肿，扁桃体度肿大。l 肌电图：左口轮匝肌、额肌、颏肌神经源性损伤l 西医诊断：急性面神经炎；银屑病 l 中医诊断：面瘫（湿热侵淫，脉络瘀阻）l“面瘫”中医称之为“口眼歪斜”、“口僻”、“吊线风”等，表现为口眼向一侧歪斜为主症的病变，任何年龄均可发病，无明显的季节性。l 本病的病机是由于正气不足，营血亏虚，络脉空虚，风寒、风热之邪乘虚侵袭面部筋脉，致气血阻滞，筋脉失去濡养，肌肉纵缓不收而成面瘫。患者有长期银屑病病史，故体质多虚，加之不慎受凉而出现
48、轻度红肿，耳后部灼痛、脉浮数等风热之象，致使面部筋脉瘛瘲而发为本病。l治法：健脾利湿，清热解毒通络 l方药：党参15g，茯苓9g，土茯苓9g，陈皮12g，白花蛇舌草30g，半枝莲12g，半边莲12g，生薏米15g，萆薢6g，川木瓜6g，炙甘草6g。l同时配合针刺合谷、手三里、曲池、地仓、颊车、阳白、四白、攒竹、鱼腰等穴，结合电针以通经活络，患侧面部走罐以温经通络。服药14天后，左额纹较前加深，左眼用力可闭合，左鼻唇沟可见，鼓腮稍有漏气，口角右偏要有好转。双下肢丘疹、红斑消退，银白色鳞屑减少，舌淡暗，舌苔暗有瘀点，脉沉涩。其证由实转虚l治法：补脾益肾，活血通络l方药：党参15g、生地12g、山茱
49、萸10g、麦冬15g、石菖蒲15g、远志12g、肉苁蓉9g、肉桂3g、巴戟天15g、薄荷10g、姜半夏9g、决明子20g、陈皮15g、茯苓30g、金钱白花蛇1条、炙甘草3g。服药10剂，不适症状基本消失。l本病初期治法当以疏风清热通络为主，故给予银翘散以辛凉透表，清热解毒。同时合以牵正散以散其风，化其痰，通其络。l随着病情发展，外邪渐祛，而正气受损，此时以筋脉瘀滞，气血运行受阻为主，故用药应注意顾护正气为主，兼顾祛邪。治以益气养血活血通络为主，故给予桃红四物汤加牵正散加减应用。其中生地、白芍柔阴补血加之辛香的当归、川芎，动静结合，补血而不滞，行血而不伤血，桃仁、红花以加强化瘀之功，同时也可起到治风先治血，血行风自灭之效。加黄芪、白术、防风以其补气扶正固表之功，和用牵正散，全方共奏益气、养血、活血、通络之效。89
