1、第五篇第五篇 影影 像像 检检 查查泌尿系统泌尿系统v泌尿系统疾病，肿瘤、结石、囊肿和先天性异常等，泌尿系统疾病，肿瘤、结石、囊肿和先天性异常等，影像学检查多能准确发现病变影像学检查多能准确发现病变v可确定病变的数目、大小、范围及其性质可确定病变的数目、大小、范围及其性质v即使对于影像学检查能够发现的泌尿系统病变，不即使对于影像学检查能够发现的泌尿系统病变，不同影像学检查方法也因病变的类型而价值各异同影像学检查方法也因病变的类型而价值各异v临床疑为泌尿系统疾病应注意影像学检查的适应证临床疑为泌尿系统疾病应注意影像学检查的适应证v有目的地选择一种影像检查方法有目的地选择一种影像检查方法v并根据检
2、查结果再考虑是否选择其它检查方法并根据检查结果再考虑是否选择其它检查方法一、检查方法：一、检查方法：v平片结石平片结石vCTCT小结石，肿瘤确定，钙化，脂肪小结石，肿瘤确定，钙化，脂肪vMRIMRI肿瘤侵犯肿瘤侵犯泌尿泌尿系统系统X X线线检查检查正常成人骨盆正常成人骨盆x x线表现线表现一、检查方法：一、检查方法：一、检查方法：一、检查方法：1 1、普通检查：平片、普通检查：平片2 2、造影检查：、造影检查：排泄性尿路造影排泄性尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 膀胱尿道造影膀胱尿道造影 腹主动脉、肾动脉造影腹主动脉、肾动脉造影一、检查方法：一、检查方法：2 2尿路造影尿路造影 （1 1）排
3、泄性尿路造影：又称静脉性肾孟造影（）排泄性尿路造影：又称静脉性肾孟造影（IVPIVP）v有机碘化物水溶液静脉注入静脉排入肾盏肾盂内有机碘化物水溶液静脉注入静脉排入肾盏肾盂内v能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，了解两肾能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，了解两肾排泄功能排泄功能行碘过敏试验行碘过敏试验 取仰卧检查，先摄取腹平片取仰卧检查，先摄取腹平片 下腹部使用压迫带，暂时阻断输尿管下腹部使用压迫带，暂时阻断输尿管 一、检查方法一、检查方法2 2尿路造影尿路造影 （1 1）排泄性尿路造影：又称静脉性肾孟造影）排泄性尿路造影：又称静脉性肾孟造影有机碘化物水溶液静脉注入肾小球滤过排入肾盏肾盂有机碘
4、化物水溶液静脉注入肾小球滤过排入肾盏肾盂v不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，可了不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，可了解两肾排泄功能解两肾排泄功能注药后注药后 l l2 2分钟摄取双肾区片分钟摄取双肾区片 注药后注药后1515分钟和分钟和3030分钟再各摄取双肾区片分钟再各摄取双肾区片 肾盏和肾盂良好，去除压迫带后摄取全腹片，输肾盏和肾盂良好，去除压迫带后摄取全腹片，输尿管和膀胱显影尿管和膀胱显影 一、检查方法：一、检查方法：2 2尿路造影尿路造影 （1 1）排泄性尿路造影）排泄性尿路造影（2 2）逆行性尿路造影：包括逆行性膀胱造影和逆行）逆行性尿路造影：包括逆行性膀胱造影和逆行性
5、肾盂造影等性肾盂造影等v适用于排泄性尿路造影显影不佳者适用于排泄性尿路造影显影不佳者v方法经尿管注入对比剂方法经尿管注入对比剂v或借助膀胱镜将导管插入输尿管内并注入对比剂或借助膀胱镜将导管插入输尿管内并注入对比剂v逆行性膀胱造影除用于检查膀胱瘘以外极少应用逆行性膀胱造影除用于检查膀胱瘘以外极少应用一、检查方法：一、检查方法：v平扫检查平扫检查 无需特殊准备，常规取仰卧位无需特殊准备，常规取仰卧位v扫描范围要包括全部肾脏扫描范围要包括全部肾脏v若需同时观察输尿管若需同时观察输尿管v则扩大扫描范围，直至输尿管的膀胱入口处则扩大扫描范围，直至输尿管的膀胱入口处v增强可获得类似增强可获得类似 X X线
6、排泄性尿路造影图像，称之为线排泄性尿路造影图像，称之为 CTCT尿路造影尿路造影泌尿系泌尿系X X线表现线表现v正常肾边缘光滑，密度均正常肾边缘光滑，密度均v前后位片上肾影长前后位片上肾影长121213cm13cm，宽，宽5 56cm6cmv其上缘约在第其上缘约在第1212胸椎上缘胸椎上缘v下缘在第下缘在第3 3腰椎下缘水平腰椎下缘水平v一般右肾略低于左肾一般右肾略低于左肾v侧位片上，肾影与腰椎重叠，不易分辨侧位片上，肾影与腰椎重叠，不易分辨 泌尿系泌尿系X X线表现线表现v输尿管长约输尿管长约25cm25cm，上端与肾相接，上端与肾相接v在腹膜后沿脊椎旁向前下行在腹膜后沿脊椎旁向前下行v入盆
7、腔后，先弯向外下，再斜行进入膀胱入盆腔后，先弯向外下，再斜行进入膀胱v三个生理狭窄区即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处、三个生理狭窄区即与肾盂连接处、越过骨盆边缘处、进入膀胱处进入膀胱处 泌尿系泌尿系X X线表现线表现v膀胱的正常容量为膀胱的正常容量为350-500ml350-500mlv形状、大小取决于充盈程度形状、大小取决于充盈程度v充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上充盈较满的膀胱呈卵圆形，横置于耻骨联合之上v其下缘多与耻骨上缘相平其下缘多与耻骨上缘相平v边缘光滑整齐、密度均匀边缘光滑整齐、密度均匀 泌尿系泌尿系CTCT表现表现v平扫肾周低密度脂肪组织的对比下，肾脏表现为圆平扫肾周低密
8、度脂肪组织的对比下，肾脏表现为圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光整形或椭圆形软组织密度影，边缘光整v肾的中部层面可见肾门内凹，指向前内肾的中部层面可见肾门内凹，指向前内v肾动脉和静脉呈窄带状软组织密度影，自肾门向腹肾动脉和静脉呈窄带状软组织密度影，自肾门向腹主动脉和下腔静脉走行主动脉和下腔静脉走行v除肾窦脂肪呈低密度和肾盂为水样密度外，肾实质除肾窦脂肪呈低密度和肾盂为水样密度外，肾实质密度是均一的，不能分辨皮、髓质密度是均一的，不能分辨皮、髓质泌尿系泌尿系CTCT表现表现v 膀胱膀胱CT CT 平扫检查，大小和形态与充盈程度相关平扫检查，大小和形态与充盈程度相关v呈圆形或椭圆形，充盈较满膀胱可呈
9、类方形呈圆形或椭圆形，充盈较满膀胱可呈类方形v尿液呈均匀水样低密度尿液呈均匀水样低密度v低密度脂肪组织及腔内尿液的对比低密度脂肪组织及腔内尿液的对比v膀胱壁厚度均一薄壁软组织密度影内外缘较光整膀胱壁厚度均一薄壁软组织密度影内外缘较光整v增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化v3030分钟后的延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度分钟后的延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度v内壁光整，对比剂与尿液混合不均，出现液内壁光整，对比剂与尿液混合不均，出现液-液平液平面面基本病理改变基本病理改变1 1肾脏数目、大小、形态和位置的异常肾脏数目、大小、形态和位置的异常vCTCT或或MRIMRI检查易
10、于发现肾脏数目、大小、形态和检查易于发现肾脏数目、大小、形态和位置的异常位置的异常v单纯肾脏数目、大小或位置的改变并不常见，单纯肾脏数目、大小或位置的改变并不常见，主要见于肾的先天性发育异常主要见于肾的先天性发育异常v当并有局部增大时，常为肾实质肿块所致，而当并有局部增大时，常为肾实质肿块所致，而合并弥漫性变小时，常为癫痕所致合并弥漫性变小时，常为癫痕所致基本病理改变基本病理改变2 2肾脏肿块肾脏肿块vCTCT或或MRIMRI检查表现异常回声、密度或信号强度病灶检查表现异常回声、密度或信号强度病灶v常见于各种类型的肾脏肿瘤、囊肿、脓肿和血肿常见于各种类型的肾脏肿瘤、囊肿、脓肿和血肿v肿块的病理
11、性质各异，各具不同的影像表现特征肿块的病理性质各异，各具不同的影像表现特征v肾实质内不规则形肿块不均匀强化肾肿瘤常见表现肾实质内不规则形肿块不均匀强化肾肿瘤常见表现v形态规则的形态规则的圆形或卵圆形病灶圆形或卵圆形病灶，边缘光整，呈无强，边缘光整，呈无强化的化的水样密度或信号强度，则是肾囊肿的典型表现水样密度或信号强度，则是肾囊肿的典型表现基本病理改变基本病理改变3 3异常钙化影异常钙化影 v腹部平片尤其是腹部平片尤其是CTCT检查易于发现肾区和输尿管的异检查易于发现肾区和输尿管的异常钙化灶常钙化灶v而而MRIMRI检查对显示和确定异常钙化灶并不敏感检查对显示和确定异常钙化灶并不敏感v异常钙化
12、腹部平片和异常钙化腹部平片和CTCT上显示不同形态高密度灶上显示不同形态高密度灶v肾实质病灶内异常钙化可见于肾结核或肾癌等病变肾实质病灶内异常钙化可见于肾结核或肾癌等病变v肾盏、肾盂或输尿管内钙化结石的基本表现肾盏、肾盂或输尿管内钙化结石的基本表现基本病理改变基本病理改变4 4肾盂、肾盏和输尿管异常肾盂、肾盏和输尿管异常 v 较常见的异常表现是尿路造影、较常见的异常表现是尿路造影、CTCT和和MRIMRI，显示肾，显示肾盂、肾盏和或输尿管扩张、积水，多为梗阻所致盂、肾盏和或输尿管扩张、积水，多为梗阻所致v病因常为结石或肿瘤，后者于梗阻处可同时发现肿病因常为结石或肿瘤，后者于梗阻处可同时发现肿块
13、性病变块性病变v同一侧显示双肾盂和双输尿管是一种较为少见的异同一侧显示双肾盂和双输尿管是一种较为少见的异常表现，为先天性发育异常所致常表现，为先天性发育异常所致 泌尿系结石泌尿系结石X X线表现线表现 分肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石分肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石多为阳性结石多为阳性结石卵圆形桑椹状、鹿角状卵圆形桑椹状、鹿角状造影见肾积水、白肾造影见肾积水、白肾（二）常见疾病（二）常见疾病X X线表现线表现 泌尿系泌尿系X X线表现线表现v泌尿系结石可位于尿路的任何部位泌尿系结石可位于尿路的任何部位v主要由磷酸钙，草酸钙和尿酸盐等组成主要由磷酸钙，草酸钙和尿酸盐等组成v909
14、0以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为以上的结石密度较高，能在平片上显影、称为阳性结石阳性结石泌尿系泌尿系X X线表现线表现v肾结石肾结石可为单侧或双侧性多数位于肾盂肾盏肾结石肾结石可为单侧或双侧性多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见内，肾实质结石少见v平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影，密度高而均匀形致密影，密度高而均匀v边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏边缘多光滑，但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动内的小结石可随体位而移动vCTCT检查，能够发现肾盏和肾盂内的高密度结石影检查，能够发现肾盏和肾盂
15、内的高密度结石影泌尿系泌尿系X X线表现线表现v输尿管结石多来自小的肾结石输尿管结石多来自小的肾结石vXCTXCT平扫上表现为输尿管走行内约米粒大小致密影平扫上表现为输尿管走行内约米粒大小致密影v难以确定可行尿路造影或增强难以确定可行尿路造影或增强CTCT检查，以显示输尿检查，以显示输尿管与致密影的关系，有助确定是否为结石管与致密影的关系，有助确定是否为结石v常位于输尿管生理狭窄处常位于输尿管生理狭窄处v结石常为椭圆形结石常为椭圆形大如枣核或花生米，小如稻米大如枣核或花生米，小如稻米v其长轴和输尿管走行方向一致其长轴和输尿管走行方向一致泌尿系结石泌尿系结石X X线表现线表现v 膀胱结石膀胱结石
16、v X X线检查：膀胱结石多为阳性结石线检查：膀胱结石多为阳性结石v表现耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影表现耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影v大小不等边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层大小不等边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均或分层v结石通常随体位变化而改变位置结石通常随体位变化而改变位置v憩室内结石位于一侧且位置固定憩室内结石位于一侧且位置固定v膀胱造影进确定憩室内结石，还可发现阴性结石膀胱造影进确定憩室内结石，还可发现阴性结石泌尿系泌尿系X X线表现线表现v膀胱结石多原发于膀胱，也可肾盂、输尿管而来膀胱结石多原发于膀胱，也可肾盂、输尿管而来v多为单个阳性结石多为单个阳性结石v常位于盆腔中线耻骨联
17、合的上方常位于盆腔中线耻骨联合的上方v结石可随体位而移动结石可随体位而移动v形态多为圆形，边缘光滑整齐形态多为圆形，边缘光滑整齐v也可锯齿呈草莓状也可锯齿呈草莓状v密度可均匀，也可呈分层状密度可均匀，也可呈分层状泌尿系泌尿系X X线表现线表现v泌尿系结核大多继发于肺结核泌尿系结核大多继发于肺结核v结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核v但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状v尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等乏力和贫血等泌尿系泌尿系X X线表现线表现v肾结核临床表现
18、尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消肾结核临床表现尿频、尿痛、脓尿或血尿，并有消瘦、乏力和低热症状瘦、乏力和低热症状v形成干酪性坏死灶病变形成干酪性坏死灶病变v将近将近1010肾结核，可见钙化，多为不规则散在或局肾结核，可见钙化，多为不规则散在或局限的斑点状，也可为云絮状，环状或花瓣状限的斑点状，也可为云絮状，环状或花瓣状v表现肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀脓腔阴影表现肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀脓腔阴影v小盏杯口境界模糊，肾盏变形，边缘不规则小盏杯口境界模糊，肾盏变形，边缘不规则v继而邻近肾盂肾盏破坏，形成多个脓腔阴影继而邻近肾盂肾盏破坏，形成多个脓腔阴影泌尿系表现泌尿系表现v 较早期显示肾
19、实质内低密度灶，边缘不整较早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整v增强检查，可有对比剂进入，代表结核性空洞增强检查，可有对比剂进入，代表结核性空洞v病变进展，表现部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，病变进展，表现部分肾盏乃至全部肾盏、肾盂扩张，呈多囊状低密度灶，密度高于尿液，常并有肾盂和呈多囊状低密度灶，密度高于尿液，常并有肾盂和输尿管壁的增厚输尿管壁的增厚v肾结核灶钙化时，可见点状或不规则致密影肾结核灶钙化时，可见点状或不规则致密影v甚至全肾钙化甚至全肾钙化 泌尿系表现泌尿系表现vCTCT检查：检查：v MRI MRI检查：形态上表现类似检查：形态上表现类似CTCT检查所见检查所见v肾实质的干酪坏死
20、灶、空洞和扩张的肾盏、肾盂依肾实质的干酪坏死灶、空洞和扩张的肾盏、肾盂依其内容而有不同信号强度其内容而有不同信号强度v也可清楚显示肾盏、肾盂和输尿管异常改变也可清楚显示肾盏、肾盂和输尿管异常改变泌尿系泌尿系X X线表现线表现v输尿管结核，由肾结核蔓延而来输尿管结核，由肾结核蔓延而来v造影表现为输尿管粗细不一造影表现为输尿管粗细不一v边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状边缘不规则，失去自然形态，有时呈串珠状v晚期表现为缩短而僵直，可有条状钙化晚期表现为缩短而僵直，可有条状钙化泌尿系泌尿系X X线表现线表现v膀胱结核早期改变不明显，可见膀胱边缘稍粗糙膀胱结核早期改变不明显，可见膀胱边缘稍粗糙v晚
21、期膀胱挛缩变形，容积缩小，边缘不规则晚期膀胱挛缩变形，容积缩小，边缘不规则v当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时，则出现该侧当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时，则出现该侧肾盂及输尿管积水肾盂及输尿管积水泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤v肾癌是最常见肾恶性肿瘤肾癌是最常见肾恶性肿瘤v主要发生在中老年，男性多于女性主要发生在中老年，男性多于女性v临床典型表现为无痛性血尿临床典型表现为无痛性血尿v多发生肾上极或下极，可有假性包膜，血供丰富，多发生肾上极或下极，可有假性包膜，血供丰富，切面为实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化切面为实性，常有坏死、出血和囊变，并可有钙化v晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓晚期
22、肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和静脉瘤栓 泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤vCTCT检查：肾癌表现为肾实质内肿块，可突向肾外检查：肾癌表现为肾实质内肿块，可突向肾外v肿块密度较均匀，低于类似肾实质，密度不均见于肿块密度较均匀，低于类似肾实质，密度不均见于较大肿块较大肿块v少数肿块内可有点状或不规则形钙化灶少数肿块内可有点状或不规则形钙化灶v增强检查早期，肿块由于血供丰富而有明显且不均增强检查早期，肿块由于血供丰富而有明显且不均一强化一强化v其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度其后因周围肾实质显著强化而呈相对低密度v肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗肾静脉和下腔静脉发生瘤栓时，管径增粗v淋巴结转移为单个或
23、多个类圆形软组织密度结节淋巴结转移为单个或多个类圆形软组织密度结节泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤v膀胱肿瘤中最常见类型，主要为移行细胞癌膀胱肿瘤中最常见类型，主要为移行细胞癌v膀胱癌常见膀胱癌常见4040岁以上男性，临床表现为血尿，可伴岁以上男性，临床表现为血尿，可伴有尿痛和尿急有尿痛和尿急【影像学表现】【影像学表现】v 肿瘤通常单发，也可多发肿瘤通常单发，也可多发v乳头状癌表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花乳头状癌表现为自膀胱壁突向腔内的结节状或菜花状充盈缺损，表面多凹凸不平，非乳头状癌时充盈状充盈缺损，表面多凹凸不平，非乳头状癌时充盈缺损可不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬缺损可不明显，仅显示局部膀胱壁僵硬泌尿系肿瘤泌尿系肿瘤v膀胱癌膀胱癌 CT CT和和MRIMRI检查：检查：v肿瘤密度强度不同于尿液，也不同于周围脂肪组织肿瘤密度强度不同于尿液，也不同于周围脂肪组织v易于发现膀胱癌向腔内生长所形成肿块易于发现膀胱癌向腔内生长所形成肿块v也易于显示肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚也易于显示肿瘤侵犯肌层所造成的膀胱壁增厚v发现对周围组织和邻近器官的侵犯淋巴结转移发现对周围组织和邻近器官的侵犯淋巴结转移v对于膀胱镜检查已发现的膀胱癌对于膀胱镜检查已发现的膀胱癌v增强检查侵犯膀胱壁深度，有助于治疗方案选择增强检查侵犯膀胱壁深度，有助于治疗方案选择
