1、第13章 泌尿系统疾病的实验诊断学 习 公 约这是一次心灵之旅请彼此信赖，彼此欣赏，彼此帮助用心学习，用心体会共同到达成功的彼岸温 馨 提 示请将手机调整到震动状态，谢谢！泌尿系常见疾病 肾小球疾病肾小球疾病 肾脏疾病肾脏疾病 肾小管疾病肾小管疾病 尿路感染尿路感染 尿路结石尿路结石中国慢性肾脏病现状Lancet2012.3：“Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey”北京大学第北京大学第一医院肾内科一医院肾内科X教授教授 全国近全国近5万名成年居民调查：我国成年人群万名成年居民调查：我国成年人
2、群CKD患病患病率为率为10.8，估计我国现有成年，估计我国现有成年CKD患者患者1.2亿亿 CKD已经成为比糖尿病更常见的慢性非传染性疾病已经成为比糖尿病更常见的慢性非传染性疾病 在诸多患者中，仅在诸多患者中，仅12.5知道自己患有肾脏疾病知道自己患有肾脏疾病肾脏病的危害 各种肾脏替代治疗各种肾脏替代治疗(如肾移植、透析治疗如肾移植、透析治疗)均均需要高额医疗花费。需要高额医疗花费。尿毒症患者心脑血管疾病的发病率，较相尿毒症患者心脑血管疾病的发病率，较相同年龄段的一般人群高同年龄段的一般人群高58倍。倍。老年男性肾功能下降至正常值的一半时，老年男性肾功能下降至正常值的一半时，肿瘤风险增加肿瘤
3、风险增加200。慢性肾脏病的高危人群 高血压患者：高血压病史如果超过高血压患者：高血压病史如果超过10年，蛋白尿年，蛋白尿的风险增加的风险增加2倍，肾功能下降危险增加倍，肾功能下降危险增加1倍。倍。糖尿病：尤其是超过糖尿病：尤其是超过510年的病人。我国糖尿病年的病人。我国糖尿病导致尿毒症的人占到导致尿毒症的人占到1/5左右。左右。65岁以上的老年人：年龄增长，肾功能生理性下岁以上的老年人：年龄增长，肾功能生理性下降；加上并存疾病多、合并用药复杂等。降；加上并存疾病多、合并用药复杂等。肾毒性药物：长期服用解热镇痛药或含马兜铃酸肾毒性药物：长期服用解热镇痛药或含马兜铃酸的中药的中药(如龙胆泻肝丸
4、如龙胆泻肝丸)。肥胖、高脂血症也会增加肥胖、高脂血症也会增加CKD的风险。的风险。肾脏损伤的“求救信号”脚踝部水肿或晨起眼睑水肿脚踝部水肿或晨起眼睑水肿 食欲不振食欲不振 皮肤瘙痒皮肤瘙痒 睡眠困难等睡眠困难等 能出现排尿异常能出现排尿异常(如夜尿次数增多如夜尿次数增多)尿性状的改变尿性状的改变(如尿色变红，尿泡沫增多如尿色变红，尿泡沫增多)肾脏疾病的早期诊断 体检中增加与肾脏相关的检查体检中增加与肾脏相关的检查 对高危人群定期进行肾脏相关的检查对高危人群定期进行肾脏相关的检查 出现临床表现或青少年严重扁桃体炎、呼出现临床表现或青少年严重扁桃体炎、呼吸道感染后，进行与肾脏相关的检查吸道感染后，
5、进行与肾脏相关的检查一、实验诊断有无肾脏疾病 怀疑早期肾脏疾病：尿液检查怀疑早期肾脏疾病：尿液检查 怀疑晚期肾脏疾病：血液检查怀疑晚期肾脏疾病：血液检查早期肾脏疾病？尿液检查尿液检查蛋白、蛋白、RBC阳性阳性阴性阴性RBC位相、位相、pH、Glu、WBCUAlb、CCR（排除肾实质性损害）（排除肾实质性损害）尿液化学分析仪与试纸肾脏疾病常用的实验室检测 尿液的一般检查（化学检查）尿液的一般检查（化学检查）蛋白、葡萄糖、蛋白、葡萄糖、PH、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、亚硝酸盐、白细胞、尿比密、维生素亚硝酸盐、白细胞、尿比密、维生素C尿沉渣尿沉渣：肾性、肾后性：肾性、肾
6、后性 可精确筛选可精确筛选7192%受试受试人群人群尿液样本 随机尿：结果难解释随机尿：结果难解释 第一次晨尿或第一次晨尿或8h尿：反映静态结果尿：反映静态结果 第二次晨尿：蛋白尿分类、异形第二次晨尿：蛋白尿分类、异形RBC、膀、膀胱粘膜细胞学检查胱粘膜细胞学检查 24h尿：尿蛋白测定、肌酐清除率测定尿：尿蛋白测定、肌酐清除率测定尿液稳定性 尿液干化学：尿液干化学：4h。2h后后pH可能升高，细胞可能升高，细胞/管型自溶。管型自溶。尿沉渣：室温尿沉渣：室温2h，不冷藏。尿酸盐干扰镜检。，不冷藏。尿酸盐干扰镜检。蛋白质测定：蛋白质测定：48不超不超1周，不可低温冷冻周，不可低温冷冻或添加任何化学
7、稳定剂。或添加任何化学稳定剂。微生物学检查：微生物学检查：48不超不超24h。肾脏疾病常用实验室检测 尿液检测：简便、价廉、经典。早期筛查、尿液检测：简便、价廉、经典。早期筛查、长期随访、判断病程与预后。长期随访、判断病程与预后。血液肾功能检测：肾小球、肾小管功能，血液肾功能检测：肾小球、肾小管功能，肾血流量与内分泌功能。判断病程与预后、肾血流量与内分泌功能。判断病程与预后、确定疗效、调整药物剂量。确定疗效、调整药物剂量。晚期肾脏疾病？血液检查血液检查Cr、CysC、BUN、UA同时升高同时升高UA单独升高单独升高肾脏疾病肾脏疾病痛痛 风风肾脏疾病重要的血液检查 肌酐、肌酐清除率肌酐、肌酐清除
8、率 尿素尿素 UA CysC K/Na/Cl 钙、磷酸盐钙、磷酸盐 补体因子补体因子C3、冷球蛋白、冷球蛋白、ANA、ANCA、Anti-GBM抗体抗体二、肾脏疾病的部位鉴别肾脏疾病肾脏疾病肾小球问题肾小球问题肾小管问题肾小管问题早期滤过屏障障碍早期滤过屏障障碍酚红排泄、酚红排泄、UGlu、pH、尿比密、尿比密、浓缩稀释浓缩稀释晚期滤过功能破坏晚期滤过功能破坏选择性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿纤维化纤维化 Cr 重吸收、分泌、浓缩稀释重吸收、分泌、浓缩稀释 血浆清除率（血浆清除率（clearance）：）：双肾于单位时间（常为双肾于单位时间（常为1min）内，能将若）内，能将
9、若干毫升血浆中的某物质全部清除。干毫升血浆中的某物质全部清除。肾小球滤过功能检查 肾小球滤过率肾小球滤过率（Glomerular filtration rate,GFR）：单位时间内双肾生成原尿的量。）：单位时间内双肾生成原尿的量。GFR测定物质的标准：测定物质的标准：肾小球自由滤过肾小球自由滤过 没有肾小管分泌或吸收没有肾小管分泌或吸收 无活性且无毒性无活性且无毒性 菊粉清除率是菊粉清除率是GFR金标准金标准 临床常用：临床常用：内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋内生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制剂白酶抑制剂C、血肌酐、尿素、尿酸等、血肌酐、尿素、尿酸等影响GFR的生物学因素 昼夜波动：深夜最低，凌
10、晨最高昼夜波动：深夜最低，凌晨最高 蛋白质负荷：氨基酸蛋白质负荷：氨基酸/多巴胺输注致升高多巴胺输注致升高 体位改变：肾血浆流量致直立时下降体位改变：肾血浆流量致直立时下降 怀孕初期升高怀孕初期升高 移植后移植后 I型糖尿病早期型糖尿病早期GFR与肾血浆流量均升高与肾血浆流量均升高1.血肌酐测定（creatinine,Cr）测定 Jaffe法（碱性苦味酸法）血清中有大约50种非肌酐色原：前30s乙酸等，中间2min真正为肌酐，葡萄糖为慢反应色原 （胆红素负干扰；酮体、血糖、果糖、胆红素负干扰；酮体、血糖、果糖、VitC、多种头孢菌素、溶血致正干扰）。多种头孢菌素、溶血致正干扰）。肌酸酐酶法：特
11、异性高血肌酐测定（creatinine,Cr）测定 参考范围：男 53-106mol/L 女 44-97 mol/L 临床意义 增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿：200mol/L血清肌酐敏感性低的原因 肌肉质量不同，肌肉质量不同，Cr产生量不同产生量不同 肉类摄取不同：肉类摄取不同：1530%来源于食物来源于食物 GFR与与Cr并非直接成反比：并非直接成反比：（1）肾小管分泌增加）肾小管分泌增加 （2）肾外肌酐排泄：慢性肾功能不全者肾）肾外肌酐排泄：慢性肾功能不全者肾外排泄外排泄60%-胃肠道胃肠道血清肌酐与肾小球滤过率的关系曲线血清肌酐与肾小球滤过率的关
12、系曲线肾脏单位时间内清除一定量血浆中的内在肌酐的量。标准24小时留尿计算法4小时留尿改良法2.内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance,Ccr）测定 标准24小时留尿计算法 连续3天进食低蛋白饮食，并禁食肉类，避免剧烈运动 于第4日清晨8点将尿液排净，然后准确收集记录24小时尿量，加入甲苯防腐 取血2-3ml，与24h尿同时送检 测定尿及血中肌酐的浓度 计算公式 校正清除率 参考范围 成人Ccr 为80120ml/(min.1.73m2)/(min)/()/(min)/(LmolCrPmlULmolCrUmlCcr受试者体表面积校正清除率/273.1mCc
13、r 临床意义1.判断肾小球滤过功能损害的程度2.指导治疗：Ccr50 ml/min 限制蛋白质的摄入 Ccr30 ml/min 噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr10 ml/min 需进行透析治疗 肾衰时，由肾代谢或肾排出的药物应根据Ccr来调节用量和用药时间。3.血清胱抑素C（cystatin C,cys C）测定 W=13000阳离子多肽，所有体细胞合成率恒定。阳离子多肽，所有体细胞合成率恒定。肾小球滤过清除，肾小管完全重吸收、降解。肾小球滤过清除，肾小管完全重吸收、降解。对对GFR 8040ml/min中度下降者，较肌酐准确灵中度下降者，较肌酐准确灵敏。敏。cystatin C测定 检测方法：
14、免疫透射比浊或散射比浊法 参考区间：0.61-1.22mg/L (30ml/min时时BUN不超正常上限，降低到不超正常上限，降低到75%时才超上限时才超上限尿素氮（BUN）测定临床意义:辅助判断肾小球滤过功能减退状况 鉴别肾前性和肾后性氮质血症 监测肾功能衰竭晚期的尿毒症状，特别是胃肠道症状 评估血液透析效果5.血清尿酸（uric acid,UA）测定 自由通过肾小球，也可经肾小管排泌，原尿中自由通过肾小球，也可经肾小管排泌，原尿中90%被肾小管重吸收被肾小管重吸收 参考范围：酶法血浆尿酸参考范围：酶法血浆尿酸 男：男：150-416mol/L 女：女：89-357mol/L 临床意义临床意
15、义 血血UA升高，尿升高，尿UA降低提示肾小球滤过功能损伤；血降低提示肾小球滤过功能损伤；血UA降低而尿降低而尿UA升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞升高提示肾小管重吸收功能损伤或竞争性抑制。争性抑制。血血UA和尿和尿UA均升高主要见于尿酸生成增多均升高主要见于尿酸生成增多 血血UA和尿和尿UA均降低均降低 主要见于尿酸合成减少主要见于尿酸合成减少6.菊粉清除率（inulin clearance rate,CIn）分子量分子量5200，可自由通过肾小球，不被肾小管排，可自由通过肾小球，不被肾小管排泌和重吸收，能准确反映泌和重吸收，能准确反映GFR。参考范围 成人CIn男性：120138ml/(m
16、in.1.73m2);女性：110138ml/(min.1.73m2)评价 是测定GFR的金标准 需持续静脉滴注（口服会水解为单糖而被吸收，肌内注需持续静脉滴注（口服会水解为单糖而被吸收，肌内注射又很难吸收），多次抽血，需置导尿管，有时又可引射又很难吸收），多次抽血，需置导尿管，有时又可引起发热反应。起发热反应。临床难以常规测定肾小球滤过功能相关蛋白检测1.尿微量白蛋白（microalbumin,MA）测定 参考范围：30mg/24h 测定方法：免疫散射比浊法 临床意义 糖尿病肾病的早期诊断与监测 高血压肾病 其他疾病如狼疮性肾病、泌尿系统感染、心衰等2.尿转铁蛋白（transferrinur
17、ia,TRU）测定 参考范围：透射比浊法：0.173mg/mmol Ucr或1.53mg/g Ucr 散射比浊法：2mg/L 临床意义：肾脏早期损伤，TRU增加早于白蛋白，对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感。3.尿免疫球蛋白（urine immunoglobulin）测定 临床意义 肾小球受损时，尿IgG和IgA增高 肾小球严重病变时尿IgM增高，尿中IgM出现对预测肾衰有重要价值肾小管损害的鉴别肾小管损害肾小管损害近端肾小管近端肾小管远端肾小管远端肾小管3种小分子蛋白种小分子蛋白Uosm、CH2ONAG 1-MG 2-MG-GT浓缩稀释浓缩稀释RBP重吸收障碍
18、重吸收障碍器质性器质性病变病变2种酶种酶近端肾小管蛋白测定 尿蛋白排泄增多几乎是所有肾脏疾病的标志尿蛋白排泄增多几乎是所有肾脏疾病的标志 比肾穿刺或超声检查简单、价廉比肾穿刺或超声检查简单、价廉1.1-MG测定 参考范围 成人尿1-MG15mg/24h尿，或10mg/g Ucr；成人血清游离1-MG为1030mg/L 临床意义 尿1-MG升高提示近端肾小管重吸收功能受损 血清1-MG升高提示肾小球功能受损 是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 参考范围 成人尿2-MG0.3mg/L 成人血清2-MG 12mg/L 临床意义 敏感反映近端肾小管重吸收功能受损 提示移植肾排斥2.2-MG 测定
19、测定3.视黄醇结合蛋白（retinal-binding protein,RBP）参考范围：血清RBP45mg/L,尿中0.110.07mg/L 男性高于女性，成人高于儿童 临床意义 尿RBP测定是反映肾近曲小管受损的敏感指标 血清RBP增高见于肾小球滤过功能减退，肾功能衰竭 血清RBP也是一项诊断早期营养不良的敏感指标蛋白尿的病因肾前性肾前性免疫球蛋白轻链排泄、血管内溶血、横纹肌溶解、溶免疫球蛋白轻链排泄、血管内溶血、横纹肌溶解、溶菌酶相关单核细胞性白血病菌酶相关单核细胞性白血病肾性肾性肾小球病变肾小球病变（肾小球肾炎、遗传性肾病、结缔组织病、（肾小球肾炎、遗传性肾病、结缔组织病、退化性疾病、
20、糖尿病肾病、高血压、肾硬化、淀粉样退化性疾病、糖尿病肾病、高血压、肾硬化、淀粉样变性等）变性等）肾小管病变肾小管病变（遗传性肾小管病变、返流性肾病、间质（遗传性肾小管病变、返流性肾病、间质性肾炎、中毒性肾小管病、其他综合征和疾病）性肾炎、中毒性肾小管病、其他综合征和疾病）肾后性肾后性尿路感染、泌尿系肿瘤、尿结石、外伤、良性蛋白尿尿路感染、泌尿系肿瘤、尿结石、外伤、良性蛋白尿等等蛋白尿类型和标志性蛋白远端肾小管功能检测（1）尿渗量和自由水清除率测定）尿渗量和自由水清除率测定（2）昼夜尿比密试验）昼夜尿比密试验（3）3小时尿比密试验小时尿比密试验（4）尿）尿T-H糖蛋白（糖蛋白（THP）测定）测定
21、尿渗量与自由水清除率 Uosm:每每Kg水中所含各种溶质颗粒的总摩尔数水中所含各种溶质颗粒的总摩尔数 CH2O：尿中无溶质水的量尿中无溶质水的量 Cosm：尿溶质清除率：尿溶质清除率Cosm=(ml/min)CH2O=V Cosm(ml/min)PosmVUosmUosm和CH2O的临床意义 判断肾脏浓缩功能判断肾脏浓缩功能 鉴别肾前性少尿和肾性少尿鉴别肾前性少尿和肾性少尿昼夜尿比密试验（莫氏试验）标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在标本采集法：受试日正常饮食，每餐含水量控制在500-500-600ml600ml，并除一日三餐外不再饮任何液体，并除一日三餐外不再饮任何液体昼尿比密：上午
22、8时排尿弃去，10、12、14、16、18、20时各留尿一次测尿量与尿比密夜尿比密：晚8:00-早8:00间所有尿液，测尿量和比密n24小时尿量1000-2000 mln昼夜尿量之比 3-4：1n12 小时夜尿量少于 750 mln尿液最高比重应在 1.020 以上n最高比重与最低比重之差不少于0.009参考值p夜尿超过夜尿超过750ml750ml，为肾功不全的早期表现，为肾功不全的早期表现 p最高比重小于最高比重小于1.0181.018、各次标本的比重相差小，尿比、各次标本的比重相差小，尿比重固定在重固定在1.010 1.010 左右，表示肾浓缩功能严重障碍左右，表示肾浓缩功能严重障碍p其他
23、疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿其他疾病：脱水、蛋白尿、糖尿、脂性肾病等，尿比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比比重增高；尿崩症、蛋白质营养不良、高血压等尿比重降低重降低 临床意义三、肾脏疾病的病因学检查肾脏疾病肾脏疾病其他系统影响其他系统影响肾脏原发性疾病肾脏原发性疾病糖尿病糖尿病AS抗肾小球基底膜病抗肾小球基底膜病血管炎血管炎干燥综合征干燥综合征高血压高血压自身免疫性疾病自身免疫性疾病硬皮病硬皮病SLE肺肾综合征肺肾综合征非特异性非特异性IgG、C3、C4等等肾活检肾活检代谢病代谢病急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎肾病综合征肾病综合征慢性肾小球
24、肾炎慢性肾小球肾炎无症状性蛋白性血尿无症状性蛋白性血尿肾活检肾活检遗传性肾脏疾病遗传性肾脏疾病非遗传性肾脏疾病非遗传性肾脏疾病多囊肾多囊肾Alport综合征综合征薄基底膜病薄基底膜病四、肾脏疾病轻重缓急鉴别肾脏疾病肾脏疾病病情鉴别病情鉴别急慢性鉴别急慢性鉴别肾活检肾活检病史、病程、肾大小、蛋白尿、血尿病史、病程、肾大小、蛋白尿、血尿Cr CCR CysC BUN UAEPO Hb Ca P轻重鉴别轻重鉴别贫血鉴别贫血鉴别金标准金标准五、尿路感染 是否有感染症状是否有感染症状 急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、无症状性细急性膀胱炎、急性肾盂肾炎、无症状性细菌尿？菌尿？细菌、真菌、病毒、支原体、滴虫、阿米
25、细菌、真菌、病毒、支原体、滴虫、阿米巴、淋球菌、衣原体、肾结核？巴、淋球菌、衣原体、肾结核？病例分析（一）病史 男，41岁，近1个月无明显诱因而出现双眼睑及双下肢浮肿。既往有慢性肾炎，时好时坏，未进行系统治疗。（二）体格检查 精神不振，体温37.5，脉搏85次/分，血压130/90mmHg。面部轻度水肿，眼睑部较明显。咽部轻度充血，无明显分泌物。全身表浅淋巴结未触及明显肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心脏听诊无异常发现，肝脾肋下未及，腹部平软，无压痛及反跳痛。双肾区无明显叩击痛，双下肢凹性浮肿，呈凹陷性，未发现瘀斑、瘀点。发育正常，营养中等。（三）实验室检查（三）实验室检查尿常规检查
26、：尿蛋白+，定量为4g/24h，隐血+血液检查：TP 48.9g/L,Alb23.1g/L,G25.8g/L;TG2.2mmol/L,TC 7.1mmol/L LDL 3.62mmol/L,HDL 2.33mmol/L Cr 194mmol/L,BUN 10.2mmol/L IgG 6.9g/L，C3 0.79g/L（四）思考题（四）思考题初步考虑为何种疾病？实验室检查结果如何分析？结合临床该患者应考虑为何种诊断？为了明确诊断还应补做哪些实验检查？（五）实验诊断分析1.结合病史、体检和实验室检查结果，考虑本例为肾脏疾病2.本例实验室检查结果主要表现为：（1）尿蛋白+，为大量蛋白尿（2）白蛋白和
27、球蛋白减少，A/G比值降低，表明有低蛋白血症（3）血脂增高（4）IgG及补体C3下降3.为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做以下检查：（1）检测血清cysC、RBP、尿1-MG、2-MG、NAG,提示是否存在肾小管病变（2）凝血酶原时间、纤维蛋白原测定（3）蛋白电泳（4）肾穿刺活检可明确病理类型（六）最后诊断结合临床及实验室检查结果分析考虑本例的最后诊断是：肾病综合征延缓肾脏病进展三部曲 积极控制血压：血管紧张素转换酶抑制剂积极控制血压：血管紧张素转换酶抑制剂与受体拮抗剂与受体拮抗剂 科学饮食方式：蛋白、盐、热量科学饮食方式：蛋白、盐、热量 合理应用药物：滥用药物加重肾损害合理应用药物：滥用药物加重肾损害小结小结
