1、泌尿外科静脉血栓栓塞症的风险评估与预防静脉血栓栓塞症（VTE）与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录2123VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)3肺栓塞(PE)迁移栓子脱落深静脉血栓形成(DVT)Tapson,N Engl J Med 2008.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华关节外科杂志（电子版）。2009；3（3）：380-384Konstantinides SV,et al.Eur Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69.l 静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流
2、障碍性疾病。l VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。未进行血栓预防的大型泌尿系手术患者DVT发生率高ACCP 8 P104Patient GroupDVT Prevalence,%Medical patients10-20General surgery15-40Major gynecologic surgery15-40Major urologic surgery15-40Neurosurgery15-40Stroke20-50Hip or knee arthroplasty,HFS40-60Majo
3、r trauma40-80SCI60-80Critical care patients10-80*Rates based on objective diagnostic screening for asymptomatic DVT in patients not receiving thromboprophylaxis.大型泌尿系手术的住院患者，DVT发生率在15 40%Major urologic surgery15-40Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE起病隐匿5无症
4、状的DVT/PE并不少见Konstantinides SV,et al.Eur Heart J.2014 Nov 14;35(43):3033-69.Circulation.2003;107:I-22-I-30l 75%的症状性PE没有DVT临床表现l 因VTE死亡的患者中，59%死于生前未诊断出的PEl 10%的症状性PE在起病1小时内死亡Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.肺栓塞(PE)l90%的PE来自下肢静脉1lDVT发生的部位（膝关节以上）显著与PE发生相关（P=0.0
5、2)1lDVT患者中PTS发生率为50%-60%4,5lPTS症状：水肿、湿疹、疼痛、色素沉着、溃疡等4复发l累积复发率：6个月为8.6%；2年为17.5%3lPE的血栓持续存在，导致肺血管阻塞2l5.5%的PE患者在1-2年内进展为CTEPH2VTE可能导致严重的后果61.Nitta D,Mitani H,Ishimura R,et al.Deep vein thrombosis risk stratification.Int Heart J.2013;54(3):166-70；2.Kayaalp I,Varol Y,Cimen P,et al.The incidence of chroni
6、c thromboembolic pulmonary hypertension secondary to acute pulmonary thromboembolism.Tuberk Toraks.2014 Sep;62(3):199-206;3.Barnes GD,Froehlich JB,Kanthi Y,et al.Venous thromboembolism:Diagnosis,treatment and the prevention of long-term complications.Reviews in Vascular Medicine.2014;2:136142；4 Schu
7、lman S,Lindmarker P,Holmstrm M,et al.Post-thrombotic syndrome,recurrence,and death 10 years after the first episode of venous thromboembolism treated with warfarin for 6 weeks or 6 months.J Thromb Haemost.2006;4(4):734-42;5 Bova C,Rossi V,Ricchio R,et al.Incidence of post-thrombotic syndrome in pati
8、ents with previous pulmonary embolism.A retrospective cohort study.Thromb Haemost.2004;92(5):993-6；慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)血栓后遗症(PTS)Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.静脉血栓栓塞症（VTE）与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录7123Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/00
9、27/16,valid until Mar 2018.众多临床情况涉及血栓形成的三大要素Rudolf Virchow(1821-1902)血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态1.Previtali E,et al.Risk factors for venous and arterial thrombosis.Blood Transfus.2011 Apr;9(2):120-382.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2如静脉穿刺、手术操作、体位压迫等如长期卧床、麻醉、围手术期活动减少等如手术创伤、休克、应激反应、感染等Used by GSK Me
10、dical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.年龄越大，VTE风险越高Blood Transfus 2011;9:120-38凝血的系统性活化静脉瘀滞：规律运动的减少卧床时间的增加血管壁随年龄增加逐渐老化Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.肿瘤导致慢性高凝状态Nicole M,et al.Journal of clinical oncology 2009;27(29):4902-4911.10激活血小板
11、激活凝血级联反应使血管内皮处于易栓状态uPART-PAPAIuPACytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA内皮细胞Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE手术时间缩短创伤减少术后恢复快卧床时间短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9腹腔镜手术也是VTE危险因素11气腹对下腔静脉,髂静脉造成压迫阻碍下肢及盆腔静脉回流血液瘀滞、血流缓慢Used by GSK Medical is permitted o
12、nly.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.指南总结了手术患者VTE的危险因素（ACCP与NICE）2010 NICE guideline:Venous thromboembolism:reducing the risk.Gould MK,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.12手术时间（如45min）败血症活动将明显受限 活动期恶性肿瘤或癌症治疗 年龄40岁以上 重症监护室患者 脱水状态 易栓倾向，遗传因素 肥胖（体重指数BMI 30 kg/m2）具有1种内科疾病（如：心脏疾病，代谢、内分泌或呼吸系统疾病，急性传染病，炎症
13、状态）本人或一级亲属具有VTE病史 接受激素替代治疗 服用含雌二醇的避孕药物 静脉炎合并静脉曲张 妊娠及产后6周内妇女指南ACCP，美国胸科医师协会；NICE，英国国家卫生与临床优化研究所。Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.泌尿外科术后肺栓塞(PE)的特点l 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科l 回顾性分析2000年1月至2012年12月诊治的35例泌尿外科手术后肺栓塞患者的临床资料。其中15例(42.9)抢救无效，于发病后2 h内死亡中华泌尿外科杂志2014年2月第35卷第2期
14、：122-1251前列腺电切手术及肾癌手术术后易发生肺栓塞2肾癌根治术后发生肺栓塞较其他疾病高3倍以上。3肺栓塞的发生与术中患者取膀胱截石位，使双侧静脉受压而致局部血流淤滞。4电切过深、电凝过频损伤前列腺周围静脉丛、术后制动时问较长等有关Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.静脉血栓栓塞症（VTE）与泌尿外科围手术期VTE的风险因素围手术期VTE的预防策略目录123Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,vali
15、d until Mar 2018.手术后l VTE预防策略1.一般治疗 2.药物预防 3.物理预防l 出血风险评估出院前l VTE患者教育15术前l VTE风险评估Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.危险因素 得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI25 kg/肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者VTE风险评估工具 C
16、aprini-适用于手术患者危险因素 得分：3分年龄75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素 得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素 得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（72h）开放式大手术（45min）石膏固定腹腔镜手术（45min）中央静脉通路Michael K.Gould,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S.16Used by GSK Medica
17、l is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.ACCP 9Caprini风险因素总分风险等级0极低危1-2低危3-4中危5高危Caprini 评分与VTE风险等级17Gould MK,et al.Chest 2012;141;e227S-e277S*VTE发生率：数据来源ACCP 9Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.VTE风险评估举例（Caprini评分）l 61-74岁 2分l 开放式手术(45min)2分
18、l 卧床(72h)2分l 恶性肿瘤 2分l 中心静脉通路 2分分析患者的危险因素12+2+2+2+2=10分计算患者的风险评分2泌尿外科手术，且5分属于VTE高危判断患者的风险等级3Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.减少 VTE风险一般原则19http:/www.nice.org.uk/2010 NICE鼓励患者尽早活动除非临床需要，勿让患者处于脱水状态阿司匹林及其他抗血小板药物不能充分预防VTE对于使用药物和器械预防都有禁忌症的VTE高风险患者，考虑使用临时的IVC（下腔静脉
19、滤器）Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.手术患者VTE预防的常用措施20物理预防l 间歇式气压装置（IPC）l 阶梯压差性弹力袜（GCS）药物预防l UFHl LMWHl 维生素K拮抗剂（如华法林）Gadducci A,Cosio S,Spirito N,et al.The perioperative management of patients with gynaecological cancer undergoing major surgery:A debated clin
20、ical challenge.Crit Rev Oncol Hematol.2010 Feb;73(2):126-40Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.010203040LMWH组（n=83）IPC组（n=31）VTE发生率%LMWH组VTE发生率更低21（vs 物理预防）对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的发生率显著低于间歇性气囊加压（IPC）。这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMWH
21、组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。LMWH组和IPC组患者VTE发生率比较Sakon M,Kobayashi T,Shimazui T.Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery:results from a multicenter,randomized,open-label study.Thromb
22、Res.2010 Mar;125(3):e65-70 Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.LMWH组，大出血发生风险与物理预防无显著差异22这是一项日本的多中心、开放式随机研究，151例接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者，按3:1随机分为两组，LMWH组（n=113），术后24-36小时内开始使用，共14天和IPC组(n=38)。主要疗效终点是VTE的发生率；主要安全性终点是治疗和随访期间的出血发生率。LMWH组和IPC组患者出血发生率比较7.9%2.6%5.3%9.2%4.6%4.6
23、%0%20%40%60%80%出血（总计）大出血轻微出血发生率IPC组(n=38)LMWH组(n=109)对于接受腹部或盆腔手术的肿瘤患者而言，采用LMWH预防VTE的出血发生率与间歇性气囊加压（IPC）相似，无统计学差异。Sakon M,Kobayashi T,Shimazui T.Efficacy and safety of enoxaparin in Japanese patients undergoing curative abdominal or pelvic cancer surgery:results from a multicenter,randomized,open-labe
24、l study.Thromb Res.2010 Mar;125(3):e65-70 Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.NCCN 2015不推荐物理预防单独用于肿瘤患者VTE的预防NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease(2015 V1).23Therefore,IPC devices should only be used alone
25、 for VTE prophylaxis in patients for whom anticoagulant prophylaxis is contraindicated.Until data become available,GCS should not be relied on as the sole method of VTE prophylaxis in cancer patients.Furthermore,cancer patients prescribed GCS for VTE prophylaxis should be carefully monitored for ski
26、n complications.Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.低分子肝素和普通肝素的对比研究UFHn=25（5000u s.c.3/d）首剂在术前2小时随机分配那屈肝素钙n=25(0.3ml s.c./d)首剂在术前12小时该研究纳入局限性前列腺癌（T1c-T2）患者50例，行耻骨后前列腺根治切除术并双侧淋巴结清扫术。随机分为LMWH组和UFH组，住院期间一直预防性用药（平均15天），出院后继续或中断用药取决于全科医生的决定。住院期间（平均15天）Boncinelli S,
27、et al.Minerva Anestesiol.2001 Oct;67(10):693-703.24Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.研究结论两组均未发现症状性 DVT/PE。在UFH组中出现1例大出血结果那屈肝素钙可安全且有效地用于耻骨后前列腺癌根治术患者围术期VTE预防。结论Boncinelli S,et al.Minerva Anestesiol.2001 Oct;67(10):693-703.25Used by GSK Medical is permitted onl
28、y.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.ACCP 9 非骨科手术后VTE预防推荐策略26注:LMWH：低分子肝素；IPC：间歇气压疗法VTE危险分层Caprini预防措施、证据分级极低危0l推荐不必进行药物血栓预防（1B级）或除了离床活动之外的器械性（2C级）血栓预防低危1-2l建议用器械预防疗法（首选IPC），优于不进行预防（2C级）中危3-4l且未合并大出血并发症高危因素的患者，建议用LMWH（2B级），低剂量普通肝素（2B级），或IPC器械预防疗法（2C级），优于不进行预防高危5l且未合并大出血并发症高危因素的患者，推荐用LMWH（1B级），低剂量
29、普通肝素（1B级），优于不进行预防l对这些患者，除了药物预防之外，还建议增加器械预防疗法（弹力袜或IPC）（2C级）l因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）中/高危患者伴出血风险l且合并大出血高危因素或出血后果被认为特别严重的患者，建议应用器械预防疗法，首选IPC，优于不进行预防，直到出血风险消失，才可以开始药物预防（2C级）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012 SUPPLEMENT e227S高危5l且未合并大出血并发症高危因素的患者，推荐用LMWH（1B级），低剂量普通肝素（1B级），优于不进
30、行预防l对这些患者，除了药物预防之外，还建议增加器械预防疗法（弹力袜或IPC）（2C级）l因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.其他指南推荐肿瘤患者VTE预防策略和时限27指南患者推荐NCCN2015高危手术患者，如腹盆腔手术，考虑术前给予UFH或LMWH。1类出院后VTE一级预防，建议持续直至手术后4周（特别是高风险的腹部或盆腔肿瘤手术患者*）。2A类ASCO
31、接受大型手术的肿瘤患者，药物预防血栓形成应在手术后持续至少7至10天。对于存在高危因素（如活动受限、肥胖、VTE病史或表3列出的额外风险因素）的接受大型腹腔或盆腔手术的肿瘤患者，LMWH预防应延长到术后4周强循证证据，强至中等NICE患者因腹腔，盆腔肿瘤行大手术者延至28天-NCCN clinical practice guidelines in Oncology:Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease(2015 V1).Lyman GH,et al.http:/jco.ascopubs.org/cgi/doi/10.1200/JCO.2
32、013.49.1118NICE clinical guideline 92.2010 guidance.nice.org.uk/cg92Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.延长药物预防的有效性与安全性2015年发表在ELSEVIER关于主要泌尿系肿瘤手术延长VTE预防的安全性和有效性的评估.将805名病人通过Caprini 风险评分（CRS）8分的332名患者评为高风险。根据是否按照方案,是否延长抗凝28天分为4组.方案的VTE预防方法基于ACCP、NCCN、ASCO的推荐J.E
33、.Baack Kukreja et al./Urologic Oncology:Seminars and Original Investigations 33(2015)387.e7387.e1628Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.J.E.Baack Kukreja et al./Urologic Oncology:Seminars and Original Investigations 33(2015)387.e7387.e1629VTE预防805例患者接受Caprini风
34、险评估332例高风险患者183例患者不按方案接受VTE预防l 有以下任一违反方案者：术前未给予肝素 伤口关闭8小时内未给予VTE预防 预防药物剂量不足 住院期间任何预防时间24小时83例患者不按方案接受住院预防，术后延长VTE预防时间至28天100例患者不按方案接受住院预防，不延长预防时间149例患者按方案接受VTE预防l 术前给予肝素5000Ul 伤口关闭8小时内，给予肝素5000U或LMWH+IPCsl 住院期间的预防周期不应24小时（肝素/8小时以及LMWH/24小时）107例患者术后延长VTE预防时间至28天42例患者按方案进行住院预防，不延长预防时间组3组4组 1组2Used by
35、GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.有效性评估按照方案并延长预防时间至术后28天组VTE发生率最低VariableGroup 1(n=107)Group 2(n-42)Group 3(n=83)Group(n=100)Total(n=332)VTE eventsAny VTE,n(%)8(7)7(17)14(17)21(21)50DVT,n(%)5(5)6(14)10(12)15(15)36Any PE,n(%)3(3)2(5)6(7)7(7)18Fatal PE,n(%)0(0)1(2)1(1
36、)2(2)4All deaths from any cause,n(%)18(17)10(24)16(19)22(22)66Time to VTE,median(Q1-Q3),d58(41-85)44(21-149)46(30-113)15(5-30)VTE in 90 d.n(%)98(92)38(90)71(86)73(73)280(84)J.E.Baack Kukreja et al./Urologic Oncology:Seminars and Original Investigations 33(2015)387.e7387.e1630Used by GSK Medical is p
37、ermitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.安全性评估预防性抗凝的并发症各组间无显著差异Group 1(n=107)Group 2(n=42)Group 3(n=83)Group 4(n=100)TotalP valueRequired 2 units of PRBCs,n(%)9(8)3(7)7(9)12(12)310.75Total prophylaxis complication,n(%)9(8)7(17)6(7)12(12)340.33Hematoma,n(%)3(3)1(2)3(4)5(5)120.82Lymphocele,
38、n(%)3(3)4(10)1(1)4(4)120.14Epidural hematoma,n(%)0(0)0(0)0(0)0(0)0N/AGI bleed,n(%)3(3)1(2)3(4)2(2)90.93J.E.Baack Kukreja et al./Urologic Oncology:Seminars and Original Investigations 33(2015)387.e7387.e1631GI:gastrointestinal;N/A:not applicable;PRBC:packed red blood cell Used by GSK Medical is permi
39、tted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.研究结论在高风险的泌尿系癌症手术病人中，围手术期依照临床方案并延长预防时程，可以减少VTE事件。1验证了Caprini风险评估（CRS）作为识别泌尿系癌症手术后高VTE风险患者的工具。2J.E.Baack Kukreja et al./Urologic Oncology:Seminars and Original Investigations 33(2015)387.e7387.e1632Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,v
40、alid until Mar 2018.ICUD/AUA 关于围手术期抗栓药物管理的部分建议冲击波碎石术前应停用抗凝/抗血小板药物（AC/AP）。输尿管镜手术围术期可以继续口服AC/AP。经皮肾镜取石术前应停止口服AC/AP，如必要应进行桥接抗凝。INR控制于治疗范围内，且有血栓风险的前列腺激光治疗患者，可以在围术期继续口服AC/AP。前列腺穿刺患者合并高血栓风险需要持续使用抗凝药物的，研究提示不会增加大出血风险。高出血风险的泌尿外科手术，如前列腺癌根治术、肾部分切除术，如患者亦处于高血栓风险，可使用桥接抗凝。Culkin DJ,et al.J Urol.2014 Oct;192(4):102
41、6-34.33ICUD:International Consultation on Urological Disease.AUA:American Urologic Association.Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.小结34围手术期患者存在诸多VTE危险因素运用Caprini评分可有效进行VTE风险评估低分子肝素是围手术期VTE预防的优选Used by GSK Medical is permitted only.CNRX/NAD/0027/16,valid until Mar 2018.谢谢！
