1、气管插管护理气管插管护理 叶晓瑶叶晓瑶主要内容一呼吸生理 二呼吸系统的监护三呼吸机的应用四应用呼吸机的观察与处理五呼吸机的撤离六拔管后的呼吸处理与护理一呼吸生理1.概述2.肺通气3.气体交换1.概述 呼吸是机体与外界环境之间进行气体交换的过程；即不断地从外界吸入氧气和呼出二氧化碳以维持正常的生命活动，包括三个相互联系的环节；外呼吸：指外界空气与血液之间在肺部实现的气体交换过程。包括肺通气（肺泡与外界的气体交换）和肺换气（肺泡与血液之间的气体交换）两个过程。气体在血液中运输。内呼吸，又称组织呼吸，指血液通过组织液与组织细胞之间的气体交换过程。2.肺通气肺通气的阻力肺容积肺通气量 肺通气的阻力a)
2、肺通气的阻力：包括弹性阻力（来自于胸壁和肺）和非弹性阻力（主要是气道阻力惯性阻力和组织的粘滞性阻力）；b)机体在平静呼吸时弹性阻力是主要因素，胸壁和肺的弹性阻力可用其倒数即顺应性来表示，顺应性（C）与弹性阻力（R）成反比关系即C=1/Rc)肺的弹性阻力减退如肺气肿时肺易被扩张，但不易回缩，非得顺应性增加结果导致呼吸困难；肺不张时肺的顺应性减小，肺的弹性阻力增加，病人也会出现呼吸困难。因此肺的顺应性过分增加或过分减小都对呼吸不利。肺通气的阻力d)气道阻力是指气体流经呼吸道时，气体分子之间和气体分子与呼吸道之间的摩擦所产生的阻力；e)在呼吸过程中肺的容积和肺通气量发生规律性的周期变化，这种变化随机
3、体运动量的增加而增加。肺容积a)潮气量（VT）：指机体平静时，每一呼吸周期中吸进或呼出气体的量。成人400600ml,平均500ml。b)补吸气量（IRT）:又称吸气储备量，指平静吸气末，再尽力吸气所能吸入的气体量，正常人为15002000ml。c)补呼气量（EVV）:又称呼气储备量，指平静呼气末，再尽力呼气所能呼出的气体量，正常成人为9001200ml.d)残气量（RV）：又称余气量，指最大呼气末，上残留在肺内不能呼出的气体量，正常为10001500ml。肺容积e.深吸气量（IC）：指机体平静吸气末，做最大吸气时所能吸入的气体量，即潮气量与补吸气量之和，是衡量最大通气量潜力的一个重要指标。f
4、.功能残气量（FRC）：指机体平静呼气末所存留在肺内的气体量。g.肺活量（VC）:最大吸气后在用力呼气，所能呼出的最大气体量，即潮气量、补吸气量和补呼气量之和。正常成年男性平均为3500ml,女性平均为2500ml.h.肺总量（TLC）:指肺所能容纳的最大气体量即肺活量和残气量之和，正常成年男性平均为5000ml，女性平均为3500ml.肺通气量a)每分通气量：指每分钟进出肺的气体总量等于潮气量乘以呼吸频率。成年男性4127ml/min.成年女性3650ml/min。b)最大通气量:单位时间内尽量用力快速呼吸时，所能吸入或呼出的气体量，是衡量一个人能进行多大运动量的一个重要指标。健康年轻人最大
5、通气量达70120L/min.c)无效腔：分解剖无效腔和生理无效腔，前者指上呼吸道至细支气管之间因存留的气体不能参与肺泡与血液之间的气体交换，故称此段为解剖无效腔；后者因机体直立时肺叶顶部有一些肺泡尝尝得不到血液供应，以至于肺泡内有气体存在，但却不能进行有效的气体交换，故称该处为肺泡无效腔。两者合称为生理无效腔。d)肺泡通气量=（潮气量解剖无效腔气量)*呼吸频率3.气体交换气体交换原理；气体在肺内的交换；气体在组织内的交换；肺的气体交换效率。气体交换原理a)气体在肺部或组织中的交换，都是通过气体交换的扩散进行的。b)气体扩散是指气体分子在不停的进行着不定向的运动，结果使气体分子从分压高处向分压
6、低处流动；c)气体扩散速率是指单位时间内气体扩散的容积；气体在肺内的交换a)气体在肺内的交换顺利与否，通常用肺的扩散容量的大小来表示；b)肺的扩散容量（DL）:c)肺的弥散容量是反映呼吸气通过呼吸膜的能力大小的一种指标。21133.0PPVDL21133.0PPVDL21133.0PPVDL 气体在组织内的交换a)气体在组织内的交换是指体循环的毛细血管与组织细胞之间的交换。b)交换机制与气体在肺泡内的交换原理相似，所不同的是该交换必须通过组织间液为中间媒介来进行。肺的气体交换效率a)不仅取决于呼吸膜的通透面积，还取决于肺泡的通气量与肺血流之间的比值大小。b)足够的气体，正常的弥散面积及适当的通
7、气/血流比值，是实现正常气体交换的重要条件。二呼吸系统的监护1.观察项目2.常见并发症1.观察项目症状体征胸片血气分析及末梢血氧饱和度 症状a)安静时，呼吸平稳无困难，体位自由为正常。b)烦躁不安，精神萎靡，呼吸困难，呼吸频率快，口唇甲床发绀或苍白等为异常。体征a)视诊：术后患者呼吸运动匀称、平稳为正常；b)触诊：于胸骨上窝触及气管，在正中者为正常；c)叩诊：清音为正常，两侧对称；d)听诊：双侧呼吸音清，对称，无干、湿性啰音为正常；胸片a)正常情况下，胸片基本上与术前相同，心影同术前或较术前略缩小或略扩大，气管插管头端在胸24椎体之间；b)若胸片一侧的外围为无肺纹理的透明带，肺被压缩移向肺门者
8、，是气胸的征象；c)胸片上有液平面时，一般为液气胸或血气胸的表现；d)平卧位胸片上一侧的密度呈均匀一致的增高，一般为胸腔积液或积血的表现。血气分析及末梢血氧饱和度a)当PaO250mmHg时应给予足够的重视，查明原因及时处理；b)末梢血氧饱和度一般应维持在95%以上，若低于此值时应予以注意。2.常见并发症气胸胸腔积液或积血呼吸道感染 气胸a)病因：肺大疱破裂、胸管破损、用呼吸机时肺损伤等；b)诊断：听诊患侧呼吸音消失或明显减弱；c)处理：于患侧锁骨中线第2肋间穿刺抽出气体证实为气胸，可在该部位于局麻下行胸腔闭式引流术。胸腔积液或积血a)病因：术中胸膜破损但未放置胸管使渗出液进入胸腔，原胸管不通
9、畅或拔出过早；胸膜炎等；b)诊断：呼吸费力、胸痛、咳嗽，有时体温增高，血气分析结果正常或PaO2偏低；c)处理：一般需行胸腔闭式引流术，胸管放置在腋中线第7肋间。呼吸道感染a)病因：术前呼吸道感染未治愈、术前有肺动脉高压，自身抵抗力差，术后室间隔残余漏、术后痰液未及时排除等；b)诊断：咳嗽、咳脓性痰液，胸痛，体温增高，肺部听诊可闻及干、湿性啰音；c)处理：选择合适的抗生素，加大剂量分次静脉注射；从多方面考虑增加病人营养，增强抵抗力，及时排除痰液，痰液稠厚时可注入蒸馏水稀释。三呼吸机的应用1.呼吸机的分类2.心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义3.呼吸机的调节使用4.各种通气方式的意义和选择1.呼吸
10、机的分类定容型呼吸机：呼吸机将预定的潮气量压入患者气道产生吸气，肺泡扩张；定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力达到预定的压力时停止送气。定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时停止送气。2.心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义维持呼吸功能；偿还氧债；支持肺功能；支持心功能；保护脑及肾脏功能。3.呼吸机的调节使用呼吸频率；通气量（VE）；吸/呼比率（I/E）；气道压力（PaW）；吸入氧浓度（FIO2）；湿化。呼吸频率a)一般按新生儿3040次/min，45mmHg，可适当调快f，加快二氧化碳的排出；c)若出现呼吸性碱中毒PaCO235mm
11、Hg，则应减慢f，减少二氧化碳的排出。通气量a)正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件；b)每分通气量VE=潮气量(VT)*呼吸频率(f)；c)VT成人按1015ml/kg，小儿按1012ml/kg计算；d)肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺气道压力较高者，潮气量不宜过大；e)PaCO2维持在3535mmHg，病人安静，自主呼吸消失或与呼吸机同步，两肺呼吸音清晰、对称，表明通气效果良好。吸/呼比率（I/E）a)一般调节在1:（1.52.0）；b)正常吸气时间为1.01.5秒，I/E70%；并超过24h者，易导致氧中毒，应给予注意。湿化a)生理状态下，吸入空气经过呼吸道时，空气得到呼吸
12、道的加温、滤过和湿化，有利于保护肺组织及气体交换；b)气管插管和气管切开的病人，失去了这种生理保护条件；c)应用呼吸机必须装有湿化器，湿化必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。d)吸入温度控制在2832，相对湿度70%.4.各种通气方式的意义和选择控制呼吸（CMV）辅助呼吸（AMV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气(SIMV)呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）间歇正压通气（IPPV）压力控制通气(PCV)压力支持通气（PSV）控制呼吸（CMV）a)呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率；b)选用较慢的呼吸频率，较大的潮气量，以较低的通
13、气压力为度。辅助呼吸（AMV）a)呼吸机具有触发装置（即灵敏度）；b)优点：病人吸气与呼气机工作同步，有利于撤离呼吸机；c)缺点：当病人吸气强弱不等时，传感的灵敏度调节困难易发生过度通气或通气不足。间歇指令通气（IMV）a)在每分单位时间内，既有指令性机械通气，又有发生于其间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分通气量；b)优点：自主呼吸弱者，采用相对较快的机械通气频率，随着病情好转，自主呼吸不断增强，机械通气频率可逐渐减少，以至完全脱离呼吸机；c)缺点：容易与自主呼吸不同步，掌握不好还会出现过度通气。同步间歇指令通气(SIMV)a)其特点和用法同间歇指令通气（IMV）；b)区别（SIMV）的指
14、令机械通气由患者的自主吸气来触发，达到同步的目的。呼气末正压通气（PEEP）a)作用：增加残气量，预防肺泡萎缩，改善通气和血流灌注比率及提高氧分压；b)适应症：适用于吸入氧浓度为50%60%时，PaO290mmHg的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗血。c)常用压力为515cmH2O。d)PEEP的撤离指标：病情缓解，FIO290mmHg,血气在正常范围内。持续气道正压通气（CPAP）PEEPCPAP机械通气时用PEEP自主呼吸时用CPAP呼气末正压吸气和呼气时持续正压静态正压动态正压功能残气量增加较少功能残气量增加较多对血流动力学影响较大对血流动力学影响较小 间歇正压通气（IPPV）a)IPP
15、V在吸气时由呼吸机产生正压，将气流送入肺内，呼吸道内压升高；b)呼气时，肺内气体靠胸、肺弹性回缩排出体外，气道压降至零；c)IPPV可改善病人的通气和氧合，促使CO2排出，提高PaO2,以维持正常的呼吸功能。压力控制通气(PCV)a)PCV时，压力是控制的参数，预先设置时间作为吸气末的信号，流速按实际情况而定，流速先快后慢，压力很快达到预置的水平；b)用PCV时，V/Q比值适当和PaO2升高，适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭；c)用PCV时，先预置压力，使VT到CMV时水平相同，并需监测VT，以免发生通气不足。压力支持通气（PSV）a)应用PSV时，患者感觉良好，易被接收；b)合理应用PSV可使
16、呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少；四 应用呼吸机的观察与处理1.神志2.呼吸机报警的意义及处理3.血气分析与呼吸机参数的调整4.胃肠道方面的调整5.同步与对抗的问题1.神志由于麻醉的原因，病人术后神志不清；应用呼吸机后，神志逐渐清醒，末梢红润，说明呼吸机各项参数调节合理；如果患者烦躁不安，口唇、末梢发绀，说明缺氧；应脱机用人工气囊辅助呼吸，并仔细检查呼吸机各项参数，查找原因，重新调整。2.呼吸机报警的意义及处理高压报警低压报警低通气量报警高通气量报警低氧浓度报警 高压报警a)高压报警上限设置过低；b)呼吸管道扭曲、打折；c)呼吸道分泌物堵塞气道；d)病人与呼吸机对抗；e)患者肺顺应性降低；f
17、)如出现高压报警，应检查管道是否畅通，双肺是否有痰鸣音，适当调高压力报警上限，清醒时病人与呼吸机对抗可用镇静药治疗。低压报警a)呼吸机管道脱落，漏气；b)气管插管套囊充气不足；c)潮气量设置过少；d)如出现低压报警，检查管道是否脱落或漏气，气管插管气囊充足情况，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。低通气量报警a)潮气量设置不足；b)管道漏气造成每分通气量过低；c)应用SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低报警；d)如出现低通气量报警，应先查明原因，如拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量等等。高通气量报警a)自主呼吸通气量加上机械呼吸通气量而引起高通气量报警
18、；b)如病人自主呼吸有力，可改用SIMV;c)如病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静药或使用灵敏度调至102cmH2O，使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气。低氧浓度报警a)氧浓度上、下限设置范围太小；b)所用氧纯度不够或空-氧混合器工作失灵，此时应请维修人员维修；c)上、下限一般应设在所需氧浓度的上、下10%。3.血气分析与呼吸机参数的调整呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒低氧血症 呼吸性酸中毒a)任何原因引起的肺通气量不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒；b)血气分析特点：pH值下降45mmHg，PaO2正常或下降；c)呼吸机参数调整：增加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量，通过减少吸/呼比，延长
19、呼气时间，增加二氧化碳排出；d)当PaCe)O2过低时，可增加FIO2，当FIO2 60%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP,同时解除病因。呼吸性碱中毒a)任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼吸性碱中毒；b)血气分析特点：pH值升高，7.45，PaCO2明显下降，35mmHg，PaCO2正常或升高；c)呼吸机参数调整：减少潮气量或呼吸频率来降低每分通气量，增大吸/呼比，缩短呼气时间；d)当PaCO2过高时，降低FIO2，同时给予镇静治疗。低氧血症a)任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气/血流比值失调，均可引起低氧血症；b)血气分析特点：pH值正常或下降，PaCO2正常或升高，P
20、aO2明显下降，60%，而PaO2仍偏低时，可加用PEEP治疗。4.胃肠道方面的调整胃肠道胀气，主要原因是气管插管套囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门括约肌的阻力而进入胃内；术后常规放置胃管，定时抽吸胃内容物；气管插管套囊应定时充气；长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良等。5.同步与对抗的问题呼吸机对抗原因呼吸机对抗处理措施 呼吸机对抗原因a)不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感；b)呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以至吸气与呼气均费劲；c)通气量不足，血PaCO2较高；d)严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦躁不安；e)存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、心力
21、衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒等。呼吸机对抗处理措施a)检查呼吸机参数设置是否合适，病人氧是否充分，有无二氧化碳潴留；b)将呼吸频率调到正常范围内，如病人呼吸太快，可隔次辅助；c)微弱的自主呼吸，不干扰呼吸机工作，可不予处理，严重不合拍时，应注意是否有张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症，应及时处理。d)在上述处理前提下，可应用镇静药物处理。五呼吸机的撤离1.停机标准2.停用呼吸机后拔管程序3.撤机困难的原因及处理4.撤机时应注意事项1.停机标准综合指标生理指标保留气管插管试停呼吸机后30min后，下述情况应继续应用呼吸机 综合指标a)达到呼吸机治疗目的者；b)神志清醒，反应灵敏、安静，自主
22、呼吸有力，咳嗽反射好；c)全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；d)无严重的组织水肿和酸中毒；e)无任何呼吸功能不全表现；f)心脏功能改善、稳定，升压药用量减少或停用 综合指标g)外周循环好，排尿量不少，利尿药用量减少；h)肛温-皮温差3;i)引流液不多，无出血与心包压塞现象，无二次开胸的指征；j)估计拔管后可维持呼吸功能。生理指标a)PaCO280mmHg;c)FIO250%;d)PEEP 4cmH2O;e)自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg.下述情况应继续应用呼吸机a)心率每分钟增快超过10次；b)经皮血氧饱和度由98%下降至93%以下者；c)血压下降5mmHg
23、；面色苍白，皮肤末梢由温暖转为湿凉；d)患者烦躁不安、呼吸困难，有鼻翼扇动、吸气时有三凹征；下述情况应继续应用呼吸机e)肺部听诊有较多的干湿性啰音及痰鸣音，30min内必须经气管导管吸痰一次以上；f)呼吸音不清晰；g)婴幼患儿呼吸次数55次/min;h)PaCO250mmHg,PaO265mmHg,SaO293%2.停用呼吸机后拔管程序停机程序拔管程序 停机程序a)短时间呼吸支持，不存在呼吸机撤离问题；b)呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡：从机械通气SIMV/IMV CPAP;当患者达到停机标准时，先降低FIO2，PEEP，然后减SIMV/IMV频率，每隔30min减5次/min，最后
24、降至5次/min；病情严重者，应延长间隔时间，减低减少幅度。c)如有神经系统并发症，肺部并发症、气管切开患者，应单独建议停机方案。拔管程序a)拔管前吸尽气管内分泌物和聚集在咽喉部、口腔内的分泌物；b)解除胃、肠胀气，将胃内容物抽空，拨出胃管；c)对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30min静脉注射地塞米松510mg，拔管前4h停用镇静药、松肌药。拔管前46h停止鼻饲。d)备齐雾化罐、螺纹管、口罩、鼻塞或氧气头罩。拔管程序e)充分吸痰后重新接呼吸机，当患者自主呼吸较强时，解开固定气管导管的寸带、胶布，再次吸痰后快速拔除气管插管；f)拔除气管插管后，要吸尽后鼻道和咽喉部的分泌物；g)立即用鼻塞、
25、口罩或头罩雾化给氧。3.撤机困难的原因及处理患者因素呼吸机依赖呼吸机调节因素 患者因素a)严重肺部疾病，如肺炎、肺不张、灌注肺、气胸、血胸、循环功能不全、急性左心衰、营养不良及全身情况衰弱、呼吸肌无力等等；b)出现上述情况，应延长呼吸机应用，同时治疗并发症。呼吸机依赖a)习惯于辅助呼吸的患者，因其较自主呼吸省力，不愿停用呼吸机，有依赖呼吸机的心理；b)在开始撤离呼吸机之前，为增加患者的信心，也可将卧位机械通气改为半卧位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸机调节因素a)通气不足和缺氧，应重新调节呼吸机；b)待缺氧症改善后，再逐步撤离呼吸机。4.撤机时应注意事项宜在上午、工作人员较多的情况下进行，以
26、便必要时抢救；镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；呼吸和循环指标符合撤机要求；在严密观察和监测下撤机；停用呼吸机后应继续给氧。六拔管后的呼吸处理与护理1.常规处理2.拔管后常见的缺氧原因和处理3.二次气管插管1.常规处理严密观察生命体征：注意有无鼻翼扇动，呼吸增快、费力，三凹征、发绀、烦躁不安等缺氧现象，拔管后30min复查动脉血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿的患者，常规应用地塞米松；术后肺动脉高压、痰多、支气管痉挛患者，常规静脉注射二羟丙茶碱（喘定）；将呼吸机和清洁过的气管插管备在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；1.常规处理减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；术
27、后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全者，应严格限制补液量；口罩雾化吸氧，吸氧流量为46L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道畅通，定时清楚鼻腔内分泌物。持续气道正压吸氧；1.常规处理头罩吸氧，便于管理婴幼儿拔管后的供氧体疗a)拔除气管插管后1h后开始做体疗，每2h一次；b)教会患者做深呼吸或使用呼吸锻炼器；c)鼓励患者自己咳嗽；d)切口疼痛而不敢咳嗽的患者，适量给予镇痛药；e)每2h翻身1次，给予胸、背部叩击及振颤，双侧各5min;1.常规处理f)对不会咳嗽的婴幼儿，可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽或鼻导管吸痰；g)对拔管后存在喉头水肿或气管痉挛的患者，除静脉用药外，要给有效的雾化药物吸入；h)术后45d
28、生命体征平稳，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取体位引流吸痰法，即患者头低脚高位做双侧胸部、背部叩击及振颤，有利于排痰；i)帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。2.拔管后常见的缺氧原因和处理气胸或胸腔积液，则行胸腔穿刺或胸腔闭式引流；肺间质水肿、灌注肺恢复期、肺顺应性降低等，应持续雾化吸氧，限制液体入量，加强体疗，必要时用呼吸机的CPAP治疗；肺不张，要定时经鼻导管吸痰，应用支气管扩张药，加强体疗，必要时用支气管镜吸痰；2.拔管后常见的缺氧原因和处理支气管梗阻，如支气管内的分泌物过多，用鼻导管下入气管内吸痰，应用支气管扩张药，限制晶体液的入量，加强心肌收缩力，紧急时二次插管；术后低心排
29、血量、左心功能不全，则加强强心利尿，增加供氧，持续静脉输注多巴胺，促使肺水肿好转。3.二次气管插管二次插管指征二次插管的注意事项 二次插管指征a)出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动明显等呼吸困难表现；b)血气检验：PaO260mmHg(吸纯氧情况下)，PaCO250mmHg；c)心率增快或减慢、血压下降，或突然出现心率失常；d)拔管后喉头痉挛导致通气困难者；e)出现低心排血量者。二次插管的注意事项a)婴幼儿、小儿二次插管一定要请有经验的麻醉师，并争取一次插管成功；b)二次插管前要备好加压供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；c)提前用注射器抽好肌松药、镇静药及各种抢救要备用；d)接好心电监测仪，将除颤器推到床旁；二次插管的注意事项e)一名护士手持吸痰管协助麻醉师插管，另一名护士准备随时根据医嘱给药，ICU医师负责全面观察插管前后的心率、心律、呼吸、血压等变化，并准备随时进行抢救；f)插管后要及时拍床旁X线片，30min后查动脉血气。
