1、2022年8月15日星期一电力系统事故案例电力系统事故案例汽机专业事故案例 1.1.事故经过：事故经过：2007 2007年年1 1月月2929日日 某电厂某电厂A A级检修项目全部级检修项目全部结束，结束，设备部汽机专业提交设备部汽机专业提交B B真空泵试运真空泵试运1.1.事故经过：事故经过：锅炉专业事故案例电气专业事故案例1.1.事故经过：事故经过：1010月月1414日三值中班，值长陈。日三值中班，值长陈。1717：0000接班时，沙店接班时，沙店2K402K40线路线路检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操检修工作已结束，等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令，副值王准备
2、好沙店作令，副值王准备好沙店2K402K40线路恢复的操作票，经审线路恢复的操作票，经审查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，查操作票无误后，在调令未下达正式操作令前，1717：4040值值长令值班员王（副值）、明（主值、监护人）按票长令值班员王（副值）、明（主值、监护人）按票去进行预操作检查。去进行预操作检查。1717：4545调令正式下达给值长陈：沙调令正式下达给值长陈：沙店店2K402K40线路由检修转冷备用（断开沙店线路由检修转冷备用（断开沙店2K404-32K404-3地刀），值地刀），值长口头下令由值班员（王、明）执行断开沙店长口头下令由值班员（王、明）执行断开沙店2K404-
3、32K404-3地刀的操作，该项操作执行无效（操作中发现地刀地刀的操作，该项操作执行无效（操作中发现地刀拉不开），汇报值长，联系检修二次班处理。拉不开），汇报值长，联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间，王到升压站在等待检修人员到场期间，王到升压站2K404-32K404-3地地刀处复查操作电源正常，随后对沙店刀处复查操作电源正常，随后对沙店2K402K40开关状态进行检开关状态进行检查，发现查，发现2K402K40开关有一相指示在合位（实际为沙店开关有一相指示在合位（实际为沙店2K392K39的的C C相，此开关为分相操作开关），后明、王二人在升压站内相，此开关为分相操作开关），后明、王
4、二人在升压站内检查该相开关确在合位。主值明已将操作箱柜门打开，检查该相开关确在合位。主值明已将操作箱柜门打开，也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地，副值王在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店值王在就地按下分闸按钮，造成该相开关跳闸，沙店2K392K39开关单相重合闸启动，但是由于沙店开关单相重合闸启动，但是由于沙店2K392K39开关运行方开关运行方式打在就地方式，沙店式打在就地方式，沙店2K392K39开关未能重合，开关非全相保开关未能重合，开关非全相保护延时护延时0.80.8秒跳线路两侧三相开关，造成电厂与对侧解列。秒跳线路
5、两侧三相开关，造成电厂与对侧解列。18 18：2424集控室值班人员听到外面有较大集控室值班人员听到外面有较大的异音，集控监视的异音，集控监视DCSDCS画面上画面上AGCAGC退出，负退出，负荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停荷骤减，主汽压力迅速上升，立即手动停E E、D D磨，过热器安全门动作，磨，过热器安全门动作，B B、C C磨跳闸，炉磨跳闸，炉MFTMFT，#1#1机组跳闸，厂用电失去。机组跳闸，厂用电失去。2.2.原因分析原因分析此次运行操作人员走错间隔，误分带电运行设备事故，原此次运行操作人员走错间隔，误分带电运行设备事故，原因是事故当事人违反了一系列规章制度。因是事故当事人违
6、反了一系列规章制度。在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸在倒闸操作过程中，未唱票、复诵，没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作，违反了安规名称、位置和编号就盲目操作，违反了安规 操作前操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护应核对设备名称、编号和位置，操作中还应认真执行监护复诵制复诵制 的规定，导致走错间隔。的规定，导致走错间隔。操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违操作中为减少操作行程，监护人和操作人在操作进行中违反安规反安规 不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置置 和和“操作票票面应清楚，不得任意涂改
7、操作票票面应清楚，不得任意涂改”的规定。的规定。操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了安规：操作中随意解除防误闭锁装置进行操作，违反了安规：操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）操作中发生疑问时，应立即停止操作并向值班员（单元长）或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，或值班负责人（值长）报告，弄清楚问题后，再进行操作，不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置；并违反了不准擅自更改操作票，不准随意解除闭锁装置；并违反了电厂防误装置管理制度。电厂防误装置管理制度。操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，操作中监护人帮助操作人操作，没有严格履行监护职责，致使
8、操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。致使操作完全失去监护，且客观上还误导了操作人。违反了安规关于违反了安规关于 特别重要和复杂的倒闸操作，由熟特别重要和复杂的倒闸操作，由熟练的值班员操作，值班单元长或值长监护练的值班员操作，值班单元长或值长监护 的规定。担任的规定。担任监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。监护的是一名正值班员，不是值班负责人或值长。值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对值班人员随意许可解锁钥匙的使用，没有到现场认真核对设备情况和位置，违反了电厂防误锁万能钥匙管理规定。设备情况和位置，违反了电厂防误锁万能钥匙管理规定。现场把关人员对重大操作的现场把关不到
9、位，运行部现场把关人员对重大操作的现场把关不到位，运行部管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。管理人员没有到现场把关，没有履行把关人员的职责。缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，缺陷管理不到位，母线接地刀闸的防误装置存在缺陷，需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但需解锁操作，虽向检修部门做了专门汇报和要求，但未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯未进一步跟踪督促，致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作，人员思想麻痹。性操作，人员思想麻痹。危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节危险点分析与预控措施不到位，重点部位、关键环节失控，对主要危险点防止走错间隔、
10、防止带电合地刀失控，对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施。3.3.暴露的问题：暴露的问题：1 1）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作）责任心不强，违章、违纪现象严重。这次误操作就是一系列违章所造成。暴露了运行人员责任心就是一系列违章所造成。暴露了运行人员责任心不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教不强，不吸取别人的、过去的误操作事故经验教训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。训，现场把关失职，操作马虎了事，违章操作。2 2）危险点分析与预控措施未到位。这次事故暴露了）危险点分析与预
11、控措施未到位。这次事故暴露了在运行操作中，对走错间隔、及母线接地刀长期在运行操作中，对走错间隔、及母线接地刀长期解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针解锁操作等关键危险点未进行分析，没有提出针对性控制措施，反映了升压站运行操作标准化与对性控制措施，反映了升压站运行操作标准化与危险点分析流于形式的现象还相当严重。危险点分析流于形式的现象还相当严重。3 3）操作人员执行）操作人员执行“两票三制两票三制”不严格，流于形式，不严格，流于形式，贯彻落实防止误操作事故措施不到位贯彻落实防止误操作事故措施不到位,安全意识淡安全意识淡薄。薄。4 4）未严格执行操作监护制度，操作中未认真执行）未严格执行操作
12、监护制度，操作中未认真执行“三核对三核对”，操作人和监护人应同时核对设备名，操作人和监护人应同时核对设备名称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一称、编号、位置、实际运行状态与操作票要求一致。致。5 5）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。）重大操作前的模拟操作与事故预想准备不充分。6 6）运行操作把关不严，现场管理不到位，本）运行操作把关不严，现场管理不到位，本值生产工作中存在严重的随意性行为，在值生产工作中存在严重的随意性行为，在就地随意对升压站设备进行操作。就地随意对升压站设备进行操作。7 7）操作员在操作中断后执行与票面工作无关）操作员在操作中断后执行与票面工作无关的内容，注意
13、力不集中。的内容，注意力不集中。8 8）操作人员技能操作水平低，有待进一步提）操作人员技能操作水平低，有待进一步提高。高。1.1.事故概述事故概述 1999 1999年年6 6月月1 1日，某发电厂由于电气检修人员违日，某发电厂由于电气检修人员违章，爬上运行中的章，爬上运行中的110kV110kV开关开关“三角机构箱三角机构箱”，在，在作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构作业中安全距离不够，造成开关对人体放电，构成人身重伤事故。同时由于成人身重伤事故。同时由于110kV110kV母联开关拒动，母联开关拒动，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断失误，引起双母失压，运行人员在事故处理中判断
14、失误，扩大成全厂失压的事故。扩大成全厂失压的事故。2.2.事故经过事故经过1 1）事故前）事故前#1#1机组计划小修，机组计划小修，#2#2机组运行，负荷机组运行，负荷50MW50MW，110kV110kV南南北双母线并列运行，北双母线并列运行，#1100#1100为母联开关，为母联开关，#0#0厂高变在北母运厂高变在北母运行供行供6kVC6kVC，其它厂用系统均为正常方式。，其它厂用系统均为正常方式。2 2）6 6月月1 1日日1111时，电气分场在时，电气分场在#1#1主变、主变、#1#1厂高变系统检修中，厂高变系统检修中，工作负责人王某指挥人员进行工作负责人王某指挥人员进行#1101#1
15、101开关小修。王某站在相开关小修。王某站在相邻的渭枣开关机构箱支持台上向邻的渭枣开关机构箱支持台上向#1101#1101开关上传递东西，后开关上传递东西，后不知何故，王某又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱不知何故，王某又上至渭枣开关操作箱顶部，在下操作箱时不慎将手搭在渭枣开关时不慎将手搭在渭枣开关“三角机构箱三角机构箱”处，开关放电，处，开关放电，电弧严重烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医电弧严重烧伤王某胸部、腿部，随后王摔至地面，送往医院治疗。院治疗。3 3）渭枣开关放电后，渭枣开关、）渭枣开关放电后，渭枣开关、#1102#1102开关、渭董开关、渭董开关跳闸，母差动作，开关跳闸
16、，母差动作，#1100#1100开关拒动，引起开关拒动，引起110kV110kV南北母失压。此时南北母失压。此时#2#2机负荷由机负荷由50MW50MW下降，下降，经经#2#2厂高变带厂高变带6kV6kV段母线运行，运行人员按停段母线运行，运行人员按停机习惯，将机习惯，将#0#0厂高变低压侧厂高变低压侧#620#620开关合上（由于开关合上（由于北母失压，北母失压，#0#0厂高变无电），断开厂高变无电），断开#622#622开关，造开关，造成厂用电全停，成厂用电全停，#2#2机组厂用电失压，锅炉熄火，机组厂用电失压，锅炉熄火，汽机打闸停机。汽机打闸停机。4 4）1111时时2626分，经渭董线
17、向分，经渭董线向110kV110kV送电，恢复厂用电。送电，恢复厂用电。1111时时3838分至分至1111时时5050分跳闸线路相继加运。分跳闸线路相继加运。1313时时5353分，分，#2#2机与系统并网。机与系统并网。3.3.原因分析原因分析1 1）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作）工作负责人违章误入带电间隔，站在运行中的渭枣操作机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，机构箱上，不慎造成人身烧伤。在这种相邻都是带电间隔，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，本人又是监护人的情况下，本应监护好工作组成员安全工作，确自己带头违章失去监护作用，安全意
18、识太淡薄。确自己带头违章失去监护作用，安全意识太淡薄。2 2）母联）母联#1100#1100开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接开关拒动原因是动力保险压接不良，如果压接良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断良好，就不会发生甩负荷。运行人员没有根据现象及时判断出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电出事故发生后设备的运行状态，误判断、误指挥，使厂用电倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停倒换在已经因事故停电的母线上，造成了事故扩大，全厂停电。电。3 3）工作票执行过程中的严重不到位。）工作票执行过程中的严重不到位。本次作业工本次作业工作票不合格，安全措
19、施不完备，应设的遮栏未设，作票不合格，安全措施不完备，应设的遮栏未设，工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重工作票未要求，运行也未作。对于这样一张严重不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准不合格的工作票，工作票签发人、许可人、批准人严重不负责任，没起到审核把关作用。在发工人严重不负责任，没起到审核把关作用。在发工作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现作票过程中，运行人员本应和检修人员一起到现场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人场检查安全措施执行情况，由运行人员向检修人员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工员交代临近带电部位，检修人员在工作前应由工作负责人带领全体工作人员现
20、场宣读工作票，交作负责人带领全体工作人员现场宣读工作票，交代安全措施，但都未能进行。代安全措施，但都未能进行。4.应吸取教训：1）严格执行安规规定，检修工作人员正常工作活动范围与高压带电设备安全距离符合安规要求，安全距离小于规定值时，必须将该设备停电，做到检修隔离措施到位，严禁误入误上带电间隔，杜绝违章作业。2）做好运行人员和检修人员的培训工作，提高异常事故应变能力，做好平时的事故预想、反事故演习、人员培训，不断提高检修人员、运行人员业务水平。3 3）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。）对于主要保护的定期巡视、检查制度要健全。反事故措施要真正落实。反事故措施要真正落实。4 4）加强设备检修管理，严格执行工作票和工作）加强设备检修管理，严格执行工作票和工作票监护制度，工作负责人必须开工前向检修票监护制度，工作负责人必须开工前向检修工作成员交代检修注意事项和危险点及预控工作成员交代检修注意事项和危险点及预控措施。措施。
