1、2022-8-15用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略 内 容 给药错误及影响给药错误及影响3 给药错误案例分析给药错误案例分析 给药错误的防范给药错误的防范3小结小结用药安全策略触目惊心、惨痛案例n 将将“氯化钾氯化钾”当作当作“氯化钙氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡给病人静脉推注致患者死亡n 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎n 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果n 错将错将 “杜冷丁杜冷丁100100毫克毫克”看成看成1010毫克，给婴儿
2、肌肉注射，结果婴儿因用毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡药过量中毒死亡n 将去甲肾上腺素加将去甲肾上腺素加NSNS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象n 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管n 将脑室引流管错当输血管输入血液将脑室引流管错当输血管输入血液n 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 未严格执行查对制度！未严格执行查对制度！用药安全策略序 号事 件例 数1 1病人自杀病人自杀2 2手术部位错误手术部位错误3
3、3手术或手术后并发症手术或手术后并发症4 4给药错误给药错误5 5由于治疗延误导致死亡由于治疗延误导致死亡6 6病人跌倒致伤病人跌倒致伤7 7病人约束中发生死亡病人约束中发生死亡8 8病人被强暴病人被强暴9 9输血问题输血问题1010失火失火1111麻醉问题麻醉问题美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：用药安全策略原因件数百分比点滴注射349631.4 跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412.1医疗仪器2412.1其他371833合计11148100调查对象：调查对象：300床以上，床以上，2
4、18家医院，家医院，11000位护士位护士日本医疗几近错失（near misses)统计用药安全策略 用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略物被调换使用。用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略用药安全策略是门急诊配的药物）。加强和患者的交流，关注宣教效果用药安全策略用药安全策略20082008年ISMPISMP公布的前1313位高危药物1 1秋水仙碱注射剂*：血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用2 2前列腺素I I2 2 IV IV：头痛,血压下降,心率减慢,昏厥
5、3 3胰岛素,SC and IV,SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克4 4硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止5 5甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤6 6阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷7 7缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂8 8硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压9 9浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止1010磷酸钾注射液:高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 1111异丙嗪 IV:IV:中枢抑制1212氯化钠注射液 (浓度大于 0.9%)0.9%)：水钠潴留,血压升高,心率加快,胸闷、呼吸困难,甚至出现急性左心衰竭 1313灭菌
6、注射用水,吸入剂,冲洗剂（100ml以上）ISMPs List of High-alert Medications.ISMPs List of High-alert Medications.http:/www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdfhttp:/www.ismp.org/Tools/highalertmedications.pdf用药安全策略用药安全策略 6 发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，并向病人解释后方可执行，必要时与医师联系用药安全策略用药安全策略用药安全策略 管理者从政策上营造积极主动报告ME的专业文化氛围。对于发生的给药
7、错误，要弄清发生的原因，从源头上杜绝错误，从系统的角度制定防范措施 完善护理程序与标准化护理流程，通过环节上的设置来减少错误的发生，并通过对流程不断改进来增加护理安全性来预防和减少护理差错事故的发生 静脉药物配置中心（PIVAS）建立，电脑化处方、EDA的使用、包药机分餐包药等，从系统上来防止给药错误，减轻了护士的压力用药安全策略 落实患者安全目标uCHA患者安全目标（中国医院协会提出）目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：提高用药安全 目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目
8、标五：严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生 目标八：防范与减少患者压疮发生 目标九：主动报告医疗安全（不良）事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全用药安全策略患者安全目标提高用药安全 诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查应有相应的规范有相应的规范 存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记记用药安全策略目标：用药安全-有误用风险的药品管理制度有误用风险的药品管理制度/规范规范 高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞
9、毒化等高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品高危药品，必须单，必须单独存放，且有独存放，且有醒目标志醒目标志 临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有临床医护人员对药名、剂型或外观等相似或相近的药品具有识别识别技能技能 药学部门应定期提供识别技能的培训与药学部门应定期提供识别技能的培训与警示信息警示信息，规范药品名称，规范药品名称和缩写标准和缩写标准用药安全策略目标：用药安全 病区药柜内的病区药柜内的注射药、注射药、内服药与外用药应严格分开放内服药与外用药应严格分开放置置 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对核对程序，且
10、有签字证明程序，且有签字证明 在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物注意药物配伍禁忌配伍禁忌 用药安全策略目标：用药安全 进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，禁忌，控制输液速度，控制输液速度，预防输液反应预防输液反应 病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医病区建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行，有文字证明师、护士知晓并能执行，有文字证明 药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不药师为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导良反应的咨询服务指导2022-8-15用药安全策略
