1、甲 状 腺 炎 江苏省原子医学研究所江 苏 省 江 原 医 院无锡市甲状腺病研究所 包建东概述甲状腺炎是一组炎症性或类炎症性的甲状腺疾病至今仍没有一个理想的分类，所谓急性、亚急性及慢性甲状腺炎，只反映病程的长短，它们彼此之间无内在联系，也不互相转化，各有各的病因、病理改变、临床特点和预后转归分类按病程分类：分为急性、亚急性、慢性甲状腺炎按病理改变：可有感染性与非感染性、化脓性与非化脓性、假结核性肉芽肿型等按病因分类：感染性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎、其他 急性甲状腺炎甲状腺对感染有明显的抵抗能力组织中存在大量的碘甲状腺具有丰富的血供甲状腺组织产生的过氧化氢甲状腺所处位置的特殊性某种情况下，特
2、别是儿童，梨状窦到甲状腺的瘘管未闭，可能造成左叶甲状腺容易形成脓肿。在免疫功能受损的病人，可能会发生真菌感染病因细菌感染：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、沙门氏菌、类杆菌、巴斯德菌、结核菌等真菌感染：机体“免疫受损”，如恶性肿瘤或AIDS时。粗球孢子菌、曲霉菌、白色念珠菌、诺卡菌等感染途径：梨状窦通过内瘘直接扩散、直接感染、败血症好发部位：甲状腺左叶 好发于结节性甲状腺肿，也可以发 生在正常的腺体病理初期有大量多形核细胞和淋巴细胞浸润，常伴有坏死和脓肿形成愈合时有大量纤维组织增生起病前已有结节性甲状腺肿者易产生脓肿，如甲状腺本来正常者，广泛化脓多见。脓液可浸入深部颈组织，甚至进入纵隔，破入气管、食
3、道临床表现全身症状：发热甲状腺部位疼痛甲状腺肿大和局部发热、触痛。甲状 腺常为一侧肿大，质地较硬有脓肿形成时，局部可有波动感通常无甲亢和甲减的症状和体征诊断颈部疼痛应考虑甲状腺炎的可能性临床表现实验室检查鉴别诊断亚甲炎：疼痛相对较轻、血沉明显升高、白细胞正常或轻度升高、甲状腺功能早期可升高最常用的鉴别手段：甲状腺摄碘率，亚甲炎降低，局灶性的细菌性甲状腺炎正常。甲状腺显像：亚甲炎模糊，局灶性甲状腺炎正常最有效的鉴别手段：甲状腺细针抽吸活检（FNAB）。CT、B超对于鉴别局部脓肿有帮助，但CT并不常用治疗原则病因治疗 抗生素 抗真菌 手术切除引流 重复进行脓肿引流以促进愈合，必要时行外科探查和切开
4、引流对症处理 包括卧床休息、退热、局部热等亚急性甲状腺炎 De Quervain（德奎尔）1904年报告本病涉及名称有：肉芽肿性甲状腺炎巨细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性疼痛性甲状腺炎德奎尔甲状腺炎等病因病因未明，一般认为同病毒感染有关病毒感染：包括腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒等。仅二例患者甲状腺组织培养出腮腺炎病毒自身免疫：存在TSH受体的抗体，致敏T淋巴细胞病毒易感性基因。有报道，72%的亚甲炎病人HLA-BW35阳性有些影响免疫系统的治疗方法也导致了亚甲炎的发生病理学腺体常常是对称性肿大，也有不对称的，以其中一叶为主甲状腺腺体可能与自身的被膜或邻近肌肉的包膜相粘连病变组织呈
5、黄色或白色，较正常为硬。与癌有显著的相似性，病变质地坚实、致密，苍白色，与正常甲状腺边界不清镜检最具特征性的改变是肉芽肿，其中由巨细胞成群集中在退化的甲状腺滤泡中细胞凋亡机制可能与亚甲炎的形成有关发病率亚甲炎是一种不常见的疾病Woolner等在Mayo医院5年中确诊162例亚甲炎病人，占同期1250名Graves病人的1/8很少在儿童中发生，女性发病率高，男女之比1：3-6发病年龄集中在30-50岁之间临床表现 特征性表现：甲状腺部位有疼痛和压痛。急性起病，亚急性病程甲状腺腺体肿大、质地中等-硬，触诊可有结节感、表面平滑一半病人在起病一周内可出现甲状腺毒症的症状，约有1/4的病人会发生短暂性甲
6、减，最后甲状腺功能恢复正常。发生永久性甲减的患者不超过10%有时无疼痛，常诊断为不明原因的发热诊断典型病例根据症状、体征、实验室检查可作出临床诊断Ito Hospital提出的诊断标准为：甲状腺肿大、质硬、疼痛、触痛，常伴上呼吸道感染症 状和体征：发烧、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等血沉增快RAI-U受抑制一过性甲亢甲状腺抗体：Tg-Ab、Tm-Ab或TPO-Ab阴性或低滴度甲状腺穿刺或活检：有多核巨细胞或肉芽肿改变 符合4条可诊断 鉴别诊断 颈前肿块伴疼痛可见于下列疾病：甲状腺结节伴急性出血急性化脓性甲状腺炎疼痛的桥本甲状腺炎迅速长大的甲状腺癌甲状舌骨囊肿感染腮裂囊肿感染、颈前蜂窝织炎等 亚
7、甲炎、甲状腺结节伴急性出血占全部病例的90以上 治疗原则 轻症病人可能无需治疗，多数病人必须进行治疗非甾体类抗炎药物或阿斯匹林可以使症状缓解强的松治疗原则：大剂量、分次口服、逐步减量、疗程约12-16周左旋甲状腺素可能对于已度过甲状腺毒症期的亚甲炎病人有帮助恢复过程中有一个明显的标志是24小时吸碘率短暂升高，可高达Graves病的水平如反复不愈，可配合中药治疗或皮质激素的甲状腺内注射治疗，甚至采用手术或131I治疗少见永久性甲减后遗症，如有发生，需给予替代治疗 预后 超过90%的病人可以完全恢复正常甲减时，需要终生甲状腺激素替代治疗甲状腺实质内可能显示出不规则的疤痕血清Tg升高可能持续一年以上
8、大约有2%的亚甲炎病人可能触发反应性B细胞产生TRAb 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 与产后期无关的散发型无痛性甲状腺炎(sporadic type painless thyoiditis，SPT)于1975年始被确认最近10余年来，这种自限性的具有重要临床意义的综合征得到了更多的重视，它被认为是自身免疫性甲状腺炎（AITD）的恶化组织病理和免疫学研究提示本病病因可能与自身免疫有关 证据包括本病的病理改变与桥本甲状腺炎相似血清中存在TPO-Ab，散发型约50抗体阳性本病可与其它自身免疫病，例如干燥综合征、狼 疮综合征、自身免疫性Addisons病共存患者可曾有过自身免疫性甲状腺病，如Graves病
9、 或桥本病的病史50的SPT缺乏自身免疫血清学证据，可在短期内完 全缓解，提示本病除了自身免疫外，可能还存在其它因素如感染因素等 病理淋巴细胞浸润是其特点可有亚急性甲状腺炎相似的滤泡结构破坏和纤维化罕见异物巨细胞和桥本甲状腺炎的特征性生发中心 临床表现 本病可能占甲状腺功能亢进症的520，23病人为女性，30-40岁多见甲状腺功能紊乱的临床过程与亚急性甲状腺炎相似甲状腺毒症期，一般不超过3个月甲状腺功能正常期，很短甲状腺功能减退期，大多病人无症状，此期一般为18个月最后，甲状腺恢复正常功能极少数病人可永久性甲减。部分病人可反复发作 实验室检查 疾病早期，T3、T4升高、RAI-U降低或少数正常
10、，与亚甲炎十分相似甲状腺功能恢复期，RAI-U也渐恢复正常，少数病人3月后可高于正常FNAB有诊断价值，淋巴细胞浸润是其特点甲状腺彩色多普勒无特征性改变50%的病人Tg-Ab、TPO-Ab阳性90%的病人TRAb阴性诊断线索 当临床遇到甲状腺毒症的病人时，不应立即作出Graves病的诊断，应考虑到SPT的可能性甲状腺轻度肿大或不肿大，无血管杂音，质地中等无Graves病的眼征和眼球外突以及胫前粘液性水肿甲状腺彩色多谱勒甲状腺内血流量无明显增多、甲状腺上动脉的流速不高TRAb正常RAI-U低于正常或正常 鉴别诊断 和亚急性甲状腺炎的临床过程及实验室检查相似，需作出鉴别早期、典型的SPT与Grav
11、es病不难鉴别，当遇到SPT恢复期RAI-U高于正常时，则不易鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎虽然也可有甲亢的表现，但其RAI-U常在正常高界或高于正常，且甲亢症状很少自然缓解 治疗治疗为对症治疗有甲亢时，常规剂量心得安或倍他乐克即可不必用抗甲状腺药物，但PTU抑制T4转化为 T3或一时难以与Graves病作出鉴别时，可以 一试手术与131I治疗应禁忌一般不需要用糖皮质激素治疗，但强的松能 明显缩短甲亢病程。甲减期可给甲状腺激素 替代治疗3-6个月，然后停药，轻症病人不必 治疗产后甲状腺炎 产后无痛性甲状腺炎是一种自身免疫性甲状腺炎，在产后发病率为5%-10%，产后1-6个月发病。与散发型无痛性甲状
12、腺炎极为相似，是发生在产后的亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 发病机理 本病病因可能与自身免疫有关妊娠期母体免疫功能相对减弱，细胞免疫和体液免疫均受抑制患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，分娩后可出现暂时性免疫反跳，甲状腺滤泡急剧破坏，血中甲状腺激素水平一过性增高而出现甲亢表现，继而出现甲减表现50的病人有AITD家族史。HLADR3、DR4和DR5多见 病理 甲状腺组织淋巴细胞浸润，无发生中心和淋巴滤泡形成，为本病最显著的病理学特征 临床表现 特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅查体时发现无痛性甲状腺肿大起病初期多数表
13、现为甲亢，与SPT相比，症状轻微、持续时间短，一般2-4周甲亢基本恢复正常继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间长，一般2-6月甲减基本恢复正常，少数病人发生永久性甲减 临床表现 特征为产后一过性、无痛性、弥漫性或结节样甲状腺肿大，有40%病人具有特征性甲状腺功能演变过程。有些病人无甲状腺功能变化，仅查体时发现无痛性甲状腺肿大起病初期多数表现为甲亢，与SPT相比，症状轻微、持续时间短，一般2-4周甲亢基本恢复正常继发甲减，与SPT相比，症状较重、持续时间长，一般2-6月甲减基本恢复正常，少数病人发生永久性甲减实验室检查 与SPT相似 鉴别诊断 本病易与Graves病、亚甲炎、慢性淋巴细胞性
14、甲状腺炎相混淆，应仔细鉴别甲状腺吸131I率降低有别于其它类型甲亢，对鉴别十分有意义与亚甲炎有许多相似之处，主要区别是本病无甲状腺疼痛，组织细胞学征象也明显不同临床经过与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同，细胞学有相似之处，即都有大量淋巴细胞浸润，但本病无生发中心和淋巴滤泡形成。处甲减期时，需结合病史，短期给予甲状腺激素替代治疗，停药后随访观察 治疗治疗为对症处理甲亢期，常规剂量心得安或倍他乐克即可，不必用抗甲状腺药物甲减期可给甲状腺激素替代治疗2-6个月，然后停药，轻症病人不必治疗 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称自身免疫性甲状腺炎 Hashimoto（桥本）1912年 Volpe
15、（1991）将自身免疫性甲状腺炎细分为：淋巴细胞性甲状腺炎桥本甲状腺炎（有甲状腺肿的自身免疫性甲状腺炎）慢性纤维性甲状腺炎儿童及青少年的淋巴细胞性甲状腺炎产后甲状腺炎无痛性或寂静型甲状腺炎特发（原发）性甲状腺功能减退（萎缩性自身免疫性甲状腺炎）病因及发病机制 HT是器官特异性自身免疫疾病，发病机制尚不十分明确环境因素也是发病的重要原因TPO-Ab能固定补体，可能有“细胞毒”作用甲减原因是甲状腺刺激阻滞抗体（TSBAb）的产生、TPO-Ab与过氧化酶结合、细胞毒作用细胞凋亡在HT的发病机制中起重要作用 吸烟也已经被认定为是甲减的一个危险因素，但相关的机理不明病理学大体形态 双侧甲状腺弥漫肿大，有
16、完整包膜，质地坚韧，切面均匀浅红带苍白或棕灰色镜下形态 甲状腺滤泡减少，不含胶质或含少量胶质。上皮萎缩，细胞核退形性变 灶性滤泡上皮细胞轻度异型，出现胞浆嗜 酸性变的腺上皮细胞 间质有大量小淋巴细胞和生发中心细胞，形成淋巴滤泡，不同程度纤维组织增生 临床表现实际发病率远高于临床诊断率女性多见，是男性的420倍，各年龄均可发病，3050岁多见本病可能是青春期甲状腺肿最常见的原因HT表现为形态和功能方面的变化常见有功能正常的甲状腺肿、亚临床甲减和甲状腺肿、原发性甲减、甲减和甲亢交替 HT最突出的临床表现是甲状腺肿大，肿大可轻度至重度甲状腺肿可多年不发生改变，但通常甲状腺逐渐增大。少数发展成甲状腺萎
17、缩，少数病人甲状腺可迅速增大，但罕见有压迫颈部器官，导致呼吸困难和吞咽困难 首诊时有20%的病人存在甲减的症状和体征每年约有325%的亚临床甲减发展成明显的甲减25%的甲减病人可能在数年后自发地恢复正常功能 怀孕期间HT可能缓解，包括甲状腺肿大缩小、甲减好转和抗体下降分娩后26个月加重，抗体水平升高，这种现象反映了怀孕期间免疫抑制效应 极少数病人可伴发浸润性突眼，原因不明。其甲状腺功能状态可正常，减退或亢进，突眼度可18mm，眼外肌间质有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，成纤维细胞增生；粘多糖增多，眼外肌水肿、体积增大，病变常先累及下直肌和内直肌 有报告HT合并癌的发生率为5-22%，尤其甲状腺内有孤
18、立结节者，Off报告146例CLT有孤立冷结节者，手术证实32合并甲状腺癌 实验室检查细针穿刺细胞学：吸出物多为灰白色或淡红色糊状物 镜检：早期滤泡上皮破坏较轻，细胞团较小，背景为大量散在的淋巴细胞TPO-Ab、Tg-Ab升高甲状腺功能试验与疾病阶段有关。早期T3、T4可正常，TSH可升高，吸131I率可正常或升高，但可被T3抑制试验所抑制。后期甲状腺吸131I减低，T4降低、T3可维持正常，并逐渐降低，此时出现明显甲减表现甲状腺显像：核素分布可均匀、不均匀或表现为“冷结节”高氯酸钾排泌试验60患者为阳性甲状腺B超：B超对诊断本病无特异性，但对诊断仍有一定帮助ESR可增速诊断甲状腺肿大、质坚韧
19、，有时峡部大或不对称，或伴结节FT3、FT4、TSH随不同甲状腺功能状态而不同。TSH升高更有助于本病的诊断TPO-Ab、Tg-Ab升高甲状腺核素显像不均匀分布。高氯酸钾排泌试验阳性RAI-U可低、可高、可正常。RAI-U升高，可被T3抑制试验抑制FNAB方法简便，有确诊价值 以上诊断条件中，国外学者认为，甲状腺抗体阳性和TSH水平升高对诊断已足够，已开始淡化FNAB的应用。FNAB依然是确诊的重要手段甲状腺激素治疗HT伴甲减者：须长期用L-T4替代治疗 一般从小剂量开始，通常不超过200gd 老年或有缺血性心脏病者，最好用L-T4治疗，并从25 50gd开始，间隔2-4周或更长时间，逐渐增加
20、剂量 妊娠期患者应增加L-T4剂量2550HT伴亚临床甲减者：治疗同上。一般从小剂量开始，L-T450-100gd治疗1年，约24的病人甲状腺功能可恢复正常HT甲状腺功能正常者，如无症状、甲状腺较小，可随访观察不急于治疗；甲状腺肿明显者，可给L-T4治疗 糖皮质激素治疗本病为器官特异性的自身免疫病，但一般不使用激素治疗。当甲状腺明显肿大、疼痛、质地坚硬时，可加用强的松20 30mgd，好转后逐渐减量，用药2-3月外科治疗对于甲状腺肿大有较明显压迫症状,尤其是压迫气管,呼吸困难者临床上疑并发肿瘤或FNAB提示为癌者随访过程中出现单发结节，甲状腺激素治疗后结节不缩小时当实质性结节表现为“冷”结节时
21、B超发现结节内存在砂粒样强回声出现声音嘶哑、声带麻痹者颈部淋巴结肿大并有融合甲状腺肿大明显，病史长，药物治疗效果不佳，本人要求手术者则应考虑手术治疗HT并甲亢时，应用抗甲状腺药物治疗，一般不用131I治疗，也不选手术治疗桥本伴一过性甲亢，则甲亢为症状性，对症处理即可 Riedels甲状腺炎 1896年，Riedel描述了一种慢性硬化性甲状腺炎，女性好发。本病倾向于甲状腺完全的破坏，以及经常引起颈部的压迫症状。本病十分罕见。因病变甲状腺质地坚硬如木故又称木样甲状腺肿病因病因不明。可能与自身免疫有关，也可能与感染或药物有关抗甲状腺抗体阴性或滴度很低，也有报道称67%的病人存在抗甲状腺抗体、甲状腺中
22、存在一定比例的B细胞和T细胞，提示是自身免疫性疾病或相关的疾病。纤维化可能与TGF-1的作用有关病理特征 甲状腺的纤维化改变。受累部分质地坚硬，病变常侵犯周围组织腺体结构被破坏，腺体被致密的纤维组织所替代，这些纤维分散在孤立的滤泡之间，有时在滤泡中可有少量的胶质，可见到滤泡萎缩、破坏缺乏巨细胞反应及肉芽肿形成，无Hurthle细胞，无淋巴滤泡和生发中心形成 临床表现 Riedels甲状腺炎好发于成年人，发病年龄常见于3060岁，女性多见甲状腺大小正常或肿大，通常对称、有时病变可能累及单侧，十分坚硬纤维化将甲状腺固定在器官和肌肉上，给手术分离带来很大的困难纤维组织可能压迫气管食道，引起呼吸困难、
23、吞咽困难、声音嘶哑和失声，压迫症状与甲状腺肿大程度不成比例，假如对双侧喉返神经有足够的压力，可能产生喘鸣1/3的病人发生甲减 诊断诊断线索：甲状腺肿大，病变部位质地坚硬，无压痛及颈淋巴结肿大有不同程度的气管、食道压迫症状部分病人有甲减的症状和体征实验室检查：血沉和白细胞正常，大部分病人血清T3、T4正常、RAI-U正常。采用细针穿刺或活体组织病理检查可以确诊 治疗缺乏特异性的治疗手段常采用手术治疗，以明确诊断、减轻或缓解压迫症状治疗原则：姑息性手术切除以解除压迫症状。当为双侧病变时，行甲状腺峡部切除；单侧病变时者可行局部肿块切除 皮质类固醇激素和甲状腺激素治疗并不能中止纤维化过程，但对术后减轻甲状腺肿大有益。当存在甲状腺功能减退时，应给予甲状腺激素的替代治疗。有报道采用三苯氧胺治疗取得较为满意的疗效。方法为40mg/d，分2次口服。经连续1-4年治疗观察，主观症状改善率达100%，甲状腺腺体缩小均达50%其它甲状腺炎 全身性或系统性疾病，也可以累及甲状腺全身性结节病的病人，结节病可以累及甲状腺在淀粉样变性的病人，有时淀粉样物质可以大量沉积在甲状腺引起甲状腺肿大131I治疗期间辐射可导致甲状腺炎、扁桃体癌的放射治疗可以导致甲状腺炎、放射治疗乳腺癌或淋巴瘤时对甲状腺的照射能导致甲状腺功能减退
